«Пылевая патология» Часть 1 Пнемокониозы. Болезни легких от воздействия фиброгенной пыли остаются в ряду ведущих проблем медицины труда. Несмотря на улучшение. - презентация

1 «Пылевая патология» Часть 1 Пнемокониозы

2 Болезни легких от воздействия фиброгенной пыли остаются в ряду ведущих проблем медицины труда. Несмотря на улучшение условий труда, ежегодно регистрируются новые случаи пылевых заболеваний легких, таких как пневмокониозы и хронический профессиональный пылевой бронхит.

3 «Пылевая патология» встречается у рабочих горнодобывающей промышленности при буровых и взрывных работах машиностроительной промышленности, в литейном производстве при высокотемпературных процессах (сварка, плавка) в сельском хозяйстве пневмокониоз (по виду пыли, в т.ч. гиперчувствительные пневмониты) хронический (токсико)-пылевой необструктивный бронхит бронхиальная астма

4 Кто эти люди? Повышенное пылевыделение сопровождает многие производственные процессы. ПЕРЕЧЕНЬ ПРОИЗВОДСТВ, ПОТЕНЦИАЛЬНО ОПАСНЫХ ДЛЯ РАЗВИТИЯ «ПЫЛЕВОЙ» ПАТОЛОГИИ У РАБОЧИХ ОСНОВНЫХ ПРОФЕССИЙ Подробно см. В.В.Милишникова, И.С.Иванова, 1996

5

6 Горнорудная и угольная промышленность (ГРОЗ, проходчики, крепильщики, машинисты угольных комбайнов, проходчики, взрывники, водители погрузочно-доставочных машин, рабочие вспомогательных профессий) Пыль кварцсодержащая, угольная, иная; продукты неполного сгорания дизельного топлива, токсичные и раздражающие газы, бенз(а)пирен, формальдегид, предельные и непредельные углеводороды, технические масла, аллергизирующие факторы (грибковая обсемененность, формальдегид), нагревающий микроклимат, высокая влажность воздуха

7 Машиностроительная промышленность: литейное производство (литейщики вагранщики, земледельцы, формовщики, слесари по ремонту вентиляторных установок, огнеупорщики и др.) Кварцсодержащая пыль, аэрозоли металлов (полиметаллическая пыль), раздражающие газы, перепады температур, формальдегид

8 Металлообработка (шлифовщики, наждачники). Абразивная пыль, дым, продукты термообработки различных соединений металлов и др. Сварочное производство (электро- и газосварщики) Аэрозоли металлов, газы, пары, дым (оксид азота, озон, фторид водорода и др.)

9 Производство строительных материалов, строительство (дробильщики, бетонщики, бурильщики, взрывники, каменщики-огнеупорщики, работники карьеров и др.) Пыль, содержащая свободный и связанный диоксид кремния, цементная пыль, содержащая соединения хрома, органические растворители и др..

10 Растениеводство (трактористы, комбайнеры и др.) Почвенная, растительная пыль, газы, минеральные удобрения, пестициды, грибковая и бактериальная обсемененность Животноводство, птицеводство, производство кормов (операторы птицефабрик, животноводческих ферм и комплексов, вспомогательный персонал) Пыль комбикормов и почвенная; помет, шерсть, пух, перо, перхоть, грибковая и бактериальная обсемененность, раздражающие газы (аммиак, сероводород), витамины, антибиотики и др.

11 ПНЕВМОКОНИОЗ (ПК) – хроническое заболевание легких, возникающее от вдыхания новообразованной производственной пыли (промышленных аэрозолей), представляющее собой своеобразное иммунное воспаление, сопровождающееся стойкой диффузной соединительно-тканной реакцией фиброзного типа в виде диссеминированного процесса интерстициального и /или гранулематозного характера.

12 В зависимости от физико-химических свойств промышленные аэрозоли могут оказывать на организм фиброгенное, токсическое, аллергизирующее, канцерогенное, ионизирующее воздействие. В производственных условиях рабочие чаще всего подвергаются воздействию аэрозолей преимущественно фиброгенного действия, содержащих диоксид кремния (SiO 2 ), силикаты, частицы различных металлов и сплавов и др.

13 Патогенез пневмокониозов (на примере силикоза)

14 Развитие пневмокониоза включает в себя следующие этапы: Ингаляцию (вдыхание) частиц кремния. Наибольшей агрессивностью обладают частицы размером от 0,5 до 5 мкм, которые, попадая в глубокие разветвления бронхиального дерева, достигают легочной паренхимы (бронхиол, альвеол, межуточной ткани) и задерживаются в ней.

15 Фагоцитоз (поглощение) частиц кремния альвеолярными макрофагами (клетки иммунной системы). Активация и гибель макрофагов. Современное представление о патогенезе заболевания связано с длительным, избыточным образованием в легких активных форм кислорода (АФК).

16 Пусковым звеном развития патологического процесса является длительная чрезмерная активация пылевыми частицами альвеолярных макрофагов и нейтрофилов, генерирующих свободнорадикальные формы кислорода и азота. Происходят активизация и гибель макрофагов за счет активизации ферментативной системы «дыхательного взрыва» НАДФН-оксидазы.

17 Высвобождение содержимого погибших клеток, в том числе и частиц кремния. Повторный фагоцитоз частиц кремния другими макрофагами и их гибель. Появление в фокусе воспаления волокнистой гиалинизированной соединительной ткани (формирование узелков).

18 Развивается диффузный или диффузно-гранулематозный (с узелками) пневмонит с последующим развитием и избыточным образованием соединительной ткани, потерей эластичности легочной паренхимы и дыхательных путей. Развитие дальнейших осложнений.

19

20 Классификация : этиологическая группировка ПН по видам промышленной пыли этиологическая группировка ПН по видам промышленной пыли рентгенологическая характеристика ПН рентгенологическая характеристика ПН клинико-функциональная характеристика клинико-функциональная характеристика

21 В международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) [Женева, 1990] пневмокониозам, связанным с минеральными полями, отведено шесть рубрик (J60-J65) Ча ще других встречаются: - силикоз - J 62.8, - асбестоз - J 61, - антракосиликоз - J 60, - пневмокониозы, вызванные другой неорганической пылью - J 63.8, - пневмокониоз, связанный с туберкулезом – силикотуберкулез - J 65.

22 Приказ от 27 апреля 2012 г. N 417 н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПЕРЕЧНЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Пневмокониозы, связанные с воздействием фиброгенной пыли с содержанием свободной двуокиси кремния более 10%: силикоз, антракосиликоз, силикосидероз, силикосиликатозы Пневмокониозы, связанные с воздействием фиброгенной пыли с содержанием свободной двуокиси кремния менее 10% или пыли силикатов, содержащая двуокись кремния в связанном состоянии Силикатозы Карбокониозы Пневмокониоз у работников занятых на шлифовально-наждачных-зачистных работах Пневмокониозы от рентгеноконтрастных пылей Пневмокониоз при электросварке и газосварке Пневмокониоз бокситный Аллюминоз лёгкого

23 Приказ от 27 апреля 2012 г. N 417 н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПЕРЕЧНЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Пневмокониозы, осложненные туберкулезом: силикотуберкулёз, кониотуберкулёз, антракосиликотуберкулез Заболевания, связанные с воздействием асбестосодержащих пылей: асбестоз Гиперчувствительные пневмониты Гиперчувствительный пневмонит Гиперчувствительный пневмонит (экзогенный аллергический альвеолит)

24 В 1996 году ГУ НИИ Медицины труда РАМН предложили новую классификацию ПН изложенную в методических указаниях 95/235 Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации где выделяют три основные группы ПН: ПН, развивающиеся от воздействия высоко- и умеренно фиброгенной пыли - силикоз, антракосиликоз, силикосидероз, силикосиликатоз. Эти ПН наиболее распространены среди пескоструйщиков, обрубщиков, проходчиков, земле дело в, стерженщиков, огнеупорщиков, среди рабочих по производству керамических материалов. Они склонны к прогрессированию фиброзного процесса и осложнению туберкулезной инфекцией. ПН, развивающиеся от воздействия высоко- и умеренно фиброгенной пыли (с содержанием свободного диоксида кремния более 10%) - силикоз, антракосиликоз, силикосидероз, силикосиликатоз. Эти ПН наиболее распространены среди пескоструйщиков, обрубщиков, проходчиков, земле дело в, стерженщиков, огнеупорщиков, среди рабочих по производству керамических материалов. Они склонны к прогрессированию фиброзного процесса и осложнению туберкулезной инфекцией.

25 ПН, развивающиеся от воздействия слабофиброгенной пыли ( ) - асбестоз, талькоз, каолиноз, оливиноз, карбокониоз, сидероз и др.). Они характеризуются умеренно выраженным пневмофиброзом, доброкачественным и медленно прогрессирующим течением, нередко осложняющиеся неспецифической инфекцией, хроническим бронхитом, что в основном определяет тяжесть заболевания. ПН, развивающиеся от воздействия слабофиброгенной пыли (с содержанием свободного диоксида кремния меньше 10% или не содержащей его) - асбестоз, талькоз, каолиноз, оливиноз, карбокониоз, сидероз и др.). Они характеризуются умеренно выраженным пневмофиброзом, доброкачественным и медленно прогрессирующим течением, нередко осложняющиеся неспецифической инфекцией, хроническим бронхитом, что в основном определяет тяжесть заболевания. ПН, развивающиеся от воздействия аэрозолей токсико- аллергического действия - бериллиоз, алюминоз, легкое фермера и другие гиперчувствительные пневмониты. В начальных стадиях заболевания характеризуются клинической картиной хронического бронхиолита, альвеолита прогрессирующего течения с исходом в фиброз. ПН, развивающиеся от воздействия аэрозолей токсико- аллергического действия (пыль, содержащая металлы- аллергены, компоненты пластмасс и других полимерных материалов, органические пыли и др.) - бериллиоз, алюминоз, легкое фермера и другие гиперчувствительные пневмониты. В начальных стадиях заболевания характеризуются клинической картиной хронического бронхиолита, альвеолита прогрессирующего течения с исходом в фиброз.

26 Согласно международной рентгенологическая характеристики пневмокониозов изменения представлены на рентгенограммах легких патологическими затемнениями легочной ткани в виде интерстициального или узелкового фиброза, или узловыми образованиями, развивающимися на фоне узелкового или интерстициального фиброза. Согласно международной рентгенологическая характеристики пневмокониозов изменения представлены на рентгенограммах легких диффузными патологическими затемнениями легочной ткани в виде интерстициального или узелкового фиброза, или узловыми образованиями, развивающимися на фоне узелкового или интерстициального фиброза. Выделены два вида патологических затемнений в легких: маленькие (малые) и большие затемнения. Выделены два вида патологических затемнений в легких: маленькие (малые) и большие затемнения. Маленькие затемнения характеризуются профузией, распространенностью, формой и размерами. Маленькие затемнения характеризуются профузией, распространенностью, формой и размерами. Распространенность характеризует распределение патологических затемнений по шести легочным зонам: верхней, средней, нижней, правой и левой. Выделяют патологические изменения паренхимы, плевры и корней легких.

27 Различают две формы малых затемнений: округлые и линейные неправильной формы. Различают три градации размеров затемнений ( или типа); в диаметре, в диаметре, в диаметре; формы затемнений ( типа): - тонкие, линейные шириной, средние, линейные в диаметре, – грубые, пятнистые, неправильные шириной. Различают две формы малых затемнений: округлые и линейные неправильной формы. Различают три градации размеров округлых затемнений (узелкового или гранулематозного типа); p – до 1,5 мм в диаметре, q – от 1,5 до 3,0 мм в диаметре, r - от 3,0 до 10,0 мм в диаметре; линейных неправильной формы затемнений (интерстициального типа): s - тонкие, линейные до 1,5 мм шириной, t – средние, линейные от 1,5 до 3,0 мм в диаметре, u – грубые, пятнистые, неправильные от 3,0 до 10,0 мм шириной.

28 Большие затемнения обозначаются символами в зависимости от размеров поражения: – отдельные (или одиночные) затемнения от или нескольких затемнений, которые в сумме не должны превышать 5 см в диаметре. – одно или несколько больших затемнений, размером не превышающих размер правой верхней доли (). – одно или несколько больших затемнений, размером превышающих размер правой верхней доли (). Большие затемнения обозначаются символами А, В, С в зависимости от размеров поражения: А – отдельные (или одиночные) затемнения от 1 до 5 см или нескольких затемнений, которые в сумме не должны превышать 5 см в диаметре. В – одно или несколько больших затемнений, размером не превышающих размер правой верхней доли (до 10 см в диаметре). С – одно или несколько больших затемнений, размером превышающих размер правой верхней доли (более 10 см в диаметре).

29 Дополнительные рентгенологические признаки: ca – рак легкого или плевры; pqc – плевральные обызвествления; co – изменения размеров, формы сердца; em – эмфизема легких; hi – увеличение внутригрудных лимфатических узлов; pqp - плевроперикариальные спайки; pq – плевродиафрагмальные спайки; tb – туберкулез.

30 В международной классификации ПН, основанной на кодировании выявляемых затемнений в легких и изменений плевры, из рентгенологического раздела исключено деление пневмокониотического фиброза на три стадии, т.к. тяжесть заболевания не столько зависит от степени фиброза, сколько от особенностей клинических проявлений и функциональных нарушений.

31 При ПН I стадии наблюдаются двусторонние интерстициальные изменения, диффузное усиление и деформация легочного рисунка ячеисто-сетчатого характера, умеренное уплотнение и изменение структуры корней легких. Если имеется узелковая форма пневмокониоза, то на фоне измененного легочного рисунка появляется небольшое количество мелкопятнистых теней средней интенсивности размером от 1 до 2 мм, расположенных преимущественно в нижних и средних отделах легких. Междолевая плевра справа нередко бывает утолщена.

32

33

34 Для ПН II стадии характерны ; корни легких расширены, уплотнены и приобретают "обрубленный" вид; плевра может быть утолщена и деформирована. Для ПН II стадии характерны более выраженные усиление и деформация легочного рисунка; увеличение количества узелковых теней, размеры которых достигают 310 мм; иногда отмечается тенденция к слиянию узелковых теней; корни легких расширены, уплотнены и приобретают "обрубленный" вид; плевра может быть утолщена и деформирована.

35

36 При ПН III стадии отмечается образование. Кроме того, нередко имеются выраженные плевродиафрагмальные и плевроперикардиальные спайки, буллезная эмфизема. Следует отметить, что III стадия пневмокониотического процесса обычно встречается при узелковой форме силикоза и силикоантракоза. При ПН III стадии отмечается образование массивных затемнений в виде узлов на фоне изменений, наблюдаемых при II стадии заболевания. Кроме того, нередко имеются выраженные плевродиафрагмальные и плевроперикардиальные спайки, буллезная эмфизема. Следует отметить, что III стадия пневмокониотического процесса обычно встречается при узелковой форме силикоза и силикоантракоза.

37

38 Клинико-функциональная характеристика пневмокониозов По характеру течения различают следующие виды ПН: - быстро прогрессирующие; медленно прогрессирующие; - поздние; - регрессирующие.

39 При форме ПН I стадия заболевания может быть выявлена после начала работы в контакте с пылью или при прогрессировании пневмокониотического процесса, т.е. при переходе I стадии ПН во II стадию. При быстро прогрессирующей форме ПН I стадия заболевания может быть выявлена менее чем через 10 лет после начала работы в контакте с пылью или при прогрессировании пневмокониотического процесса, т.е. при переходе I стадии ПН во II стадию через года.

40 формы ПН обычно развиваются спустя лет после начала работы в контакте с пылью, а переход от I ко II стадии заболевания занимает Медленно прогрессирующие формы ПН обычно развиваются спустя лет после начала работы в контакте с пылью, а переход от I ко II стадии заболевания занимает 10 лет и более. ПН, развивающиеся через несколько лет после прекращения контакта с пылью, принято называть. ПН, развивающиеся через несколько лет после прекращения контакта с пылью, принято называть поздними.

41 ПН встречаются только при скоплении в легких рентгеноконтрастных частиц пыли, которые создают впечатление более выраженной стадии фиброза легких по данным рентгенологических исследований. При прекращении контакта больного с пылью обычно наблюдается частичное выведение рентгеноконтрастной пыли из легких. Этим и объясняется регрессирование пневмокониотического процесса. Регрессирующие формы ПН встречаются только при скоплении в легких рентгеноконтрастных частиц пыли, которые создают впечатление более выраженной стадии фиброза легких по данным рентгенологических исследований. При прекращении контакта больного с пылью обычно наблюдается частичное выведение рентгеноконтрастной пыли из легких. Этим и объясняется регрессирование пневмокониотического процесса.

42 Осложнениятуберкулез хронический бронхит эмфизема легких бронхоэктазы Сочетание с РА* (синдром Каплана) Сочетание со склеродермией ( Сочетание со склеродермией (синдром Эразмуса). спонтанный пневмоторакс бронхиальная астма

43 синдром Каплана - характеризуется наличием по периферии легких округлых узелковых образований от 0,5 до 1- 2 см в сочетании с ревматоидным артритом (силикоартрит). синдром Каплана - характеризуется наличием по периферии легких округлых узелковых образований от 0,5 до 1- 2 см в сочетании с ревматоидным артритом (силикоартрит).

44 Средний стаж контакта с пылью до первичного выявления пневмокониоза составляет, как правило, лет. При воздействии высоких концентраций пыли кварца и асбеста заболевание может возникнуть при непродолжительном стаже (менее 10 лет). Из-за кумулятивного эффекта фиброз легких может развиться и после прекращения контакта с пылью.

45 Клинические проявление пневмокониозов Особенностью клинической картины являются скудные клинические проявления хронически текущего процесса, не отражающие степень выраженности рентгенологической картины. Нарушения функции дыхания в первую очередь определяются выраженностью сопутствующих бронхита и эмфиземы легких.

46 Кашель (сухой и с мокротой) и одышка бывают связаны с сопутствующим силикозу бронхитом. Возможна боль в груди, как правило, неинтенсивная и выражающаяся в покалывании под лопатками, чувстве стеснения и скованности (обусловлена изменениями плевры). Общее состояние больных остается удовлетворительным.

47 Физикальное обследование нередко не обнаруживает патологию. Можно определить ранние симптомы эмфиземы, развивающейся преимущественно в нижнебоковых отделах грудной клетки, коробочный оттенок перкуторного звука, уменьшение подвижности легочных краев и экскурсий грудной клетки, ослабление дыхания.

48 Присоединение изменений в бронхах проявляется жестким дыханием, иногда сухими хрипами. Появление при аускультации патологических дыхательных шумов (хрипы, крепитация, шум трения плевры) свидетельствует о развитии сопутствующих заболеваний или возникновении осложнений.

49 Вне зависимости от наличия осложнений с течением времени дыхательная недостаточность прогрессирует, приводя к развитию вторичной лёгочной гипертензии с последующей сердечной декомпенсацией (развитие хронического лёгочного сердца), которая и становится наиболее частой причиной смерти больных силикозом.

50 Экспертиза связи заболевания с профессией проводится в условиях стационара профцентра клинико-экспертной комиссией с учетом клинической картины заболевания, функциональных расстройств, при соответствующем профессиональном анамнезе.

51 Документы, необходимые для решения вопроса о профессиональном генезе заболевания: Копия трудовой книжки, заверенная отделом кадров; Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда (СГХ); Данные предварительного и периодических медицинских осмотров; Подробная выписка из амбулаторной карты (амбулаторная карта).

52 Обследование больных в профцентре. Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях без рентгенологической решетки для увеличения разрешающей способности, дополняемую прицельными снимками легочного края в фазу полного вдоха и полного выдоха; Исследование функции внешнего дыхания с проведением бронходилятационной пробы; Консультации: врача-гигиениста труда (экспертиза СГХ), отоларинголога.

53 Общий анализ крови с лейкоформулой; Исследование мокроты Электрокардиография Дополнительные исследования по показаниям: Компьютерная томография органов грудной клетки Пульсоксиметрия Пикфлоуметрия суточная УЗИ сердца

54 Примеры диагноза (п осле выхода приказа от 27 апреля 2012 г. N 417 н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПЕРЕЧНЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ) Пневмокониоз, связанный с воздействием фиброгенной пыли с содержанием двуокиси кремния менее 10% первой стадии (s2/p2+hi+cl+em-рq). ДН 0 степени Алюминоз первой стадии (s2/s2, hi, cl, em, pq), осложненный хроническим обструктивным бронхитом, среднетяжелое течение, фаза ремиссии. ДН первой степени.

55 Дифференциальная диагностика Саркоидоз (болезнь Бенье-Бека-Шауманна). Диффузный прогрессирующий легочный фиброз (синонимы: синдром Хаммана-Рича, идиопатический фиброзирующий альвеолит, синдром Скеддинга). Диссеминированный легочный рак.

56 Саркоидоз (болезнь Бенье-Бека- Шауманна). Саркоидоз следует считать системным заболеванием мезенхимы, при котором поражаются все органы и ткани и наиболее часто легкие, печень, селезенка и лимфатические узлы.

57 Гистоморфологическая картина саркоидоза представлена неказеозными эпителиоидноклеточными грануломами, состоящими из эпителиоидных клеток с примесью макрофагов, лимфоцитов и гигантских клеток в большинстве случае типа Лангханса, реже типа инородных тел. Лимфоцитарная манжета вокруг грануломы истонченная. Изменения в легких наблюдаются при отсутствии контакта с пылью на работе или при контакте с пылью, не содержащей диоксид кремния.

58 При рентгенологическом обследовании корни легких с полициклическими очертаниями, усиление рисунка с возможным формированием узелковых образований начинается с прикорневой локализации с возможным распространением их в динамике на медиальные и периферические поля легкого. При силикозе второй стадии узелковые образования сосредоточены в большей мере в кортикальных отделах обоих легких.

59 Идиопатический фиброзирующий альвеолит. Заболевание неясной этиологии, отличается от фиброзирующих альвеолитов (гиперчувствительных пневмонитов) известной этиологии (экзогенных, аллергических, токсических).

60 Относится к заболеваниям, характеризующимся диффузным прогрессирующим фиброзом легких с прогрессирующей одышкой, развитием дыхательной недостаточности по рестриктивному типу, выраженной сердечной недостаточности, формированием хронического легочного сердца.

61 Гистоморфологически определяется диффузный пневмосклероз с утолщением межальвеолярных перегородок при незначительной выраженности десквамации альвеолярных клеток, с нарушением архитектоники легочных структур и образованием кистозных полостей разных размеров. Гистоморфологически определяется диффузный пневмосклероз с утолщением межальвеолярных перегородок при незначительной выраженности десквамации альвеолярных клеток, с нарушением архитектоники легочных структур и образованием кистозных полостей разных размеров.

62 При остром течении больные погибают в течение первых двух лет от начала заболевания, при подостром - живут 2-4 года, с хроническим - более 4 лет. При остром или подостром течении на фоне неоднократно рецидивирующих пневмопатий с температурной реакцией, мелкопузырчатых, незвучных, рассеянных хрипов в легких, упорно нарастающей инспираторной одышки, состояние больных быстро ухудшается несмотря на /благодаря применению глюкокортикоидной терапии.

63 Диссеминированный легочный рак. Выявляются диссеминированные изменения в легких на фоне выраженной интоксикации, неадекватной одышки, первичного рака с локализацией в желудочно-кишечном тракте, молочной железе, предстательной железе. При этом контакт с пылью, содержащей диоксид кремния, может отсутствовать.

64 ПРОФИЛАКТИКА: Необходимо максимальное обеспыливание воздушной среды производственных помещений, для этого проводят следующие технологические мероприятия: механизация, герметизация пылеобразующих процессов, внедрение дистанционного управления, пылеосаждение при помощи смачивающих средств, эффективная местная и общеобменная приточно-вытяжноая вентиляция

65 Применение СИЗ органов дыхания (противопылевых респираторов), правильный их подбор и своевременная замена. Общесанитарные меры: уход за спецодеждой (сушка и чистка её), устройство душей.

66 Предварительные и периодические медицинские осмотры рабочих (Приказ МЗ РФ от 12 апреля 2011 г. N 302 н): проводятся ЛПУ и в профцентре (в расширенном варианте) Дополнительный объём по факторам (кремний диоксид кристаллический): оториноларинголог, дерматовенеролог, спирометрия, R-графия грудной клетки прямая и боковая –1 раз в 2 года. В профцентре: аллерголог, онколог, количественное содержание a1-антитрипсин.

67 Дополнительные медицинские противопоказания для работы (кремний диоксид кристаллический – Приказ 302-н, прил. 1, п ) Тотальные дистрофические заболевания верхних дыхательных путей. Искривление носовой перегородки с нарушением функции носового дыхания. Хронические заболевания бронхолегочной системы с частотой обострения 2 и более раз за календарный год. Хронические рецидивирующие заболевания кожи с частотой обострения 4 и более раз за календарный год. Аллергические заболевания органов дыхания.

68 ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ Проводится согласно Приказа 302-н Рекомендуется рациональное трудоустройство вне контакта с пылью Не рекомендуется работа в условиях воздействия пыли

69 ЭВОЛЮЦИЯ ЭКСПЕРТИЗЫ ТРУДОСПОСОБНОСТИ До выхода Приказа 302-н Противопоказана работа в условиях воздействия пыли, газов, токсических, раздражающих веществ, неблагоприятного микроклимата, тяжёлый физический труд.

70 Измеров Н.Ф., Профессиональная патология: национальное руководство Издательство: ГЭОТАР- Медиа Год: 2011 При выявлении пневмокониоза поотивопоказана** работа в условиях воздействия пыли, токсических, раздражающих веществ, неблагоприятных метеорологических условий, тяжелого физического труда*. При ДН > 0 ст. ** на практике - (т.к. нет юридической основы в Приказе 302-н) ** на практике - не рекомендуется (т.к. нет юридической основы в Приказе 302-н)

71 При неосложненном пневмокониозе первой стадии, при нормальных показателях функции внешнего дыхания (ДН=0) и удовлетворительном общем возможно продолжать работу в своей профессии при условии динамического наблюдения (контроль в профцентре через один год). Не рекомендуется при этом работа в условиях высоких концентраций аэрозоля и в замкнутых пространствах.

72 Необходимо направление на медико-социальную экспертизу (МСЭК) для определения процента (степени) утраты общей и профессиональной трудоспособности. Определение группы инвалидности проводится МСЭК в зависимости от степеней нарушения функции и нарушения жизнедеятельности.

73 Группа инвалидности зависит не столько с рентгенологических изменений, сколько от наличия осложнений и степени функциональной недостаточности. Это может обусловить как частичную (III-ю гр.), так и полную (II-ю гр.) утрату трудоспособности вплоть до необходимости постороннего ухода (I-я гр.) при декомпенсации легочного сердца.

74 Клинико-организационное руководство по оказанию медицинской помощи больным медицинской помощи больным профессиональными заболеваниями органов дыхания (ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ) (ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ) МЗ Свердл Обл, ЕМНЦ, ОЦП – 2006 г

75 ЛЕЧЕНИЕ В настоящее время не существует лекарственных средств и методов лечения, обеспечивающих излечение пневмофиброза и изменение динамики падения функции легких. Регулярное, индивидуально подобранное лечение направлено на патогенетические механизмы и отдельные клинические симптомы заболевания, предупреждение осложнений.

76 Рациональное трудоустройство является обязательной составной частью реабилитации больных пневмокониозом. Всем курильщикам должно быть предложено отказаться от курения. Показано санаторно-курортное (пульмопрофиль) лечение Основу его составляют климатические факторы. У больных с сопутствующей патологией и старше 50 лет предпочтение следует отдавать местным санаториям, профилакториям.

77 Физеолечение (по процедур): Курсы галотерапии, спелеотерапии. Ингаляции с отхаркивающими травами ЛФК (дахательный комплекс) Массаж грудной клетки Различные виды электролечения (ДМВ, СМТ, электрофорез, МТ, МЛТ на грудную клетку). Кислородные коктейли

78

79 Медикаментозное лечение больных с профессиональной пылевой патологией базируется на общеклинических подходах к болезням органов дыхания. Для усиления антиоксидантной защиты органов дыхания независимо от степени тяжести заболевания используются лекарственные антиоксидантные препараты и естественные антиоксиданты, поступающие в организм с пищей

80 N-ацетилцистеин, аскорбиновая кислота – витамин С, альфа-токоферол - витамины Е, рутин – витамин Р и другие флавоноиды, бетакаротин и другие каротиноиды, предшественники витамина А. - аскорбиновая кислота 50 мг/сут в течение 3 нед, 3 курса в год; - альфа-токоферол 50 мг/сут в течение 3 нед, 3 курса в год

81 Используются препараты базисной терапии ХОБЛ: бронхолитики, отхаркивающие, при необходимости антибиотикотерапия, оксигенотерапия для коррекции дыхательной недостаточности, препараты, нормализующие состояние гемодинамики при наличинии сердечной недостаточности. Основной принцип лечения: ступенчатое увеличение объема терапии в зависимости от тяжести течения заболевания.

82 Лечение неосложнённого пневмокониоза, ОФВ1 >80% от должных величин: ипратропия бромид 1-2 дозы по потребности и перед физической нагрузкой или ипратропия бромид/фенотерол 1-2 дозы по потребности и перед физической нагрузкой или сальбутамол 1-2 дозы по потребности и перед физической нагрузкой или фенотерол 1-2 дозы по потребности и перед физической нагрузкой.

83 Лечение осложнённого пневмокониоза, ОФВ % от должных величин: тиотропия бромид 18 мкг в ингаляциях 1 доза 1 р/сут постоянно и\ или формотерол 9-12 мкг в ингаляциях по 1 дозе 2 р/сут постоянно Возможно дополнительно т еофиллин (пролонгированная форма) внутрь по 0,2-0,3 г 2 р/сут постоянно.

84 Лечение осложнённого пневмокониоза, ОФВ1 < 50% от должных величин: тиотропия бромид 18 мкг в ингаляциях 1 доза 1 р/сут постоянно в сочетании с: формотерол 9-12 мкг в ингаляциях по 1 дозе 2 р/сут постоянно И, возможно Теофиллин (пролонгированная форма) внутрь по 0,2-0,3 г 2 р/сут постоянно Бронхолитики короткого действия применяются по потребности, но не чаще чем через 6 час.

85 При частых обострениях бронхита (ХОБЛ), сочетании с БА дополнительно к бронхолитической терапии назначаются глюкокортикостероиды (ГКС). Комбинированная терапия ИГКС + пролонгированный бронходилятатор) значительно более эффективна, чем монотерапия ИГКС, особенно для пациентов, имеющих частые обострения в анамнезе : Беклометазон в ингаляциях 1500 мкг /сут в 4 приема или Будесонид в ингаляциях назначается 1000 мкг /сут в 2 приема или Сальметерол/флютиказон, порошковый ингалятор 50 мкг/250 мкг по 1 дозе 2 р/сут или 50 мкг/500 мкг в ингаляциях по 1 дозе 2 р/сут или Флютиказон в ингаляциях 1000 мкг /сут в 2 приема или Формотерол/будесонид 4,5 мкг/160 мкг в ингаляциях по 2 дозы 2 р/сут.

86 Лечение системными глюкокортикоидами (преднизолон) в виде курсовой терапии до 1,5-2 мес. 1-2 раза в году проводится и при необычном течении силикоза быстром прогрессировании от стадии к стадии, быстро нарастающей одышке, ухудшении диффузионной способности альвеолярно-капиллярной мембраны, а также при осложнении силикоза ревматоидным артритом, при лечении гиперчуствительных пневмонитов (бериллиоза).

87 Пример р екоменд ация при пневмокониозе, осложненном ХОБЛ СКЛ (курорты пульмонологического профиля). Постоянный приём: тиотропия бромид 18 мкг 1 вдох 1 раз в сутки (гликопиррония бромид 50 мкг 1 вдох 1 раз в сутки) + формотерол 12 мкг 1 вдох 2 раза в сутки (индакатерол 150 мкг 1 вдох 1 раз в сутки); ситуационно - беродуал 2 вдоха; муколитики длительно, антиоксиданты по 1 мес. 1-2 раза в год; ИКС, антибиотики – по показаниям при обострении. Вакцинация против гриппа ежегодно, вакцинация пневмо-23 – однократно.

88 БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ !