Об оплате специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе клинико-статистических групп Начальник финансово-экономического управления министерства здравоохранения Иркутской области Д.А. Карпухин

Нормативная база Постановление Правительства РФ от 18 октября 2013 г. 932 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов» Приказ ФФОМС от 14 ноября 2013 г. 229 «Об утверждении Методических рекомендаций по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико- профильных групп (КПГ) за счет средств системы обязательного медицинского страхования» Приказ Минздравсоцразвития РФ от 17 мая 2012 г. 555 н «Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи» Письмо ФФОМС от 13 декабря 2013 г. 8404/21-4/и

Терминология Клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ)– группа заболеваний, относящихся к одному профилю стационарной медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов) Клинико-профильная группа (КПГ) Базовая ставка финансового обеспечения стационарной медицинской помощи Коэффициент относительной затратоемкости по клинико-статистической группе заболеваний Управленческий коэффициент Коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи Коэффициент сложности курации пациентов Законченный случай лечения в стационаре – совокупность медицинских услуг в соответствии со стандартом оказания медицинской помощи по основному заболеванию, предоставленных пациенту в стационаре в регламентируемые сроки в виде диагностической, лечебной, реабилитационной и консультативной медицинской помощи, в случае достижения клинического результата от момента поступления до выбытия (выписка, перевод в другое учреждение или в другое профильное отделение пациента по поводу другого или сопутствующего заболевания), подтвержденного первичной медицинской документацией, и без клинического результата (смерть пациента)

Переход к КСГ 2013 год 2014 год Постановлением Правительства от октября 2012 года впервые полностью были исключены старые формы оплаты по валовым показателям – койко-дню и посещению, которые приводят к экстенсивным, неэффективным финансовым расходам на систему здравоохранения г.- разработка системы КСГ на базе 3 пилотных регионов 187 КЗГ, из них 114 терапевтических (МКБ10) и 73 хирургических (Российский справочник операций «Номенклатура») минимум классификационных критериев (диагноз и операция) 2013 г.- пилотная апробация модели в трех регионах и разработка более усовершенствованной модели новая модель включает 201 КЗГ. Введены дополнительные критерии: возраст, пол, комбинация «диагноз + операция» усовершенствованы классификаторы введена онкология 2014 г.- распространение модели на 8 «официальных» пилотных регионов + стимулирование остальных регионов к самостоятельному переходу 2015 г.- планируется повсеместное внедрение

5 Достоинства оплаты по КСГРиски оплаты по КСГ создание стимулов, обеспечивающих эффективное предоставление медицинской помощи, доступность и должный уровень качества предоставляемых медицинских услуг; предпочтение в приеме в медицинские организации тех пациентов, ожидаемые затраты на лечение которых ниже цены по КСГ; достижение более полного учета различий в затратах на лечение различных заболеваний; снижение качества медицинских услуг для пациентов, ожидаемые затраты на лечение которых выше цены по КСГ; уменьшение числа случаев искажения диагноза заболевания;отказ в приеме пациентов, ожидаемые затраты на лечение которых выше цены по КСГ; снижение средней продолжительности пребывания пациента в больнице; Искажение диагнозов пациентов в сторону большего обращения к КСГ, имеющим большую стоимость; обеспечение эффективной системы оплаты больничной помощи в условиях расширения хозяйственной самостоятельности медицинских организаций и одноканального финансирования (в больницы поступает фиксированная оплата за пролеченного больного, независимо от интенсивности лечения или длительности пребывания пациента); отсутствие полных и достоверных данных о реальной ресурсной обеспеченности; уменьшение разброса фактических затрат между однотипными медицинскими организациями; разный уровень готовности медицинских организаций к работе по КСГ; обеспечение условий для ограничения необоснованного роста расходов (экономия расходов вследствие снижения необоснованных издержек на лечение); разнообразием методик учета и расчета фактических затрат при оказании медицинских услуг; возможность корректировки изменений в структуре госпитализации, тяжести заболеваний, объеме больничной помощи, а также внедрения новых технологий и стандартов медицинской помощи; отсутствие единых утвержденных методик расчета тарифов на медицинскую помощь, в том числе единых справочников средней стоимости различных видов материальных запасов возможность включения в дальнейшем в тариф таких услуг, оплата которых из средств системы ОМС в настоящее время не производится (например, имплантация кардиостимулятора, кардиовертера-дефибриллятора и других высокотехнологичных вмешательств);

Этапы работы над способом оплаты по КСГ Работа с медицинскими организациями Расчет экономических параметров системы финансирования Анализ, оценка и нейтрализация рисков Информацион но- техническое сопровожден ие Система классификации пациентов Сбор данных Установление цены Фактические платежи больнице Диагнозы Процедуры Сложность Частота пересмотра Демографические данные Клинические данные Данные по затратам Объем выборки, периодичность Вес затрат Базовая ставка Цены/ тарифы Средняя против «наилучшей» Ограничение объема Нетипичные больные Больные с высокими затратами на лечение

Классификация КСГ Исключения: - социально-значимые заболевания; - методы, используемые при оказании ВМП, вошедшие в систему ОМС с 1 января 2014 года; - отдельные методы и технологии при лечении заболеваний и состояний, на которые ПГГ установлены нормативы стоимости (ЭКО, реабилитация) Расшифровка клинико-статистических групп в соответствии с классификацией заболеваний МКБ-10 Инструкция по группировке, содержащая алгоритм формирования терапевтических, хирургических и комбинированных клинико-статистических групп Объективный классификационный критерий: Диагноз (комбинация диагнозов) по МКБ-10 Возраст, пол Отдельные технологии (включенные в Номенклатуру) с низким риском необоснованного применения и низким риском резкого роста частоты применения Возможность учета в информационной системе

8

Условия перехода к КСГ Единые подходы к кодированию операций в стране отсутствовали. Ближайший аналог международных систем кодировки - номенклатура Минздрава России Кодировка операций необходима для использования системы КСГ Применение способа оплаты стационарной медицинской помощи по системе КСГ или КПГ возможно только после осуществления в субъекте Российской Федерации расчетов по прогнозированию размеров финансового обеспечения медицинских организаций при переходе на оплату медицинской помощи по данным группам заболеваний. В случае если уровень финансового обеспечения отдельных медицинских организаций отличается от размера их финансового обеспечения при применении ранее действующего метода финансирования более чем на 10%, необходимо проведение анализа структуры госпитализации и принятие управленческих решений по оптимизации уровня и структуры госпитализации, в том числе утверждение на территории субъекта Российской Федерации управленческого коэффициента и коэффициента уровня оказания стационарной медицинской помощи. Ежемесячный мониторинг по заработанным средствам и корректировка управленческих коэффициентов Готовность информационных систем (предусмотреть введение в реестры минимум трех диагнозов и операций, кодирование операций)

Сложности опытной эксплуатации Проведённое моделирование имело погрешности по следующим причинам: введены новые коды Номенклатуры, которые не использовались ранее кодирование операций до введения КСГ было на низком уровне (около 60% операций было закодировано) В связи с чем, на первом этапе внедрения регионы столкнулись с ростом среднего поправочного коэффициента и вышли за параметры утвержденного бюджета Необходимо мониторировать средний поправочный коэффициент и по стационарам, а также предусмотреть возможность оперативной коррекции экономических параметров модели Психологически сложно происходит «отрыв» от ранее используемых методов и подходов в финансировании, контроле качества, управлении и т.д. Регионы сконцентрировались на «проблемах» перехода к новой модели и не до конца смогли использовать позитивные стороны Наиболее частые вопросы: среднее пребывание, прерванные случаи, оплата нескольких госпитализаций в рамках одного случая и т.д.

Спасибо за внимание!