Артеріальна гіпертензія – підвищення систолічного артеріального тиску до 140 мм рт.ст. чи вище та/або діастолічного артеріального тиску до 90 мм рт.ст. - презентация

1

2 Артеріальна гіпертензія – підвищення систолічного артеріального тиску до 140 мм рт.ст. чи вище та/або діастолічного артеріального тиску до 90 мм рт.ст. чи вище при двох вимірюваннях у стані спокою із інтервалом не менше 4 годин або підвищення артеріального тиску 160/110 мм рт.ст. одноразово

3 ГІПЕРТЕНЗИВНІ РОЗЛАДИ У ВАГІТНИХ (МКХ-10) Хронічна гіпертензія (О10) Гестаційна гіпертензія (О13) Транзиторна Хронічна Прееклампсія/еклампсія Легка (О13) Середньої тяжкості (О14.0) Тяжка (О14.1) Еклампсія (О15) Поєднана прееклампсія (О11) Гіпертензія неуточнена (О16)

4 Хронічна гіпертензія – гіпертензія, що спостерігалася до вагітності або виникла (вперше виявлена) до 20 тижнів вагітності. Гестаційна гіпертензія – гіпертензія, що виникла після 20 тижнів вагітності і не супроводжується протеїнурією аж до пологів. Прееклампсія – гіпертензія, що виникла після 20 тижнів вагітності, у поєднанні з протеїнурією. Протеїнурія – вміст білка 0,3 г/л у середній порції сечі, зібраній двічі з інтервалом 4 години чи більше, або екскреція білка 0,3 г за добу.

5 Транзиторна (минуща) гестаційна гіпертензія – нормалізація артеріального тиску у жінки, яка перенесла гестаційну гіпертензію, упродовж 12 тижнів після пологів (ретроспективний діагноз). Хронічна гестаційна гіпертензія – гіпертензія, що виникла після 20 тижнів вагітності та зберігається через 12 тижнів після пологів. Еклампсія – судомний напад (напади) у жінки з прееклампсією. Гіпертензія неуточнена – гіпертензія, виявлена після 20 тижнів вагітності, за умови відсутності інформації щодо артеріального тиску (АТ) до 20 тижнів вагітності.

6 Гіпертензію, повязану з вагітністю, діагностують та оцінюють за ступенем тяжкості на підставі діастолічного тиску, який більше характеризує периферичний судинний опір і залежно від емоційного стану жінки менше змінюється, ніж систолічний. Для визначення обєму лікування та як мету антигіпертензивної терапії (цільовий рівень АТ) також використовують діастолічний тиск.

7 Вимоги до вимірювання діастолічного АТ Пацієнтка має перебувати у стані спокою щонайменше 10 хв., рука вільно лежить на твердій поверхні, манжетка розташована на рівні серця і обгорнута навколо плеча не менше, ніж на три чверті. Якщо окружність верхньої частини плеча перевищує 32 см, використовують нестандартну манжетку більшого розміру (у разі окружності 33–41 см манжетка 15х33 см, >41 см – спеціальна стегнова манжетка). Бажано застосовувати ртутний сфігмоманометр. Вимірювання АТ повторюють двічі, а у разі розбіжності результатів – тричі або більше. Для визначення діастолічного тиску використовують V тон за Коротковим (не IV, як раніше), беручи точку повного зникнення артеріальних шумів.

8 ХРОНІЧНА ГІПЕРТЕНЗІЯ 1.1. За рівнем артеріального тиску

9 1.2. За ураженням органів-мішеней

10 Діагностику хронічної гіпертензії під час вагітності проводять на підставі: анамнестичних даних щодо підвищення АТ³140/90 мм рт.ст. до вагіт­ності та/або визначення АТ³140/90 мм рт.ст. у стані спокою двічі з інтервалом не менше 4 год. чи ³160/110 мм рт.ст. одноразово у терміні до 20 тижнів вагітності.

11 Вагітні з хронічною гіпертензією складають групу ризику щодо розвитку прееклампсії, передчасного відшарування плаценти, затримки росту плода, а також інших материнських та перинатальних ускладнень. Питання щодо можливості виношування вагітності вирішується спільно акушером- гінекологом та терапевтом (кардіологом) з урахуванням даних обстеження та інформації про попередній перебіг основного захворювання.

12 Протипоказання до виношування вагітності (до 12 тижнів): тяжка артеріальна гіпертензія (гіпертензія 3 ступеня за ВООЗ) – АТ³180/110 мм рт.ст.; спричинені артеріальною гіпертензією тяжкі ураження органів-мішеней: - серця (перенесений інфаркт міокарда, серцева недостатність), - мозку (перенесений інсульт, транзиторні ішемічні напади, гіпертензивна енцефалопатія); - сітківки ока (геморагії та ексудати, набряк диска зорового нерва); - нирок (ниркова недостатність); - судин (розшаровуюча аневризма аорти); злоякісний перебіг гіпертензії (діастолічний АТ>130 мм рт.ст., зміни очного дна за типом нейроретинопатії).

13 Показання до переривання вагітності у пізньому терміні злоякісний перебіг артеріальної гіпертензії; розшаровуюча аневризма аорти; гостре порушення мозкового або коронарного кровообігу (тільки після стабілізації стану хворої); раннє приєднання прееклампсії, яка не піддається інтенсивній терапії.

14 Моніторинг стану вагітної Огляд у жіночій консультації з вимірюванням АТ у першій половині вагітності 1 раз на 3 тижні, з 20 до 28 тижнів – 1 раз на 2 тижні, після 28 тижнів – щотижня. Визначення добової протеїнурії при першому відвідуванні жіночої консультації, з 20 до 28 тижнів – 1 раз на 2 тижні, після 28 тижнів – щотижня. Щоденний самоконтроль АТ у домашніх умовах з письмовою фіксацією результатів. Огляд окуліста з офтальмоскопією при першому відвідуванні жіночої консультації, у 28 та 36 тижнів вагітності. У разі необхідності огляд очного дна може проводитися частіше та в інші терміни (визначається нашаруванням прееклампсії). ЕКГ при першому відвідуванні жіночої консультації, у 26–30 тижнів та після 36 тижнів вагітності. Біохімічне дослідження крові (загальний білок, сечовина, креатинін, глюкоза, калій, натрій, фібриноген, фібрин, фібриноген В, протромбіновий індекс) при першому відвідуванні жіночої консультації та після 36 тижнів вагітності. При другому дослідженні додатково визначають концентрацію білірубіну та активність АлАТ і АсАТ.

15 Ознаки приєднання прееклампсії – поява протеїнурії ³0,3 г/доб у другій половині вагітності (вірогідна ознака); – прогресування гіпертензії та зниження ефективності попередньої антигіпертен­зивної терапії (імовірна ознака); – поява генералізованих набряків; – поява загрозливих симптомів (сильний стійкий біль голови, порушення зору, біль у правому підреберї або/та епігастральній ділянці живота, гіперрефлексія, олігурія). Приєднання прееклампсії до хронічної артеріальної гіпертензії у вагітної значно погіршує прогноз закінчення вагітності, збільшує ризик материнських та перинатальних ускладнень.

16 Профілактика розвитку прееклампсії Ацетилсаліцилова кислота 60–100 мг/доб, починаючи з 20 тижнів вагіт­ності; Препарати кальцію 2 г/доб (у перерахунку на елементарний кальцій), починаючи з 16 тижнів вагітності; Включення до раціону харчування морських продуктів із високим вмістом поліненасичених жирних кислот; Не слід обмежувати вживання кухонної солі та рідини.

17 Вагітним з мякою чи помірною первинною артеріальною гіпертензією (АГ), які до вагітності отримували постійну антигіпертензивну терапію, медикаментозне лікування після встановлення діагнозу вагітності відміняють. Препарати, яким притаманний синдром відміни (b- адреноблокатори, клонідин), відміняють поступово. У подальшому за вагітною ретельно спостерігають та інформують її про необхідність щоденного самоконтролю АТ у домашніх умовах. Не виключається можливість повернення до постійної антигіпертензивної терапії препаратами, припустимими до застосування під час вагітності

18 Хворим з тяжкою АГ, вазоренальною АГ, синдромом Кушінга, вузликовим периартеріїтом, системною склеродермією, цукровим діабетом та з тяжкими ураженнями органів-мішеней продовжують постійну антигіпертензивну терапію під час вагітності. Якщо до вагітності лікування проводилося інгібітором ангіотензинперетворювального ферменту або блокатором рецепторів ангіотензину ІІ, або сечогінним засобом, хвору переводять на інший (інші) препарат, застосування якого (яких) безпечне для плода.

19 Показанням до призначення постійної антигіпертензивної терапії діастолічний тиск 100 мм рт.ст. Якщо хронічна АГ характеризується підвищенням переважно систолічного АТ (ізольована систолічна; атеросклеротична; гемодинамічна, спричинена недостатністю аортального клапана або відкритою артеріальною протокою), показанням до антигіпертензивної терапії є його рівень ³150 мм рт.ст.

20 Мета антигіпертензивної терапії стійке підтримання діастолічного АТ 80–90 мм рт.ст. У вагітних з гіпертензією, яка характеризується переважним підвищенням систолічного АТ метою лікування є стабілізація останнього на рівні 120–140 мм рт.ст. (не нижче 110!).

21 Медикаментозне лікування Препаратом вибору антигіпертензивної терапії під час вагітності є a-метилдофа через доведену безпечність для плода, у т.ч. і у І триместрі. Лабеталол має істотні переваги перед іншими b- блокаторами завдяки наявності a-блокуючих властивостей (судинорозширювальний ефект), незначному проникненню крізь плаценту. У жодного новонародженого від матерів, що почали лікування лабеталолом між 6 і 13 тижнем, не зафіксовано вроджених вад розвитку. Найчастіші побічні реакції – біль голови і тремор.

22 Ніфедипін може негативно впливати на стан плода у разі внутрішньовенного чи сублінгвального застосування або при великих дозах. Раптова або надмірна гіпотензія може призводити до зниження матково-плацентарно-плодової перфузії, а отже до дистресу плода. Побічні дії (набряки гомілок, біль голови, відчуття припливу крові до голови, гіперемія шкіри, особливо обличчя, тахікардія, запаморочення) більше притаманні короткодіючим формам препарату і спостерігаються, зазвичай, на початку лікування. Слід памятати, що одночасне застосування ніфедипіну і сульфату магнію може призвести до неконтрольованої гіпотензії, небезпечного пригнічення нервово-мязової функції.

23 Бета-адреноблокатори негативно впливають на стан плода та новонародженого рідко. Проявами цього впливу є затримка утробного росту, брадикардія, гіпотензія, гіпоглікемія, пригнічення дихання. Жоден з b-блокаторів не виявляє тератогенності. Частота затримки утробного росту і народження дітей з малою масою для гестаційного віку тим вища, чим у меншому терміні починається лікування. Перевагу віддають b 1 - селективним блокаторам (менше впливають на b 2 - рецептори міометрія) та гідрофільним препаратам (менше проникають крізь плаценту). Основні побічні ефекти з боку матері – брадикардія, бронхоспазм, диспептичні явища, шкірно-алергічні реакції, підвищення скоротливої активності матки та інші. Характерним є синдром відміни.

24 Діуретики перешкоджають фізіологічній затримці рідини – процесу, притаманному нормальній вагітності. Таким чином вони призводять до зменшення ОЦК нижче оптимального. Особливо небезпечним це стає у разі нашарування прееклампсії, одним з основних патогенетичних механізмів якої є гіповолемія. Отже, як засоби базисної антигіпертензивної терапії діуретики під час вагітності не застосовують. Лише у хворих з АГ і серцевою недостатністю або нирковою патологією можливе призначення діуретиків (переважно тіазидних). Фуросемід у ранні терміни вагітності може діяти ембріотоксично. Калійзберігаючі діуретики вагітним зазвичай не призначають

25 Категорично протипоказані вагітним інгібітори ангіотензин перетворювального ферменту. Встановлено, що вони здатні пригнічуват екскреторну функцію нирок плода, викликати маловоддя, а згодом безводдя. Якщо хвора постійно приймала інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту і продовжила їх прийом на початку вагітності, це у жодному разі не є показанням до переривання вагітності, оскільки вищеописані побічні ефекти притаманні за умови застосування препарату у ІІ та ІІІ триместрах вагітності. Проте хвору обовязково переводять на інші антигіпертензивні засоби відразу ж після встановлення діагнозу вагітності (краще на етапі її планування). Така сама тактика прийнята щодо блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ.

26 Сульфат магнію не є антигіпертензивним засобом, але знижує АТ завдяки загальноседативній дії. Застосовують при нашаруванні тяжкої прееклампсії або розвитку еклампсії для попередження/лікування судомних нападів

27 Якщо не розвинулася прееклампсія і гіпертензія є контрольованою, вагітність продовжують до фізіологічного терміну пологів. У разі приєднання прееклампсії обирають тактику відповідно до її тяжкості У переважній більшості випадків розродження проводять через при­родні пологові шляхи. Під час пологів забезпечують суворий контроль АТ та серцевої діяльності роділлі, моніторинг стану плода. Медикаментозну антигіпертензивну терапію починають, якщо АТ³160/110 мм рт.ст. (А), причому бажано не знижувати АТ менше 130/90 мм рт.ст. Для лікування гіпертензії під час пологів використовують засоби, безпечні для плода і новонародженого Доцільним є знеболення пологової діяльності у І та ІІ періодах пологів (ефективна профілактика прогресування гіпертензії). Метод вибору знеболення – епідуральна анестезія. Уразі неможливості проведення епідуральної анестезії застосовують ненаркотичні аналгетики, седативні засоби, фентаніл.

28 У післяпологовому періоді забезпечують ретельний нагляд терапевта (кардіолога), щоденний контроль АТ, огляд очного дна, визначення протеїнурії, дослідження крові на креатинін. Продовжують попереднє антигіпертензивне лікування. Лактацію не виключають. Протипоказаннями до лактації та грудного вигодовування: злоякісна гіпертензія, тяжкі ураження органів-мішеней Тимчасове протипоказання - неконтрольована гіпертензія. Медикаментозна антигіпертензивна терапія матері не перешкоджає грудному вигодовуванню. Не бажано застосовувати в період лактації атенолол, клонідин, блокатори рецепторів ангіотензину ІІ. З групи інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту віддають перевагу каптоприлу або еналаприлу, призначати їх не раніше, ніж через 1 місяць після пологів. Варто памятати, що сечогінні засоби зменшують кількість грудного молока.