« Инфекционный эндокардит. Современные принципы диагностики и лечения» Кафедра факультетской терапии ДГМА

А к т у а л ь н о с т ь п р о б л е м ы и В последние годы частота ИЭ возрастает особенно у пожилых пациентов. Ежегодная заболеваемость ИЭ составляет 38 случаев на 100 тыс. населения В последние годы частота ИЭ возрастает особенно у пожилых пациентов. Ежегодная заболеваемость ИЭ составляет 38 случаев на 100 тыс. населения Появились новые формы ИЭ (эндокардит наркоманов, эндокардит у больных с искусственными клапанами, нозокомиальный эндокардит, т.е. связанный с медицинской деятельностью) Появились новые формы ИЭ (эндокардит наркоманов, эндокардит у больных с искусственными клапанами, нозокомиальный эндокардит, т.е. связанный с медицинской деятельностью) Диагностика заболевания остается трудной Диагностика заболевания остается трудной Несмотря на успехи современного консервативного и хирургического лечения, прогноз ИЭ серьезный. Летальность при ИЭ до сих пор остается на уровне 24-30%, достигая у лиц пожилого возраста 34-44% Несмотря на успехи современного консервативного и хирургического лечения, прогноз ИЭ серьезный. Летальность при ИЭ до сих пор остается на уровне 24-30%, достигая у лиц пожилого возраста 34-44%

О п р е д е л е н и е Инфекционный эндокардит – это инфекционное полипозно-язвенное воспаление эндокарда, сопровождающееся образованием вегетаций на клапанах или подклапанных структурах с их деструкцией, нарушением функции и формированием недостаточности клапана. Заболевание протекает с возможной генерализацией инфекции с развитием септического процесса и иммунопатологических проявлений. Различают первичный инфекционный эндокардит, когда поражаются ранее интактные клапаны сердца. Вторичный бактериальный эндокардит развивается на ранее измененных клапанах при приобретенных и врожденных пороках сердца, при постинфарктных аневризмах, после операций на сердце и магистральных сосудах.

Э т и о л о г и я Возбудители заболевания Частота выявления, % Стрептококки: Streptococcus viridans Enterococcus Другие стрептококки Стафилококки: St. aureus Другие стафилококки Грамотрицательная флора Анаэробные бактерии 3-5 Грибы 2-4 Полимикробная инфекция 1-2

Э т и о л о г и я (предрасполагающие факторы) 1. Очаги хронической инфекции в организме: тонзиллиты, гаймориты, кариозные зубы тонзиллиты, гаймориты, кариозные зубы фурункулез, парапроктит, ложный копчиковый ход фурункулез, парапроктит, ложный копчиковый ход пиелонефрит, цистит и др.пиелонефрит, цистит и др. большая роль условно-патогенной флоры - ауто инфекция большая роль условно-патогенной флоры - аутоинфекция 2. Врачебные манипуляции приводящие к бактериемии: оперативные вмешательства на органах брюшной полости, мочеполовых органах, сердце, сосудах и так называемый «оральный сепсис» при экстракции зуба, искусственное прерывание беременности, включая криминальный аборт;оперативные вмешательства на органах брюшной полости, мочеполовых органах, сердце, сосудах и так называемый «оральный сепсис» при экстракции зуба, искусственное прерывание беременности, включая криминальный аборт; инвазивные исследования внутренних органов: катетеризация мочевого пузыря, бронхо-, гастродуоденит-, колено -, ирригоскопия;инвазивные исследования внутренних органов: катетеризация мочевого пузыря, бронхо-, гастродуоденит-, колено -, ирригоскопия; несоблюдение стерильности при парентеральных инъекций несоблюдение стерильности при парентеральных инъекций 3. Изменения клапанного аппарата сердца: Врожденные и приобретенные пороки сердца Врожденные и приобретенные пороки сердца Перенесенный инфекционный эндокардит Перенесенный инфекционный эндокардит Клапанные протезы Клапанные протезы Гипертрофическая кардиомиопатия Гипертрофическая кардиомиопатия Пролапс митрального клапана Пролапс митрального клапана 4. Снижение резистентности организма : переутомление, переохлаждение, психоэмоциональные стрессы, алкоголизм, наркомания, голодание, длительно текущие заболевания внутренних органов, цитостатическая терапия, ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, онкопатология

К л а с с и ф и к а ц и я ИЭ Этиология Клинико- морфологический вариант Клинический вариант течения Особые формы ИЭ Зеленящий стрептококк 1. Первичный 1. Острое Эндокардит протезированных клапанов Золотистый стафилококк 2. Вторичный на измененных клапанах 2. Подострое Эндокардит при гемодиализе Белый стафилококк 3. 3 натяжное а) с относительно благоприятным прогнозом б) с неблагоприятным прогнозом Эндокардит наркоманов Энтерококк Эндокардит при кардиомиопатиях Грамотрица- тельные микробы Эндокардит при пролапсе митрального клапана Патогенные грибы Иммунологический вариант течения (миокардит, гломерулонефрит, артрит, васкулит) Другие возбудители «Абактериальные» формы

П а т о г е н е з И Э Инфекционный очаг в сердце ОТРЫВ ВЕГЕТАЦИЙ И ТРОМБОЭМБОЛИИ В АРТЕРИАЛЬНОЕ РУСЛО ГОЛОВНОГО МОЗГА, КИШЕЧНИКА, СЕЛЕЗЕНКИ, КОНЕЧНОСТЕЙ ИММУНОПАТОЛО- ГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ С РАЗВИТИЕМ: ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА, ВАСКУЛИТА, МИОКАРДИТА, АРТРИТА ДЕСТРУКЦИЯ КЛАПАННЫХ СТРУКТУР С ФОРМИРОВАНИЕМ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КЛАПАНА 1. УГНЕТЕНИЕ Т- И ГИПЕРАКТИВАЦИЯ В-ЛИМФОЦИТОВ 2. ПОЯВЛЕНИЕ АУТОАНТИТЕЛ 3. ОБРАЗОВАНИЕ ЦИК ГЕНЕРАЛИЗАЦИЯ ИНФЕКЦИИ, АБСЦЕССЫ РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ, МИКОТИЧЕСКИЕ АНЕВРИЗМЫ БАКТЕРИЕМИЯ ИЗМЕНЕНИЯ ЭНДОТЕЛИЯ СНИЖЕНИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ И ИММУНИТЕТА Небактериальный тромбоэндокардит НАРУШЕНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ И ГЕМОСТАЗА, ТРОМБО- ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

П а т о м о р ф о л о г и я Тромбэндокардит клапанов аорты

П а т о м о р ф о л о г и я Вегетации инфекционного эндокардита на протезированных клапана

П а т о м о р ф о л о г и я Микроскопия эндомиокардиального биоптата. Бактериальный миокардит, развившийся у пациента с инфекционным эндокардитом (по R.H.Anderson et A.E. Becker, 1998). Заметно формирование микро абсцесса, обильная очаговая инфильтрация миокарда нейтрофилами и стафилококками

П а т о м о р ф о л о г и я Эмболические абсцессы почек при инфекционном эндокардите

К л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я И Э 1. Общевоспалительный и интоксикационный синдром Длительная лихорадка (2-3 недели)Длительная лихорадка (2-3 недели) Озноб, проливные поты Озноб, проливные поты Похудание, вплоть до истощения, анорексия Похудание, вплоть до истощения, анорексия Деформация концевых фаланг пальцев по типу «часовых стекол» и «барабанных палочек»Деформация концевых фаланг пальцев по типу «часовых стекол» и «барабанных палочек» Бледность кожных покровов с серовато-желтым оттенком («кофе с молоком»)Бледность кожных покровов с серовато-желтым оттенком («кофе с молоком») 2. Синдром поражения эндокарда : Наличие шума в области сердца (быстрое формирование клапанной регургитации, преимущественно аортальной – спустя 2-3 недели лихорадки)Наличие шума в области сердца (быстрое формирование клапанной регургитации, преимущественно аортальной – спустя 2-3 недели лихорадки) 3. Синдром сердечной недостаточности (вследствие формирования аортальной, митральной или трикуспидальной недостаточности и миокардита) Акроцианоз, Акроцианоз, Положение ортопноэ Положение ортопноэ Влажные застойные хрипы в легких Влажные застойные хрипы в легких Набухание шейных вен Набухание шейных вен Гепатомегалия Гепатомегалия Отеки на нижних конечностях Отеки на нижних конечностях 4. Синдром полиорганных поражений: Тромбоэмболические осложнения:Тромбоэмболические осложнения: Общемозговая симптоматика, параличи, парезы (при инфаркте в сосуды головного мозга) Общемозговая симптоматика, параличи, парезы (при инфаркте в сосуды головного мозга) Кровохарканье, удушье, цианоз, боль в грудной клетки (при тромбоэмболии легочной артерии) Кровохарканье, удушье, цианоз, боль в грудной клетки (при тромбоэмболии легочной артерии) Боль и похолодание конечности (при тромбоэмболии сосудов конечностей) Боль и похолодание конечности (при тромбоэмболии сосудов конечностей) Генерализация инфекции с формированием септических очагов:Генерализация инфекции с формированием септических очагов: Боль левом подреберье, спленомегалия (при септическом поражение селезенки, инфаркте селезенки) Боль левом подреберье, спленомегалия (при септическом поражение селезенки, инфаркте селезенки) Абсцессы различной локализации (головной мозг, легкие, межкишечные абсцессы) Абсцессы различной локализации (головной мозг, легкие, межкишечные абсцессы) Иммунопатологические осложнения:Иммунопатологические осложнения: Артрит: гиперемия,отек, дефигурация сустава Артрит: гиперемия,отек, дефигурация сустава Гломерулонефрит: олигурия, протеинурия, гематурия, цилиндрурия Гломерулонефрит: олигурия, протеинурия, гематурия, цилиндрурия Васкулит: петехиальные геморрагические высыпания, пятна Рота, Лукина, Дженуэйя, узелки Ослера, положительная проба Васкулит: петехиальные геморрагические высыпания, пятна Рота, Лукина, Дженуэйя, узелки Ослера, положительная проба Румпеля – Лееде – Кончаловского

К л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я И Э (периферические симптомы) Пятна Лукина – петехиальные геморрагии на переходной складке конъюнктивы нижнего века (в настоящее время встречаются редко ); Симптом Дженуэйя - линейные геморрагии под ногтями Положительная проба Румпеля – Лееде – Кончаловского Петехиальные геморрагические высыпания:

Л а б о р а т о р н а я д и а г н о с т и к а 1. Клинический анализ крови: Анемия, как правило нормохромная, за счет интоксикационного поражения костного мозга Анемия, как правило нормохромная, за счет интоксикационного поражения костного мозга Лейкоцитоз или лейкопения Лейкоцитоз или лейкопения Сдвиг лейкоцитарной формулы влево Сдвиг лейкоцитарной формулы влево Тромбоцитопения Тромбоцитопения Резкое увеличение СОЭ Резкое увеличение СОЭ 2. Биохимические исследования: Гипопротеинемия Гипопротеинемия Гипергаммаглобулинемия Гипергаммаглобулинемия Повышение С-реактивного белка, фибриногена Повышение С-реактивного белка, фибриногена Положительный ревматоидный фактор Положительный ревматоидный фактор Высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов Высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов Выявление антинуклеарных антител Выявление антинуклеарных антител

3. Клинический анализ мочи: Протеинурия Протеинурия Гематурия при формировании гломерулонефрита Гематурия при формировании гломерулонефрита Цилиндрурия Цилиндрурия Исследование крови на стерильность и гемокультуру с обязательным определением чувствительности возбудителя к антибиотикам! забор крови должен проводиться до начала антибактериальной терапиизабор крови должен проводиться до начала антибактериальной терапии забор крови осуществляется с соблюдением правил асептики и антисептики только путем пункции вены или артерии с использованием специальных систем;забор крови осуществляется с соблюдением правил асептики и антисептики только путем пункции вены или артерии с использованием специальных систем; из вены берут 5-10 мл венозной крови в 2 флакона с питательными средами. Полученный образец крови должен быть немедленно доставлен в лабораторию;из вены берут 5-10 мл венозной крови в 2 флакона с питательными средами. Полученный образец крови должен быть немедленно доставлен в лабораторию; оптимальным является забор трех проб крови из разных вен с интервалом 30 минут.оптимальным является забор трех проб крови из разных вен с интервалом 30 минут. Лабораторная диагностика

И н с т р у м е н т а л ь н а я д и а г н о с т и к а ИЭ Электрокардиография Изменения не специфичны При возникновении миокардита: признаки атриовентрикулярной блокады сглаженность или инверсия зубца Т депрессия сегмента ST. При тромбоэмболия в коронарные артерии: признаками инфаркта миокарда (патологический зубец Q, элевация сегмента ST) Трансторакальная эхокардиография Прямой признак ИЭ - вегетации на клапанах («лохматые створки») Абсцесс фиброзного кольца Новое повреждение искусственного клапана Развитие недостаточности клапана Чреспищеводная эхокардиография По сравнению с обычной трансторакальной ЭхоКГ гораздо более информативна и позволяет выявлять вегетации размерами 2-3 мм.

И н с т р у м е н т а л ь н а я д и а г н о с т и к а ИЭ Трансторакальная эхокардиография

Диагностические критерии инфекционного эндокардита Основные клинические критерии Дополнительные клинические критерии Параклинические критерии Лихорадка выше 38 С Гломерулонефрит Положительная гемокультура Появление шума регургитации Тромбоэмболии ЭхоКГ - вегетации, клапанная деструкция, регургитация, абсцессы клапанов СпленомегалияСОЭ >30 мм/ч Кожный васкулит Анемия Ознобы Таким образом, диагноз ИЭ основан на сочетании порока сердца с лихорадкой, спленомегалией, тромбоэмболическими феноменами, анемией, позитивной гемокультурой и ускоренной СОЭ

Д и а г н о с т и ч е с к и е к р и т е р и и ИЭ Большие критерии 1) Положительные результаты посева крови: А.Наличие в двух отдельных пробах крови одного из типичных возбудителей инфекционного эндокардита:S. viridans; S. bovis; группы НАСЕК (Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetem comitans, Cardiobacterim hominis, Eikenella spp, Kingella kingae;);S. aureus; энтерококки. В. Стойкая бактериемия (независимо от выявленного возбудителя), определяемая: или в двух и более пробах крови, взятых с интервалом 12 ч; или в трех и более пробах крови, взятых с интервалом не менее 1 часа между первой и последней пробами. 2) Эхокардиографические признаки поражения эндокарда: А. ЭхоКГ – изменения, характерные для ИЭ: подвижные вегетации; абсцесс фиброзного кольца; новое повреждение искусственного клапана; В. Развитие недостаточности клапана (по данным ЭхоКГ). Малые критерии 1. Наличие заболевания сердца, предрасполагающего к развитию ИЭ, или внутривенное введение наркотиков; 2. Лихорадка выше 38 С; 3. Сосудистые осложнения (эмболии крупных артерий, септический инфаркт легкого, микотические аневризмы, внутричерепное кровоизлияние, кровоизлияние в конъюнктиву); 4. Иммунные проявления (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор); 5. Микробиологические данные (положительные результаты посева крови, не соответствующие основному критерию, или серологические признаки активной инфекции микроорганизмом, способным вызвать ИЭ); 6. Эхокардиографические данные (соответствующие ИЭ, но не отвечающие основному критерию).

Лечение инфекционного эндокардита (этиотропная терапия) Принципы антибактериальой терапии Принципы антибактериальой терапии как можно более раннее начало как можно более раннее начало недопустимо откладывать начало применения антибиотиков более чем на 48 часов !!! недопустимо откладывать начало применения антибиотиков более чем на 48 часов !!! начало терапии с антибиотиков широкого спектра действия; начало терапии с антибиотиков широкого спектра действия; в последующем выбор препарата и его дозы производится в соответствии с видом возбудителя заболевания и чувствительности его к антибиотикам; парентеральное, предпочтительно внутривенное, назначение высоких доз только бактерицидных антибиотиков; парентеральное, предпочтительно внутривенное, назначение высоких доз только бактерицидных антибиотиков; терапия ИЭ должна быть непрерывной и продолжительной: терапия ИЭ должна быть непрерывной и продолжительной: при стрептококковой инфекции - не менее 4 недель;при стрептококковой инфекции - не менее 4 недель; при стафилококковой инфекции не менее 6 недель;при стафилококковой инфекции не менее 6 недель; при грамотрицательной флоре - не менее 8 недель;при грамотрицательной флоре - не менее 8 недель; недопустимо уменьшение дозировок в процессе лечения, такая тактика приводит к антибиотикорезистентности и ранним рецидивам болезни; недопустимо уменьшение дозировок в процессе лечения, такая тактика приводит к антибиотикорезистентности и ранним рецидивам болезни; смена антибиотиков каждые 2 недели. смена антибиотиков каждые 2 недели.

Эмпирическая монотерапия Грамм(+) Грамм(-) Метиллинрезистентные Серрация, энтеробактер, синегнойная палочка и др., неферментирующие Pseudomonas spp. Acinetobacter spp. Стафилококки Роцефин+рифампицин или Роцефин+Фузидин Na Роцефин+Амикацин Метициллинрезистентные стафилококки(S.aureus.S.epider midis.)Энтерококки (E.faecalis,E.faecium) или Роцефин + ванкомицин Роцефин + ципрофлоксин Роцефин (цефтриаксон, пролонгированный цефалоспорин 3- го поколения) 2 г в/в 1 раз в сутки Комбинированная терапия :при участии проблемных возбудителей

Дозы антибиотиков Название препарата Способ введения Суточная доза для взрослых Роцефин Цефтриаксон В/м в/в 2 г 1 раз в сутки Амикацинв/м в/в мг/кг 1 раз в сутки Ципрофлоксацинв/в ; перорально в/в мг ; перорально 500 мг 2 раз в сутки Ванкомицинв/вв/в 1 г 2 раз в сутки Флюконазол Перорально ;в/в мг 1 раз в сутки Амфотерицин Вв/мв/м 0,25-1 мг/кг 1 раз в сутки или через день Фузидин Naперорально 0,5 г 3 раз в сутки Ррифампицин Перорально ; в/в 0,15 г 2 раз в сутки

Лечение инфекционного эндокардита Принципы патогенетичекой терапии 1. Улучшением микроциркуляции и гемостаза антиагреганты в течение 4-х недель: антиагреганты в течение 4-х недель: трентала (флекситала) 100 мг в/в капельно в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида 1 раз в день в течение 3-5 дней, затем больной принимает препарат внутрь в дозе мг в сутки; трентала (флекситала) 100 мг в/в капельно в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида 1 раз в день в течение 3-5 дней, затем больной принимает препарат внутрь в дозе мг в сутки; курантила в суточной дозе мг внутрь; курантила в суточной дозе мг внутрь; реополиглюкина по 400 мл в/в капельно, на курс 3 – 5 инфузий реополиглюкина по 400 мл в/в капельно, на курс 3 – 5 инфузий антикоагулянты - гепарин ЕД п/к 2 раза в день под контролем свертывания крови (увеличение в 2-3 раза) либо активированного частичного тромбопластинового времени (увеличение в 1,5-2 раза). антикоагулянты - гепарин ЕД п/к 2 раза в день под контролем свертывания крови (увеличение в 2-3 раза) либо активированного частичного тромбопластинового времени (увеличение в 1,5-2 раза). свежезамороженная плазма свежезамороженная плазма При подостром течении ИЭ свежезамороженная плазма назначается ежедневно по мл в течение периода интоксикации. С целью активации антитромбина III во флакон со свежезамороженной плазмой вводят гепарин из расчета 2500 ЕД на мл плазмы. При подостром течении ИЭ свежезамороженная плазма назначается ежедневно по мл в течение периода интоксикации. С целью активации антитромбина III во флакон со свежезамороженной плазмой вводят гепарин из расчета 2500 ЕД на мл плазмы. активаторы фибринолиза активаторы фибринолиза - 1% раствор никотиновой кислоты 5-7 мл в/в капельно в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида. - 1% раствор никотиновой кислоты 5-7 мл в/в капельно в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Лечение инфекционного эндокардита Принципы патогенетичекой терапии 2. Повышение иммунитета - Антистафилококковая плазма по 200 мл в/в капельно 1 раз в день ежедневно или через день (6-7 вливаний на курс) - Антистафилококковая плазма по 200 мл в/в капельно 1 раз в день ежедневно или через день (6-7 вливаний на курс) - Антисинегнойная или антипротейная плазма по 250 мл в/в капельно 1 раз в день через 2-3 дня (курс включает 4-6 вливаний) - Антисинегнойная или антипротейная плазма по 250 мл в/в капельно 1 раз в день через 2-3 дня (курс включает 4-6 вливаний) - Антистафилококковый гаммаглобулин в/м в суточной дозе 10 АЕ на 1 кг массы тела - Антистафилококковый гаммаглобулин в/м в суточной дозе 10 АЕ на 1 кг массы тела - Иммуноглобулина человека - выпускается во флаконах по 25 и 50 мл с содержанием белка 50 г/л, вводится в/в капельно со скоростью, не превышающей 30 кап/мин, 1 раз в 2-3 дня, курс лечения состоит из 5-10 вливаний. - Иммуноглобулина человека - выпускается во флаконах по 25 и 50 мл с содержанием белка 50 г/л, вводится в/в капельно со скоростью, не превышающей 30 кап/мин, 1 раз в 2-3 дня, курс лечения состоит из 5-10 вливаний. 3. Дезинтоксикационная терапия - применяют в/в капельное введение неокопенсана, реополиглюкина, реомакродекса, 5% раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида - применяют в/в капельное введение неокопенсана, реополиглюкина, реомакродекса, 5% раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида - плазмаферез - плазмаферез - гемосорбция - гемосорбция - ультрафиолетовое облучение крови - ультрафиолетовое облучение крови 4. При нарастании признаков иммунопатологических реакций (гломерулонефрит, артрит, миокардит, васкулит) - целесообразно применение глюкокортикоидов (преднизолон мг сутки). - целесообразно применение глюкокортикоидов (преднизолон мг сутки).

Показания к хирургическому лечению ИЭ ( иссечение пораженного клапана и замена его протезом) перфорация или отрыв створок клапана с развитием острой сердечной недостаточностиперфорация или отрыв створок клапана с развитием острой сердечной недостаточности артериальные тромбоэмболииартериальные тромбоэмболии абсцессы миокарда, клапанного фиброзного кольцаабсцессы миокарда, клапанного фиброзного кольца грибковый эндокардитгрибковый эндокардит ИЭ клапанного протезаИЭ клапанного протеза неэффективность этиотропной терапии в течение 3- 4 недельнеэффективность этиотропной терапии в течение 3- 4 недель крупные, рыхлые, подвижные вегетации на клапанахкрупные, рыхлые, подвижные вегетации на клапанах

Профилактика инфекционного эндокардита Следует проводить у лиц с повышенным риском возникновения заболевания Высокий риск Умеренный риск Аортальный порок сердца Коарктация аорты Митральная недостаточность Открытый артериальный проток Искусственный клапан Дефект межжелудочковой перегородки Синдром Марфана Ассиметричная ГМПК (субаортальный стеноз) Аортальный склероз с обызвествлением Пролапс митрального клапана с регургитацией ИЭ в анамнезе Пороки трехстворчатого клапана Пороки клапана легочной артерии Внутрисердечные неклапанные протезы Митральный стеноз Тромбоэндокардит Постинфарктная аневризма Имплантированные электрокардиостимуляторы Риск развития инфекционного эндокардита при различных патологических состояниях (по данным Американской кардиологической ассоциации,1997)

Благодарю за внимание !