SINDROMUL CORONARIAN ACUT Dr. LEV D. CRIVCEANSCHII D.Ş.M., CONFERENŢIAR UNIVERSITAR. - презентация

1 SINDROMUL CORONARIAN ACUT Dr. LEV D. CRIVCEANSCHII D.Ş.M., CONFERENŢIAR UNIVERSITAR

2 PLANUL PRELEGERII Actualitatea temei Actualitatea temei Definiţie Definiţie Etiologie, patogeneză, factori de risc Etiologie, patogeneză, factori de risc Clasificare Clasificare Protocol de diagnosticare Protocol de diagnosticare Exemplu de diagnostic preventiv Exemplu de diagnostic preventiv Complicaţiile Complicaţiile Diagnosticul diferenial Diagnosticul diferenial Protocol de management Protocol de management Criteriile de stabilizare a pacientului Criteriile de stabilizare a pacientului Condiţiile de spitalizare Condiţiile de spitalizare

3 BIBLIOGRAFIE Lev D. Crivceanschii. Urgenţe medicale. Ghid practic. Ediţia a III –a. Chişinău, 2010 Lev D. Crivceanschii. Urgenţe medicale. Ghid practic. Ediţia a IV-a. Chişinău, 2011 Infarctul miocardic acut. Protocol clinic naţional. Chişinău, 2009.

4 DEFINIŢIE Sindromul coronarian acut (SCA): reprezintă un spectru de condiţii clinice care au substratul anatomic comun şi se manifestă în două categorii: Durerea toracică acută tipică şi elevaţie persistentă Durerea toracică acută tipică şi elevaţie persistentă a segmentului ST (> 20 min) sau BRS complet nou apărut a segmentului ST (> 20 min) sau BRS complet nou apărut Durerea toracică acută tipică dar fără elevaţie persistentă a segmentului ST. Are loc depresie de segment ST persistentă sau tranzitorie, sau unde T inversate, unde T aplatizate, pseudonormalizare de unda T, sau nu sunt modificări ECG la prezentare Durerea toracică acută tipică dar fără elevaţie persistentă a segmentului ST. Are loc depresie de segment ST persistentă sau tranzitorie, sau unde T inversate, unde T aplatizate, pseudonormalizare de unda T, sau nu sunt modificări ECG la prezentare ESC Guidelines, 2007 ESC Guidelines, 2007

5 DEFINIŢIE DEFINIŢIE Durerea toracică este simptomul principal care iniţiază cascada de diagnostic şi tratament, dar clasificarea pacienţilor are la bază criteriilor electrocardiografice. Durerea toracică este simptomul principal care iniţiază cascada de diagnostic şi tratament, dar clasificarea pacienţilor are la bază criteriilor electrocardiografice. Strategia iniţială în cazul de Sindroame coronariene acute fără elevaţie persistentă a segmentului ST este amelioarea ischemiei şi a simptomatologiei, monitorizarea pacientului prin ECG-uri seriate şi controlul repetat ale markerilor de necroză miocardică. Diagnosticul de lucru este bazat pe datele troponinelor şi se clasifică ca infarct miocardic fără elevaţie segmentului ST (troponine pozitive) sau angină instabilă (troponine negative) Strategia iniţială în cazul de Sindroame coronariene acute fără elevaţie persistentă a segmentului ST este amelioarea ischemiei şi a simptomatologiei, monitorizarea pacientului prin ECG-uri seriate şi controlul repetat ale markerilor de necroză miocardică. Diagnosticul de lucru este bazat pe datele troponinelor şi se clasifică ca infarct miocardic fără elevaţie segmentului ST (troponine pozitive) sau angină instabilă (troponine negative) ESC Guidelines, 2007 ESC Guidelines, 2007

6 DEFINIŢIE DEFINIŢIE Sindroame coronariene acute cu elevaţie persistentă a segmentului ST se reflectă de regulă ocluzie totală acută a arterei coronariană. Cei mai mulţi pacienţi din acest grup vor dezvoltă în final un infarct miocardic cu elevaţie segmentului ST. Obectivul terapeutic este acela de a obţine reperfuzie rapidă, completă şi susţinută prin angioplastie primară sau terapie fibrinolitică Sindroame coronariene acute cu elevaţie persistentă a segmentului ST se reflectă de regulă ocluzie totală acută a arterei coronariană. Cei mai mulţi pacienţi din acest grup vor dezvoltă în final un infarct miocardic cu elevaţie segmentului ST. Obectivul terapeutic este acela de a obţine reperfuzie rapidă, completă şi susţinută prin angioplastie primară sau terapie fibrinolitică ESC Guidelines, 2007 ESC Guidelines, 2007 Notă: Noiunea de sindrom coronarian acut a fost propusă de către clinicianul Harwey White din Noua Zelanda în anii către clinicianul Harwey White din Noua Zelanda în anii i a întrat în practica medicală la sfâritul i a întrat în practica medicală la sfâritul secolului XX. secolului XX.

7 FACTORII DE RISC AL SCA Fumatul Fumatul Stresul profesional Stresul profesional Sex masculin Sex masculin Vîrsta înaintată Vîrsta înaintată Hipercolesterolemie Hipercolesterolemie Hiperlipidemie Hiperlipidemie Hipertensiunea arterială Hipertensiunea arterială Diabetul zaharat Diabetul zaharat Accidentul cerebrovascular anterior Accidentul cerebrovascular anterior Consumul de metafetamină Consumul de metafetamină Bolile ereditare Bolile ereditare Dezechilibrele metabolice ereditare Dezechilibrele metabolice ereditare

8 CAUZELE SCA Cauzele principale: Cauzele principale: Placa aterosclerotică (cauză predominantă) şi/sau Placa aterosclerotică (cauză predominantă) şi/sau Spasmul vaselor coronariene Spasmul vaselor coronariene Cauzele alternative: Cauzele alternative: Hipertrofiea ventriculară cauzată de hipertensiune arterială, boli valvulare sau de cardiomiopatie Hipertrofiea ventriculară cauzată de hipertensiune arterială, boli valvulare sau de cardiomiopatie Hipoxiea cauzată de intoxicaţie cu monoxid de carbon sau de tulburări pulmonare acute Hipoxiea cauzată de intoxicaţie cu monoxid de carbon sau de tulburări pulmonare acute Consumul de cocaină şi amfetamină Consumul de cocaină şi amfetamină Bolile coronariene secundare anemiei severe Bolile coronariene secundare anemiei severe Inflamaţia arterei epicardice Inflamaţia arterei epicardice Disecţia de artera coronariană Disecţia de artera coronariană

9 PATOFIZIOLOGIE Este bine stabilit faptul că sindroamele coronariene acute, în diversele lor forme de prezentare, prezintă un substrat fiziopatologic comun. Constatările patologice, angioscopice şi biologice au demonstrat că mecanismul principal al majorităţii sindroamelor coronariene acute este reprezentat de ruptura sau fisurarea plăcii de aterom, la care se asociază diferite grade de tromboză şi embolizare distală, conducînd la scăderea perfuziei miocardice. Este bine stabilit faptul că sindroamele coronariene acute, în diversele lor forme de prezentare, prezintă un substrat fiziopatologic comun. Constatările patologice, angioscopice şi biologice au demonstrat că mecanismul principal al majorităţii sindroamelor coronariene acute este reprezentat de ruptura sau fisurarea plăcii de aterom, la care se asociază diferite grade de tromboză şi embolizare distală, conducînd la scăderea perfuziei miocardice.

10 FORMAREA PLACHETELOR ŞI TROMBUSULUI Source: University of Utah WebPath

11

12 ARTERA CORONARIANĂ CU FORMAREA TROMBUSULUI A – disecţia arteriei coronariene disecţie perpendiculară B - Lumen C – plachetă fisurată D – tromb acut

13

14 CLASIFICAREA SCA (după ERC, ILCOR, 2005) Pacientul cu semne şi simptome SCA ECG, 12 derivaţii Elevaţie segm. ST 0,1 mV în 2 derivaţii 0,1 mV în 2 derivaţii învecinate ale membrilor şi/sau Alte modificări ECG şi/sau Alte modificări ECG 0,2 mV în 2 derivaţii sau ECG normală 0,2 mV în 2 derivaţii sau ECG normală pectorale învecinate sau BRS nou apărut Riscul înalt Riscul scăzut Riscul înalt Riscul scăzut Schimbări ECG Troponine - Schimbări ECG Troponine - în serie: depresie segm. ST negative în serie: depresie segm. ST negative Hemodinamică instabilă Hemodinamică instabilă Ritmuri instabile Ritmuri instabile Diabet zaharat Troponine T sau I - pozitive Troponine T sau I - pozitive IMA cu elevaţie segm. ST IMA fără elevaţie segm. ST API

15 CLASIFICAREA SCA (după ERC, ILCOR, 2010)

16 DIAGNOSTICARE

17 PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A SCA Istorie medicală: Istorie medicală: Verificarea etiologiei: Verificarea etiologiei: Vîrstă în etate, sex masculin Vîrstă în etate, sex masculin Prezenţa aterosclerozei confirmate în teritoriu non- coronariană: ex. boli arteriilor periferice sau carotidă Prezenţa aterosclerozei confirmate în teritoriu non- coronariană: ex. boli arteriilor periferice sau carotidă Diabetul zaharat Diabetul zaharat Insuficienţa renală Insuficienţa renală Infarct miocardic vechi Infarct miocardic vechi Angioplastia coronariană transluminală Angioplastia coronariană transluminală percutanată (PCI) percutanată (PCI) Chirurgia prin by-pass aortocoronarian (CABG) Chirurgia prin by-pass aortocoronarian (CABG)

18 PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A SCA Manifestările clinice tipice: Manifestările clinice tipice: Durerea toracică prelungită (peste 20 min) în repaus (80%) Durerea toracică prelungită (peste 20 min) în repaus (80%) Angina pectorală de novo (clasele II i III după clasificarea Societăii Cardiologilor din Canada) Angina pectorală de novo (clasele II i III după clasificarea Societăii Cardiologilor din Canada) Angina pectorală crescendo (agravarea anginei pectorale stabile în clasa III după clasificarea Societăii Cardiologilor din Canada) Angina pectorală crescendo (agravarea anginei pectorale stabile în clasa III după clasificarea Societăii Cardiologilor din Canada) Angina post-infarct miocardic Angina post-infarct miocardic

19 PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A SCA Acuzele durerea toracică anterioară intensă, cu caracter de presiune, arsură, greutate, strângere durerea toracică anterioară intensă, cu caracter de presiune, arsură, greutate, strângere

20 PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A SCA Acuzele durerea poate iradia către: durerea poate iradia către: umăr umăr braţe braţe gât gât abdomen superior abdomen superior

21 PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A SCA Acuzele durerea poate fi insoţită de: durerea poate fi insoţită de: ameţeli ameţeli sincopă sincopă diaforeză diaforeză greaţă greaţă durerea abdominală durerea abdominală dispnee dispnee anxietate anxietate palpitaţii palpitaţii

22 PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A SCA Manifestările clinice atipice: Manifestările clinice atipice: durerile în epigastru durerile în epigastru sindromul dispeptic recent instalat sindromul dispeptic recent instalat durerea toracică cu caracter de înţepătură durerea toracică cu caracter de înţepătură durerea toracică de tip pleuritic durerea toracică de tip pleuritic dispnea progresivă dispnea progresivă

23 PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A SCA Examenul clinic obiectiv Agitaţia psihomotorie Agitaţia psihomotorie Tegumentele palide Tegumentele palide Respiraţia normală sau tahipnea peste 30/min (în caz de edem pulmonar acut) Respiraţia normală sau tahipnea peste 30/min (în caz de edem pulmonar acut) Pulsul normal sau aritmic Pulsul normal sau aritmic TA normală sau hipotensiunea arterială severă (în caz de şoc cardiogen), sau hipertensiunea arterială severă (în caz de urgenţă hipertensivă) TA normală sau hipotensiunea arterială severă (în caz de şoc cardiogen), sau hipertensiunea arterială severă (în caz de urgenţă hipertensivă) Zgomotele cardiace asurzite Zgomotele cardiace asurzite

24 PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A SCA Explorările paraclinice Explorările paraclinice ECG ECG Depresia segmentului ST în 2 sau mai mult derivaţii învecinate : Depresia segmentului ST în 2 sau mai mult derivaţii învecinate : 0,5 mm (0,05 mV) – risc minor 0,5 mm (0,05 mV) – risc minor 1 mm (0,1 mV) – risc intermediar 1 mm (0,1 mV) – risc intermediar 2 mm (0,2 mV) asociat cu elevaţie tranzitorie a segmentului ST– risc înalt 2 mm (0,2 mV) asociat cu elevaţie tranzitorie a segmentului ST– risc înalt Depresia segmentului ST asociată cu inversia undei T > 1 mm (> 0,1 mV ) în derivaţiile cu predominent R Depresia segmentului ST asociată cu inversia undei T > 1 mm (> 0,1 mV ) în derivaţiile cu predominent R Inversia izolată a undei T > 1 mm (> 0,1 mV ) în derivaţiile cu predominent R Inversia izolată a undei T > 1 mm (> 0,1 mV ) în derivaţiile cu predominent R

25 PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A SCA Explorările paraclinice: Explorările paraclinice: ECG ECG Elevaţie nou apărută a segmentului ST în două sau mai mult derivaţii învecinate: în derivaţiile V 2 -V 3 : la bărbaţi 2 mm 0,2 mV şi la femei 1,5 mm (0,15) mV şi/sau 1 mm (0,1) mV în alte derivaţii Elevaţie nou apărută a segmentului ST în două sau mai mult derivaţii învecinate: în derivaţiile V 2 -V 3 : la bărbaţi 2 mm 0,2 mV şi la femei 1,5 mm (0,15) mV şi/sau 1 mm (0,1) mV în alte derivaţii BRS complet nou apărut BRS complet nou apărut Notă: ECG, 12-derivaţii de repaus este metodă instrumentală de prima-linie în evaluare pacienţilor suspectaţi de SCA. ECG se inregistrează peste 10 min după primul contact medical şi se repetă peste 6-9 şi 24 ore. Notă: ECG, 12-derivaţii de repaus este metodă instrumentală de prima-linie în evaluare pacienţilor suspectaţi de SCA. ECG se inregistrează peste 10 min după primul contact medical şi se repetă peste 6-9 şi 24 ore. ECG complet normală nu exclude posibilitate a existenţei unui SCA. ECG complet normală nu exclude posibilitate a existenţei unui SCA. În cazul dat suplimentar se înscrie ECG în derivaiile V 7 -V 9 i V 3R - V 4R În cazul dat suplimentar se înscrie ECG în derivaiile V 7 -V 9 i V 3R - V 4R

26

27

28

29

30 ECG în SCA

31

32 PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A SCA Explorările paraclinice Explorările paraclinice Examenul de laborator Examenul de laborator Markerii de leziunea miocardică: Markerii de leziunea miocardică: Troponinele cardiace T sau I sunt markerii preferaţi pentru evidenţierea necrozei miocardice (creterea iniială peste 4 ore de la debutul simptomelor clinice) Troponinele cardiace T sau I sunt markerii preferaţi pentru evidenţierea necrozei miocardice (creterea iniială peste 4 ore de la debutul simptomelor clinice) Mioglobina, izoforme CK-MB, LDH Mioglobina, izoforme CK-MB, LDH Markerii ai activităţii inflamatorii: Markerii ai activităţii inflamatorii: Proteină C-reactivă Proteină C-reactivă

33 PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A SCA EcoCord EcoCord Hipokinezia sau akinezia tranzitorie localizate în segmente ale peretelui ventriculului stâng Hipokinezia sau akinezia tranzitorie localizate în segmente ale peretelui ventriculului stâng Fracţie de ejecţie a VS scăzută Fracţie de ejecţie a VS scăzută

34 PROTOCOL DE DIAGNOSTICAREA SCA Angiografia coronariană urgentă (indicaţiile: angina refractară sau recurentă asociată cu deviaţie ST în serie, insuficienţă cardiacă, aritmii fatale sau hemodinamică instabilă): Angiografia coronariană urgentă (indicaţiile: angina refractară sau recurentă asociată cu deviaţie ST în serie, insuficienţă cardiacă, aritmii fatale sau hemodinamică instabilă): prezenţa stenozelor sau ocluziilor pe una, două sau trei arteriilor coronariene prezenţa stenozelor sau ocluziilor pe una, două sau trei arteriilor coronariene

35 EXEMPLE DE DIAGNOSTIC PREVENTIV Sindromul coronarian acut fără elevaţie ST. Sindromul coronarian acut fără elevaţie ST. IC II Killip IC II Killip CI. Sindromul coronarian acut cu elevaţie ST în regiune inferioară al ventriculului stâng ( ). IC III Killip CI. Sindromul coronarian acut cu elevaţie ST în regiune inferioară al ventriculului stâng ( ). IC III Killip C.I. Sindromul coronarian acut cu elevaţie ST în regiunea anterioară extinsă al ventriculului stâng ( ). Moartea subită cardiacă. Fibrilaţie ventriculară ( ) C.I. Sindromul coronarian acut cu elevaţie ST în regiunea anterioară extinsă al ventriculului stâng ( ). Moartea subită cardiacă. Fibrilaţie ventriculară ( )

36 EXEMPLE DE DIAGNOZE CLINICE Cardiopatie ischemică, infarct miocardic acut cu unda Q anterior ( ), anevrism al ventriculului stâng, insuficienta de valvă mitrală gr. III, extrasistolie ventriculară, insuficienta cardiacă III NYHA Cardiopatie ischemică, infarct miocardic acut cu unda Q anterior ( ), anevrism al ventriculului stâng, insuficienta de valvă mitrală gr. III, extrasistolie ventriculară, insuficienta cardiacă III NYHA Cardiopatie ischemică, infarct miocardic acut non-Q anterior ( ), angina pectorală periinfarct, insuficienta cardiacă II NYHA Cardiopatie ischemică, infarct miocardic acut non-Q anterior ( ), angina pectorală periinfarct, insuficienta cardiacă II NYHA Cardiopatie ischemică, infarct miocardic acut cu unda Q inferior ( ), bloc atrioventricular gr. II, tranzitoriu ( ), insuficienta de valvă mitrală gr. II, insuficienta cardiacă II NYHA Cardiopatie ischemică, infarct miocardic acut cu unda Q inferior ( ), bloc atrioventricular gr. II, tranzitoriu ( ), insuficienta de valvă mitrală gr. II, insuficienta cardiacă II NYHA

37 COMPLICAŢIILE Infarctul miocardic acut Infarctul miocardic acut Şocul cardiogen Şocul cardiogen Franc edemul pulmonar acut Franc edemul pulmonar acut Aritmiile cardiace: Aritmiile cardiace: Aritmiile supraventriculare Aritmiile supraventriculare Aritmiile ventriculare Aritmiile ventriculare Blocurile atrio-ventriculare Blocurile atrio-ventriculare Regurgitarea mitrală ischemică Regurgitarea mitrală ischemică Ruptura septală interventriculară sau pereţiilor liberi a VS Ruptura septală interventriculară sau pereţiilor liberi a VS Moartea subită cardiacă Moartea subită cardiacă

38 DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL Diagnosticul diferenţial în SCA se face cu: Diagnosticul diferenţial în SCA se face cu: Afecţiuniile cardiace: Afecţiuniile cardiace: Miocardită Miocardită Pericardită Pericardită Miopericardită Miopericardită Cardiomiopatie Cardiomiopatie Boli valvulare Boli valvulare Anevrismul apical (sindrom Tako-Tsubo) Anevrismul apical (sindrom Tako-Tsubo)

39 DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL Diagnosticul diferenţial în SCA se face cu: Diagnosticul diferenţial în SCA se face cu: Afecţiuniile pleuropulmonare: Afecţiuniile pleuropulmonare: Embolia pulmonară Embolia pulmonară Infarctul pulmonar Infarctul pulmonar Pneumonie Pneumonie Pneumotorace Pneumotorace Pleurezii Pleurezii Afecţiuniile hematologice: Afecţiuniile hematologice: Anemie Anemie Afecţiuniile vasculare: Afecţiuniile vasculare: Disecţia de aortă Disecţia de aortă Anevrizmul de aortă Anevrizmul de aortă Coarctaţia aortică Coarctaţia aortică Bolile cerebrovasculare Bolile cerebrovasculare

40 DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL Diagnosticul diferenţial în SCA se face cu: Diagnosticul diferenţial în SCA se face cu: Afecţiuniile gastrointestinale: Afecţiuniile gastrointestinale: Spasmul esofageal Spasmul esofageal Esofagit ă Esofagit ă Ulcerul peptic Ulcerul peptic Pancreatit ă Pancreatit ă Colecistit ă Colecistit ă Afecţiuniile ortopedice: Afecţiuniile ortopedice: Discopatia cervical ă Discopatia cervical ă Fractura costal ă Fractura costal ă Leziune/inflamaţie muscular ă Leziune/inflamaţie muscular ă Costohondrite Costohondrite

41 TRATAMENTUL

42 OBIECTIVELE DE MANAGEMENT AL SCA Înlăturarea şi prevenirea episoadelor recurente de ischemie miocardică acută ( forme dureroase şi silenţioase ) Înlăturarea şi prevenirea episoadelor recurente de ischemie miocardică acută ( forme dureroase şi silenţioase ) Prevenirea instalării IMA şi Morţii subite cardiace Prevenirea instalării IMA şi Morţii subite cardiace Efectuarea tratamentului în Terapie intensivă sub controlul ECG în serie, monitorizării ECG şi enzimei cardiace specifice (troponine T sau I etc.) Efectuarea tratamentului în Terapie intensivă sub controlul ECG în serie, monitorizării ECG şi enzimei cardiace specifice (troponine T sau I etc.) Tratamentul diferenţial în clasele de risc imediat al complicaţiilor cardiace nefavorabile: Tratamentul diferenţial în clasele de risc imediat al complicaţiilor cardiace nefavorabile: tratament neinvaziv (farmacologic) în caz de risc scăzut tratament neinvaziv (farmacologic) în caz de risc scăzut tratament invaziv (chirurgical) în caz de risc înalt tratament invaziv (chirurgical) în caz de risc înalt

43 PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SCA CU ELEVAŢIA SEGM. ST Protecţia personalului Protecţia personalului Poziţia: în decubit dorsal cu ridicarea extremităţii cefalice la 40° Poziţia: în decubit dorsal cu ridicarea extremităţii cefalice la 40° Examenul primar Examenul primar Fluxul de Oxigen 8-10 l/min, SaO % Fluxul de Oxigen 8-10 l/min, SaO % - Nitroglicerină spray 0,4 mg s.l. la fiecare 5-10 min, maxim în - Nitroglicerină spray 0,4 mg s.l. la fiecare 5-10 min, maxim în 3 prize 3 prize - Aspirină mg oral - Aspirină mg oral - Clopidogrel mg oral - Clopidogrel mg oral - Morfină 4-8 mg i.v. lent, la fiecare 5-10 min (maxim 20 mg) - Morfină 4-8 mg i.v. lent, la fiecare 5-10 min (maxim 20 mg) În caz de vomă: În caz de vomă: - Metoclopramid 5-10 mg i.v. lent - Metoclopramid 5-10 mg i.v. lent În caz de anxietate: În caz de anxietate: - Diazepam 5-10 mg i.v. lent - Diazepam 5-10 mg i.v. lent În caz de bradicardie sau reacţie vagală: În caz de bradicardie sau reacţie vagală: - Atropină 0,5-1 mg i.v. în bolus - Atropină 0,5-1 mg i.v. în bolus Evaluarea strategiilor de tratament Evaluarea strategiilor de tratament

44 PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SCA CU ELEVAŢIA SEGM. ST STRATEGIE DE REPERFUZIE (in primele 2 ore după primul contact cu medic): STRATEGIE DE REPERFUZIE (in primele 2 ore după primul contact cu medic): Spitalul cardiologic specializat (serviciile 24 ore/7 zile): Spitalul cardiologic specializat (serviciile 24 ore/7 zile): Angioplastie coronariană transluminală percutanată (ACTP) Angioplastie coronariană transluminală percutanată (ACTP) Serviciul AMU: Serviciul AMU: Spitalizare în spitalul cardiologic specializat Spitalizare în spitalul cardiologic specializat În caz cînd nu este posibil ACTP: În caz cînd nu este posibil ACTP: Terapie fibrinolitică Terapie fibrinolitică Spitalul cardiologic nespecializat: Spitalul cardiologic nespecializat: Spitalizare în spitalul cardiologic specializat Spitalizare în spitalul cardiologic specializat În caz când nu este posibil ACTP: În caz când nu este posibil ACTP: Terapie fibrinolitică Terapie fibrinolitică

45 PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SCA CU ELEVAŢIA SEGM. ST STRATEGIE DE REPERFUZIE: Terapia fibrinolitică: Streptokinază 1,5 mln U i.v. în perfuzie, diluată cu ser fiziologic 100 ml, în min sau Alteplase 15 mg i.v. în bolus, urmat 0,75 mg/kg (maxim 50 mg) i.v. în perfuzie în 30 min şi în continuare 0,5 mg/kg (maxim 35 mg) în perfuzie în următoarele 60 min, sau Reteplase 10 U i.v. în bolus în 2 min, rebolus în aceeaşi doză peste 30 min, sau Tenecteplase i.v. în bolus: 30 mg - m.c. sub 60 kg; 35 mg – 60 până la 70 kg; 40 mg – 70 până la 80 kg; 45 mg - 80 până la 90 kg şi 50 mg cu m.c. egal sau peste 90 kg

46 Protecţia personalului Poziţia: în decubit dorsal cu ridicarea extremităţii cefalice la 40° Poziţia: în decubit dorsal cu ridicarea extremităţii cefalice la 40° Examenul primar Fluxul de Oxigen 4-8 1/min, SaO 2 > 90% PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SCA FĂRĂ ELEVAŢIA SEGM. ST

47 Măsurile terapeutice primare: Măsurile terapeutice primare: Aspirină mg oral Aspirină mg oral Clopidogrel mg oral Clopidogrel mg oral Nitroglicerină spray (Nitroglicerină) 0,4 mg (0,5 mg) s.l. la Nitroglicerină spray (Nitroglicerină) 0,4 mg (0,5 mg) s.l. la 5-10 min, maxim în 3 prize sau Nitroglicerină μg/min i.v. în perfuzie (maxim 200 μg/min) 5-10 min, maxim în 3 prize sau Nitroglicerină μg/min i.v. în perfuzie (maxim 200 μg/min) Fondaparinux 2,5 mg s.c. sau Fondaparinux 2,5 mg s.c. sau Enoxaparin 1 mg/kg s.c., sau Enoxaparin 1 mg/kg s.c., sau Bivalirudin 0,1 mg/kg în bolus, maxim 0,25 mg/kg/oră (se indică numai în caz de strategie invazivă), sau Bivalirudin 0,1 mg/kg în bolus, maxim 0,25 mg/kg/oră (se indică numai în caz de strategie invazivă), sau Heparină UI/kg (maxim 5000 U) i.v., în bolus, urmat Heparină UI/kg (maxim 5000 U) i.v., în bolus, urmat UI/kg/oră, maxim 1000 UI/oră, i.v., în perfuzie UI/kg/oră, maxim 1000 UI/oră, i.v., în perfuzie Morfină 3-5 mg i.v. lent Morfină 3-5 mg i.v. lent Metoprolol 50 mg oral în caz de tahiaritmie sau hipertensiune arterială, dar fără semne de insuficienţă cardiacă Metoprolol 50 mg oral în caz de tahiaritmie sau hipertensiune arterială, dar fără semne de insuficienţă cardiacă Atropină 0,5-1 mg i.v. în bolus în caz de bradicardie sau reacţie vagală Atropină 0,5-1 mg i.v. în bolus în caz de bradicardie sau reacţie vagală

48 PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SCA FĂRĂ ELEVAŢIA SEGM. ST Măsurile terapeutice secundare: Măsurile terapeutice secundare: Vereficarea strategiilor de management: Vereficarea strategiilor de management: Strategie conservativă: Strategie conservativă: Nu sunt dureri toracice recurente Nu sunt dureri toracice recurente Nu sunt semne de insuficienţă cardiacă Nu sunt semne de insuficienţă cardiacă Nu sunt modificări ECG iniţial şi în serie peste 6 şi 12 ore Nu sunt modificări ECG iniţial şi în serie peste 6 şi 12 ore Nu sunt creşterii troponinelor iniţial şi peste 6-12 ore Nu sunt creşterii troponinelor iniţial şi peste 6-12 ore Strategie invazivă urgentă: Strategie invazivă urgentă: Angina persistentă sau recurentă cu sau fără modificarea ST( 2 mm) sau inversia T rezistente la tratament antianginal Angina persistentă sau recurentă cu sau fără modificarea ST( 2 mm) sau inversia T rezistente la tratament antianginal Simptome clinice de insuficienţă cardiacă sau instabilitatea progresivă a hemodinamicii (şoc) Simptome clinice de insuficienţă cardiacă sau instabilitatea progresivă a hemodinamicii (şoc) Aritmiile fatale: fibrilaţie ventriculară, tahicardie ventriculară Aritmiile fatale: fibrilaţie ventriculară, tahicardie ventriculară

49 PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SCA FĂRĂ ELEVAŢIA SEGM. ST Strategia conservativă include: Strategia conservativă include: Tratamentul conservativ continuă: Tratamentul conservativ continuă: Nitroglicerină μg/min i.v. în perfuzie (maxim 200 μg/min) Nitroglicerină μg/min i.v. în perfuzie (maxim 200 μg/min) Fondaparinux 2,5 mg s.c. sau Fondaparinux 2,5 mg s.c. sau Enoxaparin 1 mg/kg s.c., sau Enoxaparin 1 mg/kg s.c., sau Heparină UI/kg (maxim 5000 U) i.v., în bolus, urmat UI/kg/oră, maxim 1000 UI/oră, i.v., în perfuzie (control aPTT 1,5-2,5) Heparină UI/kg (maxim 5000 U) i.v., în bolus, urmat UI/kg/oră, maxim 1000 UI/oră, i.v., în perfuzie (control aPTT 1,5-2,5) Aspirină mg/zi Aspirină mg/zi Clopidogrel 75 mg/zi Clopidogrel 75 mg/zi Metoprolol 50 mg oral în 2 prize (în caz de tahicardie sau hipertensiune arterială, dar fără semne de insuficienă cardiacă Metoprolol 50 mg oral în 2 prize (în caz de tahicardie sau hipertensiune arterială, dar fără semne de insuficienă cardiacă

50 AL SCA COMPLICAT PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SCA COMPLICAT Tahiaritmia cu complexele QRS înguste, ritmul regulat sau neregulat, hemodinamica stabilă: - Metoprolol 2,5 - 5 mg i.v. în 2 min până la 3 prize sau - Propranolol 0,15 mg/kg i.v., sau - Verapamil 0,075-0,15 mg/kg i.v. în 2 min

51 PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SCA COMPLICAT Tahiaritmia cu complexele QRS largi, ritmul regulat, hemodinamica stabilă: Lidocaină 0,5-0,75 mg/kg i.v. în bolus sau Amiodaronă 150 mg i.v. în 10 min, în caz de aritmie recurentă: 150 mg i.v. în bolus la min (maxim 900 mg /24 ore), doza de întreţinire 1mg/min în perfuzie în primele 6 ore, urmat 0,5 mg/min în perfuzie

52 PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SCA COMPLICAT Tahiaritmia cu hemodinamica instabilă: Tahiaritmia cu hemodinamica instabilă: Cardioversie electrică urgentă Cardioversie electrică urgentă

53 PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SCA COMPLICAT Bradicardie sinusală asociată cu hipotensie; bloc atrioventricular gr.II, tip II Möbitz sau atrioventricular gr.III cu hipotensiune sau insuficienţă cardiacă: Bradicardie sinusală asociată cu hipotensie; bloc atrioventricular gr.II, tip II Möbitz sau atrioventricular gr.III cu hipotensiune sau insuficienţă cardiacă: Atropină 0,5 mg i.v. în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 3-5 min până la doza totală 1,5-2 mg (maxim 0,04 mg/kg) sau Atropină 0,5 mg i.v. în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 3-5 min până la doza totală 1,5-2 mg (maxim 0,04 mg/kg) sau Isoproterenol 0,05-0,1 μg/kg/min i.v. în perfuzie, maxim Isoproterenol 0,05-0,1 μg/kg/min i.v. în perfuzie, maxim 2 μg/kg/min, sau 2 μg/kg/min, sau Cardiostimulare electrică transcutanată temporară Cardiostimulare electrică transcutanată temporară

54 PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SCA COMPLICAT Insuficienţă cardiacă II Killip: Insuficienţă cardiacă II Killip: Fluxul de Oxigen 8-10 l/min, SaO % Fluxul de Oxigen 8-10 l/min, SaO % Furosemid mg i.v. în bolus, în caz de necesitate, Furosemid mg i.v. în bolus, în caz de necesitate, rebolus la fiecare 1-4 ore rebolus la fiecare 1-4 ore În absenţa hipotensiunii arteriale: În absenţa hipotensiunii arteriale: Nitroglicerină spray 0,4 mg s.l., la fiecare 5 min, maxim în 3 prize sau Nitroglicerină spray 0,4 mg s.l., la fiecare 5 min, maxim în 3 prize sau Nitroglicerină 0,25 μg/kg/min i.v. în perfuzie Nitroglicerină 0,25 μg/kg/min i.v. în perfuzie În absenţa hipotensiunii arteriale, hipovolemiei sau insuficienţei renale: În absenţa hipotensiunii arteriale, hipovolemiei sau insuficienţei renale: Enalaprilat 1,25-5 mg i.v. în perfuzie Enalaprilat 1,25-5 mg i.v. în perfuzie

55 PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SCA COMPLICAT Insuficienţă cardiacă III Killip: Insuficienţă cardiacă III Killip: Fluxul de Oxigen 8-10 l/min, SaO % Fluxul de Oxigen 8-10 l/min, SaO % Suportul ventilator conform datelor de saturaţia gazelor Suportul ventilator conform datelor de saturaţia gazelor sanguine sanguine Furosemid mg i.v. în bolus Furosemid mg i.v. în bolus Nitroglicerină 0,25 μg/kg/min i.v. în perfuzie (în absenţa Nitroglicerină 0,25 μg/kg/min i.v. în perfuzie (în absenţa hipotensiunii arteriale) hipotensiunii arteriale) Dobutamină 5-15 μg/kg/min i.v. în perfuzie şi/sau Dobutamină 5-15 μg/kg/min i.v. în perfuzie şi/sau Dopamină 5-15 μg/kg/min i.v. în perfuzie Dopamină 5-15 μg/kg/min i.v. în perfuzie Asistenţa cu dispozitivul mecanic Asistenţa cu dispozitivul mecanic Revascularizarea urgentă Revascularizarea urgentă

56 PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SCA COMPLICAT Insuficienţă cardiacă IV Killip: Insuficienţă cardiacă IV Killip: Fluxul de Oxigen 8-10 l/min, SaO % Fluxul de Oxigen 8-10 l/min, SaO % Suportul ventilator mecanic conform datelor de saturaţia Suportul ventilator mecanic conform datelor de saturaţia gazelor sanguine gazelor sanguine Dopamină 5-20 μg/kg/min i.v. în perfuzie şi Dopamină 5-20 μg/kg/min i.v. în perfuzie şi Dobutamină 5-20 μg/kg/min i.v. în perfuzie Dobutamină 5-20 μg/kg/min i.v. în perfuzie Asistenţa cu dispozitivul mecanic Asistenţa cu dispozitivul mecanic

57 PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SCA COMPLICAT Urgenţă hipertensivă: Nitroglicerină spray 0,4 mg s.1. la min, maxim în 3 prize sau Nitroglicerină μg/min i.v. în perfuzie, sau Metoprolol 5 mg i.v. în bolus, rebolus la 5 min (maxim 15 mg), sau Esmolol μg/min i.v. în perfuzie, sau Labetalol 50 mg i.v. în bolus, rebolus la fiecare 15 min (maxim 300 mg)

58 PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SCA COMPLICAT Moartea subită cardiacă: Protocol de RCRC Protocol de RCRC

59 AGORITMUL DE TRATAMENT AL SCA AGORITMUL DE TRATAMENT AL SCA (după ERC, ILCOR, 2010)

60 CRITERIILE DE STABILIZARE A BOLNAVULUI Ameliorarea stării generale a bolnavului Ameliorarea stării generale a bolnavului Bolnavul conştient, liniştit, răspunde adecvat la întrebări Bolnavul conştient, liniştit, răspunde adecvat la întrebări Sindrom dureros este calmat Sindrom dureros este calmat Normalizarea indicellor hemodinamicii: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul mmHg şi mai mare la hipertensivi Normalizarea indicellor hemodinamicii: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul mmHg şi mai mare la hipertensivi Stabilizarea ritmului cardiac în limetele /min Stabilizarea ritmului cardiac în limetele /min Stabilizarea frecvenţei respiratorie în limetele 12-25/min Stabilizarea frecvenţei respiratorie în limetele 12-25/min Temperatură corporală cetrală este în limetele normale Temperatură corporală cetrală este în limetele normale

61 CONDIŢIILE DE SPITALIZARE Vor fi spitalizaţi de urgenţă toţi bolnavii după stabilizarea indicilor vitali. Vor fi spitalizaţi de urgenţă toţi bolnavii după stabilizarea indicilor vitali. Transportarea bolnavilor va fi cruţătoare, în poziţie cu ridicarea extremităţii cefalice cu 40°. Transportarea bolnavilor va fi cruţătoare, în poziţie cu ridicarea extremităţii cefalice cu 40°. Supravegherea pacientului în timpul transportării: Supravegherea pacientului în timpul transportării: Stare de conştienţă Stare de conştienţă Coloraţie tegumentelor Coloraţie tegumentelor Auscultaţie cardio-pulmonară Auscultaţie cardio-pulmonară Control: Ps, TA, FR Control: Ps, TA, FR Monitorizarea ECG, SaO 2 Monitorizarea ECG, SaO 2 Oxigenoterapia continuă Oxigenoterapia continuă Perfuzia intravenoasă continuă Perfuzia intravenoasă continuă Supravegherea ventilaţiei mecanice: FiO 2, VC, F, presiune de insuflaţie, capnometrie, spirometrie Supravegherea ventilaţiei mecanice: FiO 2, VC, F, presiune de insuflaţie, capnometrie, spirometrie Bolnavii sunt spitalizaţi în departamentul de terapie intensivă pe lîngă departamentul de Cardiologie sau în departamentul de Anestezie şi terapie intensivă. Bolnavii sunt spitalizaţi în departamentul de terapie intensivă pe lîngă departamentul de Cardiologie sau în departamentul de Anestezie şi terapie intensivă.