Марков Владимир Юрьевич г.р. Поступил г. 13:57 ч по линии СМП в экстренном порядке с диагнозом: Основное заболевание: ИБС. Однососудистое. - презентация

1 Марков Владимир Юрьевич г.р. Поступил г. 13:57 ч по линии СМП в экстренном порядке с диагнозом: Основное заболевание: ИБС. Однососудистое поражение коронарного русла. Перенесенный инфаркт миокарда(н.д.). Осложнение основного заболевания: Ишемическая кардиомиопатия. Постоянная форма фибрилляции предсердии, тахисистолический вариант. ХСН ФК3-4 (NYHA). Подострая левожелудочковая недостаточность- сердечная астма. Фоновое заболевания: Артериальная гипертензия 3, риск 4. СД 2 типа средней степени, субкомпенсации. ИПФ. Диабетическая полинейропатия. Генерализованная макроангиопатия. Сопутствующее заболевание: Ожирение 3 степени. ХОБЛ средней степени тяжести. МФА. Облитирующий атеросклероз артерии н/к. Окклюзия ПБА, ПКА, и ТАС с обеих сторон. Трофический нарушение обеих голеней. ХАН 3 ст. Пациент доставлен в крайне тяжелым состоянии в приемное отделение бригадой СМП. По тяжести состояние госпитализирован в Кардио ПИТ.

2 Жалобы при поступлении: на одышку в покое, усиливающейся при малейшей физической нагрузке, учащенное сердцебиение, кашель с трудноотделяемой мокротой, головные боли, слабость, недомогание, отеки нижних конечностей. Анамнез заболевания: Синдром АГ длительное время, максимальное АД 200/100 мм.рт.ст. На Д учете у кардиолога по месту жительства состоит. С д/з. ИБС: Однососудистое поражение коронарное русла. Ишемическая кардиомиопатия. НРС: Фибрилляция предсердия постоянная форма. ХСН ФК-3. Базисную терапию со слов регулярно принимает (таб. Тригрим 5 мг х 1 раз в сутки, таб. Карведилол 6,25 мг х 2 раза, таб. Престариум 5 мг х 1 раз, таб. Аспирин кардио 100 мг х 1 раз в сутки, таб. Ксарелто 20 мг х 1 раз в сутки). Коронарный анамнез с 2014 г. (гемодинамические стенозов нет. ПМЖВ 40%). НРС: Фибрилляция предсердии постоянная форма, с 2014 г. Неоднократно лечился в стационарах в связи с декомпенсацией ХСН. Последняя госпитализация была в 2016 г 1ГБ. Выписан с улучшением. Данное ухудшение в течение недели в виде нарастания одышки в покое, отеки на н/к. Сегодня в связи с ухудшением общего состояния в виде декомпенсацией ХСН, с вышеуказанными жалобами, вызвал бригаду СМП, где оказано мед. помощь: р/р фуросемид 60 мг в/в и доставлен в АО "ННЦОТ", осмотрен в приемном покое кардиологом, учитывая тяжести состояние пациент госпитализирован в кардиоПИТ с декомпенсацией ХСН. Анамнез жизни: Туберкулез и вен. заболевания отрицает. СД 2 тип, принимает инс. Лантус утром 14 ЕД, вечером 10 ЕД, инс. Актропид утром 10 ЕД, в обед 10 ЕД, вечером 10 ЕД. Травма коленного сустава(оперирован). Диабетическая полинейропатия. Ожирение 3 степени. Генерализованная макроангиопатия. Рожистое воспаление н/конечности 2013 г.р. ХОБЛ средней степени тяжести. Облитирующий атеросклероз артерии н/к. Окклюзия ПБА, ПКА, и ТАС с обеих сторон. Трофические нарушения обеих голеней. ХАН 3 ст. Аллергоанамнез – не отягощен.

3 Объективный статус: Общее состояние тяжелое, тяжесть состояния обусловлена декомпенсацией ХСН. Кожные покровы бледные, видимые слизистые оболочки бледные, тургор кожи снижен. Температура тела-36,6 0 С. Вес-103. Рост-178. Ожирение 2 степени. Гиперстеник. Отек нижних конечностей на уровне верней трети с обеих сторон багрово-синюшной окраски. Трофические нарушения кожи н/конечности. Костно- суставная система – без особенностей. Неврологический статус: Сознание: ясное. OD=OS. Разговорная речь не нарушена. Язык по средней линии. Сухожильные рефлексы D=S. Менингеальных знаков нет. Система органов дыхания: Дыхание через нос: свободное. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания: одинаково. Перкуторный звук над легкими: легочный. Аускультативно: дыхание жесткое, сухие, местами влажные хрипы в н/отделах, ЧДД в минуту. Сердечно-сосудистая система: Область сердца визуально не изменена, верхушечный толчок определяется, границы сердца расширены влево. Граница сердца: Правая 1,5 см от края грудины. Верхняя 3 межреберья. Левая на 1,0 см к наружи от среднеключичной линии. При аускультации тоны сердца глухие с ЧСС-80 ударов в минуту. Справа АД- 150/90 мм.рт.ст. слева 150/90 мм.рт.ст. Система пищеварения: Зев не гиперемирован, чистый. Язык обложен налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень увеличена на +3 см. Стул склонность к запорам. Система мочеиспускания: Симптом поколачивания «отрицательный» с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, частое. Диурез адекватный.

4 Результаты клинических обследований: ОАК от г: НВ-93 г/л, Эритроциты-2,88 х /л, тромбоциты-61 х 10 9 /л (ручной подсчет-78 х 10 9 /л), лейкоциты-7,1 х 10 9 /л, гематокрит-26,50%. ОАК от г. НВ-70 г/л. Лейкциты-9,0 х 10/9 г/л. Эритроциты-2,21 х 10/12 г/л. Тромбоциты-27 тыс. Коагулорамма от г: Фибриноген-4,1 г/л, АЧТВ-29,20 сек, МНО-1,6, ПВ-19,9 сек, ПТИ по Квику-43,5%. Коагулограмма от г АЧТВ-32, МНО-1,70 Протромбин-20,30, ПТИ-43,00%. Фибриноген- 1,0 г/л. АТШ -85. Биохимические анализы крови от г: калий-4,2 ммоль/л, натрий-139 ммоль/л, кальций- 1,12 ммоль/л, холестерин общий-2,69 ммоль/л, ЛПВП-0,78 ммоль/л, ЛПНП-1,36 ммоль/л, Глюкоза 13,39 ммоль/л, Мочевина-7,9 ммоль/л, Креатинин-97,0 мкмоль/л, общий билирубин-13,74 мкмоль/л, прямой билирубин-5,89 мкмоль/л, общий белок-55,66 г/л, Альбумин-37,11 г/л, АСТ-15,34 Ед/л, АЛТ-7,84 Ед/л, Триглицериды-1,69 ммоль/л, СРБ-115,08 мг/л. Биохимические анализы крови от г. Креатинин-197 мкмоль/л. СРБ- 40 мг/л. Биохимические анализы крови от г. Креатинин-192 мкмоль/л. о.билирубин-11,32 мкмоль/л. Пр. билирубин-4,99 мкмоль/л. Общ. Белок-56,58 г/л. АсАТ-127. АлАТ Биохимические анализы крови от г. Мочевина-33,9. Креатинин-484 мкмоль/л. о.билирубин-9,32 мкмоль/л. Пр. билирубин-5,99 мкмоль/л. Общ. Белок-43,58 г/л.

5 Тропонин от г - 67,40 пг/мл (отрицательное). МВКФК- 5,4. Тропонин от г – отрицательное. Тропонин от г – отрицательное. Тропонин от г – отрицательное. Radiometer ABL 800 FLEX от г: рН-7,4, РСО-34,5 мм рт.ст. РО2-96,4 мм рт.ст. Нв -112 г/л. Нсt- 34,7%. К-4,1 ммоль/л. Натрий-138 ммоль/л. Кальций-1,06 ммоль/л. Lac-2,6 ммоль/л. Глюкоза-11,0 ммоль/л. КЩС: Radiometer ABL 800 FLEX от г (07:35) артериальная кровь: К-3,9 ммоль/л. Натрий- 139 ммоль/л. Кальций-0,92 ммоль/л. Глюкоза-13,7 ммоль/л. Нв -126 г/л. Нсt-38,9%. рН-7,38, РСО2-39,3 мм рт.ст. РО2-70,8 мм рт.ст. Лактат 1,4 ммоль/л. Лактат 1,7 ммоль/л. КЩС от г артериальная кровь (15.00): К-5,1 ммоль/л. Натрий-143 ммоль/л. Кальций-1,04 ммоль/л. Глюкоза-18,4 ммоль/л. Нв -73 г/л. Нсt-22,7%. рН-7,38, РСО2-34,8 мм рт.ст. РО2-99,2 мм рт.ст. Лактат 1,9 ммоль/л. КЩС от г венозный кровь: К-5,2 ммоль/л. Натрий-143 ммоль/л. Кальций-1,06 ммоль/л. Глюкоза- 13,3 ммоль/л. Нв -75 г/л. Нсt-23,5%. рН-7,35, РСО2-37,0 мм рт.ст. РО2-52,4 мм рт.ст. Лактат -2,1 ммоль/л. ЭКГ при поступлении от г: Ритм фибрилляция предсердия с ЧЖС уд.мин. Рубцовые изменение по передней стенки. ЭКГ: от г: Ритм фибрилляции предсердий с ЧСС в мин. Рубцовые изменение по передней стенки. S-T на изолинии. ЭКГ: от г: Ритм фибрилляции предсердий с ЧСС в мин. Рубцовые изменение по передней стенки. S-T на изолинии. Рентген ОГК от г: Рентген картина. Хронического бронхита. Рентгеноскопия органов грудной клетки и шейного отдела от г: На рентгенограмме шейного отдела определяется округлое затемнение средней интенсивности в области гортани. Образование гортани. Рекомендовано: КТ - грудного сегмента.

6 Результаты клинических обследований: Эхокардиография от г. Аортосклероз. Кальциноз створок АК. Незначительный стеноз АК. Дилатация синуса. Вальсальвы и восходящей аорты. АР миним. МР 1 ст. ТР 2 ст. РСДЛА- 42 мм.рт.ст. Легочная гипертензия 2 ст. Умеренная гипертрофия стенок ЛЖ. Дилатация полости ЛЖ, ЛП, ПП, ПЖ. Гипокинез по переднее-перегородочной стенки в базальном, среднем сегменте ЛЖ. Систолическкая функция ЛЖ умеренно снижена. ФВ-37%. Незначительный выпот в полости перикарда. Эхокардиография в динамике от г: Левое предсердие -52 мм, Правый желудочек -34 мм, КДР -45 мм, КСР -35 мм, КДО мл, КСО- 90 мл, ФВ- 42% (по Симпсону). В «DOРP» режиме: АР миним, МР(1+), ТР(1+). РСДЛА-36 мм.рт.ст. Сепарация листков перикарда за ЗСЛЖ-11,3 мм. Систолическая функция миокарда ЛЖ снижена. ФВ-42%. МР 1 ст. ТР 1 ст. РСДЛА-36 мм.рт.ст. Легочная гипертензия 1 ст. Незначительный выпот в полости перикарда. Эхокардиография в динамике от г: КДО-183 мл, КСО-111 мл, ФВ-39%. Сепарация листков перикарда за ЗСЛЖ-9,5 мм. Систолическая функция ЛЖ снижена. ФВ-39%. Незначительный выпот в полости перикарда.

7 УЗИ плевральных полостей от г: В плевральных полостях свободная жидкость объемом справа 170 см 3; слева -230 см 3. Двусторонний гидроторакс, объем средний. УЗИ комплексное органов брюшной полости от г: Гепатоспленомегалия. Диффузные изменения в печени и поджелудочной железе. ФГДС от г: Не эрозивный рефлюкс-эзофагит. Хронический поверхностный дистальный гастрит, не полная ремиссия. Дуоденит. КТ грудного сегмента: от г. КТ-признаки двухсторонней полисегментарной пневмонии, двухстороннего малого гидроторакса. Лимфаденопатия средостения и подключичных областей. Объемное образование гортани (c-r?). Множественные очаговые поражения тел шейных, грудных позвонков, рукоятки грудины, ребер (mts). Рекомендуется консультация онколога. УЗДГ артерии н/к. от г.Атеросклероз артерии обеих нижних конечностей. Окклюзия ПББА и АТС обеих нижних конечностей. Окклюзия ЗББА правой нижней конечности.

8 Консультации специалистов: Консультация хирурга от г: На момент осмотра данных за острую за гнойные воспаления кожи и подкожной клетчатки нет. Для уточнения диагноза рекомендовано: консультация сосудистого хирурга; УЗДГ сосудов нижних конечностей и подкожно-жировой клетчатки; осмотр в динамике. Консультация гематолога от г: Диагноз: Анемия легкой степени тяжести. Вторичная тромбоцитопения (токсическое действие лекарственных препаратов, дефицит витамина В12, фолиевой кислоты?). Рекомендовано:1. Дообследование: витамин В12, фолиевая кислота, Д-димер, АТ3. 2. Повторная консультация гематолога после дообследования. Консультирован гематологом от г: Диагноз: Фолиеводефицитная анемия тяжелой степени тяжести. Вторичная тромбоцитопения (вследствие дефицита фолиевой кислоты). Рекомендовано: 1. Продолжить прием Фолиевой кислоты 5 мг х 1 р/сут, внутрь, ежедневно, постоянно. 2. Контроль показателей ОАК с подсчетом тромбоцитов ручным методом 1 раз в 2 недели + по показаниям, коагулограмма +Д-димеры, Антитромбин III; 3. Трансфузия концентрата тромбоцитов, СЗП, учитывая наличие геморрагического синдрома и признаков гимпокоагуляции, эрит. взв. 1 доза. Консультация терапевта от г: Диагноз: ХОБЛ, тип Д, обострение. Внебольничная двухсторонняя пневмония. Легочная гипертензия 2 степени. Двухсторонний гидроторакс. ДН 2-3. Эрозивный гастрит, обострение. ГЭРБ, эрозивный вариант, обострение. Сахарный диабет, 2 типа, тяжелой степени тяжести, декомпенсация. Диабетическая полинейропатия. Ожирение 3 степени (Индекс массы тела: 32.5 кг/кв.м) Диабетическая нефропатия. ХБП 1 ст. СКФ (CKD-EPI: 70 мл/мин/1,73 кв.м), MDRD: > 60 мл/мин/1,73 кв.м, Кокрофт-Голт: 97 мл/мин (76 мл/мин/1,73 кв.м). Даны рекомендации.

9 Консультация эндокринолога от г: Диагноз: СД 2 тип, ИПФ, тяжелой степени тяжести, в стадии декомпенсации (целевой уровень НВ, Ас 7,5%). Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей. Диабетическая полинейропатия нижних конечностей. Экзогенная конституционное ожирение 2 степени (ИМТ38). Метаболический синдром. Рекомендовано: 1. Диета Тресиба 20 ЕД п/кх 1 р/д под контролем гликемии с последующей коррекцией, под контролем эндокринолога. 3. Джардинс 25 мг по 1 таб х 1 р/д. 4. Актропид 6 ЕД в обед перед едой. 5. Амбулаторно добавить винтозу 0,8 мг п/к х 1 р/д регулярно. 6. Тиогамма 600 мг по 1 таб х 1 р/д с едой 1 месяц. Консультация ЛОР врача от г: Диагноз: Отек слизистой гортани неясной этиологии. Стеноз гортани I степени. Фарингомикоз? Рекомендовано:1. Бак. посев из носа, зев на пат. флору, грибки. 2. КТ- органов средостения и области шеи. 3. Противогрибковые препараты. 4. Р-р. Супрастин раза в день. 5. Дексаметазон 4,0 мг - 2,0 мл - в\м. 6. Наблюдение в динамике у эндоскописта (повторный осмотр через 2 дня). 7. Консультация гематолога. Консультация невролога от г. Диагноз: Энцефалопатия смешенного генеза (дисциркуляторная, дисметаболическая). Рекомендовано: Глазное дно. УЗДГ брахицефального ствола. Р-р. Цитофлавин 10 мл в/в кап-но на физ р-ре 200 мл 5. Лечение основного заболевания. Седативная терапия. Консультация невролога от г. Д/з тот же. Рекомендовано: 1. КТ головного мозга для исключения очаговое поражения головного мозга (по стабилизации состоянии). 2. УЗДГ БЦС. 3. Глазное дно. Консультация невролога от г. Диагноз: тот же, ОНМК в правой гемисфере? Кома I. Левосторонний гемипарез. Рекомендовано: 1. КТ головного мозга для исключения очагового поражения головного мозга и отека мозга. 2. Осмотр глазного дна. 3. Поддержание гемодинамики и сатурации.

10 Консультация доцента каф. Внутренних болезней АО «МУА» совместно с зав.отд. онкогематологии Колесневым А.В. от г: Диагноз: ИБС. ПИКС (н,д). ИКМП. Артериальная гипертензия 3, риск 4. ХСН ФК-3-4 (NYHA). Внебольничная двухсторонняя полисегментарная пневмония, тяжелое течение. С-r гортани. Лимфоаденопатия, метастазами в шейные и грудные отделы позвоночника. Двухростковая цитопения. Множественная миелома? ДВС, гипокоагуляционная фаза. Сахарный диабет 2 типа, ИПФ, тяжелой степени тяжести, в стадии декомпенсации. Даны рекомендации г. 14:30 ч Консилиум в составе медицинского директора АО «ННЦОТ» д.м.н. ЖумадиловА.Ш., руководитель департамента терапии д.м.н. профессора Искаковой Б.К., руководитель департамента ОАРИТ Мусин Е.Ш., доцент кафедры внутренних болезней АО «МУА» к.м.н. Альмухамедова А.Х., зав отделением торакоабдоминальной хирургии к.м.н. Ускенбаев Т.А., зав отделением гематологии и трансплантации костного мозга Колеснев А.В., зав отделение реанимации Меренков Е.А., зав отд кардиологии к.м.н. Молдабеков Т.К., зав отделением эндоскопии Аманжолов Б.Р., врач ЛОР Яхин Е.Ж., Алимбекова У.М., старший ординатор кардиоПИТ Ескараев Т.Ш., дежурные реаниматологи кардиоПИТ, резиденты. Заключение: На основании данных объективного статуса: пациент с ожирением III степени, короткая шея, смещение трахеи образованием по данным КТ затрудняет проведения установки трахеостомической трубки на фоне вторичной коагулопатии в связи с высоким риском кровотечения. Показано установка трахеостомической трубки только по жизненным показаниям. Необходимо провести предварительно подготовку: адекватную оксигенацию, коррекция коагулопатии, коррекция водно-электролитного баланса. В дискуссии обсуждалось два метода установки трахеостомической трубки: до проведения интубации трахей или после проведения интубации трахей с переводом на ИВЛ. Решено провести после проведения интубации трахей. Необходимо получить информированное согласие родственников на проведение оперативного вмешательства, известить о возможных осложнениях. Решение консилиума: К обследованию: - С целью исключения миеломной болезни анализы иммуноглобулин А, J.M. М-градиент в сыворотке крови. - Стернальная пункция. - Контроль коагулограммы. - Контроль АД, гидробаланса, те рмометрия, КЩС, ОАК, БХА.

11 Состояние пациента за время наблюдение и лечение оставался крайне тяжелым, обусловленное дыхательной и сердечной недостаточностью, декомпенсацией ХСН, церебральной недостаточностью (ОНМК?), явлениями полиорганной недостаточности, ДВС синдромом. Пациенту проводилось комплексная интенсивная (антибактриальная, дезинтоксикационная, противошоковая терапия вазопрессорами, коррекция кислотного основного состояние и водно- электролитного баланса. Несмотря на проводимую терапию у пациента произошла остановка сердечной деятельности г в 01:20. Реанимационные мероприятие в течение 40 минут без эффекта. В 02:00 минут зафиксирована биологическая смерть.

12 Диагноз посмертный: Основное комбинированное заболевание: 1. Мультифокальный атеросклероз. Атеросклероз аорты. ИБС. Однососудистое поражение коронарного русла. ПИКС передне-перегородочной, высоких базальных отделов левого желудочка от 2014 г. Облитирующий атеросклероз артерии н/к. 2. С-r гортани Т4 N1 M1. Лимфоаденопатия, метастазами в шейные и грудные отделы позвоночника. Осложнение основного заболевания: Ишемическая кардиомиопатия. Фибрилляции предсердии, постоянная форма. Синдром тахи- бради. ХСН ФК 3-4 (NYHA). Внебольничная двухсторонняя полисегментарная пневмония, тяжелое течение. Двухсторонний гидроторакс. Сепсис. ДН 3 степени. Состояние после установки трахеостомы от г. Окклюзия ПБА, ПКА, и ТАС с обеих сторон. Острый тромбоз ПкА справа. Критическая ишемия правой н/к IV ст. Энцефалопатия смешанного генеза (постгипоксическая, дисциркуляторная, дисметаболическая). ОНМК в правой гемисфере? Отек головного мозга. Кома. Левосторонний гемипарез. Вторичная тромбоцитопения (вследствие дефицита фолиевой кислоты). Двухростковая цитопения. ДВС, гипокоагуляционная фаза. Сопутствующие заболевание: Артериальная гипертензия 3, риск 4. Сахарный диабет 2 типа, ИПФ, тяжелой степени тяжести, в стадии декомпенсации (целевой уровень НВ, Ас 7,5%). Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей. Диабетическая полинейропатия нижних конечностей. Диабетическая нефропатия. ХБП 1 ст. СКФ (CKD-EPI: 70 мл/мин/1,73 кв.м). Экзогенная конституционное ожирение 3 степени (ИМТ 38). Метаболический синдром. Фолиеводефицитная анемия тяжелой степени. Множественная миелома? ХОБЛ, тип Д, обострение? Эрозивный гастрит, обострение. ГЭРБ, эрозивный вариант, обострение. Причина смерти: Острая сердечно сосудистая и дыхательная недостаточность. Синдром полиорганной недостаточности.