РУКОВОДСТВО ПО УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКЕ ПОЧКИ И МОЧЕТОЧНИКИ Подготовка слайдов: доцент клиники урологии УО «ВГМУ», к.м.н., А.А. ЖЕБЕНТЯЕВ

ПОКАЗАНИЯ К ИССЛЕДОВАНИЮ: 1. Боль в поясничной области или по ходу мочеточников 2. Объемное образование почки 3. Нефункционирующая, по данным урографии, почка 4. Гематурия 5. Хроническая инфекция мочевых путей 6. Травма 7. Лихорадка неясного генеза или послеоперационные осложнения 8. Почечная недостаточность неясного генеза Начало исследования

ТЕХНИКА СКАНИРОВАНИЯ: Правая почка визуализируется в положении больного на спине, при этом печень используется в качестве акустического окна. Сканирование всегда осуществляется при задержке дыхания на глубоком вдохе. Начинают с продольного сканирования верхнего правого отдела живота, затем переходят к поперечному сканированию. Затем поворачивают пациента на левый бок для визуализации правой почки во фронтальном срезе. Левая почка сканируется в той же последовательности. Если левая почка не визуализируется (обычно при явлениях метеоризма) исследование проводится в положении больного на правом боку.

Продолжение исследования: Если не получается адекватного изображения почек, делают продольные и поперечные срезы вдоль всей области почек в положении больного на животе. Обе почки могут быть исследованы в положении пациента сидя или стоя (при подозрении на опущение почки). Вертикальное положение удобно также для проведения исследования у крупных пациентов. Перед началом исследования необходимо отрегулировать чувствительность прибора. Ультразвук не определяет почечную функцию. При любом положении необходимо делать как продольные, так и поперечные срезы.

НОРМАЛЬНАЯ ПОЧКА: 1. Проводимые при УЗИ измерения имеют меньшие и более точные значения, чем при рентгенографии. 2. Длина почки 9-12 см. Ширина 4-6 см и толщина – до 3,5 см. (в зависимости от плоскости сканирования). Почки должны быть симметричными по размерам, контуру и внутренней эхо структуре. Разница длин почек более чем на 2 см. является патологической. 3. Центральный эхо комплекс – это почечный синус, который включает в себя лоханку, чашечки, сосуды и жир. Он имеет высокую эхогенность и в норме занимает около 1/3 почки. 4. Почечные пирамиды легче визуализируются у детей и молодых взрослых, являются гипоэхогенными зонами с нечеткими границами и окружены более эхогенной корой почки ( т.к. они могут быть ошибочно приняты за кисты почек необходимо отрегулировать чувствительность прибора ). 5. Почечная капсула визуализируется в виде яркой ровной эхогенной линии вокруг почки. 6. Кора почки менее эхо гена, чем печень. 7. Нормальный мочеточник чаще не виден, можно только предположить место его выхода их лоханки. 8. Почечные артерии и вены лучше визуализируются в области ворот. Они могут быть множественными и могут входить в почку на различных уровнях.

Продольный срез неизмененной правой почки Продольный срез неизмененной правой почки с расщеплением почечного синуса

Поперечный срез почки через правый почечный синус, демонстрирующий лоханку Продольный срез неизмененной левой почки

Поперечный срез неизмененной левой почки Поперечный срез неизмененного почечного синуса

НАДПОЧЕЧНИКИ Надпочечники располагаются выше и медиальное почек и с трудом визуализируются при УЗИ. Их можно увидеть в положении пациента на спине (сканируют как при исследовании нижней полой вены) и в положении на боку. Если надпочечники видны при УЗИ, то чаще всего это патологическое увеличение, за исключением надпочечников у младенцев. Продольный срез неизмененного левого надпочечника у ребенка Продольный срез неизмененного правого надпочечника взрослого человека

ОТСУТСТВИЕ ПОЧКИ ПРИ УЗ-ИССЛЕДОВАНИИ 1. Почка могла быть удалена (в анамнезе нефрэктомия, в этом случае другая почка викарное гипертрофирована). 2. Почка дистопированная. Необходимо обследовать весь живот, включая и малый таз для поиска перекрестной, поясничной, подвздошной или тазовой дистопии. Если почка не найдена рекомендуется выполнить рентгенографию органов грудной полости для поиска грудной дистопии. Кроме этого, для подтверждения диагноза, дифференциальной диагностики с тубоовариальным образованием и опухолью желудочно – кишечного тракта необходимо выполнить внутривенную урографию. 3. Аномалии развития почек: агенезия почки (т.е. врожденное ее отсутствие, при этом нефрэктомии не было, с контрлатеральной стороны викарная гипертрофия почки, для подтверждения диагноза – цистоскопия и внутривенная урография). Различные виды сращения почек (На другой стороне почки увеличены, деформированы и смещены). 4.Почка, имеющая толщину менее 2 см. и длину менее 4 см. (нефросклероз, аплазия, гипоплазия) плохо визуализируется. Помощь для определения местоположения почки в таком случае оказывает поиск почечных сосудов и мочеточников (расширение). 5. Отсутствие визуализации одной или обеих почек может быть также следствием изменения эхогенности в результате хронического заболевания ( отрегулировать чувствительность ) Продольный срез через мочевой пузырь и тазовую почку. Беременность 8 нед.

ДВУХСТОРОННЕЕ УВЕЛИЧЕНИЕ ПОЧЕК На УЗИ можно увидеть что ОБЕ почки увеличены, с неровным контуром или нормальной формы с повышенной или пониженной эхогенностью и однородной или неоднородной структурой: Продольный срез: увеличение почки вследствие пиелонефрита, острого или подострого гломерулонефрита, нефротического синдрома На продольных срезах видны увеличенные гиперэхогенные почки у пациентов с амилоидозом. Дифференциация между паренхимой и синусом почки нарушена.

ДВУХСТОРОННЕЕ УВЕЛИЧЕНИЕ ПОЧЕК (продолжение) Слева. Лимфома может давать множественные участки низкой эхогенности, особенно лимфома Беркитта у детей и подростков. Справа. Почечная ткань частично замещена метастазами. Поликистоз почек ( всегда обеих сторон)

ОДНОСТОРОННЕЕ УВЕЛИЧЕНИЕ ПОЧЕК 2. Удвоение почки Продольный срез: удвоенная почка без признаков обструкции. Продольный срез со спины: удвоенная почка с признаками обструкции (гидронефроза). 3. Поперечный срез: Перекрестная дистопия почки со сращением. 1. Викарная гипертрофия (см. выше)

В начальной стадии расширена >1 см. лоханка или имеются множественные мелкие округлые гипоэхогенные зоны (чашечки). При умеренном гидронефрозе определяется дилатация чашечек с расширенной расположенной по центру гипоэхогенной лоханкой. При выраженном гидронефрозе определяется истончение паренхимы почки, лоханка и чашечки резко расширены (терминальный гидронефроз). Срезы в различных плоскостях демонстрируют связь между чашечками и лоханкой. Такой связи не наблюдается при мультикистозе и при синусных кистах почки. Для выявления самой обструкции необходимо исследование мочевого пузыря, мочеточников и другой почки, выполнение в/в урографии. Продольный срез: Почечная лоханка в норме не превышает 1 см. по ширине, чашечки не расширены. Большая внепочечная лоханка может быть вариантом нормы. Расширение лоханки и чашечек может наблюдаться при увеличении диуреза, наполнении мочевого пузыря и нормальной беременности. 4. ГИДРОНЕФРОЗ

КИСТЫ ПОЧЕК Продольный срез : множественные, гипоэхогенные зоны по всей почке – мулькистозная почка. Если такая же картина в в одном из полюсов – мультилокулярная киста, если с двух сторон – врожденный двухсторонний поликистоз почек (см. рис. снизу). УЗИ признаки кист: округлая форма, ровный контур без внутренней эхоструктуры, усиление задней стенки. Кисты обычно однокамерные, размеры множественных кист различаются. Кисты могут быть одиночными, множественными, одно- и двусторонними. Наличие внутренней эхоструктуры может свидетельствовать о нагноении, кровоизлиянии и малигнизации. Кисты до 5 см. редко дают клиническую симптоматику такую как нефрогенная гипертензия, болевой синдром, вторичный гидронефроз, острый и хронический пиелонефрит, а также кровоизлияние, нагноение, разрыв кисты. Более 70% всех кист почек являются доброкачественными. Эти кисты являются случайной находкой у людей старше 50 лет.

ПАРАЗИТАРНЫЕ КИСТЫ ПОЧЕК Паразитарные кисты вызывают увеличение почки, обычно содержат осадок и часто бывают многокамерными или имеют перегородки. Такие кисты могут быть множественными и двусторонними, часто имеют присте- ночную кальцинацию. Кальцинированная стенка выглядит в виде яркой эхогенной выпуклой линии с акустической тенью. Для выявления других паразитарных кист сканируют печень и выполняют рентгенографию органов грудной клетки.

ОПУХОЛИ ПОЧЕК УЗИ не может достоверно дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли почек и не всегда точно дифференцирует злокачественные опухоли и абсцессы почки. В сомнительных случаях показано сканирование печени и нижней полой вены (распространение опухоли), рентгенография грудной клетки (поиск метастазов), выполнение КТ и МРТ. Передний продольный срез: ангиомиолипома правой почки, которая эхографически представ-лена четко очерченной, гипер-эхогенной и однородной структурой из-за присутствия в ней жира. На продольном срезе представлена большая опухоль почки, которая инвазирует нижнюю полую вену и паранефральные ткани, и без сомнения злокачественная. Прежде чем заподозрить опухоль почки, важно уметь дифференцировать столбы Бертина (участки нормальной почечной ткани). Эхоструктура такого образования будет такой же, как и у остальной почки; тем не менее в некоторых случаях дифференциация может быть затруднена (см. рис.– Столб Бертина в поперечном срезе).

ОПУХОЛИ ПОЧЕК УЗИ признаки опухоли почки: 1. Почечные опухоли могут быть хорошо отграничены, а могут иметь нечеткие грани- цы и деформировать почку из-за экстраренального распространения опухоли. 2. Эхогенность опухолевой ткани может быть повышена, снижена или неоднородна. 3. На ранних стадиях многие опухоли однородны. 4. По мере роста опухоли центр ее некротизируется, при этом появляется структура смешанной эхогенности с неровным контуром и внутренней взвесью (для д/д с абсцессом и гематомой - анализ клинических данных). 5. И опухоли и, гематомы могут давать акустическую тень и становиться неоднородными в результате кальцинации. Продольный срез: четко отграниченная опухоль почки. Продольный срез: опухоль почки с нечеткими и неровными контурами. Продольный срез: опухоль почки с некрозом и кальцификацией.

ОПУХОЛИ ПОЧЕК Продольный срез: рак почки, инвазирующий паренхиму и паранефральную клетчатку. Поперечный срез: рак нижнего полюса почки, прорастающий в левый мочеточник и являющийся причиной вторичного гидронефроза. Продольный срез: рак почки, прорастающий в почечную и нижнюю полую вену и вызывающий опухолевый тромбоз. Гипоэхогенные структуры по ходу НПВ – метастазы опухоли в лимфоузлы.

ОПУХОЛИ ПОЧЕК (дифференциальный диагноз) Поперечный срез: рак почки с центральным некрозом и внутрен- ней взвесью. Продольный срез: крупный пиогенный абсцесс, определяемый в виде структуры смешанной эхо- генности. Продольный срез: туберкулезный абсцесс в правой почке. Продольный срез: опухоль почки у ребенка (опухоль Вильмса) - многоузловая, хорошо инкапсулиро- вана, но может быть неоднородной и двусторонней. Изменять эхогенность могут кровоизлияния, кальцификация или некроз.

УМЕНЬШЕНИЕ ПОЧКИ В РАЗМЕРАХ Продольный срез: маленькая почка с однородной, но несколько отличной от нормальной эхоструктурой может быть результатом стеноза (окклюзии) почечной артерии или врожденной гипоплазии. Продольный срез: маленькие почки нормальной формы, гиперэхогенные обычно ука- зывают на хронический гло- мерулонефрит, поздние ста- дии тромбоза почечной вены и другие нефрологические заболевания, ведущие к ХПН. Продольный срез: маленькие гиперэхогенные почки с неровным, фестончатым кон- туром, с неравномерной тол- щиной паренхимы и кальци- натами являются следствием хронического пиелонефрита или туберкулеза.

КАМНИ В ПОЧКАХ Продольный срез: камень правой почки. Продольный срез: множественные камни правой почки. Не все камни видны как при обзорной рентгенографии мочевой системы так и при УЗИ. Если клинико – лабораторные данные предполагают наличие конкремента, то показано выполнение внутривенной урографии. Камни наиболее четко видны в чашечно – лоханочной системе почки. Камни мочеточника всегда очень трудно выявлять при помощи ультразвука. Минимальный размер камня, который визуализируется при УЗИ составляет 3-4 мм. (если датчик 3,5 МГц). Камни должны быть визуализированы в продольной и поперечной проекции – для определения точного местоположения и проведения измерений, а также для д/диагностики с другими гиперэхогенными структурами (кальцинаты, сосочки пирамид почки). Невозможность визуализации камня не означает, что его нет.

ТРАВМА ПОЧКИ Через некоторое время после травмы сгустки организуют- ся и появляются гиперэхо- генные или смешанной эхо- генности структуры. На поперечном срезе – кровь со сгустками вокруг почки после травмы. В острой стадии выявляются внутри- или внепочечные ги- поэхогенные участки из-за скопления крови (забрюшин- ная гематома) или эктра- вазации мочи. Продольные срезы: Рис. 1 - нижний полюс почки размозжен, определяется жидкость (кровь, моча) вок- руг почки после травмы. Рис. 2 - забрюшинная уро- гематома. При травме УЗИ необходимо исследовать вторую почку и выполнить полное клинико – лабораторное обследование.

ПАРАНЕФРАЛЬНОЕ СКОПЛЕНИЕ ЖИДКОСТИ РЕТРОПЕРИТОНЕАЛЬНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ Отличить гной от мочи и крови в области почки при УЗИ невозможно. При соответствующей клинике, гипоэхогенное образование с нечет- кими границами внутри почки или в области паранефральной клетчатки может быть абсцессом. Абсцесс поясничной мышцы, лимфомы и забрюшинная флегмона могут иметь сходную акустическую картину: большие очаги анэхогенной и гипоэхогенной структуры с гипер- эхогенными участками (сгустки, газ). Надпочечники могут быть поражены первичными или метастатическими опухолями, абсцессами или гематомой (УЗИ - признаки сходны с описанными выше признаками в отношении почек). Невозможность визуализации надпочечника не исключает наличие патологии в нем.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ МОЧЕТОЧНИКОВ Мочеточники в норме с трудом визуализируются при УЗИ из-за их глубокого расположения. При наличии патологии (субве- зикальная обструкция; стрикту- ры, опухоли и камни мочеточни- ков; сдавление их каким - либо процессом извне, ПМР) расши- ренные мочеточники хорошо визуализируются с одной или обеих сторон, особенно возле почки или мочевого пузыря. Для визуализации с/3 мочеточ- ника более информативна в/в урография. Для визуализации н/3 мочеточника необходимо запол- нение мочевого пузыря. Рис. 1 – расширение н/3 мочеточ- ника на фоне обструкции камнем. Рис. 2 – Большой камень в ниж- ней трети мочеточника. Рис. 3 – Гипертрофированная стенка мочевого пузыря и расширение мочеточника при субвезикальной обструкции.