Хронический панкреатит Лихацкая Г.В

Хронический панкреатит - понятие, которое характеризует хроническое воспалительное повреждение ткани поджелудочной железы с деструкцией экзокринной паренхимы, фиброза, а на поздних стадиях - деструкцией эндокринной паренхимы Хронический панкреатит - понятие, которое характеризует хроническое воспалительное повреждение ткани поджелудочной железы с деструкцией экзокринной паренхимы, фиброза, а на поздних стадиях - деструкцией эндокринной паренхимы

Этиология: Хроническая алкогольная интоксикация Хроническая алкогольная интоксикация Алиментарний фактор (жирная, жареная, мясная пища в сочетании с алкоголем) Алиментарний фактор (жирная, жареная, мясная пища в сочетании с алкоголем) Панкреатическая гипертензия (холедохолитиаз, рубцы, опухоли, стенозирующий папиллит) Панкреатическая гипертензия (холедохолитиаз, рубцы, опухоли, стенозирующий папиллит) Хронические заболевания 12 - перстной кишки (дуодениты, пенетрирующая язва) Хронические заболевания 12 - перстной кишки (дуодениты, пенетрирующая язва)

Патогенез

Клиническаяна классификация ХП Марсельская-римская классификация ХП(1988 p.) 1. Хронический кальцифицирующий панкреатит. 2. Хронический обструктивный панкреатит. 3. Хроничческий фиброзно-индуративный (воспалительный) панкреатит. 4. Хронические кисты и псевдокисты поджелудочной железы. Марсельская-римская классификация ХП(1988 p.) 1. Хронический кальцифицирующий панкреатит. 2. Хронический обструктивный панкреатит. 3. Хроничческий фиброзно-индуративный (воспалительный) панкреатит. 4. Хронические кисты и псевдокисты поджелудочной железы.

Клиническаяна классификация ХП Течение заболевания: 1. легкой степени тяжести - признаки нарушения внешнесекреторной и внутрисекреторной функции не выявляются. 2. средней степени тяжести - есть нарушение внешне - или внутрисекреторной функции. 3. тяжелой степени (терминальная, истощенных стадия) - наличие устойчивых панкреатических проносов, гиповитаминоза, прогрессирующего истощения. Течение заболевания: 1. легкой степени тяжести - признаки нарушения внешнесекреторной и внутрисекреторной функции не выявляются. 2. средней степени тяжести - есть нарушение внешне - или внутрисекреторной функции. 3. тяжелой степени (терминальная, истощенных стадия) - наличие устойчивых панкреатических проносов, гиповитаминоза, прогрессирующего истощения.

Клиническаяна классификация ХП За функциональной характеристикой 1. С нарушением экзокринной функции поджелудочной железы. 2. С нарушением эндокринной функции поджелудочной железы. За функциональной характеристикой 1. С нарушением экзокринной функции поджелудочной железы. 2. С нарушением эндокринной функции поджелудочной железы. Фаза заболевания: -обострение, - ремиссии. Фаза заболевания: -обострение, - ремиссии. Осложнения Осложнения

Клиническая картина В клинической картине ХП панкреатита ведущими являются: -болевой -диспепсический -синдром внешне секреторной недостаточности ПЖ и связанные с ним синдромы мальдигестии и мальабсорбции с прогрессирующей потерей массы тела -Синдром эндокринной недостаточности (панкреатический сахарный диабет) -астено-невротический синдром

КЛИНИКА БОЛЕВОЙ СИНДРОМ - зависит от локализации процесса в самой ПЖ; - чаще ощущается больными в подложечной области, может быть в правом подреберье или в участке левого подреберья, может носить опоясывающий характер, считается наиболее типичным для панкреатита. - Характерная иррадиацией боли в спину, реже в левое плечо, лопатку, левую половину грудной клетки, еще реже - в правое плечо и лопатку, правую половину грудной клетки. - В начале заболевания боль возникает через минут после приема пищи, особенно жирной, и сохраняется в течение 1-3 часов. По мере прогрессирования ХП боль теряет связь с едой и становится постоянной. БОЛЕВОЙ СИНДРОМ - зависит от локализации процесса в самой ПЖ; - чаще ощущается больными в подложечной области, может быть в правом подреберье или в участке левого подреберья, может носить опоясывающий характер, считается наиболее типичным для панкреатита. - Характерная иррадиацией боли в спину, реже в левое плечо, лопатку, левую половину грудной клетки, еще реже - в правое плечо и лопатку, правую половину грудной клетки. - В начале заболевания боль возникает через минут после приема пищи, особенно жирной, и сохраняется в течение 1-3 часов. По мере прогрессирования ХП боль теряет связь с едой и становится постоянной.

43 12 Болевые точки и зоны 1. Зона Шоффара 2. Зона Губергрица – Скульського 3. Точка Мейо- Робсона 4. Точка Дежордена

ТОЧКА ДЕЖАРДЭНА

ЗОНА ШОФФАРА

ТОЧКА МЕЙО-РОБСОНА

КЛИНИКА Диспепсический синдром Диспепсический синдром снижение или отсутствие аппетита, снижение или отсутствие аппетита, слюнотечение, слюнотечение, тошнота, тошнота, рвота, не приносящая облегчения, рвота, не приносящая облегчения, метеоризм, метеоризм, нарушение стула (преобладают проносы или чередование диареи и запоров). нарушение стула (преобладают проносы или чередование диареи и запоров).

КЛИНИКА Синдром экзогенной недостаточности - "Панкреатические" поносы - большого объема (Полифекалия), сероватого цвета с неприятным запахом, с каплями жира после смыва унитаза (стеаторея). Синдром экзогенной недостаточности - "Панкреатические" поносы - большого объема (Полифекалия), сероватого цвета с неприятным запахом, с каплями жира после смыва унитаза (стеаторея). Потеря массы тела с частым развитием остеопороза (боль в костях), вследствие избыточного выведения кальция и дефицита жирорастворимого витамина D. Потеря массы тела с частым развитием остеопороза (боль в костях), вследствие избыточного выведения кальция и дефицита жирорастворимого витамина D.

КЛИНИКА Симптом «красных капель» (симптом Тужилина) - на коже грудной клетки, спины, живота появляются красные пятна, круглой формы, которые не исчезают при надавливании (микроаневризмы) Симптом «красных капель» (симптом Тужилина) - на коже грудной клетки, спины, живота появляются красные пятна, круглой формы, которые не исчезают при надавливании (микроаневризмы)

КЛИНИКА Симптом Кача - гиперестезия кожных покровов в зоне иннервации VIII грудного позвонка. Симптом Кача - гиперестезия кожных покровов в зоне иннервации VIII грудного позвонка. Симптом Грота - атрофия подкожной клетчатки в области поджелудочной железы. Симптом Грота - атрофия подкожной клетчатки в области поджелудочной железы. Положительный симптом Захарьина (болезненность в гипогастрии справа). Положительный симптом Захарьина (болезненность в гипогастрии справа).

Лабораторная диагностика ХП 1. Общий анализ крови: у 25% больных - лейкоцитоз, ускорение СОЭ. 1. Общий анализ крови: у 25% больных - лейкоцитоз, ускорение СОЭ. 2. Результаты определения активности панкреатических ферментов (амилазы, липазы, трипсина в крови и мочи - при обострении заболевания отмечается повышение их активности). 2. Результаты определения активности панкреатических ферментов (амилазы, липазы, трипсина в крови и мочи - при обострении заболевания отмечается повышение их активности). !!!повышение активности α-амилазы на 1-й день заболевания у 85-90% больных, на 2-й день - в %, на 3-й день - в 40-50%. При нормальных цифрах амилазы можно использовать нагрузочную пробу: исследовать амилазу на высоте боли, после ЭГДС, рентгенологического исследования !!!повышение активности α-амилазы на 1-й день заболевания у 85-90% больных, на 2-й день - в %, на 3-й день - в 40-50%. При нормальных цифрах амилазы можно использовать нагрузочную пробу: исследовать амилазу на высоте боли, после ЭГДС, рентгенологического исследования

УЗД нормальной ПЖ

УЗД органів черевної порожнини

Рентгенография брюшной полости - кальцификаты в проекции ПЖ

Ендоскопическое обследование – расширение протока ПЖ у пациента с хроническим эндоскопическая ультрасонография: используется для выявления мелких камней, для дифференциальной диагностики псевдотуморозного панкреатита и карциномы поджелудочной железы;

Инструментальная диагностика панкреатита: При более тяжелых формах в увеличенной ПЖ определяются зоны пониженной плотности, соответственно некроза, отека или кровоизлияния, пара панкреатические инфильтраты, накопление жидкости (флегмоны ).

КТ с центральными псевдокистами

Инструментальная диагностика панкреатита: 5. На ретроградной панкреатограмме проявляются «большие» рентгенологические признаки: неоднородность контрастирования, резкая дилатация и кистозное расширение протока (четко подобная протока), протоки. 5. На ретроградной панкреатограмме проявляются «большие» рентгенологические признаки: неоднородность контрастирования, резкая дилатация и кистозное расширение протока (четко подобная протока), протоки.

Нормальная панкреатограма

Ендоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (изменения протока ПЖ у пациента с ХП)

УЗД при хроническом холецистите а) кальцификация головки ПЖ; б) Вирсунговая протока; б) Вирсунговая протока; в) псевдокисты ПЖ; в) псевдокисты ПЖ; г) увеличение головки ПЖ; г) увеличение головки ПЖ; д) селезеночная вена д) селезеночная вена

УЗД. Хронический панкреатит а) вирсунголитиазис б) расширение Вирсунгова притока.

УЗД. Хронический панкреатит

Диференциальний диагноз ХП хронический холецистит; хронический холецистит; хронический гастродуоденит; хронический гастродуоденит; язвенная болезнь; язвенная болезнь; хронический гепатит; хронический гепатит; желчекаменная болезнь; желчекаменная болезнь; рак поджелудочной железы; рак поджелудочной железы; аневризма брюшного отдела аорты; аневризма брюшного отдела аорты; левосторонняя почечная колика; левосторонняя почечная колика; стенокардия. стенокардия.

Антиферментные препараты (ингибиторы протеаз) - только при феномене "отклонении"ферментов в кровь Природные: - контрикал тыс. ЕД / д - трасилол тыс. ЕД / д - Гордокс до 1,2 млн Ед/д в / в капли. в 2 приема 2- 3 дня Природные: - контрикал тыс. ЕД / д - трасилол тыс. ЕД / д - Гордокс до 1,2 млн Ед/д в / в капли. в 2 приема 2- 3 дня Искусственные: Аминокапроновая кислота 5% раствор мл в / в, 1 г 3 раза / д перорально Метилурацил пентоксил

С целью ликвидации дуоденостаза, дискинетичних нарушений желчевыводящих, панкреатических протоков: домперидон (мотилиум 10 мг 3 раза в сутки), домперидон (мотилиум 10 мг 3 раза в сутки), цизаприд (препульсид, Перистил по 10 мг З раза в сутки); цизаприд (препульсид, Перистил по 10 мг З раза в сутки); тримебутин малеат по мг 3 раза в день. тримебутин малеат по мг 3 раза в день.

Антибиотикотерапия Нередко обострения ХП сопровождается перипанкреатитом, а также холангитом. в таких случаях применяют антибиотики: аугментин по 0,625-1,25 г 2-3 р / д в / м 7-10 дней; цефобид по 1-2 г 2 р / д в / м или в / в дней ; доксициклин по 0,1 г 1-2 р / д 6-8 дн; при неэффективности - абактал (пефлоксацин) 0,4 г 2 р / д, сумамед 0,5 г 1 р / д. Нередко обострения ХП сопровождается перипанкреатитом, а также холангитом. в таких случаях применяют антибиотики: аугментин по 0,625-1,25 г 2-3 р / д в / м 7-10 дней; цефобид по 1-2 г 2 р / д в / м или в / в дней ; доксициклин по 0,1 г 1-2 р / д 6-8 дн; при неэффективности - абактал (пефлоксацин) 0,4 г 2 р / д, сумамед 0,5 г 1 р / д.

Лечение гипоферментных панкреатитов Уменьшение проявлений функциональной недостаточности ПЖ Уменьшение проявлений функциональной недостаточности ПЖ Коррекция процессов пищеварения и всасывания Коррекция процессов пищеварения и всасывания Симптоматическая терапия Симптоматическая терапия Антиоксиданты Антиоксиданты

Уменьшение проявлений функциональной недостаточности ПЖ При наличии гипо-/анацидного гастрита – стимуляция желудлчной секреции: Плантаглюцид Ацидин-пепсин ПепсидилРибоксин Панангин

Период ремисии Коррекция образа жизни Коррекция образа жизни Диета Диета Ферментные препараты Ферментные препараты Симптоматическая терапия - "по требованию " Симптоматическая терапия - "по требованию "

Энзимный состав ферментных препаратов ликреаза (липаза ЕД, амилаза ЕД, протеаза 660 ЭД) креон (липаза 8000 ЕД, амилаза 9000 ЕД, протеаза 450 ЭД) панцитрат (липаза ЕД, амилаза 9000 ЕД, протеаза 500 ЭД) панкреаль Киршнера (липаза 5500 ЕД, амилаза 5300 ЕД, протеаза 300 ЭД) фортеензим (липаза 10 ЕД, амилаза 10 ЕД, протеаза 17 ЭД)

Благодарю за внимание!