L/O/G/O Дисфункциональные маточные кровотечения. Определение Дисфунциональные маточные кровотечения (ДМК) - кровотечения, не связанные ни с органическими. - презентация

1 L/O/G/O Дисфункциональные маточные кровотечения

2 Определение Дисфунциональные маточные кровотечения (ДМК) - кровотечения, не связанные ни с органическими изменениями в половых органах, ни с системными заболеваниями, приводящими к нарушению свертывающей системы крови; обусловленные нарушением функционального состояния системы гипоталамус-гипофиз-яичники. NB! ДМК – это диагноз «исключения»

3 Этиология Психогенные факторы и стресс; Нарушения питания, авитаминозы, ожирение; Профессиональные вредности; Инфекционные и септические заболевания. Хронические заболевания сердечно-сосудистой, кроветворной систем, печени; Перенесенные гинекологические заболевания; Воспалительные процессы малого таза ; Нарушение функции эндокринных желез.

4 Классификация ДМК I.По характеру нарушений МЦ и морфофункциональным изменениям: Ановуляторные ДМК (однофазные): - кратковременная ритмическая персистенция фолликула; - длительная персистенция фолликула; - атрезия множества фолликулов. Овуляторные ДМК (двухфазные): - гипофункция желтого тела; - гиперфункция желтого тела; - гипофункция зреющего фолликула; - гиперфункция зреющего фолликула. II.По возрасту: подросткового возраста (ювенильные); репродуктивного возраста; климактерического периода.

5 Характеристика ановуляторных ДМК Кратковременная ритмическая персистенция фолликула Патогенез: несинхронная продукция ГнРГ, ЛГ и ФСГ нарушение созревания фолликулов и их гормональной функции овуляция не происходит, фолликул функционирует, желтое тело не образуется. Это явление длится 2040 дней и заканчивается маточным кровотечением на фоне пролиферирующего эндометрия. Клиника: менструальноподобные маточные кровотечения (МК) без определенной продолжительности и интервалов между ними. При гормональном исследовании: выявление отсутствия второй фазы цикла. Гистологическое исследование эндометрия: избыточная пролиферация, железисто-кистозная гиперплазия, диспластические изменения.

6 Длительная персистенция фолликула Патогенез: фолликул продолжительно персистирует подвергается атрезии, овуляция при этом не происходит и желтое тело не образуется. Избыток эстрогенов эндометрий совершает только фазу пролиферации. Клиника: обильные, продолжительные МК, повторяющиеся через 6-8 недель и более. Вторичная железодефицитная анемия. При гормональном исследовании: гиперэстрогенемия, низкий уровень прогестерона, высокий уровень гонадотропинов. При гистероскопии и гистологическом исследовании эндометрия различные варианты гиперплазии эндометрия.

7 Атрезия множества фолликулов Патогенез: поочередно происходит атрезия множества фолликулов в стадии доовуляционной зрелости. Это обусловлено отсутствием цирхорального ритма ГнРГ и ациклическим выделением гонадотропных гормонов гипофиза. Продолжительное стимулирующее влияние эстрогенов гиперплазия и железисто-кистозные изменения эндометрия. Низкий уровень прогестерона не может вызвать секреторную трансформацию эндометрия. Клиника: метроррагия; кровотечения начинаются без ка­ ких-то определенных интервалов через 1015 дней, затем сле­дуют 12-месячные перерывы. Кровотечения продолжаются длительное время, сопровождаясь анемией.

8 Характеристика овуляторных ДМК Гипофункция желтого тела Короткий срок функционирования желтого тела. Менструальный цикл укорочен (менее 21 дня) или неполноценный. Характерно наличие мажущихся кровянистых выделений в течение 45 дней перед менструацией. Фолликул созревает нормально, а желтое тело функционирует недолго или в период его жизни выделяется недостаточно прогестерона. Диагностика: 1. Гистологическое исследование эндометрия: преждевременное его отторжение с недостаточным формированием II фазы; 2. Тесты функциональной диагностики: II фаза начинается на 23 дня раньше по сравнению с началом секреторной трансформацией эндометрия.

9 Гиперфункция желтого тела В основе лежит персистенция желтого тела. Менструация задерживается на несколько дней или недель и сопровождается обильным кровотечением. Диагностика. Гистологическое исследование: децидуальные изменения стромы эндометрия, синдром неполного отторжения эндометрия. При персистировании желтого тела начинается созревание фолликула. Прогестерона выделяется недостаточно для полноценной секреторной фазы, но он препятствует быстрому интенсивному отторжению эндометрия.

10 Гипофункция зреющего фолликула Снижение уровня эстрогенов в середине цикла приводит к появлению коротких менструальных циклов (каждые 2 недели). Кровотечения бывают разной интенсивности от мажущих до обильных. Для этого синдрома характерны затяжные менструации (обильные в первые 23 дня и мажущиеся в последующем до 67 дней), что обусловлено замедлением регенерации и пролиферации эндометрия.

11 Диагностика Общий и гинекологический анамнез; объективное обследование; Гинекологическое обследование. Лабораторная диагностика (ОАК, ОАМ, анализ крови на группу и резус-фактор, на RW, HBs, ВИЧ; коагулограмма; б/х (сывороточное железо); определение в динамике уровней ФСГ, ЛГ, эстрогенов, прогестерона. ТФД (измерение базальной температуры, исследование феномена арборизации слизи, симптома «зрачка»; Диагностическое выскабливание цервикального канала и стенок полости матки с последующим гистологическим исследованием;

12 Дополнительные методы обследования для исключения фиброматозных узлов, эндометриоза, полипов эндометрия (при отсутствии кровотечения): УЗИ, метросальпингография (с водорастворимыми контрастными растворами через 56 дней после выскабливания), гистероскопия. Консультации смежных специалистов (эндокринолог, гематолог, невропатолог).

13 Лечение I.Ювенильные ДМК 1. Симптоматическая гемостатическая терапия 2. Гормональный гемостаз. Показания: длительное и обильное кровотечение с наличием вторичной анемии; отсутствие эффекта от проводимой симптоматической терапии; длительное кровотечение и наличие гиперплазии эндометрия (М-эхо более 10 мм). Гестагены: дюфастон 10 мг 2 раз/сут., норколут 5 мг 2 раз/сут., утрожестан по мг 2 раз/сут. Препараты назначаются до достижения гемостаза, с последующим снижением дозы до 1 таб. в сутки. Общая продолжительность лечения 21 день. КОКи: нон-овлон, ригевидон, микрогинон по 23 табл. в сутки с постепенным снижени­ем дозы до 1 табл. в сутки. Общая продолжительность лечения 21 день.

14 3. Хирургический гемостаз Лечебно-диагностическое выскабливание стенок полости матки у подростков проводится по следующим показаниям: профузное маточное кровотечение, угрожающее жизни пациентки; выраженная вторичная анемия (гемоглобин 70 г/л и ниже, гематокрит ниже 25,0 %, бледность, тахикардия, гипотония); подозрение на патологические изменения структуры эндометрия. Условия для проведения выскабливания полости матки: согласие родителей несовершеннолетней больной; наличие анестезиологической службы для проведения обезболивания; наличие специального инструментария для сохранения целости девственной плевы; обязательное последующее патогистологическое исследование полученного материала.

15 Техника проведения раздельного лечебно- диагностического выскабливания 1. Влагалищную часть шейки матки обнажают зеркалами 2. Переднюю губу захватывают пулевыми щипцами 3. Проводят зондирование маточным зондом 4. Канал шейки матки под местным или общим обезболиванием раскрывают расширителями Гегара с 34 до 910 номера. 5. После расширения канала шейки матки небольшой острой кюреткой выскабливают слизистую оболочку. Вначале производят выскабливание слизистой оболочки шеечного канала, не заходя за внутренний зев. Полученный соскоб собирают в отдельную пробирку. Затем выскабливают стенки матки и соскоб собирают в другую пробирку. Кюретку надо вводить в матку так, чтобы ее изгиб соответствовал изгибу матки. Самой маленькой кюреткой выскабливают углы матки и боковые стенки ее. А положение кюретки в руке врача при выскабливании во время введения в матку (вверху) и при выведении кюретки из полости матки (внизу) Б положение кюретки в полости матки

16 II. ДМК репродуктивного возраста 1. Симптоматические средства, сокращающие мускулатуру матки, антигеморрагические и гемостатические препараты. 2. Хирургический гемостаз. Лечение начинают с выскабливания слизистой оболочки канала шейки и полости матки с последующим гистологическим исследованием соскоба. Выскабливание является главным методом остановки кровотечения у женщин репродуктивного и климактерического периода. 3. Гормональный гемостаз. Консервативный гормональный гемостаз у женщин репродуктивного возраста показан только молодым нерожавшим пациенткам, которые не относятся к группе риска по развитию гиперпролиферативных процессов эндометрия, если диагностическое выскабливание было проведено не более 3-х месяцев назад, и при этом не было выявлено патологических изменений эндометрия. КОКи (микрогинон 28, марвелон, фемоден, нон-овлон, ригевидон),Препараты назначают в дозе 36 табл. в сутки, постепенно снижая дозу на 1 табл. каждые 13 дня после достижения гемостаза, в дальнейшем прием продолжают по 1 табл. в сутки (общий период приема 21 день). Гестагены применяют при ановуляторных гиперэстрогенных кровотечениях: дюфастон 10 мг 35 раз/сут.; норколут 5 мг 35 раз/сут; После остановки кровотечения назначают регулирующую гормонотерапию.

17 III. ДМК климактерического периода 1. Хирургический гемостаз. Данной категории пациенток чаще проводится хирургический гемостаз (выскабливание цервикального канала и полости матки). 2. Гормональный гемостаз. Женщинам старше 45 лет не рекомендуется использовать эстроген-гестагенные препараты из-за повышенного риска возникновения сердечно-сосудистой патологии, возможности обострения заболеваний ЖКТ, развития гиперкалиемии, гиперхолестеринемии. Женщинам до 48 лет лучше назначать гестагены, которые оказывают местное и центральное действие. Гестагены назначают по контрацептивной (с 5-го по 25-й день) или укороченной (с 16-го по 25-й день менструального цикла) схемам. Применяют: норколут, проверка 510 мг 2 раза в день, депо- проверка по 200 мг в/м на 14-й и 21-й день цикла или 1 раз в неделю и др. Женщинам старше 48 лет с целью подавления менструальной функции лучше применять гестагены в непрерывном режиме для формирования атрофических процессов в эндометрии. Помимо гестагенов с этой целью используют: антигонадотропные препараты: даназол по мг ежедневно, гестринон по 2,5 мг 23 раза в неделю в непрерывном режиме в течение 6 месяцев.

18 L/O/G/O Спасибо за внимание