Методы гемафереза в лечении тяжелых форм гестоза ФГУ «Научный Центр Акушерства, Гинекологии и Перинатологии Росмедтехнологий» Отделение гравитационной. - презентация

1 Методы гемафереза в лечении тяжелых форм гестоза ФГУ «Научный Центр Акушерства, Гинекологии и Перинатологии Росмедтехнологий» Отделение гравитационной хирургии крови

2 Структура материнской смертности 44%

3 КЛАССИФИКАЦИЯ АМЕРИКАНСКОЙ АССОЦИАЦИИ АКУШЕРОВ И ГИНЕКОЛОГОВ КЛАСС I Артериальная гипертензия, обусловленная беременностью А. Преэклампсия 1. Легкая 2. Тяжелая Гипертензия с протеинурией и/или отеками возникает после 20 недели беременности Преэклампсия считается легкой, если нет признаков тяжелой Один или более следующих признаков: АД 160 мм рт.ст.(сист) или 110 мм рт.ст.(диаст) при 2 измерениях, произведенных в течение 6 часов Протеинурия 5 г в суточной порции мочи олигурия <400 мл мочи в сутки неврологические и/или зрительные нарушения (нарушения сознания, головная боль, ухудшение зрения отек легких/цианоз боли в эпигастрии и/или в правом подреберье (иногда предшествует разрыву печени дисфункция печени неизвестной этиологии тромбоцитопения 3. Преэклампсия С удороги у беременной с преэклампсией

4 КЛАСС II Хроническая артериальная гипертензия (любой этиологии) на фоне которой протекает беременность Наличие постоянной гипертензии до 20-й недели беременности КЛАСС III Хроническая артериальная гипертензия (любой этиологии) с присоединившейся преэклампсией/эклампсией А. Присоединившаяся преэклампсия Б. Присоединившаяся эклампсия Развитие преэклампсии у беременных с хронической гипертензией сосудистой или почечной этиологии Развитие эклампсии у беременных с хронической гипертензией сосудистой или почечной этиологии

5 КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕСТОЗА 1. Водянка беременных 2. Нефропатия 3. Преэклампсия 4. Эклампсия Отеки - нижних конечностей - нижних конечностей и туловища - всего тела, в том числе лица - гипертензия и отеки - гипертензия и протеинурия - гипертензия, протеинурия, отеки - присоединение к признакам нефропатии неврологических и зрительных нарушений (головная боль, нарушение сознания, нарушение зрения) - боли в эпигастральной области, рвота А. Гестоз Б. Сочетанный гестоз Присоединение нефропатии к бывшим до беременности заболеваниям почек, гипертонической болезни, сахарному диабету, метаболическому синдрому и др.

6 Неполноцен. инвазия трофобласта в спиральные артерии в спиральные артерии ССВО ССВО ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ГЕСТОЗЕ Нарушение функции эндотелия Повышение: сосудистого тонуса проницаемости отложение фибрина Выделение:вазоконстрикторовпрокоагулянтов прочих гуморальных факторов Снижение:тромбоцитов простациклин а антитромбина III Повышение:тромбоксана фактора Фон Виллебранда активации нейтрофилов свободных радикалов Выброс провоспалительных цитокинов, активация ПОЛ

7 СИНДРОМ СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА (ССВО) системная воспалительная реакция на одну из множества клинических причин (инфекция, повреждение тканей, травма, ишемия, воздействие провоспалительных медиаторов)

8 Нарушения эндотелия. эндотелия.Гуморальныефакторы Печень ОРГАННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ С ГЕСТОЗОМ Головной мозг Почки Сердечно- сосудистая система Легкие Плод Протеинурия Снижение клубочковой фильтрации Гломерулокапиллярн ый эндотелиоз Почечная недостаточность Острый тубулярный некроз Кортикальный некроз Периферический некроз Субкапсулярные кровоизлияния Отложение фибрина HELLP-синдром Задержка развития Преждевременные роды Отслойка плаценты Уменьшение объема плазмы Повышение сосудистого сопротивления и АД Снижение ЦВД Энцефалопатия Ишемия и инфаркт Кровоизлияния Отек. Эклампсия Проницаемость капилляров Отек легких

9 Периферический сосудистый спазм Гиповолемия Гиперкоагуляция Гестоз Эндотелиоз Аутоиммунные нарушения Эндотоксикоз

10 Критические состояния в акушерстве §Гестоз §Массивные кровотечения §Сепсис §АФС §HELLP- синдром §ДВС-синдром Полиорганная недостаточность

11 Полиорганная недостаточность при гестозе, сепсисе, кровотечениях, политравме и других политравме и других критических состояниях критических состояниях сопровождается бактериальной транслокацией и септической реакцией

12 Три составных части лечения полиорганной недостаточности 1. Медикаментозная терапия (инфузионно- трансфузионная терапия, кардиотропная терапия, парэнтеральное питание, антибактериальная терапия) 2. Дыхательная поддержка 3. Замещение частично или полностью утраченных функций поврежденных органов (детоксикационная функция печени, выделительная функция почек, коррекция водно-электролитных нарушений)

13 Патологические состояния, в основе которых может лежать АФС Тяжелые формы гестозов HELLP-синдром Септический шок Гемолитико-уремический синдром ДВС-синдром Синдром системного воспалительного ответа Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура

14 Принципы терапии критических состояний гемаферез инф. терапия Прекращение беременности Гестоз

15 Относительные противопоказания для проведения плазмафереза при тяжелых формах гестоза § анемия (Ht < 0,3 л/л); § некорригируемая гипопротеинемия (гипоальбуминемия); § тромбоцитопения ( кол-во тромбоцитов менее 100 х 10 9 /л ) § При неэффективности проводимой терапии необходимо своевременно решить вопрос о досрочном родоразрешении

16

17 Этапы проведения прерывистого плазмафереза при гестозах § Седация (седуксен 5-10 мг,дроперидол 2,5-5 мг в/в); § обеспечение сосудистого доступа (контр.ЦВД САД); § проведение полемической нагрузки (6 или 10% ГЕК) § гипотензивная терапия (25% р-р сульфата магния); § эксфузия крови в полимерный контейнер; § фракционирование крови; § реинфузия эритроцитов; § плазма замещение (р-ры ГЭК, альбумин, 0,9%NaCl, соотношение удаленной плазмы и плазмозаменителей составляет 1:1,5)

18

19

20 СОДЕРЖАНИЕ ЭНДОТОКСИНА У БОЛЬНЫХ С ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ (IU/мл)

21 СОДЕРЖАНИЕ МСМ У БОЛЬНЫХ С ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ (усл. Ед.)

22 КЛУБОЧКОВАЯ ФИЛЬТРАЦИЯ У ПАЦИЕНТОК С ГЕСТОЗОМ (мл/мин)

23 ИТП У БОЛЬНЫХ С ГЕСТОЗОМ Усл.ед.

24 СОДЕРЖАНИЕ ЭНДОТОКСИНА ПОСЛЕ ЭНТЕРО- И ГЕМОСОРБЦИИ (IU/мл)

25 СОДЕРЖАНИЕ МСМ (длина волны 254 нм) ПОСЛЕ ЭНТЕРО- И ГЕМОСОРБЦИИ

26 Содержание диеновых конъюгатов (ДК), гидроперекисей липидов (ГП) в сыворотке крови у беременных со среднетяжелыми формами гестоза до и после лечения нормально протекающая беременность гестоз до лечения после общепринятой терапии после ПА ДК, нмоль/млГП, нмоль/мл * p < 0,05 ** p < 0,01 *** p < 0,001 * *** ** ***

27 нормально протекающая беременность гестоз до лечения после общепринятой терапии после ПА ТБГ, мкг/мл * *** * p < 0,05 *** p < 0,001

28 * p < 0,05 *** p < 0,001 Средняя степень % после общепринятой терапии после ПА * ** * * * * p < 0,05 ** p < 0,01 ЗВУР плода и гипотрофия ПП ЦНС гипоксического генеза ВУИ плода Асфиксия новорожденного Тяжелая степень

29 ВЛИЯНИЕ ПА НА ТЕЧЕНИЕ ГЕСТОЗА § Эндогенная интоксикация § Гиперкоагуляция § Повышение вязкости крови § Гиповолемия § Нарушение гемодинамики, транскапиллярного обмена § Образование отеков § Ацидоз, гипоксия тканей § Нарушение выделительной функции почек § Детоксикация § Коагулокоррекция § Реокоррекция § Улучшение микроциркуляции § Нормализация центральной и периферической гемодинамики § Устранение отека § Нормализация КОС и газов крови § Улучшение выделительной функции почек ГЕСТОЗЭФФЕКТЫ ПА

30 Плазмаферез и гидроксиэтилированный крахмал Позволяют пролонгировать беременность в 60% случаев и снижают перинатальную смертность в 2 раза Гестоз

31 Показания для проведения плазмафереза у родильниц с тяжелыми формами гестоза § Декомпенсированный метаболический ацидоз; § высокая гипертензия; § выраженный отечный синдром; § протеинурия; § признаки острого жирового гепатоза беременных § HELLP-синдром

32 Противопоказания для проведения плазмафереза у родильниц с тяжелыми формами гестоза § Сформировавшаяся острая почечная недостаточность; § нестабильность гемодинамических показателей на фоне применения симпатомиметиков

33 Тактика проведения плазмафереза у родильниц с тяжелыми формами гестоза § Количество сеансов и интервал проведения плазмафереза определяются по клиническим показателям эффективности и данным лабораторных исследований; § Плазмаферез необходимо начинать в 1-е сутки послеродового периода с интервалом между сеансами не более суток; § Достаточным может быть проведение двух сеансов плазмафереза

34 Методика комплексного лечения родильниц с тяжелыми формами гестоза § Противосудорожная терапия; § Гипотензивная терапия; § Антиоксидантная и метаболическая; § Инфузионно-трансфузионная; § Антибактериальная; § Противоотечная терапия; § Прерывистый плазмаферез

35 Холестатический гепатоз Нарушение транспортировки желчи на уровне гепатоцита и желчных капилляров Кожный зуд Диспептические расстройства (изжога, тошнота, снижение аппетита, рвота) Изменение лабораторных показателей (ЩФ, γГТ, холестерина, Bl, АСТ, АЛТ; показателей свертываемости крови – II, VII, IX факторов, протромбина) Желтуха у 20% Ухудшение состояния плода Преждевременнные роды – 40%

36 Холестатический гепатоз 3-7 сеансов плазмафереза через день с плазмой возмещением в соотношении к удаленной плазме 1:2 Снижение креатинина на 13% Снижение холестерина на 30% Снижение ЩФ на 23% Снижение уровня билирубина на 25% Снижение уровня трансаминаз на 40%

37 Ранний токсикоз 3-7 сеансов плазмафереза через день с плазмой возмещением в соотношении к удаленной плазме 1:2-1:2,5 Снижение креатинина на 12% Снижение холестерина на 30% Снижение ЩФ на 20% Снижение коагуляционного потенциала крови на 20% Увеличение альбуминовых фракций белка на 9%

38 Благодарю за внимание