Оплата по КСГ: преимущества и недостатки ПОМОЩНИК МИНИСТРА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В.О. ФЛЕК

ПОРУЧЕНИЕ ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО РЕАЛИЗАЦИИ ПОСЛАНИЯ ПРЕЗИДЕНТА ФЕДЕРАЛЬНОМУ СОБРАНИЮ ОТ 27 ДЕКАБРЯ 2013 ГОДА 5) разработать и утвердить комплекс мер, направленных на дальнейшее развитие системы обязательного медицинского страхования, предусматривающих, в частности: … 5) разработать и утвердить комплекс мер, направленных на дальнейшее развитие системы обязательного медицинского страхования, предусматривающих, в частности: повышение ответственности субъектов и участников обязательного медицинского страхования на основе страховых принципов; разработку и внедрение клинических рекомендаций (протоколов лечения); внедрение эффективных способов оплаты медицинских услуг, оказываемых застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, в том числе на основе клинико- статистических групп. Срок – 1 августа 2014 г.

МЕТОДЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В МИРОВОЙ ПРАКТИКЕ Метод оплаты Cуть Сметное финансирование Фиксированная сумма средств на определенный период времени, выделяемая поставщику на покрытие расходов на используемые ресурсы (например, персонал, лекарственные препараты и расходные материалы, коммунальные услуги и т.д.) Гонорарный метод оплаты Оплата за каждую предоставленную услугу в отдельности. Размер оплаты за услугу ( комплекс услуг ) является фиксированным и устанавливается предварительно (перспективная оплата) Глобальный бюджет Фиксированная сумма на предоставление определенного набора услуг за каждого пациента, прикрепленного к данному поставщику, на определённый период времени Оплата за койко-день Фиксированная сумма в расчёте на день пребывания пациента в стационаре (тариф может варьировать в зависимости от отделения, категории пациентов, клинических характеристик и иных факторов ) Оплата за случай госпитализации («КСГ», «КПГ» и др.) Фиксированная сумма в расчете на случай госпитализации, размер которой зависит от диагноза, категории пациента, характера вмешательства, клинических характеристик, включая, уровня оказания медицинской помощи и иных факторов

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КСГ В СТРАНАХ ОЭСР

ОСНОВНЫЕ СИСТЕМЫ КСГ (ЭКСПЕРТЫ ВСЕМИРНОГО БАНКА) Название Страна Коды диагнозов Коды операций процедур и процедур Система КСГ Финансового отдела департамента здравоохранения США (HCFA-DRG); уточненная система КСГ (R-DRG); система КСГ «Все пациенты» (AP-DRG); уточненная система КСГ «Все пациенты» (APR-DRG); Международная уточненная система КСГ (R-DRG) США МКБ-9-КМ МКБ-10 МКБ-9-КМ Однородные группы заболеваний (Groupes homogenes des malades: GHM) ФранцияМКБ-10-FM Французская классификация хирургических операций и процедур: CCAM Уточненная австралийская система КСГ (Australian Refined Diagnosis - Related Groups: AR – DRG) АвстралияМКБ-10-AMМКБ-10-АМ Система КСГ Великобритании (Healthcare Resource Groups: HRG)ВеликобританияМКБ-10 Британская классификация хирургических операций и процедур: OPCS КСГ-Норд (Nordic-DRG) Скандинавские страны МКБ-10-СМ Классификация хирургических процедур скандинавского медико- статистического комитета: NCSP КСГ-Г (G-DRG)ГерманияМКБ-10-ГМ Операции и процедуры (Operacionen und Prozedurenschlussel: OPS)

ДЛЯ ЧЕГО ИСПОЛЬЗУЮТСЯ КСГ? в качестве способа оплаты медицинской помощи, предоставляемой в стационарных условиях в дневных стационарах, ориентированного на результаты деятельности медицинской организации для повышения эффективности работы больницы, интенсификации использования коечного фонда и иных ресурсов для классификации случаев госпитализации в клинически однородные группы со сходными характеристиками потребления ресурсов в качестве инструмента для оценки работы больниц и сравнительного анализа, а также для объективного сравнения объемов и стоимости медицинской помощи для планирования деятельности и составления бюджетов больниц

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАБОТЫ КОЙКИ Средняя длительность лечения пациента (дни) в том числе: без социально-обусловленных заболеваний (туберкулез, психические расстройства) 13,112,311,711,510,8 11,510,69,29,19,0 Число дней работы койки в году (дни) 318,2323,0331,0333,0335,0 Численность коек (без учета ФГУ) тыс. 1290,51117,9986,6964,5892,0 Обеспеченность койками (без учета ФГУ) на 10 тыс. населения 90,878,168,767,061,9

Модель планирования и оплаты медицинской помощи в стационарных условиях, предоставляемой в рамках Программы государственных гарантий, на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ) дополнительные коэффициенты (управленческий, сложности курации пациента, уровня оказания медицинской помощи) Клинико-статистические группы (КСГ) ( коэффициенты относительной затратоемкости) Клинико-профильные группы (КПГ) (на основе профилей медицинской помощи – приказ МЗ РФ от н) (коэффициенты относительной затратоемкости) Медицинская помощь при заболеваниях без учета стандарта (стоимость) Стандарты (набор медицинских услуг) медицинской помощи при конкретных заболеваниях стоимость …n…n Установленные Правительством РФ средние нормативы объема и стоимости медицинской помощи в стационарных условиях (случай госпитализации и его стоимость) и медицинской помощи в дневных стационарах медицинские услуги и цены на них номенклатура медицинских услуг 3

МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ФОРМИРОВАНИЮ СТОИМОСТИ КСГ/КПГ В РАМКАХ ТПГГ Базовая ставка финансового обеспечения стационарной медицинской помощи (БС) в субъекте Российской Федерации Территориальный норматив объема и стоимости единицы объема стационарной медицинской помощи, установленные ТПГГ Поправочный коэффициент оплаты (ПК КСГ/КПГ ) ПК КСГ/КПГ = КЗ КСГ/КПГ · КУ КСГ/КПГ · КУС МО · КСКП Управленческий коэффициент (КУ КСГ/КПГ ) Коэффициент сложности курации пациента (КСКП) Коэффициент уровня оказания медицинской помощи (КУС МО ) Тарифное соглашение Коэффициент относительной затратоемкости (КЗ КСГ/КПГ )

ПРИНЦИПИАЛЬНЫМИ ПОЗИЦИЯМИ ПРИ ФОРМИРОВАНИИ ГРУПП ЗАБОЛЕВАНИЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ КСГ, ЯВЛЯЮТСЯ 1. При оплате стационарной медицинской помощи - заболевания сгруппированные в клинико-статистические группы (КСГ) и заболевания, не входящие в них, укрупняются в клинико-профильные группы (КПГ). (КПГ необходимы для планирования нормативов объема медицинской помощи при формировании территориальных программ государственных гарантий). На КСГ и КПГ устанавливаются относительные коэффициенты затратоемкости. Кроме того, при финансовом обеспечении стационарной медицинской помощи учитывается коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи, управленческий коэффициент и в отдельных случаях - коэффициент сложности курации пациента. При формировании клинико-статистических групп (КСГ) учитывается терапевтическое и хирургическое воздействие для дифференциации относительного коэффициента затратоемкости. Данный подход не исключает возможность оплаты законченного случая лечения в стационарных условиях на основе КПГ.

ПРИНЦИПИАЛЬНЫМИ ПОЗИЦИЯМИ ПРИ ФОРМИРОВАНИИ ГРУПП ЗАБОЛЕВАНИЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ КСГ, ЯВЛЯЮТСЯ 2. При оплате амбулаторной медицинской помощи законченным случаем лечения является обращение по поводу заболевания, на которое устанавливаются поправочные коэффициенты стоимости с учетом кратности посещений по поводу заболеваний в одном обращении по основным специальностям. 3. При оплате стоматологической медицинской помощи учитывается УЕТ, дифференцированная по работам, услугам, специальностям, взрослым и детям. 4. Клинико-статистические группы (КСГ), клинико-профильные группы заболеваний (КПГ), рекомендованные для стационарной медицинской помощи, могут быть использованы для оплаты медицинской помощи в дневных стационарах. 5. При использовании настоящих рекомендаций субъекты Российской Федерации вправе учитывать региональные особенности. 6. Органам управления здравоохранением субъектов Российской Федерации следует проводить оценку эффективности деятельности стационаров больниц и амбулаторно-поликлинических учреждений на основе методики, рекомендованной Министерством здравоохранения Российской Федерации.

ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ ВНЕДРЕНИЯ СИСТЕМ КСГ: (ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА ВСЕМИРНОГО БАНКА) 1. Снижение затрат в расчете на пациента сокращение продолжительности пребывания в стационаре Оптимизация внутрибольничных потоков пациентов Необоснованное раннее выписывание больных сокращение интенсивности предоставляемой помощи Исключение оказания услуг без необходимости Использование эффективного комплекса мер/ресурсов (труд/ капитал) Непредоставление необходимых услуг («урезание») отбор пациентов Специализация на лечении определенных категорий больных Перевод в другие больницы или попытки «избегать» высокозатратных пациентов (отказ от невыгодных больных или снимание сливок)

ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ ВНЕДРЕНИЯ СИСТЕМ КСГ: (ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА ВСЕМИРНОГО БАНКА ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ ВНЕДРЕНИЯ СИСТЕМ КСГ: (ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА ВСЕМИРНОГО БАНКА ) 2. Повышение доходов в расчете на одного пациента изменение методов кодирования Совершенствование кодирования диагнозов и процедур Незаконное перекодирование пациентов (замена на более «дорогой» код) изменение структуры пациентов Повышение качества медицинской практики с предоставлением всех необходимых услуг Предоставление услуг, которое ведет к отнесению пациентов к более высокооплачиваемым КСГ (манипуляция кодами/ предоставление ненужных лечебных услуг)

ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ ВНЕДРЕНИЯ СИСТЕМ КСГ: (ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА ВСЕМИРНОГО БАНКА) 3. Рост числа случаев госпитализаций пациентов изменение правил госпитализации Сокращение листов ожидания Разделение эпизодов медицинской помощи на многократные случаи госпитализации Госпитализация больных для оказания ненужных медицинских услуг (вынужденный спрос, искусственно создаваемый поставщиком) улучшение репутации больниц Повышение качества услуг Определение рейтинга больниц

ПРЕИМУЩЕСТВА / НЕДОСТАТКИ КСГ (ОПЫТ КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ) Преимущества Недостатки Небольшое число тарифов ( ) – простота восприятия «Снятие сливок» (отбор легких пациентов внутри КСГ) Реальное (с учетом мирового опыта) соотношение затратоемкости случаев, а не просто исходя из длительности пребывания – справедливое распределение ограниченных ресурсов Нет стимулов для сокращения числа госпитализаций Мотивация стационаров к эффективной работе Разделение вмешательств операции / консервативное лечение

РАСЧЕТ СТОИМОСТИ СЛУЧАЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ (ПО МАТЕРИАЛАМ КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ) Стоимость = БС · РК · К у · К кз Случай с операцией? По коду МКБ определение терапевтической группы и коэффициента относительной затратоемкости (Кз) По коду МКБ определение терапевтической группы и коэффициента относительной затратоемкости (Кз) По коду операции определение хирургической группы и коэффициента относительной затратоемкости (Кз) По коду операции определение хирургической группы и коэффициента относительной затратоемкости (Кз) Базовая ставка (БС): руб. без РК руб. с РК руб. без РК руб. с РК Коэффициент уровня (Ку): 3-й уровень – 1,3 2-й уровень – 1 1-й уровень – 0,83 ДАНЕТ

ПЕРВЫЕ ИТОГИ ВНЕДРЕНИЯ КСГ В КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ Ни одна из медицинских организаций не потеряла более 10% от среднемесячного финансирования Ни одна из медицинских организаций не потеряла более 10% от среднемесячного финансирования Более 50% всех счетов формируется по топ - 18 КСГ Уровень госпитализации не увеличился! Сформирован рейтинг медицинских организаций по средней тяжести случая

САМЫЕ ПОПУЛЯРНЫЕ КСГ (В 2013 Г) ПО ОПЫТУ КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ КСГ Наименование группы по числу случаев по стоимости 40Пневмония, плеврит, другие болезни плевры 6% 27Респираторные инфекции верхних дыхательных путей 5%3% 32Стенокардия, хроническая ишемическая болезнь сердца 5% 41Острый бронхит, симптомы и признаки, относящиеся к органам дыхания 4%3% 61Дорсопатии, спондилопатии, переломы позвоночника 3% 80Другие осложнения, связанные преимущественно с беременностью 3% 82Родоразрешение 3%2% 5023Операции на костно-мышечной системе и суставах,Часть 33%5% 1Кишечные инфекции 2%1% 31Гипертоническая болезнь 2% 21Острые нарушения мозгового кровообращения 2%4% 22Другие цереброваскулярные болезни 2% 8Сахарный диабет 2% 78Кровотечение в ранние сроки беременности 2% 5012Операции на коже, подкожной клетчатке, придатках кожи,Часть 22%1% 5162Искусственное прерывание беременности (аборт),Часть 22%0,2% 42Хронический бронхит, хобл, эмфизема, бронхоэктатическая болезнь 2%1% 51Болезни желчного пузыря, поджелудочной железы 2%1% Более 50% всех случаев выпадает на 18 КСГ, из них 3 хирургические

ТОП-10 ХИРУРГИЧЕСКИХ КСГ (В 2013 Г) КСГ Наименование группы по числу случаев по стоимости 5023Операции на костно-мышечной системе и суставах,Часть 312%20% 5012Операции на коже, подкожной клетчатке, придатках кожи,Часть 28%5% 5162Искусственное прерывание беременности (аборт),Часть 28%1% 5173Кесарево сечение,Часть 36% 5181Операции на женских половых органах,Часть 16%4% 5132Операции по поводу грыж,Часть 25%4% 5184Операции на женских половых органах,Часть 44%6% 5244Операции на органе зрения,Часть 44%3% 5093Операции на желчном пузыре и желчевыводящих путях,Часть 34%3% 5183Операции на женских половых органах,Часть 33% 77 из 82 хирургических групп было предъявлено в счетах за январь-апрель Более 60% всех хирургических случаев выпадает на 10 КСГ 77 из 82 хирургических групп было предъявлено в счетах за январь-апрель Более 60% всех хирургических случаев выпадает на 10 КСГКСГ Наименование группы по числу случаев A Искусственное прерывание беременности (аборт)1903 A Кесарево сечение 1489 A Расширение шеечного канала 938 A Вскрытие и дренирование флегмоны (абсцесса)786 A Факоэмульсификация, факофрагментация, факоаспирация 753 A Оперативное лечение пахово-бедренной грыжи 740 A Открытое лечение перелома с внутренней фиксацией 735 A Аппендэктомия 732 A Разрез промежности (эпизиотомия)690 A Восстановление вульвы и промежности 633 Наиболее распространенные операции

ПЕРВЫЕ ИТОГИ ВНЕДРЕНИЯ КСГ В КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ Тяжесть заболеваний по уровням оказания медицинской помощи (январь-апрель 2013) Вывод трехуровневая система оказания медицинской помощи соответствует тяжести пациентов адекватная модель маршрутизации пациентов трехуровневая система оказания медицинской помощи соответствует тяжести пациентов адекватная модель маршрутизации пациентов

РЕАЛЬНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ Северная ГБ ГБ 6 «Лепсе» ОБ клиническая Верхнекамская ЦРБ Кильмезская ЦРБ Котельничская ЦРБ С внедрением дифференцированной оплаты с операцией и без растет реальная хирургическая активность При этом уменьшаются стимулы приукрашивать статистику С внедрением дифференцированной оплаты с операцией и без растет реальная хирургическая активность При этом уменьшаются стимулы приукрашивать статистику

ИТОГИ

ИЗМЕНЕНИЯ В СТРУКТУРЕ РАСХОДОВ ПО УСЛОВИЯМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ 26% 71% 3% стационар поликлиника дневной стационар 35% 59,5% 4,5% стационар поликлиника дневной стационар