Механическая желтуха Лектор: Хакимов М.Ш.

Конкремент Заболевания протоков Внешняя компрессия Паразитарная инвазия Синдром Мириззи Врожденные (кисты, атрезии) Неопухолевые (склерозирующий, гнойный холангит, стриктуры, холангопатии) Опухоли (панкреас, печени, желчного пузыря, большого дуоденального сосочка, аневризмы) Круглые черви, сосальщики, ленточные черви Холедохолитиаз ЭТИОЛОГИЯ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ

Холедохолитиаз Синдром Мириззи 1 тип 2 тип

Атрезия внепеченочных протоков Кисты желчных путей

Посттравматические сужения желчевыводящих путей По уровню поражения Высокие Низкие По степени сужения Полные Неполные По протяженности поражения Ограниченные (до 1 см) Распространенные (1-3 см) Субтотальные (более 3 см) Тотальные По клиническому течению С желтухой С холангитом С наружным желчным свищем С билиарным циррозом печени Внешнее сдавление желчных протоков Опухолевое поражение гепатобилиарной зоны Воспалительные заболевания Заболевания сосудов

Паразитарная инвазия желчевыводящих путей Круглые черви (аскариды, власоглав) Сосальщики (двуустка кошачья, печеночная) Ленточные черви (цепень бычий, цепень свиной, эхинококк) Опухолевые поражения желчевыводящих путей 1. Опухоли головки панкреас 2. Опухоли большого дуоденального сосочка 3. Опухоли ворот печени 4. Опухоли желчного пузыря 5. Вторичное (метастатическое) поражение перихоледохиальных лимфоузлов

Клинические формы механической желтухи Желтушно-болевая форма Желтушно-панкреатическая форма Желтушно-холециститная форма Желтушно-септическая форма Желтушно-безболевая форма Основные клинические симптомы при механической желтухе Пожелтение кожных покров, склер Кожный зуд Обесцвечивание кала Потемнение мочи

Физикальные данные при механической желтухе -Пожелтение кожных покров, склер, слизистых оболочек; -Высокая температура тела; -Светлый (ахоличный) кал; -Моча «цвета пива» или «крепкого чая»; -Увеличение размеров печени и желчного пузыря; -Болезненность в правом подреберье; -Пальпируется образование в брюшной полости; -Синдром Курвуазье. Лабораторные данные при механической желтухе Гипербилирубинемия преимущественно за счет прямой фракции; Увеличение уровня печеночной фракции щелочной фосфатазы крови; Высокий уровень желчных кислот крови; Гиперхолестеринемия; Отсутствие стеркобилина в кале, уробилиногена в моче; Увеличение содержания желчных пигментов в моче

Повышение давления в желчных протоках Желчная гипертензия Нарушение крово- и лимфообращения в печени Изменение органной микроциркуляции Нарушение секреции гепатоцитов Дистрофические изменения в гепатоцитах билиарный цирроз печени Патогенез печеночной недостаточности

Этапы диагностического поиска Тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование, применение поисковых (скрининговых) лабораторных исследований. Формулировка предварительного диагноза (подозрение на обструктивный генез желтухи). Выбор и определение последовательности применения специальных инструментальных методов исследования для топической диагностики. Методы инструментальной диагностики 1. Неинвазивные методы: УЗИ Компьютерная томография 2. Инвазивные методы: ЭРХПГ ЧЧХГ

Ультразвуковое исследование Чувствительность %, специфичность %. Компьютерная томография Чувствительность %, специфичность %.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография Чрескожная чреспеченочная холангиография Чувствительность %, специфичность %. Чувствительность до 100%, специфичность - 90%.

Диагностический алгоритм при механической желтухе ЖЕЛТУХАЖЕЛТУХА Анамнез, физикальные обследования, рутинные лабораторные исследования УЗИ Повышение уровня щелочной фосфатазы или трансаминаз Вероятность билиарной обструкции РПХГ, ЧЧХГ, КТ Лечебные мероприятия (традиционная или малоинвазивная хирургия)

Дифференциальная диагностика желтух по клиническим признакам Клинический признак Вид желтухи механическая паренхиматозная гемолитическая Цвет кожи Зелено-желтый с бронзовым или серым оттенком Красно-желтый с оранжевым оттенком Лимонно-желтый Кожный зуд Резко выражен ВыраженОтсутствует Цвет кала Обесцвеченный, серо- белый, глинистый На высоте заболевания обесцвеченный Интенсивно окрашен Цвет мочи Темный Обычный Аппетит Нарушен при длительной желтухе Понижен или отсутствует Не нарушен Диспепсические явления Да, при длительной желтухе Да Отсутствует Боли в животе Могут быть Нет или несильные Нет Слабость, вялость,адинамия При длительной желтухе ДаНет Желчный пузырь Увеличен при низкой закупорке Не увеличен Частота пульса Брадикардия Нормальная или тахикардия Печень Увеличена при длительной желтухе Увеличена Умеренно увеличена Селезенка Не увеличена Иногда увеличена Часто увеличена Повышенная кровоточивость Да

Алгоритм ведения больных с механической желтухой I этап Дренирование Дозированная декомпрессия Ликвидация полиорганной недостаточности Отсутствие эффекта Открытые операции II этап Восстановление нормального пассажа желчи в кишечник Эндоскопические ретроградные вмешательства Чрескожные чреспеченочные эндобилиарные вмешательства

Показания к эндоскопическим ретроградным эндобилиарным вмешательствам Расширение холедоха по данным УЗИ более 8 мм Выявление причин МЖ и локализации патологического процесса в желчных путях Гипербилирубинемия с плохой визуализацией внепеченочных желчных проходов по данным УЗИ Показания к эндоскопической папиллосфинктеротомии Холедохолитиаз Стенозирующий папиллит Стенозы терминального отдела холедоха и большого дуоденального сосочка протяженностью до 1,5 см Механическая желтуха с печеночной недостаточностью в I и II степени Противопоказания ИБС – ОИМ; ОНМК; ОССН; ОДН

В стадии компенсации Улучшение биоэнергетических процессов в печени (р-р глюкозы с инсулином, витамин С и кокарбоксилаза) Коррекция КЩС ( при ацидозе р-р гидрокарбоната натрия, при алкалозе р-р соляной к-ты) Коррекция электролитных нарушений предпочтительнее проводить при помощи диеты и фруктовых соков. При наличии цитолиза в печени, назначают препараты, оказывающие мембран о стабилизирующее действие (легалон, эссенциале, гептрал). В стадии субкомпенсации Дезинтоксикационная терапия (гемодез, неокомпенсан) Коррекция электролитных расстройств Коррекция белковой недостаточности (альбумин, плазма и др.) Коррекция нарушения свертывания крови (викасол, аминокапроновая к-та, дицинон, тромбоцитарная масса) Медикаментозное лечение В стадии декомпенсации Лечение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии Включение в комплекс вышеперечисленных мероприятий лимфо- или гемосорбции, систематическое очищение ЖКТ (промывание желудка, сифонные клизмы) Назначение больших доз кортикостероидов (преднизолон, гидрокортизон) Подавления активности протеолитических ферментов (трасилол, контрикал, гордокс)

Операции по налаживанию постоянного пассажа желчи 1. ЭПСТ 2. Извлечение желчных камней с помощью зонда Дормиа 3. Извлечение желчных камней с помощью гибких щипцов 4. Извлечение желчных камней с помощью зонда Фогарти 5. Методика дилатации при вторичных стриктурах терминального отдела холедоха 6. Удаление камней двойном латексным баллоном 7. Механическая литотрипсия и аспирационный метод 8.Петля-ловушка для извлечения камней

Эндоскопическая ретроградная папиллосфинктеротомия

РХПГ до ЭПСТРХПГ после ЭПСТ

Извлечение желчных камней с помощью зонда Дормиа

Извлечение желчных камней с помощью гибких щипцов Извлечение желчных камней с помощью зонда Фогарти

Дилатация терминального отдела общего желчного протока при стриктуре Удаление камней двойном латексным баллоном

Механическая литотрипсия и аспирационный метод Петля-ловушка для извлечения камней

Показания к ЧЧХС Невозможность выполнить эндоскопических ретроградных вмешательств, их неэффективность, наличия противопоказаний к ним. Опухоли гепатикопанкреатодуоденальной зоны, создающие блок желчевыводящих путей. Противопоказания к ЧЧХС Наличие объемных образований в проекции предполагаемой пункции Снижение ПТИ до 50% и ниже Снижение количества тромбоцитов до 100 тыс. и ниже Интерпозиция кишки между брюшной стенкой и печенью Нагноительные заболевания мягких тканей в зоне предполагаемой пункции Аллергические реакции на препараты йода в анамнезе

Чрескожная чреспеченочная холангиография

Открытые оперативные вмешательства в лечении механической желтухи Внутренняя трансдуоденальная холедоходуоденостомия Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия и папиллосфинктропластика

Холедоходуоденостомия ХДА по ЮрашуХДА по ФлеркенуХДА по Финстереру

Операции, выполняемые при стриктурах холедоха Пластика холедоха по Гейнеке- Микeличу Резекция холедоха с анастомозом «конец в конец» Терминолатеральный гепатикоэнтероанастомоз с У-образным межкишечным соустьем по Ру Терминолатеральный гепатикоэнтероанастомоз с межкишечным анастомозом «бок в бок»

Новое в диагностике и лечении механической желтухи Аденометионин в комплексной терапии печеночной недостаточности у больных с механической желтухой Аденометионин в комплексной терапии печеночной недостаточности у больных с механической желтухой Молекулярная адсорбирующая рециркулирующая система в лечении механической желтухи (MARS)Молекулярная адсорбирующая рециркулирующая система в лечении механической желтухи (MARS) Применение эритроцитарных фармакоцитов в лечение острой печеночной недостаточности при механической желтухе Применение эритроцитарных фармакоцитов в лечение острой печеночной недостаточности при механической желтухе Контролируемая лазеротерапия в комплексном лечении больных желчнокаменной болезнью, осложненной холангитом и механической желтухой Контролируемая лазеротерапия в комплексном лечении больных желчнокаменной болезнью, осложненной холангитом и механической желтухой Применение споробактерина для профилактики и лечения холангита у больных механической желтухой Применение споробактерина для профилактики и лечения холангита у больных механической желтухой Перитонеальная детоксикация в лечении механической желтухи Перитонеальная детоксикация в лечении механической желтухи Применения препарата Гепа–Мерц в лечение печеночной недостаточности на фоне механической желтухи Применения препарата Гепа–Мерц в лечение печеночной недостаточности на фоне механической желтухи