В 2007 году в России отмечено больных впервые выявленным туберкулёзом в активной форме (82,6 на 100 тыс. населения), что на 0,2 % выше, чем в. - презентация

1

2 В 2007 году в России отмечено больных впервые выявленным туберкулёзом в активной форме (82,6 на 100 тыс. населения), что на 0,2 % выше, чем в 2006 г. В 2009 году в России отмечено случаев впервые выявленного активного туберкулёза (в 2008 г случаев). Показатель заболеваемости туберкулёзом составил 74,26 на 100 тыс. населения (в 2008 г. 75,79 на 100 тысяч). Наиболее высокие показатели заболеваемости в 2009 году, как и в предыдущие годы, отмечались в Дальневосточном (124,1), Сибирском (100,8), Уральском (73,6) федеральных округах. В пятнадцати субъектах Российской Федерации показатель заболеваемости в 1,5 и более раза превышает средний по стране: Еврейской автономной области (159,5), Амурской (114,4), Омской (112,0), Кемеровской (110,9), Иркутской (101,2), Новосибирской (98,10), Курганской (94,94), Сахалинской (94,06) областях, республиках Тыва (164,2), Бурятия (129,8), Хакасия (103,6), Алтай (97,45), Приморском (188,3) Хабаровском (110,0), Алтайском краях (102,1). Среди всех впервые выявленных больных туберкулёзом бациллярные больные (бактериовыделители) в 2007 году составили 40 % ( человек, показатель 33,15 на 100 тыс. населения). В России смертность от туберкулёза за 2007 год составила 18,1 человека на 100 тысяч жителей (на 7 % ниже, чем в 2006 г.), таким образом, в год умирает от туберкулёза около человек (в среднем по Европе смертность от туберкулёза приблизительно в 3 раза меньше). В структуре смертности от инфекционных и паразитарных заболеваний в России доля умерших от туберкулёза составляет 85 %.

3 Этапы лечения Лечение проводят в несколько этапов в зависимости от эффективности терапии, поскольку по своему лечебному действию противотуберкулезные препараты подразделяют на основную и резервную группы. 1. Стационар (длительность зависит от формы туберкулеза) 2. Санаторий 3. Диспансерное лечение (5 лет, если нет рецидивов).

4 Лечение делится на патогенетическое это противотуберкулезные препараты и симптоматическое.

5 ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ Противотуберкулезные препараты подразделяю на основные и резервные.

6 Основные препараты (препараты первого ряда): изониазид (Н),рифампицин (R),этамбутол(Е),стрептомицин (S), пиразинамид (Z).

7 Резервные препараты (препараты второго ряда): тиоацетозон (Т), протионамид (Pt), (этионамид (Et), канамицин (К), амикацин (А), капреомицин (Сар), циклосерин (Cs), рифабутин (Rb), ПАСК (PAS), фторхинолоны (Fq). Резервные препараты применяют под наблюдением противотуберкулезного учреждения, в котором осуществляется централизованный контроль качества микробиологической диагностики и лечения туберкулеза. С учетом роста распространенности лекарственно устойчивых микобактерий туберкулеза постоянно проводится работа по поиску препаратов, потенциально эффективных при лечении туберкулеза. К препаратам 3-го ряда, потенциально эффективным, но не имеющим пока доказательной базы их применения при химиотерапии туберкулеза, относят: кларитромицин; амоксициллин + клавулановая кислота; клофазимин; линезолид.

8 Изониазид Изониазид производное изоникотиновой кислоты (ГИНК). К препаратам группы ГИНК относят метазид, фтивазид, салюзид.

9 Фармацевтические свойства. Изониазид быстро проникает в активно размножающиеся МВТ. Изониазид хорошо абсорбируется из желудочно-кишечного тракта и легко проникает во все жидкие структуры организма. Он метаболизируется в процессе ацетилирования в печени и в основном выводится почками. На основании скорости ацетилирования человеческие популяции делят на быстрые или медленные ацетиляторы/инактиваторы изониазида. Время полураспада изониазида варьирует от 1 до 3 ч. Изониазид переносится хорошо, но могут возникать побочные явления, гепатотоксичность и периферический неврит. Реакции гиперчувствительности: сыпи, артралгии(болезненность в суставах).

10 При приеме изониазида периферический неврит связан с дефицитом пиридоксина и наиболее часто наблюдается среди больных, предрасположенных к невритам: лица с пониженным питанием, алкоголики, больные сахарным диабетом и беременные. Преимущества изониазида состоят в том, что этот препарат обладает очень мощным бактерицидным эффектом. Относительно редко вызывает побочные реакции. Сравнительно дешевый. В связи с высокой эффективностью его терапевтическая доза небольшая. Отсутствует перекрестная устойчивость к другим препаратам. Изониазид обычно назначается энтеральное. В особых случаях его можно вводить внутривенно.

11 Назначение и стандартные дозы. 1. Ежедневно: 300 мг (дети 5 мг/кг) однократно. 2. Интермиттирующий (2 раза в нед): 15 мг/кг плюс пиридоксин (витамин В6) 10 мг с каждой дозой. Максимум 750 мг или 10 мг/кг (3 раза в нед). 3. Милиарный туберкулез или менингит: 5-10 мг/кг. 4. Химиопрофилактика: 5 мг/кг. 5. Внутривенно: мг (для взрослых), мг (для детей). Изониазид выпускается отдельно или в составе комбинированных препаратов.

12 Периферическая нейропатия основное побочное явление при назначении изониазида (ощущение покалывания и нечувствительности в области верхних и нижних конечностей). Побочные явления чаще всего наблюдаются среди больных с недостаточным питанием или при приеме больших доз. Побочные явления можно купировать назначением мг пиридоксина ежедневно или предупредить назначением 10 мг пиридоксина ежедневно с самого начала лечения изониазидом. Большие дозы изониазида (режим 2 раза в нед) следует сочетать с назначением пиридоксина. Изониазид взаимодействует с препаратами, применяемыми при эпилепсии (противосудорожными), в связи с чем дозировки таких препаратов должны быть уменьшены во время химиотерапии.

13 Рифампицин Рифампицин полусинтетическое производное рифамицина В, продуцируемое Amycolatopsis mediterranei. Является бактерицидным в отношении МБТ.

14 Фармацевтические свойства. Рифампицин активен в отношении МБТ, внутри и вне клеток и имеет особо быстрый эффект на мед- ленно растущие МБТ, находящиеся в казеозном содержимом, где рН нейтрален, а содержание кислорода снижено. Рифампицин хорошо всасывается через желудочно-кишечный тракт и свободно проникает в легкие, печень, кости, мочу и слюну. Содержание рифампицина в цереброспинальной жидкости в 25 раз меньше, чем в жидкости воспаленных менингеальных оболочек. Рифампицин деацелируется в печени до активного метаболита и выделяется с желчью. Рифампицин, содержащийся в желчи, повторно всасывается из кишечника, таким образом, формируется энтеропеченочная циркуляция. Приблизительно 70% рифампицина выводится из организма с калом, остальное с мочой.

15 Рифампицин назначается внутрь однократно, вместе с тем имеется форма для внутривенного введения. Во всех тканях достигаются высокоэффективные концентрации, в ЦНС умеренно эффективные. Хотя стоимость рифампицина выше большинства других противотуберкулезных препаратов, результаты лечения хорошие, так что химиотерапия оказывается более дешевой из расчета на вылеченный случай.

16 Применение и дозировка. Ежедневно при массе тела больного: 1) 55 кг и более максимальная доза 600 мг; 2) до 55 кг 450 мг (максимально 10 мг/кг); 3) дети 10 мг/кг (максимально 450 мг). Интермиттиру ющий режим: по 450 мг 2 или 3 раза в нед. Принимать препарат следует за 30 мин до завтрака.

17 Рифампицин нельзя назначать повторно, если ранее имели место шоковый синдром, острая гемолитическая анемия или острая почечная недостаточность.

18 Стрептомицин Стрептомицин антибиотик широкого спектра действия, продуцируется Streptomyces griseus, принадлежит к семейству аминогликозидов, является бактерицидным в отношении широкого спектра грамположительных и грамотрицательных бактерий.

19 Фармакологические свойства. Стрептомицин подавляет синтез белка бактерий. МВТ быстро становятся устойчивыми к стрептомицину, если препарат используется как монотерапия. Однако когда стрептомицин назначается в комбинации с другими противотубер-кулезными препаратами (изониазид, рифампицин), то становится бактерицидным и предотвращает появление резистентных МВТ. Стрептомицин в основном активен в отношении популяций МВТ, содержащихся в полостях распада, где рН низкий.

20 Стрептомицин не всасывается из кишечника, в связи с этим он вводится внутримышечно. После введения препарат проникает в большинство тканей организма. Концентрация его очень низка в нормальной ЦСЖ (цереброспинальной жидкости), но при менингите относительно выше. Стрептомицин проникает через плаценту. Поскольку он почти полностью выводится из организма через почки, дозировку препарата необходимо уменьшать для больных со сниженной функцией почек и в старших возрастных группах.

21 Способ применения и дозы Стрептомицин для внутримышечного введения выпускается в виде порошка, содержащегося во флаконах. Для приготовления раствора во флакон добавляют дистиллированную воду. Раствор следует приготавливать непосредственно перед введением. Необходимо контролировать, чтобы место еже- дневной инъекции стрептомицина менялось при каждом введении. Ежедневные в/м введения в один и тот же участок очень болезненны. Поскольку инъекции стрептомицина болезненны, детям его назначают только при большой необходимости.

22 Дозировка стрептомицина. Ежедневно для взрослых. В возрасте до 40 лет: масса тела до 50 кг 0,75 г в одной дозе; свыше 50 кг 1,0 г. С лет: 0,75 г. Старше 60 лет: 0,5 г. Для детей: 10 мг/кг, не превышая 0,75 г. Интермиттирующий режим. Взрослые: масса тела до 50 кг 0,75 г; масса тела свыше 50 кг 1,0 г. Дети 15 мг/кг, но не более 0,75 г.

23 Основные побочные реакции: Кожная гиперчувствительность и ототоксичность (повреждение восьмого краниального нерва). Или других побочных эффектов практическое значение имеют: ангионевротический отек, эозинофилия, сывороточная болезнь. Реже возникают гемолитическая анемия, агранулоцитоз, тромбоцитопения. Кожные реакции сыпи и лихорадка обычно возникают на 2-3 нед применения стрептомицина.

24 Этамбутол Этамбутол синтетический препарат с активным действием только в отношении МБТ. Хотя препарат классифицируется как бактериостатический, в некоторых условиях он имеет также бактерицидный эффект. Используется главным образом для профилактики резистентности МБТ к основным противотуберкулезным препаратам (изониазиду, рифампицину и стрептомицину). Назначается внутрь.

25 Фармакологические свойства. Этамбутол быстро проникает в МБТ, влияя на синтез внешнего слоя наружной мембраны МБТ. Препарат снижает вероятность появления резистентных штаммов МБТ. Этамбутол хорошо абсорбируется после приема внутрь, прони- кая во все участки организма. Менее 10% от концентрации в плазме содержится в цереброспинальной жидкости, когда менингеальные оболочки воспалены. Этамбутол частично метаболизируется в печени, и 50% от дозы в неизмененном виде выделяется с мочой. Время полужизни препарата может быть увеличено у больных с нарушениями функций печени и почек.

26 Способ применения и дозы. Из-за риска спровоцировать потерю зрения большие дозы этамбутола не назначаются. Необходимо следить, чтобы рекомендуемая доза не была превышена. Нельзя назначать препарат маленьким детям, которые не смогут сообщить об ухудшении зрения.

27 Этамбутол. Дозировка. Взрослые (ежедневно) 25 мкг/кг мг в течение первых 8 нед. 3 раза в нед 35 мг/кг (30-40 мг). 2 раза в нед 50 мг/кг (40-60 мг). Дети (ежедневно) 25 мг/кг (20-30 мг). 3 раза в нед 35 мг/кг (30-40 мг). 2 раза в нед 50 мг/кг (40-60 мг).

28 Противопоказания: неврит зрительного нерва, катаракта, диабетическая ретинопатия, беременность.

29 Побочные реакции. Главной и, возможно, наиболее серьезной побочной реакцией является прогрессирующая потеря зрения, обусловленная ретробульбарным невритом. Больного перед началом лечения необходимо предупредить о возможном снижении зрения. Если признаки нарушения зрения появились, больной должен немедленно прекратить прием этамбутола. В противном случае может наступить полная слепота. Потеря зрения намного чаще возникает среди больных с почечной недостаточностью. Гепатотоксичность может быть обнаружена только при выполнении обычных биохимических тестов. Анорексия, умеренная лихорадка, тенденция к увеличению печени и селезенки могут сопровождаться желтухой. Если развивается выраженный гепатит, этамбутол следует отменить и повторно не назначать.

30 Пиразинамид Пиразинамид - синтетический пиразин, аналог никотинамида. Является бактерицидным препаратом первого ряда и одним H:основных компонентов стандартных схем лечения туберкулеза и течение первых 2 мес.

31 Фармакологические свойства. Точный механизм действия пиразинамида неизвестен. Препарат транспортируется или проникает в наружную мембрану МБТ. Пиразинамид особенно активен против внеклеточных и внутриклеточных популяций МБТ, а также в отношении МБТ, находящихся внутри макрофагов. Пиразинамид хорошо абсорбируется после приема внутрь и легко проникает во все жидкости и ткани организма. Поскольку концентрации пиразинамида в цереброспинальной жидкости и в плазме равны, назначение пиразинамида особенно эффективно при лечении туберкулезного менингита. Препарат метаболизируется в печени в активный метаболит пиразиноевую кислоту, которая в основном выводится почками.

32 Назначение и дозировка. Пиразинамид назначается внутрь, однократно. Каждая таблетка содержит 400 или 500 мг пиразинамида. Доза: взрослым внутрь 1,5-2 г в сут (25-30 мг/кг в сут). Побочные эффекты. Наиболее часто при применении пирази- намида наблюдается гепатотоксичность. Поскольку пиразиноевая кислота ингибирует экскрецию мочевой кислоты, может возникать преходящая гиперурекимия. Возможна преходящая артралгия в зависимости от уровня мочевой кислоты в плазме крови, обычно исчезающая в течение нескольких недель лечения. Пиразинамид не вызывает подагру у больных, не имеющих к ней генетической пред- расположенности.

33 Тиоацетазон Тиоацетазон производное тиосемикарбазона с бактериостатическим действием на МБТ. В основном используется для предупреждения развития резистентности к более мощным противотуберкулезным препаратам, таким, как изониазид.

34 Фармакологические свойства. Точный механизм действия тиоацетазона не известен. Имеющиеся научные данные позволяют предполагать, что тиоацетазон может ингибировать биосинтез миколовой кислоты. Препарат хорошо всасывается при приеме внутрь, а пик концентрации в плазме достигается в течение 4-5 ч. Время полужизни препарата в плазме 12 ч, 20% препарата выводится с мочой в неизмененном виде.

35 Способ применения и дозы. Тиоацетазон назначается однократно, ежедневно. Необходимо следить за правильной дозировкой. Слишком маленькая доза не в состоянии предотвратить развитие резистентности. Тиоацетазон не подходит для интермиттирующего использования.

36 Побочные реакции. В основном встречаются генерализованные кожные реакции и желудочно-кишечные симптомы. Лихорадка и кожные сыпи иногда резко выражены, может иметь место эксфолиация (шелушение, отслоение) кожи. Желудочно-кишечные симптомы включают: тошноту, дискомфорт в животе и рвоту. Тиоацетазон плохо переносится китайским населением Гонконга и Сингапура, европейцами и очень хорошо коренным населением восточно-африканских стран и Южной Америки. Вместе с тем серь- езные реакции могут возникать среди ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом. Противопоказания: заболевания печени, почек, органов кроветворения, сахарный диабет.

37 Комбинированные основные противотуберкулезные препараты Комбинированные основные противотуберкулезные препараты представляют собой таблетки, содержащие одновременно несколько противотуберкулезных лекарств и использующиеся на всех этапах контролируемого лечения.

38 1. Майрин (3-компонентный препарат), 1 таблетка содержит: изониазида 75 мг + рифампицина 150 мг + этамбутола 300 мг. 2.Майрин-Н (4-компонентный препарат), 1 таблетка содержит: изониазида 60 мг + рифампицина 120 мг + пиразинамида 300 мг + этамбутола 225 мг. 3. Рифатер (3-компонентный препарат), 1 таблетка содержит: изониазида 50 мг + рифампицина 120 мг + пиразинамида 300 мг. 4. Рифинаг (2-компонентный препарат), 1 таблетка содержит: изониазида 100 мг + рифампицина 150 мг.

39 Дозировки противотуберкулезных препаратов, утвержденные международными экспертами и рекомендованные ВОЗ Препараты Дозы, мг/кг ежедневнотри раза в неделю Isoniazid (H) Rifampicin (R) Pyrazinamid (Z) Streptomycin (S) Ethambutol (E) Thioacetazone (T) 5 (4-6) 10(8-12) 25 (20-30) 15 (12-18) 15 (15-20) 2,5 (2-3) 10(8-12) 35(30-40) 15 (12-18) 30 (25-35) Не применяется