URGENCIAS EN EL SCA Enero 2012. Trombosis en Síndromes Coronarios Agudos TratamientoantitrombóticoTrombolisis / ICP ECG:Anginainestable IAM sin onda Q. - презентация

1 URGENCIAS EN EL SCA Enero 2012

2 Trombosis en Síndromes Coronarios Agudos TratamientoantitrombóticoTrombolisis / ICP ECG:Anginainestable IAM sin onda Q Anginaestable IAM con onda Q Rotura de placa IAM con EST AI / IAM sin EST Cannon CP J T Thrombolysis 1996

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5 GPC sobre revascularización miocárdica 2010

6 PRIMERA URGENCIA en el SCAEST: Monitorización y reperfusión precoz

7 Previsión de IAM en España Fallecidos pre-hospital (40,2%) Hospitalizados (59,8%) Fallecidos 28 días (24,9%) Vivos 28 días (75,1%) Mortalidad poblacional a 28 días: (55%) Rev Esp Cardio 2002; 55:

8 PROGRESION DE LA MUERTE CELULAR Oclusión coronaria Necrótica Cavidad VI Isquémica(viable) No-isquémica

9 De Luca G, et al Circulation 2004; 109: Mortalidad a un año (%) Y = 2.86 ( 1.46) X X 2 p < n = min retraso --> aumento mortalidad al año de 7.5% ¨Puerta - balón¨ (min) ¨Puerta- balón¨ :Retraso vs. Mortalidad al año SCAEST: Reperfusión : Angioplastia Primaria

10 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Insuficiencia cardíaca. Disfunción VI GISSI-2 Circulation 1993;88:416 PRONÓSTICOFEVI

11 GPC sobre revascularización 2010

12 Estrategias de reperfusión Rev Esp Cardiol 2009

13 GPC sobre revascularización miocárdica 2010

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16 Rev Esp Cardiol 2011 Guías SCASEST Algoritmo de la toma de decisión en el SCA

17 Rev Esp Cardiol 2011 Guías SCASEST

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20 GPC sobre revascularización miocárdica 2010

21 Complicaciones del IAMEST Eléctricas. Mecánicas Isquémicas

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27 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO COMPLICACIONES.- TAQUIARRITMIAS Epinefrina 1 mg iv / 3-5 min Epinefrina PARO CARDIACO Conectar Desfib-Monitor Algoritmo apropiado de RCP VERIFICAR RITMO RCP 1 min Desfibrilar x 3 según necesidad Desfibrilar x 3 según necesidad FV / TV RCP 3 min No FV / TV Buscar y tratar causas reversibles

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30 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO COMPLICACIONES.- TAQUIARRITMIAS PARO CARDIACO PARO CARDIACO CAUSAS POTENCIALMENTE REVERSIBLES HipoxiaHipoxia HipovolemiaHipovolemia Hipo / hiperkalemia, trastornos metabólicosHipo / hiperkalemia, trastornos metabólicos HipotermiaHipotermia Trastornos tóxicos / terapéuticasTrastornos tóxicos / terapéuticas TaponamientoTaponamiento Obstrucciones tromboembólicas o mecánicasObstrucciones tromboembólicas o mecánicas Neumotórax a tensiónNeumotórax a tensión

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32 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO COMPLICACIONES.- TAQUIARRITMIAS TAQUICARDIA VENTRICULAR

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35 Diltiazem (I) (I)

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40 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO TRASTORNOS DE CONDUCCION TRASTORNOS DE CONDUCCION MARCAPASOS TEMPORAL. Transtorácico

41 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO TRASTORNOS DE CONDUCCION TRASTORNOS DE CONDUCCION MARCAPASOS TEMPORAL. Transvenoso La espiga del MP (puede ser pequeña; ocasionalmente no visible)

42 Complicaciones del IAMEST Eléctricas. Mecánicas Isquémicas

43 GPC sobre revascularización miocárdica 2010

44 SHOCK CARDIOGÉNICO 1,8 (< 80 mm Hg) y/o tto farmacológico : piel fría, oliguria, confusión mental Congestión y edema pulmonar: crepitantes

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47 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO DISFUNCIÓN VI / INSUFICIENCIA CARDÍACA SCA SCA IAM EST IAMSEST Angina Ines. Angina Ines. No IC IC en cualquier momento IC al ingreso IC durante Hosp. Insuf Cardiaca predictor de mortalidad hospitalaria Circulation 2004;109:494

48 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO DISFUNCIÓN VI / INSUFICIENCIA CARDÍACA INCIDENCIA Shock cardiógenico Shock cardiógenico % Insuficiencia cardíaca Insuficiencia cardíaca % Disfunción VI Disfunción VI %

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51 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO MONITORIZACION HEMODINAMICA Instrumentación Catéter de Swan- Ganz Aurícula derecha 2- Ventrículo derecho 3- Arteria pulmonar 4- Presión capilar pulmonar

52 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO MONITORIZACION HEMODINAMICA UTILIDAD CLÍNICA Diferenciación del shock cardiogénico del shock hipovolémicoDiferenciación del shock cardiogénico del shock hipovolémico Shock cardiogénicoShock cardiogénico Insuficiencia mitral agudaInsuficiencia mitral aguda Rotura del tabique interventricularRotura del tabique interventricular IVD con gasto cardiacoIVD con gasto cardiaco Edema agudo de pulmónEdema agudo de pulmón con mala respuesta al tratamiento Guía de manejo

53 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO MONITORIZACION HEMODINAMICA INSUFICIENCIA CARDIACA. CLASIFICACION de Forrester PerfusiónPeriférica Congestión Pulmonar INormalIICongestiónPulmonar IIIHipoperfusiónPeriféricaIV e Hipoperfusión Periférica IC 2.2 l/m/m 2 PCP 18 mmHg

54 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO MONITORIZACION HEMODINAMICA INSUFICIENCIA CARDIACA. TERAPIA A MEDIDA PerfusiónPeriférica Congestión Pulmonar I--IIDiuréticosVasodilatadores IIIExpansión de Volumen IV Agentes inotrópicos vasodilatadores, diuréticos, BIAC,…. IC 2.2 l/m/m 2 PCP 18 mmHg

55 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO MONITORIZACION HEMODINAMICA SHOCK PerfusiónPeriférica Congestión Pulmonar III IIIIV IC 2.2 l/m/m 2 PCP 18 mmHg CardiogénicoHipovolémico Edemapulmonar

56 Shock cardiogénico (killip IV): Tratamiento OxigenoterapiaIC Soporte ventilatorio mecánicoIC Balón de contrapulsación aórticoIC Revascularización precozIB Inotrópicos: Dopamina, DobutaminaIIaB Asistencia circulatoriaIIaC Catéter de Swan-GanzIIbC

57 Hochman et al. JAMA 2001;285:190 Shock cardiogénico. Revascularización precoz Superviv encia

58 SHOCK CARDIOGÉNICO: TRATAMIENTO :Dopamina, Dobutamina,Levosimendan : Noradrenalina : Nitroglicerina iv

59 Esquema del tto del Edema agudo de pulmón y shock

60 Esquema de tto de la IC aguda. Manejo de inotrópicos

61 Complicaciones mecánicas del IAM

62 Características diferenciales de las complicaciones mecánicas

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67 1- Derrame pericárdico 2- Sangre en pericardio 3- Taponamiento cardíaco 4- Identificación Directa ? Día de evolución HIPOTENSION ROTURA SUBAGUDA de pared libre Complicaciones mecánicas

68 ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION VENTRICULAR WALL RUPTURE Derrame pericárdico+ ecos densos López-Sendón et al. JACC 1992;19: 1145

69 ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION VENTRICULAR WALL RUPTURE LV VD RV P P Ventricular wall rupture Direct identification TTE Ballester M, at al. Rev Esp Cardiol 1984;37:75

70 ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION VENTRICULAR WALL RUPTURE The dark side of surgery López-Sendón J et al. 2001

71 ROTURA DEL SEPTO: COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR (CIV)

72 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO MONITORIZACION HEMODINAMICA 60% 94% 94% 80% Cortocircuito I D = QP - QS ROTURA DEL TABIQUE IV. Cortocircuito I D QPQS Flujo pulmonar Flujo sistémico = = MVO 2 / (VP - AP) O 2 MVO 2 / (Ao - AD) O 2 = = (Ao - AD) O 2 (VP - AP) O 2 =

73 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO MONITORIZACION HEMODINAMICA ECO: visualización directa

74 ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION VENTRICULAR SEPTUM RUPTURE TRATAMIENTOMédico Insuficiencia cardíaca Insuficiencia cardíaca Reducción de la postcarga Reducción de la postcarga Balón de contrapulsación Balón de contrapulsaciónQuirúgico Todos, excepto fracaso multiorgáno Todos, excepto fracaso multiorgáno Revascularización Revascularización

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76 ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION PAPILLARY MUSCLE RUPTURE Woman, 82y (b) severe dyspnea chest discomfort

77 ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION VENTRICULAR SEPTUM RUPTURE TRATAMIENTOMédico Insuficiencia cardíaca Insuficiencia cardíaca Reducción de la postcarga Reducción de la postcarga Balón de contrapulsación Balón de contrapulsaciónQuirúgico Todos? Todos? Revascularización? Revascularización? Precoz?Precoz? ROTURA MUSCULO PAPILAR

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79 Complicaciones del IAMEST Eléctricas. Mecánicas Isquémicas

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84 Complicaciones del IAM Fase prehospitalaria y S.U. Fase aguda (Unidad Coronaria) Fase subaguda (Planta de hospitalización) Fase subaguda (Planta de hospitalización) Fase crónica Fase crónica

85 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO POST - IAM. EL PACIENTE CON ARRITMIAS POST - IAM. EL PACIENTE CON ARRITMIAS Rev Esp Cardiol 1997;50:675 Desfibrilador Automático Implantable PRIMARIA MADITMADIT MUSTTMUSTT CABG-PATCHCABG-PATCH AMIOVIRTAMIOVIRT MADIT-2MADIT-2 ASTRIDASTRID VT-MASSVT-MASS DINAMITDINAMIT SCD-HFSCD-HF BESTBEST DefibrillatDefibrillat DEFINITEDEFINITE DEBUTDEBUT Ventak / Contak HFVentak / Contak HF PRIDEPRIDE Cardiomyopathy SCardiomyopathy SPRIMARIA MADITMADIT MUSTTMUSTT CABG-PATCHCABG-PATCH AMIOVIRTAMIOVIRT MADIT-2MADIT-2 ASTRIDASTRID VT-MASSVT-MASS DINAMITDINAMIT SCD-HFSCD-HF BESTBEST DefibrillatDefibrillat DEFINITEDEFINITE DEBUTDEBUT Ventak / Contak HFVentak / Contak HF PRIDEPRIDE Cardiomyopathy SCardiomyopathy S SECUNDARI A AVIDAVID CIDSCIDS CASHCASH MAVERICMAVERIC SEDETSEDET IRISIRIS SECUNDARI A AVIDAVID CIDSCIDS CASHCASH MAVERICMAVERIC SEDETSEDET IRISIRIS Prevención

86 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO POST - IAM. EL PACIENTE CON ARRITMIAS POST - IAM. EL PACIENTE CON ARRITMIAS DAI PROFILÁCTICO tras IAM con FEVI < 30% MADIT-2 SUPERVIVENCIA MADIT-2 N Engl J Med 2002;346:877 Pacientes: n = IAM > 4 semanas -FEVI 30% -Exclusión: - Clase IV NYHA - Revascularización en los 3 meses previos - IAM en el mes previo Pacientes: n = IAM > 4 semanas -FEVI 30% -Exclusión: - Clase IV NYHA - Revascularización en los 3 meses previos - IAM en el mes previo

87 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO POST - IAM. EL PACIENTE CON ARRITMIAS POST - IAM. EL PACIENTE CON ARRITMIAS SCD-HeFT NEJM 2005;352:225 Amiodarona vs DAI vs Placebo SCD-HeFT Pacientes: n = IC crónica - NYHA II-III - FEVI < 35% Seguim. medio 44.5 m SCD-HeFT Pacientes: n = IC crónica - NYHA II-III - FEVI < 35% Seguim. medio 44.5 m

88 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO POST - IAM. EL PACIENTE CON ARRITMIAS POST - IAM. EL PACIENTE CON ARRITMIAS OPCIONES TERAPEÚTICAS Desfibrilador automático implantable Desfibrilador automático implantable Efectivo en grupos de muy alto riesgo Efectivo en grupos de muy alto riesgo FV / TV sintomática FV / TV sintomática FEVI reducida < 30% FEVI reducida < 30% NYHA II-III con FE < 35% NYHA II-III con FE < 35% Excluir las causas corregibles Excluir las causas corregibles