Интерактивные курсы обучения по гастроэнтерологии КАФЕДРА ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ НУТРИЦИОЛОГИИ И Диспепсия как кислотоассоциированное заболевание. - презентация

1 Интерактивные курсы обучения по гастроэнтерологии КАФЕДРА ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ НУТРИЦИОЛОГИИ И Диспепсия как кислотоассоциированное заболевание

2 Заболевания ассоциированные с кислотным и микробным факторами желудка: рН и/или Нр - от патофизиологии к клинической практике

3 Терминология Одним из основных синдромальных проявлений патологии верхних отделов желудочно - кишечного тракта является ДИСПЕПСИЯ (DYSPEPSIA). Термин имеет греческие корни происхождения: pepsis - переваривание, europepsia - хорошее переваривание или пищеварение, dyspepsis - нарушения пищеваренияОдним из основных синдромальных проявлений патологии верхних отделов желудочно - кишечного тракта является ДИСПЕПСИЯ (DYSPEPSIA). Термин имеет греческие корни происхождения: pepsis - переваривание, europepsia - хорошее переваривание или пищеварение, dyspepsis - нарушения пищеварения Определение понятия в ранних публикациях:Определение понятия в ранних публикациях: ДИСПЕПСИЯ -ДИСПЕПСИЯ - Любые абдоминальные или ретростернальные боли, дискомфорт, изжога, тошнота, рвота или другие проявления, указывающие на заинтересованность верхних отделов желудочно-кишечного тракта. /Colin-Jones DG. 1988/Любые абдоминальные или ретростернальные боли, дискомфорт, изжога, тошнота, рвота или другие проявления, указывающие на заинтересованность верхних отделов желудочно-кишечного тракта. /Colin-Jones DG. 1988/

4 ДИСПЕПСИЯ: определение понятия Диспепсия - это наличие абдоминальных болей или дискомфорта в верхней части живота, при этом другие симпотомы (тошнота, чувство насыщения и переполнения) также могут присутствовать. Симптомы могут иметь или не иметь связь с приемом пищи. Термин «хроническая диспепсия» может быть использован, если симптомы отмечаются на протяжении 3 и более месяцев. (Talley NJ, Рекомендовано к использованию Всемирной Гастроэнтерологической Организацией - OMGE ) Всемирной Гастроэнтерологической Организацией - OMGE ) Диспепсия - это наличие хронической или рецидивирующей боли или дискомфорта в верхней части живота (в эпигастрии). (AGA Medical Position Statement: Evaluation of Dyspepsia. - Gastroenterology 1998; 114: ). - Gastroenterology 1998; 114: ).

5 ДИСПЕПСИЯ: определение понятия Диспепсия функциональная: На протяжении последних 12 месяцев, последовательно или с перерывами, имеется общая продолжительности нижеуказанных симптомов не менее 12 недель: На протяжении последних 12 месяцев, последовательно или с перерывами, имеется общая продолжительности нижеуказанных симптомов не менее 12 недель: боль и/или дискомфорт в верхней части живота,боль и/или дискомфорт в верхней части живота, нет очевидных данных позволяющих объяснить симптомы,нет очевидных данных позволяющих объяснить симптомы, нет данных о взаимосвязи симптомов с состоянием кишечника (нужно исключит наличие синдрома раздраженного кишечника)нет данных о взаимосвязи симптомов с состоянием кишечника (нужно исключит наличие синдрома раздраженного кишечника) Rome II: Multinational Consensus Document on Functional Gastrointestinal Disorders. Gut 1999, 45, II37-II45

6 ДИСПЕПСИЯ: определение понятия Диспепсия функциональная: Симптомы, входящие в определение понятия диспепсии Боли, Дискомфорт Rome II: Multinational Consensus Document on Functional Gastrointestinal Disorders. Gut 1999, 45, II37-II45

7 Симптомы, входящие в определение понятия диспепсии Боли, локализованны в эпигастрии или в верней части живота Боль субъективно воспринимаются пациентом как неприятные ощущения в подложечной области; иногда пациенты чувствуют как бы повреждение тканей по срединной линии. Могут беспокоить другие симптомы, но они не определяются пациентом как боли. Rome II: Multinational Consensus Document on Functional Gastrointestinal Disorders. Gut 1999, 45, II37-II45

8 Симптомы, входящие в определение понятия диспепсии Дискомфорт Неприятное ощущение, которое не интерпретируется пациентом как боли и при более детальной оценке может включать симптомы, указанные ниже: – –Раннее насыщение – –Переполнение – –Вздутие в эпигастрии – –Тошнота Rome II: Multinational Consensus Document on Functional Gastrointestinal Disorders. Gut 1999, 45, II37-II45

9 Симптомы, входящие в определение понятия диспепсии Раннее насыщение: чувство, что желудок переполняется сразу после начала еды независимо от объема принятой пищи, в результате чего прием пищи не может быть завершен. Переполнение: неприятное ощущение задержки пищи в желудке; оно может быть связано или не связано с приемом пищи. Вздутие в эпигастрии: чувство распирания в подложечной области; его необходимо отличать от видимого вздутия живота. Тошнота: ощущение дурноты и приближающейся рвоты. Rome II: Multinational Consensus Document on Functional Gastrointestinal Disorders. Gut 1999, 45, II37-II45

10 ДИСПЕПСИЯ: классификация МКБ-10 - К30 Диспепсия Расстройство пищеварения Расстройство пищеварения Диспепсия, вариантность: –функциональная (до 60% пациентов с диспепсией) –органическая (гастродуоденальные язвы, атипичный гастроэзофагеальный рефлюкс, рак желудка)

11 Диспепсия, вариантность: Органическая и функциональная диспепсия В тех случаях, когда симптомы диспепсии бывают обусловлены такими заболеваниями, как гастродуоденальные язвы, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, злокачественные опухоли, желчнокаменная болезнь и хронический панкреатит, принято говорить о синдроме органической диспепсии. Если при тщательном обследовании больного указанных заболеваний выявить не удается, правомерно ставить диагноз функциональной (неязвенной) диспепсии.

12 Причины диспепсии По данным эндоскопии (3667 пациентов с диспепсией) (Richter JE, 1991): –норма - 33,6% (1232 пациента) –ГЭРБ - 23,9% (878 пациентов) –Гастрит, дуоденит - 20,9% (765 пациентов) –Язва - 19,9% (729 пациентов) –Рак - 2% (74 пациента) Другие причины: –хронический панкреатит, рак панкреас –холелитиаз –целиакия –непереносимость лактозы –прием лекарственных препаратов (сердечные гликозиды, теофиллин, эритромицин, препараты железа, калия и т.д.) –инфильтративные заболевания желудка (эозинофильный гастрит, болезнь Крона, саркоидоз) –нарушения обмена (сахарный диабет, гипотироидизм, гиперкальциемия) –гепатома –интестинальный ишемический синдром. (AGA Technical Review, 1998)

13 Функциональная диспепсия характеризуется: –постоянной или рецидивирующей диспепсией, продолжительность которой составляет не менее 12 недель за последние 12 мес; –отсутствием доказательств органического заболевания, подтверждаемых тщательным сбором анамнеза, верхней эндоскопией и УЗИ органов брюшной полости; –отсутствием доказательств, что диспепсия облегчается дефекацией или связана с изменением частоты или формы стула. (Римские критерии II, 1999) 30% - 60% пациентов с функциональной диспепсией имеют Hp-ассоциированный гастрит. Промежуточное резюме:

14 Симптомы указывают на заинтересованность: верхних отделов нижних отделов Имеются признаки: ГЭРБ ДИСПЕПСИЯ Синдром раздраженной кишки кишкиОбследование Патология есть Патологии нет Органическая диспепсия Функциональная диспепсия Лечение Лечение Язвенноподобная Дисмоторная Лечение Лечение Клинический подход к распознаванию патологии:

15 Злоупотребление клиницистами диагнозом хронический гастрит превратил его, по образному выражению, в самый частый ошибочный диагноз нашего столетия (Stadelman O, 1981). Выставляемый практически во всех случаях не вполне ясных диспепсических расстройств, этот диагноз стал играть, как метко заметил видный немецкий гастроэнтеролог М.Classen, роль мальчика для битья. Между тем многочисленные исследования, проведенные в последние годы, многократно доказали отсутствие какой-либо связи между гастритическими изменениями слизистой оболочки желудка и наличием у пациентов диспепсических жалоб. 30% - 60% пациентов с функциональной диспепсией имеют Hp-ассоциированный гастрит. Соотношение понятий хронический гастрит и функциональная диспепсия

16 «Гастрит - это морфологическое и гистологическое понятие, при этом эндоскопическая характеристика, в противоположность ситуации при описании эзофагита и колита, не отличается точностью или надежностью. Таким образом, с одной стороны простое эндоскопическое визуальное исследование не является решающим при определении диагноза гастрита, с другой стороны не допустимо использовать в формулировке диагноза неясные и неутонченные термины.Таким образом, с одной стороны простое эндоскопическое визуальное исследование не является решающим при определении диагноза гастрита, с другой стороны не допустимо использовать в формулировке диагноза неясные и неутонченные термины. Соотношение понятий хронический гастрит и функциональная диспепсия

17 В клинико эпидемиологических исследованиях( N.J.Talley и соавт.1999) было установлено, что хронический гастрит, действительно часто выявляется у больных с синдромом функциональной диспепсии. Однако, не было отмечено какой-либо корреляции между выраженностью «гастритических» изменений и наличием у больного диспепсических нарушений. Соотношение понятий хронический гастрит и функциональная диспепсия

18 Итог обсуждения Частота хронического гастрита в популяции оказывается очень высокой и достигает 80%. При этом, в подавляющем большинстве случаев он протекает бессимптомно и многие больные хроническим гастритом чувствуют себя практически здоровыми. Таким образом, чтобы нацелить врача на поиск и выявление у больного других механизмов возникновения диспепсических расстройств (в частности, нарушений гастродуоденальной моторики) в клинической практике за рубежом и стали пользоваться термином функциональная диспепсия. Более того, лечение диспепсии предполагает прежде всего облегчение ощущений пациента, лечение гастрита в настоящее время проблематично и не имеет стандартизованных и эффективных протоколов. Соотношение понятий хронический гастрит и функциональная диспепсия

19 Диспепсия, вариантность и оптимизация лечения: Основные клинические варианты По преобладанию клинических проявлений различают следующие варианты функциональной диспепсии: язвенноподобный, дисмоторный (дискинетический), и смешанный (неопределенный, неспецифический) вариант.

20 Диспепсия, вариантность и оптимизация лечения: Основные клинические варианты При язвенноподобном варианте у больных отмечаются боли в подложечной области (часто ночные и голодные), проходящие после приема пищи и антацидных препаратов. При дисмоторном варианте преобладают жалобы на раннее насыщение, чувство переполнения в подложечной области после еды, тошноту, ощущение вздутия в эпигастрии и дискомфорта после еды. При неспецифическом варианте жалобы больного трудно бывает однозначно отнести в ту или иную группу. Nota bene! Раньше среди больных с функциональной диспепсией выделяли также пациентов с рефлюксоподобным вариантом, протекающим с жалобами на изжогу, отрыжку, жгучие боли в области мечевидного отростка. В настоящее время такие больные исключены из группы функциональной диспепсии и рассматриваются в рамках гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

21 Практическая оптимизация тактики при диспепсии взаимоотношения между клиническими вариантами диспепсии Дисмоторная ГЭРБ Язвенная 5% 24% 17% 10% 13% 5% 3%

22 Диспепсии: эпидемиология Диспепсия - одно из самых распространенных заболеваний в Мире

23 Диспепсия, вариантность и оптимизация лечения: Дополнительные клинические варианты Варианты в зависимости от состояния моторики желудка: с нарушением ритма моторики желудка, с гастропарезом, с нарушением эвакуаторной функции желудка, – –замедленная – –ускоренная с нарушением координации между моторикой желудка и двенадцатиперстной кишки). Понятно, что использование такой классификации в клинической практике возможно на этапе специализированной медицинской помощи.

24 Функциональная диспепсия может как сочетаться с хроническим гастритом, так и существовать без воспалительных и других структурных изменений в желудке. Наличие гастрита не меняет тактику ведения пациентов. Варианты функциональной диспепсии: –язвенноподобная (голодные и ночные боли в эпигастрии) –дисмоторная [дискинетическая] (раннее насыщение, тяжесть, переполнение, тошнота) –неопределенная (смешанные проявления) Промежуточное резюме 2:

25 Алгоритм обследования пациента с диспепсией (ранее пациент не обследовался). Диспепсия Клиническая оценка симптомов Исключить ГЭРБ, билиарную боль, СРК, аэрофагию, лекарственную индукцию (в этих случаях - соответствующая тактика) Моложе 45 лет Нет симптомов тревоги Старше 45 лет или есть симптомы тревоги Нр тест +- Эмпирическое назначение антисекреторных препаратов или прокинетиков (на 4 нед) Эрадика- ция Нр Эффект Нет эффекта Эндоскопия Функциональная диспепсия Структурные заболевания Соответствующее лечение Наблюдение Антисекреторные препараты или прокинетики на 4 нед Эффект Прекратить лечение Нет эффекта Смена группы препарата Эффект Нет эффекта Клиническая оценка симптомов Назначения невыясненной эффективности: психотерапия антидепрессанты Нет эффекта Эффект

26 Комментарии к алгоритму обследования при диспепсии При выявлении дискинетического варианта назначается лечение мотилиумом (курс продолжительностью 3-4 недели с последующим переходом на терапию по требованию). При язвенноподобном варианте возможно применение антацидов, Н 2 - блокаторов или блокаторов протонного насоса и - при обнаружении пилорического геликобактера - проведение эрадикационной терапии. Применение прокинетиков - как дополнительных лекарственных препаратов - возможно также и у больных язвенной болезнью и язвенноподобным и смешанным вариантами функциональной диспепсии, если в клинической картине у этих пациентов присутствуют симптомы, связанные с нарушением моторики желудка и двенадцатиперстной кишки.

27 Комментарии к алгоритму обследования при диспепсии Рекомендации Американской коллегии врачей и Американской гастроэнтерологической ассоциации в отношении эмпирического лечения диспепсии

28 Симптомы тревоги (необходимо проведение ФЭГДС) Необъяснимая потеря весаНеобъяснимая потеря веса Повторяющаяся рвотаПовторяющаяся рвота Дисфагия * (R-скопия с барием - предшествующее исследование )Дисфагия * (R-скопия с барием - предшествующее исследование ) ОдинофагияОдинофагия Признаки анемииПризнаки анемии Признаки гастродуоденального кровотеченияПризнаки гастродуоденального кровотечения ЛимфаденопатияЛимфаденопатия Пальпируемое образование в эпигастрииПальпируемое образование в эпигастрии Наличие в анамнезе язвы желудкаНаличие в анамнезе язвы желудка Пациенты старше 45 лет (в РБ - старше 35 лет) с недавно появившимися симптомами диспепсииПациенты старше 45 лет (в РБ - старше 35 лет) с недавно появившимися симптомами диспепсии Для жителей Беларуси возраст риска по раку желудка составляет 35 лет. Ранняя эндоскопическая стратегия у лиц старше 40 лет в странах Европы и в Америке увеличила частоту выявления раннего рака среди всех выявленных раков с 1% до 26%. (Hallissey MT et al, BMJ 1990, 301: )

29 Сравнительный анализ ФЭГДС и R-скопии с барием ФЭГДС Более дорогое исследованиеБолее дорогое исследование Позволяет взять биопсию (рак, Hp, метаплазия, дисплазия)Позволяет взять биопсию (рак, Hp, метаплазия, дисплазия) Позволяет выявить повреждения слизистой (в т.ч. эрозии)Позволяет выявить повреждения слизистой (в т.ч. эрозии) R-скопия с барием Менее дорогое исследованиеМенее дорогое исследование Если есть подозрение на cancer, является показанием к ФЭГДСЕсли есть подозрение на cancer, является показанием к ФЭГДС Не столь чувствителен к выявлению повреждений слизистойНе столь чувствителен к выявлению повреждений слизистой Показана при дисфагииПоказана при дисфагии Выявление стриктур, моторных расстройств, интрамуральных пораженийВыявление стриктур, моторных расстройств, интрамуральных поражений Выявление грыж, мальротацииВыявление грыж, мальротации

30 Возможности следования алгоритму обследования пациента с диспепсией в условиях Беларуси. Диспепсия Клиническая оценка симптомов Исключить ГЭРБ, билиарную боль, СРК, аэрофагию, лекарственную индукцию (в этих случаях - соответствующая тактика) Моложе 35 лет Нет симптомов тревоги Старше 35 лет или есть симптомы тревоги Нр тест +- Эмпирическое назначение антисекреторных препаратов или прокинетиков (на 4 нед) Лечение Нр Эффект Нет эффекта Эндоскопия Функциональная диспепсия Структурные заболевания Соответствующее лечение Наблюдение Антисекреторные препараты или прокинетики на 4 нед Эффект Прекратить лечение Нет эффекта Смена группы препарата Эффект Нет эффекта Клиническая оценка симптомов Назначения невыясненной эффективности: психотерапия антидепрессанты $ Эффект

31 Лечение функциональной диспепсии Основные требования. При язвенноподобном варианте возможно применение: антацидов, Н 2 -блокаторов, блокаторов протонного насоса, при обнаружении пилорического геликобактера - проведение эрадикационной терапии, прокинетики При выявлении дисмоторного (дискинетического) варианта назначается лечение мотилиумом (курс продолжительностью 3-4 недели с последующим переходом на терапию по требованию).

32 Лечение функциональной диспепсии Детализация протоколов 1. Медикаментозная терапия строится с учетом имеющегося у больного клинического варианта функциональной диспепсии. При язвенноподобном варианте функциональной диспепсии используются антацидные и антисекреторные препараты (Н 2 -блокаторы и блокаторы протонного насоса), назначаемые в стандартных дозах. Опыт российских специалистов показал высокую эффективность нового блокатора протонного насоса Париета (в дозе 20 мг в сутки) в лечении больных с язвенноподобным и неспецифическим вариантами синдрома функциональной диспепсии. У части пациентов (примерно у 20-25%) с язвенноподобным вариантом функциональной диспепсии может оказаться эффективной эрадикационная антигеликобактерная терапия. В качестве аргумента в пользу ее проведения выдвигается то обстоятельство, что даже если эрадикационная терапия и не приведет к исчезновению диспепсических расстройств, она все равно снизит риск возможного возникновения язвенной болезни.

33 Лечение функциональной диспепсии Детализация протоколов 1.1. Сопоставление эффективности Н 2 -блокаторов и ингибиторов протонной помпы при диспепсии(NUD)

34 Необходима ли эрадикация Нр у пациентов с функциональной диспепсией? (наблюдение за пациентами проводилось в течение 1 года, уровень А доказательности).

35 Лечение функциональной диспепсии Детализация протоколов 1.2. Мета анализ эффективности эрадикиционной терапии при диспепсии.

36 Алгоритм тактики при язвенноподобной диспепсии Язвенно подобные симптомы преобладают Разъяснение, изменение режима и стиля жизни Test Hp ++-- Эрадикация Hp УспехУспехНеудачаНеудача Терапия с кислотными супрессорами ОбследованиеОбследование Терапия прокинетиками Анализ ситуации

37 Лечение функциональной диспепсии Детализация протоколов 2. В лечении больных с дисмоторным вариантом основное место занимают прокинетики - препараты, нормализующих двигательную функцию желудочно-кишечного тракта. Это блокаторы допаминовых рецепторов - метоклопрамид и мотилиум. Применение метоклопрамида, особенно длительное, признано в настоящее время не целесообразным, так как он вызывает у большого числа больных (20-30%) серьезные побочные эффекты в виде сонливости, усталости, беспокойства, а также экстрапирамидных реакций и галакторею. Мотилиум лишен побочных эффектов метоклопрамида и является в настоящее время препаратов выбора в лечении больных с синдромом неязвенной диспепсии.

38 Лечение функциональной диспепсии Детализация протоколов 2.1. Анализ результатов европейских двойных слепых исследований, посвященных применению мотилиума в лечении больных с синдромом неязвенной диспепсии в дозах 5-20 мг 3-4 раза в день в течение 3-4 недель, показал, что частота хороших и отличных результатов (исчезновение жалоб или значительное уменьшение их выраженности) составила - при сопоставлении с эффектом плацебо - от 61 до 85%. В открытых европейских исследованиях хорошие и отличные результаты применения мотилиума у больных с неязвенной диспепсией были достигнуты у 88% пациентов. Параллельно с уменьшением выраженности клинических симптомов у больных наблюдалось и улучшение эвакуации из желудка твердой и жидкой пищи. Побочные эффекты при применении мотилиума встречаются редко (0,5- 1,8% больных). Наиболее частыми из них являются головная боль, общая утомляемость.

39 Плацебо контролированные оценки эффективности прокинетиков при диспепсии В 11 исследованиях с домперидоном (мотилиум) в 10 обнаружен положительный эффектВ 11 исследованиях с домперидоном (мотилиум) в 10 обнаружен положительный эффект В 19 исследованиях с цисапридом (cisapride) в 15 показан положительный эффект у цисапридаВ 19 исследованиях с цисапридом (cisapride) в 15 показан положительный эффект у цисаприда

40 Алгоритм тактики при дисмоторной диспепсии Симптомы, указывающие на дисмоторику преобладают Разъяснение, изменение режима и стиля жизни Test H. pylori ++-- Терапия по требованию УспехУспехнеудачанеудача ОбследованиеОбследование Терапия прокинетиками ЭрадикацияЭрадикация ГастроскопияГастроскопия УспехУспехНеудачаНеудача Терапия с кислотной супрессией или трициклические антидепрессанты

41 Лечение диспепсии представляет сложную задачу При неудачах в лечении, такие пациенты нуждаются в специализированной гастроэнтерологической медицинской помощи При длительной и упорной диспепсии необходимо обратить внимание на состояние поджелудочной железы и возможное наличие у пациента гиперчувствительности к глиадину.