Многоплодная беременность Многоплодная беременность Казанский государственный медицинский университет Кафедра акушерства и гинекологии 2 к.м.н., доцент Галимова И.Р.

Многоплодная беременность -беременность двумя или большим количеством плодов Два плода – двойня Три плода – тройня Четыре плода – четверня и т.д. Каждый из плодов при многоплодной беременности называется близнецом

Многоплодная беременность Составляет в среднем 1-2 % от общего числа родов Частота встречаемости при различном количестве плодов следующая: двойни-1 на 87 родов тройни-1 на 87 двоен (6400 родов) четыре плода – 1 на 87 троен (51 тыс.)

Многоплодная беременность Истинная частота растет Причины – использование вспомогательных репродуктивных технологий Ятрогенное многоплодие составляет 30-80% всех многоплодных беременностей

Многоплодная беременность Может быть следствием: Спонтанной овуляции -1% Использования стимуляторов овуляции-10% Использование человеческого менопаузального гонадотропина-30% Использования ЭКО с переносом эмбриона- 30%

Многоплодная беременность Вероятность двойни возрастает: Двойни в анамнезе (принадлежность к двойне) Возраст матери от 35 до 39 лет Число родов Принадлежность к черной расе Использование вспомогательных репродуктивных технологий Зачатие после приема КОК Высокий уровень секреции гипофизарных гонадотропинов

Многоплодная беременность Классификация По зиготности: Дизиготные(двуяйцовые, неидентичные) Монозиготные(однояйцевые, идентичные) По хориальности (плацентации): Бихориальная - биамниотическая Монохориальная - биамниотическая Монохориальная- моноамниотическая

Многоплодная беременность ЭМБРИОЛОГИЯ Оплодотворение двух или более ооцитов (происхождение многояйцевых близнецов - 2/3 случаев) Раннее деление одной оплодотворенной яйцеклетки – полиэмбриония (происхождение однояйцевых близнецов) – 1/3 случаев

Многоплодная беременность Многоплодная беременность Оплодотворение двух или больше ооцитов Одновременная овуляция с последующим оплодотворением двух и более яйцеклеток, созревших в разных фолликулах одного яичника Одновременная овуляция с последующим оплодотворением двух и более яйцеклеток, созревших в разных фолликулах в обоих яичниках Овуляция и оплодотворение двух и более яйцеклеток, созревших в одном фолликуле Сверхоплодотворение – оплодотворение двух или более одновременно овулировавших яйцеклеток сперматозоидами разных мужчин Оплодотворениеяйцеклетки, овулировавшей на фоне уже существующей беременности

Многоплодная беременность Раннее деление одной оплодотворенной яйцеклетки Оплодотворение несколькими сперматозоидами многоядерных яйцеклеток Разделение на две части копцептуса в стадии дробления ( из каждой части образуется зародыш)

Многоплодная беременность Раннее деление оплодотворенной яйцеклетки (в зависимости от времени от оплодотворения до раздвоения зиготы один из 4 вариантов двойни): 0-72 часа- бихориальная - биамниотическая монозиготная двойня 25% 4-8 день- монохориальная - биамниотическая монозиготная двойня 70% 9-13 день- монохориальная – моноамниотическая монозиготная двойня 5% После 13 дня – сросшиеся (сиамские) близнецы

Многоплодная беременность Диагностика Клинические и анамнестические признаки: Высокие показатели ХГ и aФП (более чем в 4 раза) Семейный анамнез Анамнез стимуляции овуляции гонадотропинами, кломифеном Анамнез ЭКО

Многоплодная беременность Диагностика Клинические и анамнестические признаки: Избыточная прибавка массы тела Высота стояния дна матки на 4 и более см. больше, чем характерно для данного срока, увеличение окружности живота. Пальпация частей плода, размеры головки плода, не соответствующие размерам матки. Аускультация в двух и более местах сердцебиения плода

Многоплодная беременность УЗИ - золотой стандарт в диагностике многоплодной беременности Точность - 99,3% Возможна с 6 – 7 недель гестации При использовании влагалищного датчика с 4-5 недели гестации Позволяет определить число плодов, амнионов, хо реальность (особенно в первые 14 нед.) Дифференциальная диагностика бихориальных от монохориальных близнецов проще в первом триместре и может быть выполнена при трансвагинальном УЗИ в 5 недель

Многоплодная беременность Осложнения беременности : Материнские Плодовые

Многоплодная беременность Осложнения у матери: Анемия (в 2 раза чаще, чем при одноплодной беременности) Спонтанные аборты (2 раза чаще, чем при одноплодной беременности ) у 50% - плоды подвергались резорбции -анэмбриония -гибель эмбриона «vanishing twin» -феномен «исчезнувший близнец» не позже 14 недели

Многоплодная беременность Осложнения у матери во время беременности: Ранние токсикозы (тошнота и рвота протекают тяжелее) Индуцированная беременностью гипертензия (в 3 раза чаще, чем при одноплодной) Гестозы (у 20-40% беременных с многоплодием) Угроза преждевременных родов, преждевременные роды (36,6%-50%)

Многоплодная беременность Осложнения у матери во время беременности: Преждевременное отхождение околоплодных вод (25% случаев) что вдвое превышает частоту при одноплодной беременности Многоводие наблюдается в 5-8% при беременности двойней, особенно при монохориальной двойне. Острое многоводие до 28 недель беременности возникает у 1,7% двоен. Нарушение толерантности к глюкозе Холестаз беременных

Многоплодная беременность Осложнения у матери в родах и послеродовом периоде: слабость родовой деятельности кровотечение в раннем послеродовом периоде(20%) субинволюция матки в послеродовом периоде

Многоплодная беременность Осложнения у плода: Высокая перинатальная смертность составляет 15% увеличивается прямо пропорционально количеству плодов – увеличивается прямо пропорционально количеству плодов – на 1000 родов у двоен на 1000 родов у троен на 1000 родов у троен

Многоплодная беременность Осложнения у плода: Недоношенность - малая масса тела при рождении (55% масса менее 2500) -синдром дыхательных расстройств -внутричерепные кровоизлияния -сепсис -некротический энтероколит Средняя продолжительность беременности: Двойни-35 недель Тройни-33 недели Четверни-29 недель

Многоплодная беременность Осложнения у плода: Врожденные пороки развития Наблюдаются в 2-3 раза чаще чем при беременности одним плодом Наблюдаются в 2-3 раза чаще чем при беременности одним плодом У монохориальных аномалии вдвое чаще, чем у бихориальных Частота колеблется в пределах от 2 до 10% Частота колеблется в пределах от 2 до 10% Наиболее часто встречаются : расщелина губы незаращение твердого неба незаращение твердого неба дефекты ЦНС дефекты ЦНС пороки сердца

Многоплодная беременность Осложнения у плода: Соединенные близнецы Частота – 1: 900 беременностей двойней Классификация основана на участке тела, которыми они соединены между собой: торакопаги- сросшиеся в области грудной клетки (40%) омфалопаги – сросшиеся в области передней брюшной стенки (35%) пигопаги- сросшиеся в области крестца (18%) ишиопаги – сросшиеся в области промежности (6%) краниопаги – сросшиеся в области головы (2%)

Многоплодная беременность Осложнения у плода: Патология пуповины и плаценты: -предлежание плаценты -отслойка плаценты (чаще во II периоде родов) -оболочечное прикрепление пуповины ( 7% при двойне) -предлежание пуповины ( 8,7 % у двоен), -выпадение пуповины в родах

Многоплодная беременность Осложнения у плода: Фето-фетальный трансфузионный синдром (Трансфузионный синдром близнецов) осложнение монохориальной многоплодной беременности частотой до 15% частотой до 15% Развитие ФФТС обусловлено наличием сосудистых анастомозов, приводящих к патологическому шунтированию крови от одного плода к другому Развитие ФФТС обусловлено наличием сосудистых анастомозов, приводящих к патологическому шунтированию крови от одного плода к другому Один плод становится донором, а другой реципиентом

Фето-фетальный трансфузионный синдром Донор Хроническая потеря крови Анемия ГиповолемияГипоксия Ограниченный рост Снижение почечного кровотока Маловодие Олигурия Компрессия амниона Реципиент Хроническое увеличение ОЦК Гиперволемия ПолицитемияГипертензия Неиммунная водянка Кардиомегалия ПолиурияМноговодие

Многоплодная беременность Осложнения у плода: Неправильное предлежание плода во время родов (50%- в 10 раз чаще,чем при одноплодной беременности): -Головное-головное 50% -Головное-тазовое 30% -Тазовое-головное 10% -Поперечное для одного или двух плодов 10%

Многоплодная беременность Осложнения у плода: Коллизия - Сцепление близнецов во время родов Частота 1: 1000 близнецов и 1: родов Перинатальная смертность при этом осложнении достигает 62-84% Диагноз ставится в период изгнания плодов Диагноз ставится в период изгнания плодов Наблюдается при тазовом-головном предлежании

Многоплодная беременность Осложнения у плода: Различные варианты нарушения развития одного или обоих плодов-близнецов –следствие плацентарной недостаточности 5 типов пренатального развития плодов из двойни (М.А. Фукс): 5 типов пренатального развития плодов из двойни (М.А. Фукс): физиологическое развитие обоих плодов-17,4% равномерная гипотрофия обоих плодов – 30,9% равномерная гипотрофия обоих плодов – 30,9% неравномерное развитие близнецов -35,3% врожденная патология развития плодов-11,5% антенатальная гибель одного плода - 4,1%

Многоплодная беременность Осложнения у плода: Внутриутробная задержка роста плода частота 70% в сравнении с 5-10% при одноплодной беременности. Отставание в развитии одного из плодов (различия в размерах и массе более 15-25%) с частотой 4-23%. Неврологические расстройства: детский паралич микроцефалия микроцефалия энцефаломаляция энцефаломаляция У детей из двоен, родившихся преждевременно, частота некроза мозговой ткани достигает 14%. У детей из двоен, родившихся преждевременно, частота некроза мозговой ткани достигает 14%.

Многоплодная беременность Ведение беременности: Ранняя диагностика многоплодия Динамическое наблюдение 1 раз в две недели в первой половине беременности, раз в неделю во второй половине беременности Полноценное питание Положение «Bed rest» Профилактика железодефицитной анемии

Многоплодная беременность Ведение беременности: УЗИ контроль за развитием плодов - Скрининговое (стандартное) УЗИ в нед. для исключения аномалий развития (учитывая увеличенный фоновый риск врожденных аномалий) - Динамическое УЗИ начиная с 24 нед. каждые 3-4 нед. до родоразрешения (для оценки роста плодов и своевременной диагностики ФФТС)

Ведение беременности: оценка состояния плодов по данным КТГ (нестрессовый тест) должна быть начата в сроке нед. и продолжаться еженедельно до родоразрешения Если есть доказательство ухудшения роста плодов необходима еженедельная оценка биофизического профиля, индекса амниотической жидкости, еженедельная КТГ и допплерометрия кровотока в пуповине с момента диагностики этого осложнения беременности Многоплодная беременность

Ведение беременности: При диагностированном синдроме ФФТС: -Консервативное лечение (наблюдение, досрочное родоразрешение по- необходимости) -Амниоредукция ( серия терапевтических амниоцентезов 1-12, удаление 1-7 литров) -Фетоскопическая лазерная коагуляция сосудистых анастомозов -Септостомия (пункция амниотической перегородки) -Септостомия (пункция амниотической перегородки) -Селективная эфтаназия плода (донора) эмболизация, коагуляция, перевязка

Многоплодная беременность Ведение родов: В начале первого периода необходимо УЗИ для уточнения положения и предлежания плодов (положение может меняться в сравнении с тем, что было за несколько дней до начала родов) Мониторинг обоих плодов путём записи КТГ необходим на протяжении первого периода родов

Многоплодная беременность Показания к кесареву сечению: Моноамниальные плоды независимо от положения плодов Соединенные близнецы Поперечное положение первого плода Тазовое предлежание первого плода при чрезмерном запрокидывании головки Поперечное положение второго плода, которое остается неизменным после рождения первого плода и попытки наружного поворота второго Больше чем два плода

Многоплодная беременность Ведение вагинальных родов: Оптимальное положение роженицы на левом боку Нельзя производить вскрытие амниона второго плода до вставления его предлежащей части во вход малого таза (большая опасность выпадения пуповины)

Многоплодная беременность Ведение вагинальных родов: При поперечном положении второго плода необходимо провести УЗИ для контроля за возможным изменением его положения. Наружно-внутренний поворот с последующей экстракцией плода за тазовый конец нежелателен ввиду тяжелых травматических осложнений для плода После рождения второго плода и плаценты необходимо повести профилактику кровотечения

Многоплодная беременность Фактор высокого риска материнской и перинатальной смертности