Особенности течения СД в детском возрасте, аспекты лечения Кураева Тамара Леонидовна д. м. н., заведующая отделением НИИ детской эндокринологии ФГУ ЭНЦ, Москва Светлова Галина Николаевна к. м. н., заведующая приемным отделением НИИ детской эндокринологии ФГУ ЭНЦ, Москва RU.GLA Представительство АО «Санофи-авентис групп» (Франция) , Москва, ул. Тверская, 22. Тел.: , факс:

Гликированный гемоглобин HbA1c Глюкоза связывается с гемоглобином эритроцитов Значение HbA1c зависит от уровня глюкозы крови в течение жизненного цикла эритроцитов Эритроциты живут около 120 дней HbA1c отражает среднее значение глюкозы крови за предыдущие 3 месяца

Через какое время глюкоза крови повлияет на HbA1c? Дни, считая назад от момента исследования HbA1c Влияние глюкозы, % 1-6Очень низкое Уровень глюкозы в течение последнего месяца влияет на HbA1c намного больше, чем тот, Уровень глюкозы в течение последнего месяца влияет на HbA1c намного больше, чем тот, который был 2-3 месяца назад. Однако значения за последнюю неделю существенного влияния не оказывают. Diabetes Care 1995; 18:440-47

6 утро 10 утро 2 день 6 вечер 10 вечер 2 ночь Время суток При одинаковом HbA1c СК в течение суток может значительно различаться Плазма глюкоза Плазма глюкоза мг/децилитр Monnier L: et al, JAMA (2006) 295: Сильные перепады СК наиболее вредны для развития осложнений JAMA, 2006; 295: Цель: HbA1c < 7,6%

Пациент Е., 4 года, СД 6 мес. HbA1c 7,8%

Целевые значения контроля гликемии у детей (ISPAD, 2009) >9,07,5-9,0 9,0> 8,05,0-8,03,6-5,6СК натощ Выс.риск осложн. Субоптим.Оптим.Идеальн. у здор. Показ-ль СК перед сном 4,0-5,6 6,7-10,0

CК до едыСК перед сном/ночью HbA1c Дошкольники 0-6 лет 5,5-10,06,1-11,1 7,5% Школьники 6-12 лет 5,0-10,05,5-10,0< 8,0 % Подростки лет 5,0-7,25,0-8,3< 7,5% (< 7,0% - без гипо) Целевые уровни углеводного обмена, индивидуализированные по возрасту (АДА, 2009)

Виды инсулинов Человеческие инсулины: Инсулины короткого действия Инсулины продленного действия Инсулиновые аналоги: Быстродействующие Продленного действия

В чем преимущество аналогов инсулина? Другой профиль действия, более близкий к здоровым Меньше гипогликемиий Меньше вариабельность действия

Доза инсулина должна изменяться в зависимости от ситуации!!! Госпитализация в стационар Подбор доз инсулина согласно стационарному режиму. Выписка!!!! ___________________________________ Школа (стресс, физ.нагрузка) Спортивные секции Прогулки Вечеринки Изменения режима питания Инфекции

ДОЗА ИНСУЛИНА У каждого ребенка доза инсулина индивидуальна!!!! Какая бы не была потребность в инсулине – основная задача добиться КОМПЕНСАЦИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ!!!

Основные правила при подборе доз инсулина В первую очередь нужно постараться убрать все гипогликемиии Во время подбора дозы инсулина питание должно быть стабильным! Свободное питание – только когда мы будем знать, сколько инсулина тебе требуется на 1 ХЕ Во время подбора дозы инсулина нужно более часто (8-10 раз) измерять СК

Инсулиновые помпы Наибольший прогресс – с использованием ультракоротких инсулиновых аналогов Animas PA, US Deltec MN, US Accu-Chek Swiss Minimed CA, US Dana Korea, CA Nipro FL, US

Решение перевода ребенка на инсулиновую помпу принимается совместно: Лечащим врачом Родителями Пациентом

Инсулиновые помпы у маленьких детей Не существует возрастных ограничений Индивидуальное решение вопроса Психологическая подготовка ребенка

Что дальше? – Создание помп с обратной связью – фактически искусственная поджелудочная железа А еще дальше? – Полное излечение от диабета

Для продвинутых: высокий сахар крови после гипогликемии и УРОВЕНЬ ГЛЮКОЗЫ МОЖЕТ ОСТАВАТЬСЯ ВЫСОКИМ БОЛЕЕ СУТОК!!!!

Для продвинутых: БЕССИМПТОМНАЯ ГИПОГЛИКЕМИЯ – чаще при большой длительности диабета или при частых гипогликемииях НЕОБХОДИМО ИЗМЕРЯТЬ ГЛЮКОЗУ КРОВИ ПРИ ПЛОХОМ САМОЧУВСТВИИ или ПРИ ПОЯВЛЕНИИ ПЕРВЫХ СИМПТОМОВ ГИПОГЛИКЕМИИ. Бессимптомную гипогликемиию МОЖНО и НУЖНО ЛЕЧИТЬ. Временно ставить более высокие целевые уровни СК (8-10), не допускать гипогликемиий.

СИМПТОМЫ НОЧНОЙ ГИПОГЛИКЕМИИ? - Ночные кошмары; - Потливость (влажные простыни); -Головная боль утром; -Энурез - Высокий СК утром

ПРИЧИНЫ НОЧНОЙ ГИПОГЛИКЕМИИ? - высокая доза длинного инсулина; - высокая доза короткого инсулина перед ужином; - физические упражнения в вечернее/послеобеденное время; - недостаточное питание вечером - внутримышечное введение инсулина перед сном. ДИАГНОСТИКА: Измерение СК в течение ночи ( ) (постановка сенсора CGMS).

ПОМОЩЬ ПРИ ГИПОГЛИКЕМИИ? 1. При первых симптомах - измерить СК и съесть продукты, содержащие сахар ( мл сока, 4-5 кусков сахара и т.п.). Если через минут самочувствие не улучшилось – повторить. 2. При тяжелой гипогликемиии (без сознания, судороги) - уложить больного на бок, освободить дыхательные пути (удалить остатки пищи), ввести глюкагон и вызвать «скорую помощь»

ФИЗИЧЕСКИЕ УПРАЖНЕНИЯ Уровень гликемии ммоль/л Время

ФИЗИЧЕСКИЕ УПРАЖНЕНИЯ 1. Могут снижать СК до 16 часов после нагрузки 2. Могут повышать СК первые 2 часа после нагрузки 3. Требуют более тщательного контроля и индивидуального подбора дозы инсулина

ПРОСТУДНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СК может быть разным …………… Никогда не отменять инсулин! Более частый контроль СК и ацетона в моче При рвоте – срочно измерить СК и ацетон в моче Дробное введение короткого или ультракороткого инсулина

Факторы, влияющие на скорость всасывания пищи Быстро или медленно? Маленькие кусочки еды Жидкая пища Напиток во время еды Гипогликемия Легкие физические упражнения Быстро или медленно? Большие куски еды Еда всухомятку Напиток после еды Жирная пища Пища, богатая клетчаткой Очень горячая или холодная пища Курение Тяжелая физическая нагрузка

Картофель Отваривание приводит к разрушению клеточных мембран – Быстрое всасывание Проблема: быстрый подъем сахара крови сразу после еды и гипогликемиия через 2-3 часа. Решение: - изменить поверхность картофеля (жарение) - добавить масло - начать еду с продуктов, богатых клетчаткой (например, салат)

Молоко Различная жирность видов молока: Коровье – 2,5%, 3,2% и 6% Топленое – 4% и 6% Козье – до 4% Кобылье – 1% Лактоза – 5 г на 100 мл Кальций – около 120 мг на 100 г Витамины и минералы Рекомендуемое кол-во – 0,5 л в день

Макароны Дают медленный подъем сахара крови (приготовлены из раздробленной пшеницы, а не из пшеничной муки, т.е. крахмал заключен внутри оболочки) Проблема: при использовании аналогов ультракороткого действия медленный подъем уровня сахара крови может привести к гипогликемиии в течение мин после еды. Решение: введение ультракоротких аналогов после еды.

Мясо и рыба Имеют много белка Не содержат углеводов Не влияют на уровень сахара здоровых людей Проблема: при избытке белков – они превращаются в глюкозу Решение: порции белковой пищи для ребенка должны соответствовать порциям, рекомендуемым для здоровых детей

Базовый уровень – ты умеешь: Рассчитывать необходимое количество углеводов (ХЕ) Читать этикетки Использовать таблицы продуктов для подсчета углеводов Съедать одинаковое количество углеводов в одно и то же время при фиксированной дозе инсулина

На среднем уровне ты должен уметь: Знать, как можно скорректировать дозу инсулина в зависимости от сахара крови и физических упражнений Изменять дозу инсулина на основе показаний гликемии за несколько дней

Продвинутый уровень: Определение дозы инсулина на определенное количество ХЕ = число ХЕ, на которое требуется 1 ЕД инсулина То есть «свободное питание» Цель – изменения уровня сахара крови должны быть в пределах 2 ммоль/л от начального значения через 2-3 ч (ультракороткие аналоги) или через 4-5 ч (простой короткий инсулин)

Практические знания Свобода Ответственность Не запрещать! Ограничивать!

Самоконтроль? Дневник самоконтроля Доза инсулина мочаХЕ Физическая активность кровь

Когда необходимо контролировать уровень кетонов в моче? 1) При высоком уровне глюкозы в крови (несколько значений подряд выше 14 ммоль/л) или в моче (более 3%). 2) Во время любой болезни, особенно с повышением температуры. 3) При тошноте, рвоте, болях в животе. 4) При не понятном ухудшении самочувствия.

Ошибки при измерении сахара крови? Остатки сахара на пальцах (например, от фруктов); Остатки крема для рук; Остатки дезинфицирующих средств или спирта в капле крови; Недостаточное количество крови на тест-полоске; Неверный номер кода; Тест-полоска с истекшим сроком годности, намокшая полоска или полоска, долго пролежавшая после вскрытия; Слишком высокая или слишком низкая температура окружающей среды

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!