ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА. Наблюдающееся увеличение частоты бронхиальной астмы обусловлено все возрастающим комплексным и комбинированным воздействием. - презентация

1 ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

2 Наблюдающееся увеличение частоты бронхиальной астмы обусловлено все возрастающим комплексным и комбинированным воздействием на работающих различных промышленных и бытовых факторов, включающих вещества сенсибилизирующего и раздражающего действия. Наблюдающееся увеличение частоты бронхиальной астмы обусловлено все возрастающим комплексным и комбинированным воздействием на работающих различных промышленных и бытовых факторов, включающих вещества сенсибилизирующего и раздражающего действия. Поступление ксенобиотиков в воздушную среду обусловлено несовершенством технологических процессов, недостаточной герметизацией, некачественной очисткой и утилизацией отходов и широким использованием в быту инсектицидов, препаратов бытовой химии, лекарственных и косметических средств. Поступление ксенобиотиков в воздушную среду обусловлено несовершенством технологических процессов, недостаточной герметизацией, некачественной очисткой и утилизацией отходов и широким использованием в быту инсектицидов, препаратов бытовой химии, лекарственных и косметических средств.

3 Развитие у работающих поливалентной сенсибилизации способствует формированию тяжелых форм профессиональной бронхиальной астмы (ПБА), приводящих к инвалидизации трудоспособного населения, изменению реактивности организма и развитию сложного комплекса ответных реакций, что значительно усложняет диагностику заболевания. Поэтому важное значение имеет проблема ранней диагностики, лечения и профилактики ПБА.

4 Перечень производств, на которых встречается бронхиальная астма, довольно широк. Это производства моющих средств, синтетических материалов, металлообрабатывающая и радиотехническая промышленность, мукомольные хлебопекарные и деревообрабатывающие предприятия, медицина, аптекарское дело и ветеринарная служба, строительство, текстильная и обувная промышленность, производство кормов, животноводство, птицефабрики и др.

5 Группу промышленных химических аллергенов, вызывающих развитие бронхиальной астмы, составляют относительно простые химические вещества и их соединения: Группу промышленных химических аллергенов, вызывающих развитие бронхиальной астмы, составляют относительно простые химические вещества и их соединения: металлы-сенсибилизаторы (хром, никель, платина, кобальт, марганец и некоторые др.), изоцианаты,формальдегид, фталевый и малеиновый ангидриды, фурановые соединения, хлорированные нафталины и др. Промышленными аллергенами являются также и многочисленные сложные по составу композиции: полиэфирные лаки, формальдегид содержащие и эпоксидные полимеры, хлоропреновые и дивинил- стирольные латексы, соединения на основе акриловой и метакриловой кислот, канифоль.

6 Помимо химических соединений, в современной промышленности распространены аллергены органической природы растительного и животного происхождения: пыль льна, хлопка, шерсти, муки, зерна, некоторых пород древесины, коконов шелкопряда, табака, эпидермальные субстанции (шерсть животных, перо птиц) и т.д.

7 Следует особо отметить группу аллергенов микробиологической и химико-фармацевтической промышленности: витамины, гормоны, белково- витаминные концентраты, ферменты, антибиотики и другие препараты или лекарственные средства. Следует особо отметить группу аллергенов микробиологической и химико-фармацевтической промышленности: витамины, гормоны, белково- витаминные концентраты, ферменты, антибиотики и другие препараты или лекарственные средства. В настоящее время «Перечень предельно допустимых концентраций вредных веществ в воздухе рабочей зоны» включает 189 наименований промышленных аллергенов, для которых допустимые уровни установлены с учетом порога сенсибилизирующего действия, и этот список, безусловно, будет пополняться. В настоящее время «Перечень предельно допустимых концентраций вредных веществ в воздухе рабочей зоны» включает 189 наименований промышленных аллергенов, для которых допустимые уровни установлены с учетом порога сенсибилизирующего действия, и этот список, безусловно, будет пополняться.

8 К производственным факторам, вызывающим профессиональную бронхиальную астму, относятся также вещества с цитотоксическим характером действия: кварц- содержащая пыль, органические растворители, раздражающие газы и другие различные ирританты. Все перечисленные производственные факторы подразделяются на индукторы, т.е. являющиеся причиной возникновения болезни, и триггеры, вызывающие обострения бронхиальной обструкции. Последние могут быть как аллергенами, так и факторами неаллергенной природы (резкие запахи, вещества раздражающего действия, пыль, физические факторы - физические нагрузки, неблагоприятный микроклимат, перепады давления и др). При этом триггерами могут быть непроизводственные факторы, а индукторы могут выступать в роли триггеров.

9 ПЕРЕЧЕНЬ - КЛАССИФИКАТОР ПРОМЫШЛЕННЫХ АЛЛЕРГЕНОВ (НИИ медицины труда РАМН, 2006 г.) 1.«ВЫСОКО ОПАСНЫЕ» АЛЛЕРГЕНЫ - КАТЕГОРИЯ 1. -металлы и их соединения: бериллий, платина и платиноиды (палладий), никель, хром, кобальт; -производные аминов,включая изоцианаты, глюкозамин, гексаметилендиамин, парафенилендиамин и др.; -антибиотики, в том числе гентамицин, оксациллин, сизомицин, стрептомицин, рифампицин; -ряд кислот и их производные: меркаптоуксусная, терефталевая, дихлорид изофталевой кислоты, ангидрид бензолтрикарбоновой кислоты; -наиболее опасные по токсическому действию и вызывающие аллергические реакции у человека пестициды: гигромицин Б и грузин

10 2.«УМЕРЕННО ОПАСНЫЕ» ПРОМЫШЛЕННЫЕ АЛЛЕРГЕНЫ - КАТЕГОРИЯ 2. -аэрозоли полноценных антигенов (в том числе продукты биотехнологической промышленности): белково-витаминные концентраты, липрин, гаприн, эприн, биовит, ферментные препараты, пыли растительного и животного происхождения; -амины, амиды, в том числе изоцианаты, имидазолины; -антибиотики и другие лекарственные препараты: аминазин, новокаин, витамин B1 и др.; -альдегиды: формальдегид, глутаровый и фурановый; -кислоты (изофталевая, бензолтрикарбоновая, поли-Р- масляная) и их производные, включая ангидриды на основе карбоновой, акриловой, метакриловой, малеиновой и фталевой кислот; -металлы-сенсибилизаторы: соединения хрома, соли марганца, палладиевая чернь (с низким содержанием палладия), алюмоплатиновые катализаторы с содержанием платины не более 0,6 %; - синтетические и природные полимерные продукты: эпоксидные смолы и композиции, фенопласты, канифоль; - пестициды, -синтетические моющие средства, - ускоритель вулканизации резин и др.

11 ПЕРЕЧЕНЬ - КЛАССИФИКАТОР ПРОМЫШЛЕННЫХ АЛЛЕРГЕНОВ (НИИ медицины труда РАМН, 2006 г.) 3.«ПОТЕНЦИАЛЬНО ОПАСНЫЕ» ПРОМЫШЛЕННЫЕ АЛЛЕРГЕНЫ - КАТЕГОРИЯ 3. «Потенциально опасные» промышленные аллергены, для которых отдельные признаки сенсибилизирующего действия установлены только при проведении исследований на животных - при отсутствии клинико-эпидемиологических доказательств сенсибилизирующей опасности для человека, в перечень ПДК в воздухе рабочей зоны не включены, т.к. требуют дальнейших доказательств их опасности.

12 Важное значение для развития ПБА имеют предрасполагающие факторы, и в частности, атопический статус, который расценивается как генетическая предрасположенность к продукции специфических иммуноглобулинов класса Е (Ig E) или врожденная неполноценность в системе аденилатциклазы (цАМФ). Отягощенный аллергологический анамнез, формирующийся в детском возрасте, а также признаки приобретенной вторичной иммунологической недостаточности как фон для развития ПБА необходимо выявлять на стадии предварительных медицинских осмотров при поступлении на работу в аллергоопасное производство. Такие воздействия, как активное и пассивное курение, экологические раздражители, в первую очередь - домашние, респираторные инфекции составляют группу факторов риска. При контакте с профессиональными факторами предрасполагающие факторы увеличивают вероятность возникновения ПБА.

13

14 Многообразие профессиональных и непрофессиональных факторов (аллергизирующего и неаллергизирующего действия), воздействующих на организм человека в условиях производства, в быту и окружающей среде, приводит к сложному комплексу ответных реакций организма, которые способствуют развитию ПБА. Для изучения патогенеза и клиники ПБА, развивающейся в условиях комбинированного и комплексного действия на работающих промышленных аэрозолей привлекается комплекс методов: клинических, клинических, аллергологических, аллергологических, рентгенологических, рентгенологических, функциональных, функциональных, биохимических, биохимических, иммунологических. иммунологических.

15 Патогенез ПБА

16 Иммунные механизмы ПБА, определяются превалированием Т-хелпер 2 или Т-хелпер 1 механизмов - в зависимости от формы заболевания. Клеточный иммунитет при всех формах ПБА характеризуется изменениями лимфоцитограммы: снижением Т-общих лимфоцитов с преимущественным количественным дефицитом Т- хелперов-индукторов (CD4). Иммунные механизмы ПБА, определяются превалированием Т-хелпер 2 или Т-хелпер 1 механизмов - в зависимости от формы заболевания. Клеточный иммунитет при всех формах ПБА характеризуется изменениями лимфоцитограммы: снижением Т-общих лимфоцитов с преимущественным количественным дефицитом Т- хелперов-индукторов (CD4). Снижение количества лимфоцитов с супрессорной- цитотоксической функцией (CD8) наблюдается относительно редко. Нарушения регуляции клеточного иммунитета у больных ПБА подтверждаются разнонаправленными изменениями иммунорегуляторного индекса- ИРИ (CD4/CD8). Снижение количества лимфоцитов с супрессорной- цитотоксической функцией (CD8) наблюдается относительно редко. Нарушения регуляции клеточного иммунитета у больных ПБА подтверждаются разнонаправленными изменениями иммунорегуляторного индекса- ИРИ (CD4/CD8).

17 Гуморальное звено иммунитета при ПБА имеет выраженные признаки активации. Гуморальное звено иммунитета при ПБА имеет выраженные признаки активации. 1) частое повышение в сыворотке крови концентрации Ig А (особенно при воздействии промышленных пылей). 2) Изменения концентрации Ig G у больных ПБА, как в сторону повышения, так и снижения, связано, прежде всего, с фенотипом Ig G, которые отличаются гетерогенностью и могут выполнять как блокирующую (защитную) функцию или, наоборот, иметь патогенетическое значение.

18 Поскольку с участием комплемента происходит образование циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) - продуктов взаимодействие комплексного антигена и антигаптенных антител, у больных всеми формами ПБА наблюдается существенное снижение С3- компонента комплемента. Поскольку с участием комплемента происходит образование циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) - продуктов взаимодействие комплексного антигена и антигаптенных антител, у больных всеми формами ПБА наблюдается существенное снижение С3- компонента комплемента. Результаты определения общего Ig Е в тест-системе иммуноферментного анализа (ИФА) подтверждают важную патогенетическую роль Ig Е-зависимых механизмов аллергии немедленного типа при ПБА. Повышение общего Ig E связано с продукцией специфических Ig Е-антител, выявляемых параллельно с общим Ig E в тест-системе ИФА, причем часто одновременно к нескольким производственным и непроизводственным аллергенам. Результаты определения общего Ig Е в тест-системе иммуноферментного анализа (ИФА) подтверждают важную патогенетическую роль Ig Е-зависимых механизмов аллергии немедленного типа при ПБА. Повышение общего Ig E связано с продукцией специфических Ig Е-антител, выявляемых параллельно с общим Ig E в тест-системе ИФА, причем часто одновременно к нескольким производственным и непроизводственным аллергенам.

19 Guidelines for the management of work-related asthma (ERS, 2012) ПБА – заболевание характеризующееся вариабельностью ограничения воздушного потока или/и гиперчувствительностью дыхательных путей, на фоне их воспаления, вызванного профессиональными поллютантами и не проявляющиеся вне рабочего места. Бронхиальная астма – самое распространенное заболевание в структуре профессиональной легочной патологии (от 50 до 1300 первичных случаев на работающего населения).

20 КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ (НИИ медицины труда РАМН, 2004 г.) ПБА от воздействия аллергенов растительного и животного происхождения, промышленных химические аллергенов Аллергическая 1А. - Аллергия с участием Ig E и Ig G опосредованных реакций. 1В. - Аллергия к промышленному аллергену с участием циркулирующих иммунных комплексов. 1С. - Аллергия к промышленному аллергену с участием всех иммунных механизмов.

21 ПБА от воздействия соединений раздражающего действия (газы, пыль, химические соединения). Неаллергическая Неаллергические механизмы: либерация гистамина, возбуждение ирритантных рецепторов холинергической системы, нарушение нейрогенной регуляции бронхиального тонуса.

22 От сочетанного воздействия производственных факторов раздражающего и сенсибилизирующего действия. Сочетанная Аллергия I-го и III-го типов, неаллергические механизмы, наличие инфекционного компонента.

23 I Аллергическая форма ПБА протекает с участием Ig Е- и Ig G-зависимых механизмов, характеризуется благоприятным течением с симптомами экспозиции/элиминации и значительным облегчением состояния при своевременном трудоустройстве на работу вне контакта с вредными производственными факторами. При ингаляционной провокационной пробе с соответствующим промышленным аллергеном у больных развивается положительная реакция в виде приступа удушья или обструктивного синдрома через минут - 1 час после ингаляции. При ингаляционной провокационной пробе с соответствующим промышленным аллергеном у больных развивается положительная реакция в виде приступа удушья или обструктивного синдрома через минут - 1 час после ингаляции.

24 Результат теста торможения эмиграции лейкоцитов в ротовой полости (ТТЕЭЛ) с производственным аллергеном свидетельствует о положительном типе ответной реакции организма. Для этой формы ПБА характерно повышение в сыворотке крови общего Ig E (умеренное, т.е. не выше 600 КЕ/л) и наличие специфических Ig E к промышленному аллергену. Результат теста торможения эмиграции лейкоцитов в ротовой полости (ТТЕЭЛ) с производственным аллергеном свидетельствует о положительном типе ответной реакции организма. Для этой формы ПБА характерно повышение в сыворотке крови общего Ig E (умеренное, т.е. не выше 600 КЕ/л) и наличие специфических Ig E к промышленному аллергену. Эта форма заболевания довольно поздно (через лет) осложняется эмфиземой и дыхательной недостаточностью. При аллергической ПБА нередко имеют место (в 30% случаев) сочетанные аллергические поражения кожных покровов и/или верхних дыхательных путей.

25 Одним из вариантов аллергической ПБА является более тяжелое ее течение при ведущей роли в патогенезе циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Симптом элиминации выражен нечетко; симптом экспозиции остается положительным. У таких больных довольно рано развивается эмфизема и дыхательная недостаточность. При проведении провокационной пробы с производственным аллергеном возникает приступ удушья или обструкция, выявляемая по результатам определения показателей функции дыхания, через часа после ингаляции аллергена. Результат ТТЕЭЛ с аллергеном положительный. В сыворотке крови существенно повышены ЦИК.

26 Следующий вариант ПБА – с участием в патогенезе всех типов иммунных реакций или с превалированием клеточных иммунных механизмов - протекает, как правило, тяжело и характеризуется развитием более продолжительных по времени приступов удушья. Симптом элиминации чаще всего отсутствует; симптом экспозиции проявляется выраженным усилением экспираторной одышки. Ингаляционная провокационная проба дает положительную реакцию через или 24 часа после ингаляции аллергена. Результат ТТЕЭЛ - положительный. В сыворотке крови обнаруживаются специфические к производственному аллергену Ig Е-антитела, повышенный уровень ЦИК и сенсибилизированные лимфоциты (с мембранными рецепторами к аллергену). Эта форма может сочетаться с аллергическими поражениями кожи и/или верхних дыхательных путей.

27 II Неаллергическая форма ПБА протекает без участия иммунных реакций, т.е. процессов взаимодействия комплексного антигена и антител, и включает различные неиммунные механизмы: либерацию гистамина, индукцию вредными промышленными факторами альтернативного пути активации системы комплемента, возбуждение ирритантных рецепторов хопинергической системы, нарушение нейрогенной регуляции бронхиального тонуса. Диагностика неаллергической формы ПБА, в силу ее различных патогенетических механизмов, представляет значительные трудности, но, тем не менее, существуют определенные диагностические критерии этой формы заболевания.

28 Так, для неаллергической ПБА присущ немедленный или отсроченный тип ответа организма на ингаляционную провокационную пробу с производственным аллергеном при отсутствии типичных для аллергической астмы иммунологических сдвигов. Симптомы элиминации и экспозиции сохраняются. Однако результаты ТТЕЭЛ с производственным аллергеном остаются отрицательными. Целесообразно использование для диагностики неаллергической ПБА показателей пикфлуометрии у обследуемых в ходе выполнения ими соответствующей работы. Снижение показателей пикфлуометрии по сравнению с исходным уровнем (до работы) на 15% и более свидетельствует о патоэтиологической роли производственных факторов в развитии обструктивного синдрома. Так, для неаллергической ПБА присущ немедленный или отсроченный тип ответа организма на ингаляционную провокационную пробу с производственным аллергеном при отсутствии типичных для аллергической астмы иммунологических сдвигов. Симптомы элиминации и экспозиции сохраняются. Однако результаты ТТЕЭЛ с производственным аллергеном остаются отрицательными. Целесообразно использование для диагностики неаллергической ПБА показателей пикфлуометрии у обследуемых в ходе выполнения ими соответствующей работы. Снижение показателей пикфлуометрии по сравнению с исходным уровнем (до работы) на 15% и более свидетельствует о патоэтиологической роли производственных факторов в развитии обструктивного синдрома.

29 Зависимость PEF от воздействия провоцирующего фактора на рабочем месте

30 III Сочетанная форма профессиональной бронхиальной астмы наиболее часто развивается у работающих в современной промышленности, в условиях комплексного, комбинированного воздействия вредных факторов как аллергенной, так и неаллергенной природы (преимущественно раздражающего действия). При сочетанной форме астмы больные по-разному реагируют на провокационную ингаляционную пробу с производственным аллергеном - возможны все три типа ответа: немедленный (30 мин- 1 час), немедленно-замедленный (3-4 часа), замедленный ( часа). При сочетанной форме астмы больные по-разному реагируют на провокационную ингаляционную пробу с производственным аллергеном - возможны все три типа ответа: немедленный (30 мин- 1 час), немедленно-замедленный (3-4 часа), замедленный ( часа). Симптом элиминации отсутствует, а тест экспозиции - положительный. В сыворотке крови определяются высокие концентрации IgE (свыше 1000 КЕ/л), а также поливалентные реакции в виде специфических IgE к производственному аллергену, к бактериальным и грибковым антигенам. Сочетанная форма астмы может сочетаться с аллергическим поражением кожных покровов и/или верхних дыхательных путей. Симптом элиминации отсутствует, а тест экспозиции - положительный. В сыворотке крови определяются высокие концентрации IgE (свыше 1000 КЕ/л), а также поливалентные реакции в виде специфических IgE к производственному аллергену, к бактериальным и грибковым антигенам. Сочетанная форма астмы может сочетаться с аллергическим поражением кожных покровов и/или верхних дыхательных путей.

31 Профессиональная бронхиальная астма аллергическая: J45.0 Профессиональная бронхиальная астма аллергическая: Химические вещества, обладающие аллергенным действием (аллергены);производственные аэрозоли сложного состава, обладающие аллергенным действием. Профессиональная бронхиальная астма неаллергическая: J45.1 Профессиональная бронхиальная астма неаллергическая: Химические вещества, обладающие цитотоксическим действием (кварцсодержащая пыль,органические растворители, вещества, обладающие раздражающим действием, производственные аэрозоли сложного состава, обладающие цитотоксическим действием).

32 Классификация тяжести БА по клиническим признакам до начала лечения (GINA) СТУПЕНЬ 1: - интермиттирующая: симптомы реже 1 раза в неделю, кратковременные обострения, ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц OФB1 или ПСВ >(=) 80% от должных величин Вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ <(=)20% СТУПЕНЬ 2: легкая персистирующая: симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день, обострения могут влиять на физическую активность и сон, ночные симптомы чаще 2 раз в месяц ОФВ1 или ПСВ >(=) 80% от должных величин вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ = 20%-30%

33 СТУПЕНЬ 3: персистирующая БА средней тяжести: ежедневные симптомы, обострения могут влиять на физическую активность и сон, ночные симптомы чаще 1 раз в неделю ОФВ1 или ПСВ 60-80% от должных величин Вариабельность показателей OФB1 или ПСВ > 20%-30% СТУПЕНЬ 4: тяжелая персистирующая БА: ежедневные симптомы, частые обострения, частые ночные симптомы, ограничение физической активности ОФВ1 или ПСВ < 60% от должных величин вариабельность показателей OФB1 или ПСВ > 30%

34 Характеристика КонтролируемаяЧастично контролируемая Неконтролируема я Дневные симптомы более 2 раз в нед. Нет 1-2 признака 3-4 признака Ночные симптомы / пробуждения из-за астмы Нет Потребность в препаратах, купирующих приступ более 2 раз в нед. * Нет Ограничение активности из-за астмы Нет * Исключая препараты, принимаемые профилактически перед физической нагрузкой Уровни контроля астмы (последние 4 недели) GINA, 2014,

35 ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ПБА В ПРОФЦЕНТРЕ Документы, необходимые для решения вопроса о профессиональном генезе бронхиальной астмы: Копия трудовой книжки, заверенная отделом кадров; Копия трудовой книжки, заверенная отделом кадров; Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда; Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда; Данные предварительного и периодических медицинских осмотров; Данные предварительного и периодических медицинских осмотров; Подробная выписка из амбулаторной карты, заверенная лечащим врачом (амбулаторная карта). Подробная выписка из амбулаторной карты, заверенная лечащим врачом (амбулаторная карта).

36 Методы первичной диагностики профессиональной бронхиальной астмы. Обязательные: 1. Анализ профессионального анамнеза по выписке из трудовой книжки и санитарно-гигиенической характеристики условий труда; 1. Анализ профессионального анамнеза по выписке из трудовой книжки и санитарно-гигиенической характеристики условий труда; 2. Сбор и анализ анамнеза заболевания путем опроса обследуемого и данных амбулаторной карты или выписки из нее: 2. Сбор и анализ анамнеза заболевания путем опроса обследуемого и данных амбулаторной карты или выписки из нее: Наличие симптомов элиминации и/или экспозиции и взаимосвязь этих симптомов с выполняемой работой, пребыванием в отпуске, на больничном листе; Наличие симптомов элиминации и/или экспозиции и взаимосвязь этих симптомов с выполняемой работой, пребыванием в отпуске, на больничном листе;

37 Данные о перенесенных респираторных инфекционных заболеваниях, в том числе предшествовавших развитию приступов удушья; Данные о перенесенных респираторных инфекционных заболеваниях, в том числе предшествовавших развитию приступов удушья; Прием лекарственных препаратов, обладающих сенсибилизирующим действием; Прием лекарственных препаратов, обладающих сенсибилизирующим действием;

38 Сбор и анализ аллергологического анамнеза; Сбор и анализ аллергологического анамнеза; Физикальное обследование; Физикальное обследование; Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях; Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях; Общий анализ крови с лейкоформулой; Общий анализ крови с лейкоформулой; Исследование функции внешнего дыхания с проведением бронходилятационной пробы; Исследование функции внешнего дыхания с проведением бронходилятационной пробы; Пикфлоуметрия суточная; Пикфлоуметрия суточная;

39 Аллергодиагностика с промышленными аллергенами: Аллергодиагностика с промышленными аллергенами: Интраназальные пробы; Интраназальные пробы; Ингаляционные пробы; Ингаляционные пробы; Исследования «in vitro»: определение общей концентрации Ig E и аллерген-специфических антител класса Е (slgE-specific IgE), определение реакции повреждения гранулоцитов (реакция прямого специфического повреждения базофилов крови (РСПБ), реакция специфической агломерации лейкоцитов (РСАЛ), реакция специфического лизиса лейкоцитов крови (РСЛЛ), реакция связывания комплемента (РСК); Исследования «in vitro»: определение общей концентрации Ig E и аллерген-специфических антител класса Е (slgE-specific IgE), определение реакции повреждения гранулоцитов (реакция прямого специфического повреждения базофилов крови (РСПБ), реакция специфической агломерации лейкоцитов (РСАЛ), реакция специфического лизиса лейкоцитов крови (РСЛЛ), реакция связывания комплемента (РСК);

40 Исследование мокроты; Исследование мокроты; Электрокардиография; Электрокардиография; Иммунологические исследования; Иммунологические исследования; Фибробронхоскопия с биопсией; Фибробронхоскопия с биопсией; Консультации: врача-гигиениста труда (экспертиза СГХ), аллерголога, отоларинголога, офтальмолога, дерматолога, невролога; Консультации: врача-гигиениста труда (экспертиза СГХ), аллерголога, отоларинголога, офтальмолога, дерматолога, невролога; Дополнительные исследования по показаниям: Дополнительные исследования по показаниям: Эхокардиография, Эхокардиография, Компьютерная томография органов грудной клетки, Компьютерная томография органов грудной клетки, Пульсоксиметрия, Пульсоксиметрия, Анализ мокроты на флору, чувствительность к антибиотикам. Анализ мокроты на флору, чувствительность к антибиотикам.

41 Экспертиза связи бронхиальной астмы с профессией проводится в условиях профцентра врачебной комиссией (ВК) на основании клинической картины заболевания, функциональных расстройств, при соответствующем профессиональном анамнезе и развитии заболевания в соответствии со следующими критериями. Экспертиза связи бронхиальной астмы с профессией проводится в условиях профцентра врачебной комиссией (ВК) на основании клинической картины заболевания, функциональных расстройств, при соответствующем профессиональном анамнезе и развитии заболевания в соответствии со следующими критериями.

42 Критерии определения профессиональной принадлежности бронхиальной астмы: Наличие документированных данных о длительной работе во вредных условиях труда в контакте с производственными аллергенами, подтвержденные санитарно-гигиенической характеристикой условий труда (приложение 2 Приказ МЗ РФ от года 176) Наличие документированных данных о длительной работе во вредных условиях труда в контакте с производственными аллергенами, подтвержденные санитарно-гигиенической характеристикой условий труда (приложение 2 Приказ МЗ РФ от года 176) Эпидемиологические данные, свидетельствующие о высокой распространенности аллергических заболеваний у рабочих данного предприятия (производства); Эпидемиологические данные, свидетельствующие о высокой распространенности аллергических заболеваний у рабочих данного предприятия (производства);

43 Особенности течения заболевания (начало, положительные симптомы элиминации и реэкспозиции), выявленные при тщательном ретроспективном анализе данных ПМО, амбулаторной карты, историй болезни; Клинико-функциональная форма бронхиальной астмы устанавливается с учетом результатов обследования в динамике.

44 Проведение экспертизы страховых случаев профзаболеваний, установленных после прекращения трудовой деятельности в связи с наступлением пенсионного возраста (приложение к письму фонда социального страхования РФ от 18,04, / )

45 Первичное установление диагноза профессиональной бронхиальной астмы с профессией у лиц пенсионного возраста в постконтактном периоде возможно при соблюдении следующих условий: Наличие документально подтверждённого СГХ контакта с производственными аллергенами- гаптенами Наличие документально подтверждённого СГХ контакта с производственными аллергенами- гаптенами Установление БА в период работы (по данным амб. карты, ПМО) Установление БА в период работы (по данным амб. карты, ПМО) Обращаемость по поводу БА в период работы в ЛПУ Обращаемость по поводу БА в период работы в ЛПУ

46 Подтверждение роли профессиональных факторов в патогенезе БА с использованием специфических диагностических критериев: иммунологических (специфические IgE, РСК) с производственными аллергенами; ингаляционная проба (наиболее информативный диагностический критерий) Только при соблюдении всех вышеперечисленных условий БА может быть признана профессиональным заболеванием, в т.ч. в постконтактном периоде.

47 ПРИМЕРЫ УСТАНОВЛЕННОГО ДИАГНОЗА ПБА Профессиональная бронхиальная астма аллергическая, обусловленная сенсибилизацией к производственным аллергенам (пыль растительного и животного происхождения: хлопковая, участие Ig E), легкое персистирующее течение, частично контролируемая. ДН 0 степ. Профессиональная бронхиальная астма аллергическая, обусловленная сенсибилизацией к производственным аллергенам (пыль растительного и животного происхождения: хлопковая, участие Ig E), легкое персистирующее течение, частично контролируемая. ДН 0 степ. Профессиональная бронхиальная астма неаллергическая (вещества раздражающего действия), среднетяжелое течение, контролируемая. ДН 0). Профессиональная бронхиальная астма неаллергическая (вещества раздражающего действия), среднетяжелое течение, контролируемая. ДН 0).

48 ЭКСПЕРТИЗА ПРОФПРИГОДНОСТИ Дополнительные медицинские противопоказания для работы (Аллергены – Приказ 302-н, прил. 1, п ) Аллергические заболевания различных органов и систем. Дополнительные медицинские противопоказания для работы (кремний диоксид кристаллический – Приказ 302-н, прил. 1, п ) Аллергические заболевания органов дыхания.

49 ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ БОЛЬНЫХ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ На диспансерный учет должны быть взяты все работники из группы риска развития профессиональной бронхиальной астмы и больные с установленным диагнозом. На диспансерный учет должны быть взяты все работники из группы риска развития профессиональной бронхиальной астмы и больные с установленным диагнозом. Больные ПБА подлежат диспансерному наблюдению в течение всей жизни. Больные ПБА подлежат диспансерному наблюдению в течение всей жизни. Для определения степени утраты профессиональной трудоспособности, а также нуждаемости в мерах медицинской, профессиональной и социальной реабилитации пациенты ежегодно должны направляться на медико-социальную экспертизу. Для определения степени утраты профессиональной трудоспособности, а также нуждаемости в мерах медицинской, профессиональной и социальной реабилитации пациенты ежегодно должны направляться на медико-социальную экспертизу.

50 Один раз в два года больные ПБА направляются в центр профпатологии для обследования, динамического наблюдения, лечения (по показаниям). Один раз в два года больные ПБА направляются в центр профпатологии для обследования, динамического наблюдения, лечения (по показаниям). Учреждение МСЭ определяет нуждаемость больного в лекарственных средствах, санаторно-курортном лечении, постороннем специальном медицинском или бытовом уходе и разрабатывает индивидуальную программу реабилитации на основании заключений врачебных комиссий ЛПУ. Учреждение МСЭ определяет нуждаемость больного в лекарственных средствах, санаторно-курортном лечении, постороннем специальном медицинском или бытовом уходе и разрабатывает индивидуальную программу реабилитации на основании заключений врачебных комиссий ЛПУ. Регулярно проводимые лечебные и реабилитационные мероприятия могут обеспечить медицинскую и в значительной мере профессиональную реабилитацию больных ПБА. Регулярно проводимые лечебные и реабилитационные мероприятия могут обеспечить медицинскую и в значительной мере профессиональную реабилитацию больных ПБА.

51 Профилактика профессиональной БА заключается в применении медицинских и превентивных мер на рабочих местах, определенных как зоны повышенного риска развития профессиональной БА в отношении отдельных пациентов, и в осуществлении мероприятий на государственном уровне. Медицинская терапия подобна мерам, применяемым при лечении бронхиальной астмы непроизводственного происхождения. Применение только медицинской терапии недостаточно, неотъемлемой частью лечения являются меры по снижению или прекращению воздействия этиологических факторов Применение только медицинской терапии недостаточно, неотъемлемой частью лечения являются меры по снижению или прекращению воздействия этиологических факторов

52 Тактика лечения: Прекращение контакта с вредными профессиональными факторами и непрофессиональными аллергенами Прекращение контакта с вредными профессиональными факторами и непрофессиональными аллергенами Применение лекарственных средств Применение лекарственных средств Немедикаментозные мероприятия Немедикаментозные мероприятия Обучение пациентов пользованию дозированными аэрозольными ингаляторами, спейсерами, небулайзерами, контролю за собственным состоянием Обучение пациентов пользованию дозированными аэрозольными ингаляторами, спейсерами, небулайзерами, контролю за собственным состоянием Реабилитационные мероприятия Реабилитационные мероприятия

53 ИГКС – ингаляционные кортикостероиды, ДДБА – длительно действующие бета-агонисты, ОГКС – оральные глюкокортикостероиды * Низкие дозы будесонида или беклометазона + формотерол Предпочти- тельная базисная терапия Другие препараты Скоропомощны е препараты Ступень 1 Низкие дозы ИГКС Ступень 2 Низкие дозы ИГКС Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛР) Низкие дозы теофиллинов Ступень 3 Низкие дозы ИГКС/ДДБА Средние/Высокие дозы ИГКС Низкие дозы ИГКС+АЛР (или + теофиллины) Ступень 4 Средние/ Высокие дозы ИГКС/ДДБА Высокие дозы ИГКС + АЛР (или + теофиллины) Ступень 5 Рассмотри- те дополни- тельную терапию (анти-IgE) Добавить низкие дозы ОГКС По потребности короткодействующие бета-агонисты (КДБА) По потребности КДБА или низкие дозы ИГКС/формотерол * GINA, ОЦЕНКА Диагностика Контроль симптомов и факторов риска (включая функцию легких) Предпочтение пациента КОРРЕКЦИЯ ТЕРАПИИ Препараты для лечения астмы Немедикаментозные вмешательства Лечение модифицируемых факторов риска КОНТРОЛЬ ОТВЕТА Симптомы Обострения Побочные эффекты Удовлетворённость пациента Функция легких Ступенчатый подход к лечению астмы GINA, 2014,

54 Причины для увеличения дозы ИГКС Причины для увеличения дозы ДДБА массивный и длительный контакт с триггером (например, сезон цветения) респираторные вирусные инфекции прием нестероидных противовоспалительных средств профессиональные факторы курение ожирение фаза обострения, одновременно с увеличением дозы ИГКС превентивно перед вынужденным и краткосрочным контактом с аллергеном или физической нагрузкой без изменения дозы иГКС при сочетании бронхиальной астмы и ХОБЛ Причины ухудшения течения бронхиальной астмы, требующие изменения объема терапии Ненашева Н.М. Комбинированная терапия бронхиальной астмы: возможности изменения объема терапии. Consilium Medicum 2010; 12(11): ИГКС – ингаляционные кортикостероиды, ДДБА – длительно действующие бета-2-агонисты

55 Фенотипы БА и предикторы лучшего ответа на тиотропия бромид БА курильщика; БА с фиксированной обструкцией бронхов; Сочетание БА и ХОБЛ; Тяжелая БА, неконтролируемая высокими дозами ИГКС/ДДБА; БА у больных с Arg-16 генотипом Неэозинофильная (нейтрофильная или малогранулоцитарная) БА Результаты исследования Peters S. и коллег выявили следующие предикторы лучшего ответа на тиотропий бромид по сравнению с сальметеролом: Доминирование тонуса парасимпатической нервной системы (определяли по ЧСС: склонность к брадикардии) Более молодой возраст (<42 лет) Бронхолитический ответ на КДБА оказался лучшим предвестником ответа на ТИО, чем ответ на КДАХП (ипратропий) Выраженность бронхиальной обструкции Peters S, Bleecker E, Kunselman S, et al. Predictors of response to tiotropium versus salmeterol in asthmatic adults. J Allergy Clin Immunol 2013;132:

56 БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ !