Д.м.н.Петров В.Г. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ. Острый панкреатит – это острый воспалительный процесс в поджелудочной железе, захватывающий окружающие ткани, сопровождающийся. - презентация

1 Д.м.н.Петров В.Г. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

2 Острый панкреатит – это острый воспалительный процесс в поджелудочной железе, захватывающий окружающие ткани, сопровождающийся синдромом системного воспалительного ответа и имеющий высокий риск полиорганной недостаточности и смерти.

3 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Заболеваемость острым панкреатитом в мире колеблется от 4,8 до 75 случаев на населения; Европа и США: 5 – 24 на ; В США до госпитализаций в год. Примерно у 20% пациентов с острым панкреатитом развивается тяжелый панкреатит Летальность при остром панкреатите около 10% Летальность при остром тяжелом панкреатите около 30%

4 ЭТИОЛОГИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА В Европе: желчнокаменная болезнь - 41% злоупотребление алкоголем - 31,7% Соотношение Алкоголь / ЖКБ как причины панкреатита в странах Европы Греция - 6% и 71,4%; Италия - 13,2% и 60,3% Великобритания – 20 и 30% Финляндия - 79% и 6,3%

5 КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА (АТЛАНТА, 1992) Острый панкреатит – острый воспалительный процесс в ПЖ с различным вовлечением других регионарных тканей и отдаленных систем органов. Легкий – сопровождается минимальной дисфункцией органов и гладким выздоровлением. Основной патологический феномен – интерстициальный отек ПЖ. Тяжелый – сопровождается нарушением функций органов и/ или местны­ми осложнениями (некроз с инфек­цией, ложные кисты или абсцесс. Чаще всего является проявлением развития панкреонекроза, хотя и больные отечным ОП могут иметь клиническую картину тяжелого ОП. Острые скопления жидкости – возникают в ранние сроки развития ОП, расположены внутри и вне ПЖ и никогда не имеют стенок из грануляционной или фиброзной ткани. Панкреатический и инфицированный некроз – панкреатический некроз – диффузная или фокальная зона (зоны) нежизнеспособной паренхимы, которая, как правило, сопровождается перипанкреатическим жировым некрозом. Присоединение инфекции приводит к инфицированному некрозу, что сопровождается резким увеличением вероятности смерти. острая ложная киста - скопление панкре­а­тического сока, окруженное стенками из фиброзной или грануляционной ткани, развивающееся после приступа ОП. Формирование ложной кисты занимает 4 и более недель от начала развития ОП. панкреатический абсцесс – ограниченное внутрибрюшное скопление гноя, обычно в непосредственной близости к ПЖ, содержащее небольшое количество некротических тканей или без них, развивающееся как последствие ОП.

6 Результат опроса был неожиданным! Не пользовались классификацией в работе вообще 12% хирургов, 53% предпочитали международную классификацию Атланта 1992, остальные работали по устаревшим классификациям В.С. Савельева (1983) и С.А. Шалимова (1990). В 2000 г. на IX Всероссийском съезде хирургов в Волгограде В.С. Савельевым было проведено анкетирование хирургов из 18 регионов РФ в отношении используемой ими классификации ОП.

7 В 2007 г. по инициативе M.G. Sarr (США) в очередной раз создана международная рабочая группа по 3-му пересмотру классификации ОП Атланта В 2013 г. был опубликован и рекомендован к применению текст третьего пересмотра классификации ОП – 2012 Диагностические критерии Диагноз выставляется при наличии 2-х из 3-х следующих критериев: Клиника: болевой синдром (интенсивная боль в эпигастрии с иррадиацией в спину, часто сопровождаемая тошнотой и рвотой и требующая назначения наркотических анальгетиков); Лабораторные данные: более чем 3-х кратное повышение в плазме крови амилазы или липазы (повышение липазы имеет более важное значение); Характерные признаки на УЗИ и/или КТ, МРТ. Панкреонекроз выставляется при наличии диффузной или очаговой области нежизнеспособной паренхимы поджелудочной железы более 3 см в диаметре или занимающей более 30% железы (по данным лучевых методов диагностики) ПУНКТЫ КЛАССИФИКАЦИИ АТЛАНТА-92 ТРЕТЬЕГО ПЕРЕСМОТРА (2012)

8 Легкий Средней степени тяжести Тяжелый Без органной недостаточности (менее 2 баллов по шкале Marshall) Без локальных или системных осложнений Транзиторная органная недостаточность, (более 2 баллов по шкале Marshall в одной или более систем из трех, сохраняется не более 48 ч) и/или локальные или системные осложнения острого панкреатита без персистирующей органной недостаточности Персистирующая органная недостаточность (более 2 баллов по шкале Marshall в одной или более систем из трех, сохраняется более 48 ч) Смерть в раннем периоде и/или локальные или системные осложнения острого панкреатита ПУНКТЫ КЛАССИФИКАЦИИ АТЛАНТА-92 ТРЕТЬЕГО ПЕРЕСМОТРА (2012) По клинической картине и степени тяжести Характеризуется быстрым положительным эффектом от инфузионной терапии обычно в течение 3–7 дней. Не требует нахождения в ОРИТ, нет необходимости в оперативном лечении. Частота 80–85% Морфологически соответствует интерстициальному отечному панкреатиту, редко встречается микроскопический некроз паренхимы ПЖ. Характеризуется преходящей органной дисфункцией, которая может быть купирована в течение 48 ч. Морфологически -локальные или диффузные участки нежизнеспособной паренхимы ПЖ, некроз пери панкреатических тканей различной распространенности и локализации. Сопровождается постоянной или прогрессирующей органной дисфункцией, которая не купируется более 48 ч. Морфологически -некроз паренхимы ПЖ и/или пери панкреатических тканей различной распространенности и локализации стерильный или инфицированный; формирование острых жидкостных скоплений и других местных осложнений острого панкреатита. Частота - 15–20%.

9 Органная недостаточность, формируемая на фоне деструкции железы и вовлечения в процесс пери панкреатических тканей, играет ведущую роль в пато- и танатогенезе. Ее развитие является неблагоприятным фактором прогноза заболевания. Начальные проявления полиорганной недостаточности могут развиться даже при легкой форме заболевания

10 ПАТОГЕНЕЗ ПОН Фактор агрессии Клеточный ответ оксидация Активациятромбоцитов Кинины,комплемент Коагулопатия/ДВС сосудистые/органные системные повреждения Полиорганная недостаточность Смерть Повреждение эндотелия Активация коагуляции Цитокины TNF, IL-1, IL-6

11 ПОРАЖЕНИЕ СИСТЕМ ЖИЗНЕОБЕСПЕЧЕНИЯ Сердечно-сосудистая система – гиповолемия (коллапс); поражение миокарда (токсический миокардит); тяжелые расстройства на микроциркуляторном уровне (патологические изменения регуляции сосудистого тонуса, дисионогидрия) Сердечно-сосудистая система – гиповолемия (коллапс); поражение миокарда (токсический миокардит); тяжелые расстройства на микроциркуляторном уровне (патологические изменения регуляции сосудистого тонуса, дисионогидрия) Легкие – синдром острого легочного повреждения; нарушение вентиляции (высокое стояние и ограничение подвижности диафрагмы); ферментативный плеврит; ателектазы Легкие – синдром острого легочного повреждения; нарушение вентиляции (высокое стояние и ограничение подвижности диафрагмы); ферментативный плеврит; ателектазы

12 ЦНС – энцефалопатия: спутанность сознания, заторможенность или возбуждение, психоз, кома ЦНС – энцефалопатия: спутанность сознания, заторможенность или возбуждение, психоз, кома Система гемостаза – гиперкоагуляция с микротромбозами во внутренних органах. При нарастании патологического процесса – прогрессирование синдрома ДВС с переходом в стадию гипокоагуляции Система гемостаза – гиперкоагуляция с микротромбозами во внутренних органах. При нарастании патологического процесса – прогрессирование синдрома ДВС с переходом в стадию гипокоагуляции ЖКТ –динамическая кишечная непроходимость на фоне микроциркуляторных расстройств и гипокалиемии ЖКТ –динамическая кишечная непроходимость на фоне микроциркуляторных расстройств и гипокалиемии

13 Печень – гипо- и диспротеинемия, дискоординация углеводного обмена; гипербилирубинемия; гиперферментемия; повышение активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови и экссудате Печень – гипо- и диспротеинемия, дискоординация углеводного обмена; гипербилирубинемия; гиперферментемия; повышение активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови и экссудате Почки – олигурия, канальцевый некроз; возможна анурия Почки – олигурия, канальцевый некроз; возможна анурия Метаболические нарушения – ацидоз, гиперлактатемия, электролитные расстройства, нарушения водного обмена; гипокальциемия Метаболические нарушения – ацидоз, гиперлактатемия, электролитные расстройства, нарушения водного обмена; гипокальциемия

14 ПУНКТЫ КЛАССИФИКАЦИИ АТЛАНТА-92 ТРЕТЬЕГО ПЕРЕСМОТРА (2012) Модифицированная шкала Marshall для острого панкреатита Системы органов Баллы Дыхательная система (PaO2/FiO2) >400301–400201–300101– Почки: (креатинин плазмы, mmol/l) (креатинин плазмы mg/dl) – – –439 >439 <1,41,4–1,81,9–3,63,6–4,9>4,9 Сердечно- сосудистая система (АД мм/ Hg) без инотропной поддержки >90<90 возрастает на фоне инфузии <90 не возрастает на фоне инфузии <90 при pH<7,3 <90 при pH<7,2 оценка 2 или больше в любой системе указывает на наличие органной недостаточности

15 ПУНКТЫ КЛАССИФИКАЦИИ АТЛАНТА-92 ТРЕТЬЕГО ПЕРЕСМОТРА (2012) Фазы течения острого панкреатита 1. Ранняя фаза – 1–2 недели от начала заболевания. Характеризуется активацией цитокинового каскада из-за выраженного воспаления в ПЖ. Клинически происходит манифестация SIRS c высоким риском развития органной недостаточности и панкреатогенного шока. Характеризуется сложной воспалительной реакцией, интоксикацией, гемодинамическими нарушениями. 2. Поздняя фаза позже первой-второй недель заболевания. Развивается только у пациентов с острым панкреатитом средней тяжести и тяжелым ОП, характеризуется развитием местных осложнений, чаще гнойных, приводящих к возникновению преходящей или постоянной органной недостаточности. Период гнойно-септических осложнений, сепсиса, полиорганной недостаточности и, возможно, смерти. Фаза хирургического лечения.

16 ПУНКТЫ КЛАССИФИКАЦИИ АТЛАНТА-92 ТРЕТЬЕГО ПЕРЕСМОТРА (2012) Осложнения острого панкреатита Местные осложнения острого панкреатита Внепанкреатические проявления и системные осложнения 1. Острые жидкостные скопления 2. Острый панкреонекроз неотграниченный – стерильный / инфицированный 3. Острый пери панкреонекроз неотграниченный стерильный или инфицированный 4. Острый, отграниченный панкреонекроз - стерильный или инфицированный. 5. Острый, отграниченный пери панкреонекроз (экстрапанкреонекроз) стерильный или инфицированный 6. Панкреатическая псевдокиста (стерильная или инфицированная) 1. Холецистолитиаз. 2. Холедохолитиаз. 3. Расширение внепеченочных желчных протоков. 4. Тромбоз портальной вены. 5. Варикозное расширение вен пищевода и желудка. 6. Артериальная псевдоаневризма. 7. Гидроторакс. 8. Асцит. 9. Распространение воспаления на желудок, 12-перстную кишку, ободочную кишку, почку. 10. Некроз стенки ободочной кишки Исключен термин «панкреатический абсцесс». Термин «панкреатическая флегмона» перестал использоваться еще раньше.

17 … новая классификация содержит важные моменты для понимания течения острого панкреатита, однако в целом ее практическое применение в широкой практике в настоящее время сомнительно. ПУНКТЫ КЛАССИФИКАЦИИ АТЛАНТА-92 ТРЕТЬЕГО ПЕРЕСМОТРА (2012) В. В. Федоровский СОВРЕМЕННАЯ МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА ОЧЕРЕДНОЙ ПЕРЕСМОТР Медицина и образование в Сибири г.

18 … Следующие параметры обязательно должны учитываться у пациентов с острым панкреатитом: сопутствующая патология, возраст, индекс массы тела, гематокрит, APACHE II, шкалы тяжести ОП, уровень СРБ. В клинической практике могут использоваться также другие критерии и маркёры ОП: КТ индекс тяжести, концентрация трипсиноген активирующего пептида в моче, уровни ЛДГ, прокальцитонина, амилоид протеина А, САРАР-В, IL-6 и другие маркеры острой фазы повреждения... …Уровни активности амилазы и липазы являются важными для диагностики острого панкреатита, однако они клинически не значимы для определения тяжести острого панкреатита… Международная рабочая группа по пересмотру классификации ОП (Атланта, 1992) считает принципиальным

19 Классификация острого панкреатита Российского Общества Хирургов (2014 г.) Острый панкреатит лёгкой степени. Панкреонекроз при данной форме острого панкреатита не образуется (отёчный панкреатит) и органная недостаточность не развивается. Острый панкреатит средней степени. Характеризуется наличием либо одного из местных проявлений заболевания: перипанкреатический инфильтрат, псевдокиста, отграниченный инфицированный панкреонекроз (абсцесс), – или/и развитием общих проявлений в виде транзиторной органной недостаточности (не более 48 часов). Острый панкреатит тяжёлой степени. Характеризуется наличием либо неотграниченного инфицированного панкреонекроза (гнойно- некротического парапанкреатита), или/и развитием персистирующей органной недостаточности (более 48 часов).

20 ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА Диагноз выставляется при наличии 2-х из 3-х следующих критериев: Клиника: болевой синдром (интенсивная боль в эпигастрии с иррадиацией в спину, часто сопровождаемая тошнотой и рвотой и требующая назначения наркотических анальгетиков); Лабораторные данные: более чем 3-х кратное повышение в плазме крови амилазы или липазы (повышение липазы имеет более важное значение); Характерные признаки на УЗИ и/или КТ, МРТ. Примечание: Важен анамнез (наличие ЖКБ или злоупотребление алкоголем). В современных протоколах КТ не рекомендуется как рутинное использование при очевидной клинике ОП (достаточно УЗИ).

21 21 ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ 1. Клиническая картина 2. Лабораторная диагностика 3. УЗИ 4. КТ (МРТ) Данные УЗИ ПЖ интактна Острый панкреатит сомнителен УЗИ-картина Отечной формы УЗИ-картина деструкции (или подозрение) КТ обязательно УЗИ в динамике Дифф. ДЗ!

22 22 КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАММА (С КОНТРАСТИРОВАНИЕМ) Зона некроза Паранефрит Забрюшинная флегмона

23 Морфологические критерии тяжести ОП по шкале Балтазара Степень A. Нормальный вид поджелудочной железы 0 баллов Степень B. Увеличение размеров поджелудочной железы 1 балл Степень C. Признаки воспаления околопанкреатической клетчатки 2 балла Степень D. Увеличение размеров поджелудочной железы и наличие жидкости в переднем паранефральном пространстве 3 балла Степень E. Скопление жидкости по крайней мере в 2 областях 4 балла Распространенность некроза Поражено <30% паренхимы ПЖ 2 балла Поражено 3050% паренхимы ПЖ 4 балла Поражено >50% паренхимы ПЖ 6 баллов Баллы тяжести панкреатита и распространенности некроза суммируются. Максимальная тяжесть составляет 10 баллов, минимальная 0 баллов.

24 При поступлении 1. Возраст ˃ 55 лет; 2. Лейкоцитоз ˃ /мл; 3. Уровень глюкозы ˃ 11,1 ммоль/л; 4. ЛДГ ˃ 350 межд.ед/л 5. АСТ ˃ 250 межд.ед/л Через 48 часов 1. Снижение Ht ˃ 10%; 2. Повышение мочевины на ˃ 1,8 ммоль/л (от исходного); 3. Кальций плазмы ˂ 2 ммоль/л; 4. РаО2 ˂ 60 мм рт. ст.; 5. ВЕ ˃ 4 ммоль/л; 6. Ориентировочная секвестрация жидкости ˃ 6 л ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ШКАЛА РАНСОН (1974) Каждый параметр оценивается в 1 балл. 0-2 балла – минимальная летальность; 3-5 баллов – летальность 10-20%; более 5 баллов – летальность более 50%.

25 ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА ПО APACHE П (ACUTE PHYSIOLOGY AND CHRONIC HEALTH EVALUATION) СИСТЕМА ОЦЕНКИ APACHE П ПРЕДНАЗНАЧЕНА ДЛЯ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ В ПАЛАТЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИСХОДА ОПЕРАЦИИ. ПОКАЗАТЕЛЬ APACHE П СКЛАДЫВАЕТСЯ ИЗ 3-Х СОСТАВЛЯЮЩИХ*: 1. APS (ACUTE PHYSIOLOGY SCORE) – СУММА БАЛЛОВ 12 ПАРАМЕТРОВ, УКАЗАННЫХ В ТАБЛИЦЕ. УЧИТЫВАЮТСЯ НАИБОЛЬШИЕ ОТКЛОНЕНИЯ ОТ НОРМЫ. ИСХОДНЫЙ ПОКАЗАТЕЛЬ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ ПО ДАННЫМ, ПОЛУЧЕННЫМ В ПЕРВЫЕ 24 ЧАСА ОТ МОМЕНТА ПОСТУПЛЕНИЯ ПАЦИЕНТА В ПАЛАТУ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ. 2. ОЦЕНКА ВОЗРАСТА ПАЦИЕНТА (0-6 БАЛЛОВ) 3. ОЦЕНКА СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (2-5 БАЛЛОВ) ЕСЛИ ПРЕДСТОИТ ЭКСТРЕННОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО, ТО К КОНЕЧНОЙ СУММЕ ПРИБАВЛЯЮТ 5 БАЛЛОВ. Показатели Баллы T0cT0c ,938,5-38,936-38,434-35,932-33,930-31,9 29,9 АД сред. (Мм.Рт.Ст.) Пульс (в мин) ЧД (в мин) Гематокрит (%) ,946-49,930-45,920-29,9< 20 Лейкоциты (тыс/мм 3 ) ,915-19,93-14,91-2,9< 1 Креатинин (мкмоль/л) < 50 Натрий (ммоль/л) Калий (ммоль/л) 76-6,95,5-5,93,5-5,43-3,42,5-2,9<2,5 РН артериальной крови 7,77,6-7,697,5-7,597,33-7,497,25-7,327,15-7,24<7,15 НСО 3 - (бикарбонат) ммоль/л ## ,932-40,923-31,918-21,915-17,9<15 Рао 2 при fio 2 <50% (мм.Рт.Ст.)** > < 55 Ааро 2 при fio 2 >50% (мм.Рт.Ст.) < 200 Шкала Глазго <

26 Сумма баллов Вероятность летального исхода 0-9 баллов< 5% баллов 12% баллов 25% баллa30% баллов 50% баллa75% 35 баллов и больше Свыше 80% Оценка возраста пациента <44 лет – 0 баллов года – 2 балла года – 3 балла года – 5 баллов >75 лет – 6 баллов Оценка сопутствующих заболеваний Цирроз печени, подтвержденный биопсией IV класс заболевания сердца по классификации NY Heart Association Тяжелое кардиопульмональное заболевание (гиперкапния, необходимость О2 на дому, легочная гипертензия) Хронический гемодиализ Иммунодефицит Если у пациента выявляются вышеуказанная патология и предстоит плановая операция, то к показателю APS прибавляют 2 балла, если предстоит экстренная операция – то 5 баллов.

27 Зависимость между баллом APACHE - II и ожидаемой летальностью у больных с инфекционными заболеваниями брюшной полости.

28 28 ПРОКАЛЬЦИТОНИНОВЫЙ ТЕСТ (PCT) У БОЛЬНЫХ С ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ Пороговым уровнем, подтверждающим факт инфицирования некроза ткани поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки с чувствительностью 84,7% и специфичностью 94%, является концентрация PCT более 2,0 нг/мл.

29 ЛЕЧЕНИЕ Предложенные рекомендации (2012) должны служить в качестве эталонного стандарта для лечения острого панкреатита в настоящее время и являться основой будущих клинических исследования по данному заболеванию. Рекомендации подразделяются по силе на: 1- сильная рекомендация 2 – слабая рекомендация Рекомендации подразделяются по качеству доказательств: А - высокое, В - умеренное, С – низкое Пересмотр рекомендаций планируется 1 раз в 10 лет

30 На сегодняшний день отсутствует специфическая терапия острого панкреатита Абсолютно бесполезны при лечении острого панкреатита: атропин, ингибиторы протеаз (апротинин, кордокс, контрикал), антисекреторные препараты, (октреотид), противовоспалительные препараты, г люкокортикоиды, антиоксиданты и т.п. Не рекомендованы (ухудшают состояние): голод, промывание желудка холодной водой, плазмаферез.

31 С настойчивостью, достойной лучшего применения, во многих, в основном отечественных публикациях вновь и вновь поднимается вопрос об эффективности применения соматостатина (СС) и его аналога октреотида (ОК) при остром панкреатите (ОП). В отделениях хирургии до настоящего времени назначают СС и ОК при ОП причем и на довольно длительный срок 5-7 суток, причем некоторые авторы, не удовлетворенные стандартным путем введения препарата, даже предлагают такой экзотический путь введения, как внутриартериальный. С другой стороны вопрос о применении СС и ОК при ОП давно снят с повестки дня - зарубежная научная литература однозначно не рекомендует эти препараты при такой патологии. На авторитетном медицинском форуме - Международная согласительная конференция по острому панкреатиту 2004 года в Оксфорде вопрос о применении СС и его аналогов при ОП даже не рассматривали, считая его давно и однозначно решенным

32 ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПОПЫТОК ПРИМЕНЕНИЯ СОМАТОСТАТИНА И ОКТРЕОТИДА ПРИ ОП Патофизиология и патогенез развития ОП все еще недостаточно известны. Сегодня установлено, что деструкция ПЖ и перипанкреатической клетчатки пищеварительными ферментами является вторичным событием, которое начинается в ацинарных клетках. Механизмы, активирующие ферменты в клетках ацинусов при внутрипротоковой гипертензии ПЖ до сих пор неизвестны Термин «самопереваривание», введенный Chiari в 1896, является основой преобладающей концепции «аутолитического процесса», заключающейся в том, что острое воспаление ПЖ вызвано активацией пищеварительных ферментов Учитывая эти данные казалось бы разумным попытаться дать ПЖ «покой», уменьшая ее секреторную функцию.

33 Ни одно исследование, ни один препарат (ингибиторы протеаз (типа aprotinin и gabexate mesilate), гормоны (типа кальцитонина и глюкагона), и атропин, направленный на подавление секреции ПЖ при уже развившемся ОП не дал положительного эффекта. Проведенный в 2006 году метаанализ не нашел доказательств эффективности применения медицинских препаратов, направленных на подавление секреции ПЖ. Сегодня стало очевидно, что медикаментозное подавление экзокринной панкреатической секреции – это тупиковый путь терапии у больных с ОП.

34 Объяснение этих фактов лежит в ответах на вопросы: -как секретирует ПЖ при уже развившемся воспалении, -увеличивается ли количество ее секрета или нет? Произошедшая лавинообразная активация ферментов вызывает некротические и некробиотические изменения в ткани ПЖ, активируя все имевшиеся ферменты, после чего синтез новых блокируется или угнетается, и уровень панкреатической секреции уже через несколько десятков минут после начала ОП не имеет значения. Wu J.X., Yuan Y.Z., Xu J.Y., et al. Changes in somatostatin receptor expression of the pancreas and effectiveness of octreotide in rats with acute necrotizing pancreatitis // Chin. J. Dig. Dis. – – Vol.5, N.1. – P Терапия ОК и СС у больных с ОП изначально изначается слишком поздно, из-за неизбежного интервала между началом признаков заболевания и госпитализацией. Фактически препарат назначают когда «поезд уже ушел».

35 Следует признать, что ни патогенетически, ни по результатам клинических испытаний не установлено положительного влияния СС и ОК на результаты лечения больных с ОП, следовательно, применение их при указанной патологии не обосновано.

36 ПРИЧИНЫ НЕДОСТАТОЧНОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИНГИБИТОРОВ ПРОТЕАЗ ПРИ ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ Антипротеазы подавляют активность трипсина, кининов, плазмина и тромбина, мало влияют на активность фосфолипазы Антипротеазы могут блокировать «кининовый взрыв» лишь в самой ранней фазе патологического процесса (до развития некроза) 2 RC - исследования (384 больных) - отсутствие влияния антипротеаз на результаты лечения деструктивного панкреатита (доказательство I уровня)

37 Агрессивная инфузионная терапия в первые ч достоверно снижает летальность (Класс 1С, сильное соглашение) Лактат Рингера - препарат выбора (Класс 1В). Темп инфузии 5 – 10 мл/кг/ч до достижения целевых показателей (АДср мм рт.ст.,ЧСС мл/кг/ч, Ht 35-44%). (Класс 1В). Инфузионная терапия имеет максимальный эффект в первые часа от заболевания. Средний объем в первые сутки от 2,5 - 4 л. Во время проведения инфузии мониторинг SpO2 и ВБД. У пациентов, имеющих сердечную, почечную недостаточность или ОРДС используется менее активная инфузионная терапия. Продолжение активной инфузии спустя 48 часов летальность

38 38 ВОЗМОЖНЫЕ ПУТИ ИНФИЦИРОВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ Транслокация микроорганизмов из толстой кишки Гематогенное инфицирование из других источников (пневмония, ангиогенная инфекция) Трансперитонеальное инфицирование (инфицированный экссудат, нозокомиальное инфицирование) Трансбилиарный путь (через желчные пути) Из двенадцатиперстной кишки (через ductus pancreaticus)

39 ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АНТИБИОТИКОВ Профилактическое использование антибиотиков не рекомендуется для профилактики инфекционных осложнений при остром панкреатите. (КЛАСС 1В, сильное соглашение). Антибиотики следует использовать при явлениях инфицированного панкреонекроза (7-10 день госпитализации), с обязательной оценкой клиники крови и данных КТ, а также при явлениях внепанкреатической инфекции (холангит, катетер- инфекций, бактериемии, инфекции мочевыводящих путей, пневмонии); Предпочтение для стартовой терапии должно быть отдано антибиотикам хорошо проникающим в ткань поджелудочной железы.

40 ОСОБОЕ ЗНАЧЕНИЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ И ТЕРАПИИ ПРИ ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ ОБУСЛОВЛЕНО: высокой частотой развития инфекционных осложнений панкреонекроза и их ведущей ролью в танатогенезе многофакторным характером инфицирования (эндогенная транслокация, нозокомиальная инфекция) трудностью своевременной и точной дифференциальной диагностики стерильных и инфицированных форм высоким риском экстраабдоминальных инфекционных осложнений (особенно нозокомиальной пневмонии)

41 ПРОНИКНОВЕНИЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ В ТКАНЬ ПЖЖ (ГЕЛЬФАНД Б.Р. И СОАВТ., 2000, BRADLEY E.L. III, 1989) Группа КонцентрацияПрепараты А Не достигает минимальной подавляющей концентрации (МПК) для большинства возбудителей Аминогликозиды Аминопенициллины Цефалоспорины I поколения В Достигает МПК для некоторых возбудителей Защищенные пеницилиины широкого спектра действия Цефалоспорины III поколения С Достигает МПК для большинства возбудителей Карбапенемы Цефалоспорины IV поколения Фторхинолоны Метронидазол

42 42 АНТИМИКРОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ВЫБОРА Карбапенемы (имипенем, меропенем, эртапенем) Цефалоспорины III–IV поколений + антианаэробные препараты Цефоперазон/сульбактам Фторхинолоны (пефлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин) Достаточная пенетрация в ткани поджелудочной железы Активность в отношении большинства возбудителей панкреатогенной инфекции

43 КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ АНТИБИОТИКОВ ПРИ ДЕСТРУКТИВНОМ ПАНКРЕАТИТЕ Антибиотик Клиническая эффективность, % В целом APACHE выше 13 баллов Имипенем 7968 Меропенем 8567 Цефепим 8254 Пиперациллин/ тазобактам 7925 Тикарциллин/ клавуланат 64- Пефлоксацин 7851 Левофлоксацин 7456 Моксифлоксацин 7252 Клиника факультетской хирургии РГМУ, 2002

44 ЛЕТАЛЬНОСТЬ БОЛЬНЫХ ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ РЕЖИМАХ АНТИМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ Режим терапии Летальность, % Карбапенемы 21 Цефепим + метронидазол 27 Пефлоксацин + метронидазол 21 Клиника факультетской хирургии РГМУ, 2002

45 НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА При легком панкреатите кормление через рот начинается сразу после купирования боли, тошноты и рвоты. (КЛАСС 2B, сильное соглашение). Энтеральное питание при тяжелом панкреатите рекомендуется начинать в первые 48 часов через назогастральный или назоинтенстинальный зонд. (КЛАСС 2А, сильное соглашение). Парентеральное питание при остром панкреатите рекомендуется только как вторая линия терапии, если кормление через зонд не переносится. (Класс 2С, сильное соглашение).

46 Анальгетическая терапия Рекомендуется использовать внутривенное введение опиатов с обязательным контролем SpO2; Морфин не противопоказан для анальгетической ерапии; Заключение: В настоящее время нет убедительных данных о преимуществе какого либо анальгетика для лечения боли при остром панкреатите

47 Поджелудочная железа подвержена ишемическому инсульту, который может спровоцировать острый панкреатит. Выводы. Острый панкреатит ухудшает поджелудочную и системную микроциркуляцию, которая является ключевым звеном в патологическом процессе при переходе легкой формы в тяжелый панкреатит.

48 Использование эпидуральной анальгезии в лечении острого панкреатита. Epidural anaesthesia restores pancreatic microcirculation and decreases the severity of acute pancreatitis. World J Gastroenterol. 2006; 14;12(6): Demirag A1, Pastor CM, Morel P, Jean-Christophe C, Sielenkämper AW, Güvener N, Mai G, Berney T, Frossard JL, Bühler LH. Выводы. Эпидуральная анальгезия должна рассматриваться как важный терапевтический вариант, чтобы предотвратить эволюцию от отечной к некротической форме острого панкреатита.

49 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БИЛИАРНОГО ПАНКРЕАТИТА ЭРХПГ, рекомендуется при билиарном панкреатите с обструкцией общего желчного протока. (КЛАСС 1С, сильное соглашение) ЭРХПГ показана пациентам с билиарным панкреатитом и холангитом. (КЛАСС 1В, сильное соглашение) Срочно ЭРХПГ (<24 часов) требуется у больных с острым холангитом. В настоящее время нет никаких доказательств относительно оптимальных сроков ЭРХПГ у больных с билиарным панкреатитом без холангита. (КЛАСС 2С, сильное соглашение)

50 ПРОТОКОЛ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ Лапароскопия показана: пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости; при необходимости дифференцировки диагноза с другими заболеваниями органов брюшной полости. Задачи лапароскопической операции: а) подтверждение диагноза острого панкреатита : наличие отёка корня брыжейки поперечной ободочной кишки; наличие выпота с высокой активностью амилазы (в 2-3 раза превышающей активность амилазы крови); наличие стеатонекрозов; б) выявление признаков тяжёлого панкреатита: геморрагический характер ферментативного выпота (розовый, малиновый, вишнёвый, коричневый); распространённые очаги стеатонекрозов; обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки, выходящее за пределы зоны поджелудочной железы: в) лечебные задачи: удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости; лапароскопическая декомпрессия забрюшинной клетчатки (показана в случаях распространения геморрагического пропитывания на забрюшинную клетчатку вдоль восходящей и нисходящей ободочных кишок в зонах максимального поражения); холецистостомия показана при наличии прогрессирующей билиарной гипертензии с гипербилирубинемией более 100 мкмоль/л и не ранее чем через 24 часа от начала интенсивной терапии;

51 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕКРОТИЧЕСКОГО ТЯЖЕЛОГО ПАНКРЕАТИТА Хирургические вмешательства применяются в период гнойно-септических осложнений (не ранее 10 – 14 суток от начала болезни). В идеале вмешательство должно быть максимально отложено (обычно ˃ 4 недель), так как это уменьшает осложнения. Для дренирования, санации и некрэктомии рекомендуется использовать минимально инвазивные (эндоскопические) методы. (Класс 1A, сильное соглашение)

52 ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА При гнойных осложнениях ОП показано хирургическое вмешательство, целью которого является санация поражённой забрюшинной клетчатки. Объект оперативного вмешательства - гнойно-некротический парапанкреатит и/или инфицированный панкреонекроз. Вмешательство включает раскрытие, санацию и дренирование поражённой забрюшинной клетчатки. Основным методом санации гнойно-некротических очагов является некрсеквестрэктомия, которая может быть как одномоментной, так и многоэтапной, и достигается как традиционными, так и миниинвазивными методами.

53 53 Искусство врачевания и мудро, и гуманно, и многотрудно. Многотрудно потому, что врачевание – не шаблон, не стандарт, а сложнообозримый спектр индивидуальных реакций, индивидуальных вариантов течения болезней. Ибо каждый человек уникален – и телом, и душой. В.Ф. Войно-Ясенецкий