ПНЕВМОНИЯ Проф. А.А.Визель Казанский медицинский университет МЗ РФ. - презентация

1 ПНЕВМОНИЯ Проф. А.А.Визель Казанский медицинский университет МЗ РФ

2 РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА Приказ Минздрава РТ 1424 от г. «Об утверждении Протоколов ведения больных пневмониями (взрослое население) и Протоколов ведения больных хронической обструктивной болезнью лёгких (взрослое население) в медицинских учреждениях Республики Татарстан» Клинические рекомендации. Пульмонология / Под ред. акад. А.Г.Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, Рекомендации по ВП МАКМАХ, 2006 (под ред. А.Г.Чучалина). GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ADULT LOWER RESPIRATORY TRACT INFECTIONS, ERJ, Респираторная медицина : в 2 т. / под ред. А.Г.Чучалина. ­– М.: ГЭТАР-Медиа, 2007.

3 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПНЕВМОНИЯ –– Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутри альвеолярной экссудации. Поскольку это острое инфекционное заболевание, то определение «острая» перед диагнозом «пневмония» является излишним, тем более, что диагноз «хроническая пневмония» является патогенетический не обоснованным, а соответствующий термин - устаревшим.

4 …поражение респираторных отделов легких с обязательным наличием внутри альвеолярной экссудации…

5

6 КЛАССИФИКАЦИЯ Бронхопневмония / Крупозная пневмония Внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония (синонимы: домашняя, амбулаторная). Нозокомиальная (приобретенная в лечебном учреждении) пневмония (синонимы: госпитальная, внутрибольничная). Аспирационная пневмония. Пневмония у лиц с тяжелыми нарушениями иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия). Классификация, учитывающая условия, в которых развилось заболевание. В ажна для эмпирического подхода к стартовой терапии.

7

8 Смертность от пневмонии на 100 тыс. населения х 6,4 Удельный вес умерших в стационаре / 2,3

9

10

11 Сроки наступления летальных исходов при тяжёлой внебольничной пневмонии ( n = 173 )

12

13 Смертность на 100 тыс по возрастным группам ПНЕВМОНИЯ, РЕСПУБЛИКА ТАТАРСТАН

14 Е.Ю.Пронина по данным РМИАЦ

15 ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

16 ЭТИОЛОГИЯ Типичными возбудителями внебольничной пневмонии являются Streptococcus pneumonia (30–50%), Haemophilus influenzae (10-20%). Антипичные патогены составляют 8–25% (Chlamidophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila. К типичным, но редким (3–5%) относят Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae (реже другие энтеробактерии). В очень редких случаях внебольничную пневмонию вызывает Pseudomonas aeruginosa (при муковисцидозе, бронхоэктазах), а у лиц с выраженным иммунодефицитом –– Pneumocystis carinii. Наиболее часто внебольничную пневмонию вызывают пневмококки, чувствительность которых к пенициллину в ряде стран существенно снижена.

17 ПАТОГЕНЕЗ 1) аспирация секрета ротоглотки (основной путь инфицирования); 2) вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы; 3) гематогенное распространение патогенов из внелёгочного очага инфекции (например, при эндокардите, при септическом тромбофлебите); 4) непосредственное распространение инфекции из соседних поражённых органов (например, абсцесс печени) или в результате ранения и инфицирования органов грудной клетки.

18

19 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ADULT LOWER RESPIRATORY TRACT INFECTIONS, ERJ 2005 ДОЛЖНЫ ЛИ ВРАЧИ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА НАЗНАЧИТЬ И ПРОВЕСТИ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВОЗМОЖНОЙ ПРИЧИНЫ ИНФЕКЦИИ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ? Обычно микробиологические исследования не рекомендованы на уровне врача первичного звена здравоохранения.[C1 – C3] ЛЕЧЕНИЕ ВНЕ ГОСПИТАЛЯ ДИАГНОСТИКА

20 ПАТОГЕНЕЗ 1) аспирация секрета ротоглотки (основной путь инфицирования); 2) вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы; 3) гематогенное распространение патогенов из внелёгочного очага инфекции (например, при эндокардите, при септическом тромбофлебите); 4) непосредственное распространение инфекции из соседних поражённых органов (например, абсцесс печени) или в результате ранения и инфицирования органов грудной клетки.

21

22 ДИАГНОСТИКА Микробиологическая диагностика при правильном сборе мокроты информативна: микроскопия мазка, окрашенного по Граму, и посев мокроты, получаемой при глубоком откашливании. Серологическая диагностика Chlamidophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila не относится к обязательным методам, поскольку информативна в период реконвалесценции. При наличии плеврального выпота и проведении плевральной пункции проводят подсчёт лейкоцитов с лейкоцитарной формулой плевральной жидкости, определяют рН, содержание белка, ЛДГ, микроскопия мазка, окрашенного по Граму, и посев на аэробы, анаэробы и микобактерии.

23 Мокрота, пригодная для исследований

24 Это не мокрота…

25 Посев крови (гемокультура) при пневмонии Очень высокая специфичность :100 % Низкая чувствительность метода: положителен в 4-29% нелеченных случаев Bishara J et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2000;19:926 Butler JC et al J Infect Dis. 2003;187: % в течение первых 4-х дней от первых симптомов и только 12% позднее Kalin et al Scand J Infect Dis.1983;15:247 Наиболее чувствителен для S.pneumoniae, в меньшей степени для H.influenzae и других возбудителей

26 Kirby-Bauer диско-диффузионный метод

27 Е-тест: Полоски с разным уровнем концентрации антибиотика

28

29 Минимальная ингибирующая концентрация (MIC)

30 Серологическая диагностика пневмонии Выявление антигена пневмококка в моче (чувствительность до 94%). Серодиагностика крови M. pneumoniae: –чувствительность IgM в первые 6 дней 7-23%, а после 16 дня до 86%. Выявление антигена легионеллы в моче (чувствительность более 90%)

31 RAPID STREP. PNEUMONIAE AND LEGIONELLA ANTIGEN TEST

32 ДИАГНОСТИКА Рентгенография органов грудной клетки является обязательным методом исследования при пневмонии, позволяет визуализировать пневмонический инфильтрат, оценить динамику процесса. Распространёность инфильтрации, наличие плевральный выпота, признаков деструкции лёгочной ткани отражают тяжесть заболевания и существенно влияют на характер лечения.

33 Dr Mark Woodhead Manchester Royal Infirmary Manchester UK ERS, 2007 Нет «рентген-негативной» пневмонии НА КАКОМ ИЗ СНИМКОВ ПНЕВМОНИЯ?

34 ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ МЕТОД В ДИАГНОСТИКЕ ПНЕВМОНИИ: 2 проекции!!!

35 Доза облучения Van den Bruggen-Bogaerts: Chest 1995, Diederich: Cancer 1998, Prokop: Eur J Rad 2003

36

37 КРИТЕРИЙ ДИАГНОЗА рентгенологически подтверждённая инфильтрация лёгочной ткани и, по крайней мере, два признака из числа следующих: остролихорадочного начала заболевания (более 38 оС); кашля с мокротой; выслушивания локальной крепитации, укорочения перкуторного звука; лейкоцитоза более 10 х 109/л и/или палочкоядерного сдвига более 10%.

38 Правосторонняя верхнедолевая пневмония

39 Правосторонняя нижнедолевая пневмония

40 Мужчина 38 лет, учитель, не курит, не было путешествий, 1 ребёнок, перенесший недавно бронхит. Лихорадка 38°C, сухой кашель, лейкоцитоз. MYCOPLASMA PNEUMONIAE

41 Мужчина 45 лет, менеджер, курильщик, 3 сына, недавно ездил в Эстонию, лихорадка 5 дней, кожные изменения, выраженная болезненность. VARICELLA ZOSTER

42 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА проводится с туберкулёзом (исследование не менее 3-х мазков мокроты, окрашенных по Цилю–Нильсену, посев мокроты, ПЦР–диагностика), инфарктом лёгкого (ТЭЛА), эозинофильным инфильтратом, опухолями лёгких и другими состояниями, способными вызывать синдром инфильтрации на рентгенограммах органов грудной клетки (например, системные васкулиты, волчаночный пневмонит, округлый ателектаз и др.).

43 Внебольничная пневмония: оценка исхода (PORT Study) Возрастбаллы мужчины годы женщины годы -10 Сопутствующие заболевания Злокачественное новообразование+30 Заболевание печени+20 ЗСН+10 Цереброваскулярная недостаточность+10 Заболевание почек+10 Fine et al., 1997

44 Внебольничная пневмония: оценка исхода (PORT Study) Актуальный статус Нарушение сознания+20 ЧД 30 / мин+20 АД сист. < 90 мм рт.ст.+20 Т < 35 о С или 40 о С+15 ЧСС 125 / мин+10 Лабораторные данные рН < Азот мочевины > 10,7 ммоль/л+20 Na + < 130 мэкв/л+20 Глюкоза > 13,9 ммоль/л+10 Hct < 30%+10 pO 2 < 60 мм рт. ст. (SaO 2 < 90%)+10 Плевральный выпот+10 Fine et al., 1997 баллы

45 Внебольничная пневмония: классы риска (PORT Study) Класс Баллы Летальность (%) Лечение I-0,1Амбулаторное II ,6Амбулаторное III71-902,8 Стационарное (непродолжительное) IV ,2Стационарное V > ,2Стационарное Fine et al., 1997

46 ПРИЗНАКИ КЛИНИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ температура тела > 37,8 С частота сердечных сокращений > 100/мин частота дыхания > 24/мин частота дыхания > 24/мин систолическое АД < 90 мм рт.ст. SaO 2 <90% затрудненное глотание нарушения ментального статуса Guidelines IDSA/ATS, 2007

47 Антибиотики, применяемые для лечения внебольничной пневмонии В основном применяются: β-лактамные антибиотики (аминопенициллины и цефалоспорины) и/или макролиды Эффективны и в целом безопасны, хотя характеризуются ограниченным спектром активности против основных патогенов, вызывающих инфекции

48

49 Нетяжелая ВП у пациентов до 60 лет без сопутствующих заболеваний S. pneumoniae, C. pneumoniae, M. pneumoniae, H. influenzae Старт: Амоксициллин, Аминопенициллин/ингибитор БЛ или макролид ( спирамицин, кларитромицин, азитромицин) внутрь Альтернатива: Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин) внутрь ЛЕЧЕНИЕ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

50 Нетяжелая ВП у пациентов 60 лет и старше и/или с сопутствующими заболеваниями S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae Старт: Аминопенициллин/ингибитор БЛ внутрь Альтернатива: Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин) внутрь ЛЕЧЕНИЕ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

51 Парентеральные антибиотики при лечении ВП в амбулаторных условиях не имеют доказанных преимуществ перед пероральными. Показания к парентеральному введению: - предполагаемая низкая комплаентность при приеме пероральных препаратов, - отказ или невозможность своевременной госпитализации. Рекомендуемый препарат: цефтриаксон 1 раз в день внутримышечно. Возможно его сочетание с макролидами или доксициклином.

52 Пневмония нетяжелого течения S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae Старт: Бензилпенициллин в/в, в,м ± макролид внутрь 1; Ампициллин в/в, в/м ± макролид внутрь 1; Аминопениллин/инг-БЛ в/в ± макролид внутрь 1; Цефуроксим в/в, в/м ± макролид внутрь 1; Цефотаксим в/в, в/м ± макролид внутрь 1; Цефтриаксон в/в, в/м ± макролид внутрь 1 ЛЕЧЕНИЕ В СТАЦИОНАРЕ Альтернатива: Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в Азитромицин в/в 1 - кларитромицин, азитромицин, спирамицин, рокситромицин

53 Кратковременная (до 72 часов) парентеральная терапия сменяется пер оральным режимом введения Преимущества: Уменьшение сроков госпитализации и стоимости лечения Ступенчатая терапия

54 Пневмония тяжелого течения S. pneumoniae, Legionella spp., S. aureus, Еnterobacteriaceae Старт: Аминопениллин/инг-БЛ в/в + макролид в/в Цефотаксим в/в+ макролид в/в Цефтриаксон в/в+ макролид в/в ЛЕЧЕНИЕ В СТАЦИОНАРЕ 1 - кларитромицин, азитромицин, спирамицин, рокситромицин Альтернатива: Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в + цефалоспорины III поколения в/в

55 График выживаемости Каплана- Мейера при пневмококковой бактериемии Нет критического Критическое состояния состояние Baddour AJRCCM или 1 ?

56 «Если мы должны назначить антибиотик, то мы очевидно должны назначить оптимальный антибиотик. Иными словами, сохранение «лучшего до последнего» (best until last) не является оптимальным и может завершиться клинической неудачей» Ball, 2001 Старт – 4 часа от постановки диагноза пневмония!

57 Пенициллин Амоксициллин Амоксициллин/ клавуланат Цефтриаксон Эритромицин Азитромицин Хлорамфеникол Клиндамицин Кларитромицин Левофлоксацин Тетрациклин Ко-тримоксазол Гемифлоксацин Моксифлоксацин НИИ Антимикробной химиотерапии, Исследование эпидемиологии антимикробной резистентности клинических штаммов S.pneumoniae, S.pyogenes и H.influenzae в России (по данным многоцентрового исследования ПЕГАС–III), Смоленск, 2008 гг РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ РЕЗИСТЕНТНЫХ ШТАММОВ S.pneumoniae В РФ (%) Умеренно резистентные штаммы Резистентные штаммы Данные многоцентрового исследования ПеГАС - III, 2008

58 Амоксициллин Амоксициллин/ клавуланат Цефтибутен Азитромицин Хлорамфеникол Кларитромицин Левофлоксацин Тетрациклин Ко-тримоксазол Гемифлоксацин Моксифлоксацин НИИ Антимикробной химиотерапии, Исследование эпидемиологии антимикробной резистентности клинических штаммов S.pneumoniae, S.pyogenes и H.influenzae в России (по данным многоцентрового исследования ПЕГАС–III), Смоленск, 2008 гг РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ РЕЗИСТЕНТНЫХ ШТАММОВ H.influenzae в РФ (%). Умеренно резистентные штаммы Резистентные штаммы Данные многоцентрового исследования ПеГАС - III, 2008

59 НОВЫЕ АНТИБИОТИКИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ВП Препарат Компания Одобрен FDA Новый механизм Показание ЛинезолидPharmacia2000Да Гр(+) пневмония ЭртапенемMSD2001Нет Тяжелая ВП Даптомицин Cubist Ph. 2003Да Гр(+) пневмония ГемифлоксацинOscient2003Нет Нетяжелая ВП ТелитромицинAventis2004Нет ГареноксацинBMSНет НетВП Тайгециклин Wyeth Ph. Нет Нет Тяжелая ВП, НП Л.Страчунский и соавт., 2005 Л.Страчунский и соавт., 2005

60 ОСОБЕННОСТЬ ОТЕЧЕСТВЕННЫХ И ЗАРУБЕЖНЫХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ЛЕЧЕНИЮ ВП ОТСУТСТВИЕ ЦЕФАЛОСПОРИНОВ ПЕРВОЙ ГЕНЕРАЦИИ, ЛИНКОМИЦИНА, ГЕНТАМИЦИНА, КО-ТРИМОКСАЗОЛА, ОТХАРКИВАЮЩИХ, БРОНХОЛИТИКОВ, АНТИГИСТАМИНЫХ, НСПВС ИММУНОМОДУЛЯТОРОВ НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ

61 ВЧЕРАШНИЙ ДЕНЬ БЕТА-ЛАКТАМОВ: низкая биодоступность нерациональные комбинации

62 МАТЕРИНСТВО При беременности допустимо применение антибиотиков бета- лактамного ряда, макролидов, метронидазол, –противопоказаны фторхинолоны, тетрациклины, аминогликозиды, линкосамиды, ко-тримоксазол. При грудном вскармливании допустимы с осторожностью пенициллины, цефалоспорины, не рекомендуются макролиды, фторхинолоны, карбапенемы, тетрациклины, линкосамиды, ко- тримоксазол.

63 ОШИБКИ ВЫБОРА ПРЕПАРАТА Гентамицин – не активен в отношении пневмококка. Ампициллин per os – низкая биодоступность препрата. Ко-тримоксазол – резистентность пневмококков и H.influenzae в России, кожные аллергические реакции. Антибиотики+Нистатин (без иммунодефицита) – не обосновано ничем. Фторхинолоны + Макролиды

64 По длительности терапии Частая смена антибиотиков в процессе лечения, «объясняемая» опасностью развития резистентности Показания для замены антибиотика: клиническая неэффективность, о которой можно судить через ч терапии; развитие серьезных нежелательных явлений, требующих отмены антибиотика; высокая потенциальная токсичность антибиотика, ограничивающая длительность его применения Продолжение антибиотикотерапии до полного исчезновения всех клинико- лабораторных показателей Основным критерием отмены антибиотика является обратное развитие клинических симптомов ВП: нормализация температуры тела; уменьшение кашля уменьшение объёма и/или улучшение характера мокроты и др. Сохранение отдельных лабораторных и/или рентгено-логических изменений не является абсолютным критерием к продолжению антибиотикотерапии ОШИБКИ

65 ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ При нетяжёлой ВП – 7-10 дней При микоплазменной или хламидийной ВП 14 дней Критерий отмены стойкая нормализация температуры тела в течение 3-4 дней

66 Назначение антибиотиков в 26 странах Европы Goossens.HA. Lancet 2005; 365: Татарстан 2005

67 ВЫБОР АНТИБИОТИКА: ПРОБЛЕМА ИДЕНТИЧНОСТИ ПРЕПАРАТОВ ПО МНН – МЕЖДУНАРОДНОМУ НЕПАТЕНТНОВАННОМУ НАИМЕНОВАНИЮ

68 Монотерапия макролидом per os

69 Рентгенограмма через 10 дней лечения макролидом

70 Рентгенограмма через 10 дней лечения макролидом 3 вв + 7 внутрь

71 Левофлоксацин 500 мг/сут per os 10 дней Февраль 2003 Б-я Ш., 1985 г.р.

72 Левофлоксацин с 8.09 по мг в сутки внутрь. Амброксола гидрохлорид по 30 мг 3 раза в день с 8.09 по

73 Выявление Цефепим+ципрофлоксацин 20 дн ВВ Левофлоксацин 3 ВВ + 10 po Контроль 3 месяца

74 РКТ картина лечения тяжёлой пневмонии Амоксициллин/клавуланат внутрь, Гентамицин в/м. Цефтриаксон вв + Ципрофлоксацин вв Цефтриаксон вв + Ровамицин вв

75 Грипп A/H1N1/КАЛИФОРНИЯ/04/2009 И.В. Лещенко

76 Грипп A/H1N1/КАЛИФОРНИЯ/04/2009 Начало нынешней вспышки датируют 18 марта, когда были зафиксированы первые случаи заболевания в г. Мехико. Далее грипп стал распространяться по Мексике (на сегодня заболевших) и Юго- Западу США. В 20-х числах мая первые заболевшие появились и в России появились и в России

77 Клиническая картина Острое начало, > T тела до 39 С, Поражение дыхательных путей (кашель, ангина, фарингит, насморк), Головная и мышечная боль. В некоторых случаях отмечаются рвота и диарея. Инфекционный период для подтвержденного случая гриппа А(H1N1) от 1-го дня до проявления заболевания до 7 дней после начала заболевания. Дети, особенно младшей возрастной группы, могут быть потенциально контагиозными на протяжении более длительного периода.

78 КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ ИНФЕКЦИИ, ВЫЗВАННОЙ ВИРУСОМ ГРИППА A/H1N1/09 Критерии нетяжелой (легкой) формы инфекции, вызванной вирусом гриппа A/H1N1/09 Клинические, лабораторно- инструментальные признаки Показатели Сатурация кислорода крови Частота дыхания Температура тела Частота сердечных сокращений Число лейкоцитов Отсутствие сопутствующей патологии 95% < 20/мин < 38,5ºС до 90/мин 4 х 109/л

79 Критерии тяжелой формы инфекции, вызванной вирусом гриппа A/H1N1/09: Клинические, лабораторно- инструментальные признаки Показатели Частота дыхания>20/мин Температура тела ЧСС > 39ºС > 90/мин. АД систолическое< 90 мм рт. ст АД диастолическое< 60 мм рт. ст. SpO2< 95% Лейкоцитоз или лейкопения (преимущественно лимфопения), 12x109/л или < 4 х 109/л Ht<30% Повышение АСТ, АЛТВыше нормативных значений Повышение креатининфосфокиназы Повышение ЛДГ Креатинин сыворотки крови или мочевина Выше нормативных значений > 176,7 мкмоль/л > 7,0 ммоль/л Рентгенологические изменения Мультилобарная инфильтрация, полости распада, плевральный выпот, прогрессирование инфильтрации Признаки инфекции нижних дыхательных путей

80 Критерии крайне тяжелой формы инфекции, вызванной вирусом гриппа A/H1N1/09, являющиеся показанием для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)* Клинические, лабораторно- инструментальные признаки Показатели «Большие критерии»:1)Необходимость ИВЛ; 2)Септический шок, потребность введения вазопрессоров «Малые критерии»:Нарушение сознания с заторможенностью, избыточной ажитацией, растерянностью или развитием судорожного приступа ЧДД> 30/мин Температура тела 39 C АД систолическое< 90 мм рт. ст АД диастолическое< 60 мм рт. ст. SpO2< 90% PaO2< 60 мм рт.ст. Лейкопения< 4 х 109/л Тромбоцитопения< *10 9 /л Креатинин сыворотки крови или мочевина> 176,7 мкмоль/л > 7,0 ммоль/л Рентгенологические изменения Долевое, многодолевое или 2-х стороннее поражение легких

81 Критерии крайне тяжелой формы инфекции, вызванной вирусом гриппа A/H1N1/09, являющиеся показанием для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)* Наличие одного большого критерия или, по крайней мере, 3-х и более малых критериев

82

83

84

85 субарахноидальное кровоизлияние

86 Гриппозная пневмония (первичная ) 1 – й тип. Пневмония первых двух дней заболевания. Этиология вирусная (H1N1)

87 Гриппозная пневмония (первичная ) Пневмония Пневмонит Тяжелая пневмония

88 Первичная вирусная пневмония Первые два дня острого респираторного заболевания. Этиология вируса H1N1 подтверждена молекулярными методами (RT-PCR) Отсутствуют доказательства бактериальной природы Опасификация альвеол в базальных отделах легких Острая дыхательная недостаточность

89 Гриппозная пневмония (вторичная) 2 – й тип. Пневмония конца 1-й и начала 2-й недели от начала заболевания – вирусно – бактериальной этиологии (Str. pneumonia и др. возбудители)

90 Гриппозная пневмония (третичная) 3-й тип. Пневмония после 14 дня от начала заболевания; возбудители - грамотрицательная флора.

91 Диагностика ПЦР в реальном времени; Выделение чистой культуры вируса; 4-х кратное увеличение титров антител к вирусу гриппа A (H1N1). В группу риска попадают все, кто находился в близком контакте с людьми с подтвержденной вирусной инфекцией гриппа А(H1N1) в течение инфекционного периода, а также прибыли или проживают в области, где есть подтвержденные случаи вирусной инфекции гриппа А(H1N1). При этом тесный контакт см от больного.

92 Как защититься от болезни Обычными мерами, предпринимаемыми во время вспышек гриппа и острых респираторных заболеваний. Избегать людных мест, не совершать поездки в регионы, где зафиксирована вспышка заболеваемости "свиным гриппом". Однако, ВОЗ не считает ни эффективным, ни целесообразным ограничивать право людей на перемещение, равно как и организовывать карантины.

93 Вакцина Специалисты Всемирной организации здравоохранения и вирусологи разных стран смогли создать вакцину против вируса A/H1N1 только в октябре 2009 г.

94 Лечение ВОЗ не рекомендует никаких других противовирусных препаратов для профилактики и лечения гриппа A (H1N1), кроме Озельтамивира и Занамивира.

95 Схема ведения больных с тяжелой формой пандемического гриппа А/Н1N1/09, осложненного пневмонией или подозрением на пневмонию Обязательное обследование при поступлении в ЛПУ и во время лечения Дополнительное обследование Лечение гриппа А/Н1N1/09 Ан. крови в т.ч. эр-ты, тр- ты ч/з 3 дня до норм. показателей Пульсоксиметрия (при SpO2 < 92%, мониторинг SpO2 ч/з 6 час. до SpO2 95%) Р-графия ОГК в 2-х проекциях ч/з 3 дня при нестабильном состоянии Опр-ние А/Н1N1/09 Консультация реаниматолога АСТ, АЛТ, Об. билирубин Креатинин, мочевина ЭКГ Ингаляции увлажненным кислородом 3-5 л/мин часов в сутки при SpO2 < 92% Оселтамивир, капс. (Тамифлю) 75 мг 2 раза в день внутрь 5 или Занамивир пор. для инг. (Реленза) 5 мг/доза 2 дозы (10 мг) 2 раза в день 5

96 Дозировка Возраст, годы Вес, кг 30 mg 2 раза в день кг 45 mg 2 раза в день 7-9>15-23 кг 60 mg 2 раза в день 10-12> кг 75 mg 2 раза в день 13 лет и старше> 40 кг Лечение А (H1N1) Oseltamivir (Тамифлю®), капс., внутрь Лечение 5 дней Дозировка, в зависимости от возраста и веса больного: WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza and other Influenza Viruses

97 Дозировка Возраст, годы Вес, кг 10 mg 2 раза в день 7-9>15-23 кг 10 mg 2 раза в день 10-12> кг 10 mg 2 раза в день 13 лет и старше> 40 кг Лечение А (H1N1) Zanamivir ( Реленза® ), порошок для ингаляций Лечение 5 дней Дозировка, в зависимости от возраста и веса больного: WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza and other Influenza Viruses

98 Критерии выписки больного из стационара ЛПУ в период эпидемической вспышки гриппа А (H1N1) Один из ниже перечисленных признаков: Отсутствие вируса гриппа А (H1N1); Отсутствие инфильтрации в легочной ткани или положительная динамика рентгенологической картины органов дыхания окончание курса противовирусной терапии, окончание курса антибактериальной терапии, назначенной по поводу хронических заболеваний или осложнений, При ниже перечисленных признаках: Отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в мин, SpO2 95% при дыхании комнатным воздухом ); Нормализация или субфебрильная (до 37,4 С) температура тела в течение 3-х суток без применения жаропонижающих препаратов; Отсутствие гнойной мокроты; Число лейкоцитов в периферической крови < 10 9 /л и/или палочкоядерных нейтрофилов < 10%.

99 Спасибо за внимание!