Ханты-Мансийск 26.04.2012. 01.01.2011 вступил в силу закон от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"закон. - презентация

1 Ханты-Мансийск

2 вступил в силу закон от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"закон Постановление Правительства ХМАО-Югры N 66-п «О Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа – Югры» введены в обращение полисы обязательного медицинского страхования вступил в силу федеральный закон N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерациизакон

3 Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования: доступность и качество оказываемой медицинской помощи; гарантии бесплатного оказания медицинской помощи застрахованному лицу в рамках программ ОМС независимо от финансового положения страховщика; автономность финансовой системы С 1 января 2011 года граждане получили возможность свободного выбора страховой медицинской организации

4 С 1 мая 2011 года был введены в обращение полисы обязательного медицинского страхования, в первую очередь они выдавались новорожденным, людям, сменившим фамилию, имя, отчество или страховую медицинскую организацию. Полисы обязательного медицинского страхования «старого» образца остались действующим до 1 января 2014 года.

5

6 Дополнительная диспансеризация работающих граждан Дополнительная диспансеризация работающих граждан Диспансеризация детей-сирот Диспансеризация 14-летних подростков Деятельность Центров здоровьяЦентров здоровья Финансирование и реализация мероприятий по модернизация здравоохранения, в том числе: Финансирование и реализация мероприятий по модернизация здравоохранения внедрение стандартов оказания медицинской помощи; повышение доступности амбулаторной медицинской помощи Деятельность по защите прав застрахованных Деятельность по контролю объема и качества медицинской помощи

7 Фонд создан 2 июня 1993 года, в 2011 году прошла реструктуризация в настоящее время в округе работает ТФОМС Югры и 5 филиалов территориального фонда в городах Сургут, Нижневартовск, Нефтеюганск, Нягань, Урай.

8 Система обязательного медицинского страхования в округе ТФОМС Югры 3 страховые медицинские организации 103 медицинских учреждения автономного округа, оказывающих медицинскую помощь по территориальной программе ОМС

9 Показате ль ЗАО "Капитал МС" ОАО СМК "Югория- Мед" ОАО "СОГАЗ-Мед" Всего Всего застрахованных лиц (среднее значение за год) удельный вес 13%78,4%8,5%100% количеств о случаев, оплаченной мед. помощи Всего страховых случаев на 1 застрахованног о4,0%3,96%3,73,95%

10 С 1 января 2011 года граждане получили возможность свободного выбора страховой медицинской организации Страховым компаниям необходимо выстраивать работу с конкретным человеком Создаются основы для развития конкуренции на страховом рынке

11 Типы медицинск их учреждени й и организаци й муниципальной собственности собствен ности субъекта РФ федеральной собственности негосударственные формы собственности всего в т.ч. располо женные в сельско й местнос ти всего другим министе рствам и ведомст вам всего в том числе частной формы собствен ности ВСЕГО Больничны е Диспансер ы Амбулаторн о- поликлинич еские Охраны материнств а и детства

12 Увеличение числа медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования, несет положительные эффекты, т.к. усиливается конкуренция на рынке обязательного медицинского страхования и расширяются для застрахованных граждан возможности выбора

13 ПоказателиЗначение Утвержденная стоимость территориальной программы ОМС из средств ОМС всего (руб) ,00 Поступило средств ОМС в территориальный фонд ОМС всего (руб) в том числе: ,00 за счет: налоговых поступлений ,00 страховых взносов на ОМС неработающего населения ,00 прочих поступлений ,00 Застраховано граждан по ОМС всего ( чел) ,00 работающих ,00 в том числе постоянно проживающих на территории субъекта Российской Федерации ,00 неработающих ,00

14 Наименование показателя единиц а измере ния средств ОМС на территориальную программу ОМС рассчитаноутвержденоисполнено Объемы оказания и финансирования медицинской помощи - всего, в том числе в условиях: руб , , ,00 амбулаторно- поликлинических учреждений, других медицинских организаций или их соответствующих посещений, ед , , ,00 обращений, ед 0, ,00 руб , , ,00 больничных учреждений и других медицинских организаций или их соответствующих структурных подразделений (стационарная медицинская помощь) койко- дней, ед , , ,00 выбывших, чел 0, ,00 руб , , ,00 дневных стационаров пациенто- дней, ед , , ,00 выбывших, чел 0, ,00

15 внедрение подушевого финансирования амбулаторной медицинской помощи (по подушевым нормативам); оплата медицинской помощи, оказанной в дневных стационарах за фактическое количество дней лечения (тарифы дня лечения соответствующего профиля дневного стационара) оплата медицинской помощи, оказанной в стационарах медицинских организаций, по законченному случаю (из расчета фактических дней лечения, стоимости дня лечения стационара определенного профиля, с учетом категории МО)

16 ПоказательЗначение Фактически исполнено за отчетный период (нарастающим итогом) количество койко-дней в расчете на 1 жителя утверждено на год 1,9581,964 количество пациенто-дней в расчете на 1 человека утверждено на год 0,4500,499 количество посещений в расчете на 1 человека утверждено на год 6,2876,701 страховые взносы на ОМС в расчете на 1 неработающего жителя, предусмотрено на 2011 год (руб.) 1 700,0 субсидии на выполнение территориальной программы в рамках базовой, утверждено на 2011 год (млн.руб.) 710,0

17 сравнение 2011 и 2010 года отношение факта к плану % приростприрост в % амбулаторно-поликлиническая посещений, шт6,22%14,88% ,80% посещений на одного жителя6,16%14,88%0,7110,71% стоимость 1-го посещения, руб.1,04%-18,24%181,781,80% стоимость услуг, руб.7,33%-6,07% ,70% стационар дневного пребывания Пациенто-дней, шт10,55%9,33% ,50% Пациенто-дней на одного жителя10,55%9,33%0,0183,67% стоимость 1-го пациенто-дня,-38,38%-35,32%296,185,04% стоимость услуг, руб.-31,88%-29,28% ,92% стационар койко-дней, шт-0,01%8,38% ,24% койко-дней на одного пациента-0,01%8,38%0,073,41% стоимость 1-го койко-дня, руб.7,07%-10,26%944,774,25% стоимость услуг, руб.7,07%-2,74% ,86% Стоимость услуг всего, руб.4,66%-5,53% ,18%

18 С 2006 года в автономном округе для сохранения и укрепления здоровья работающих граждан путем раннего выявления заболеваний, своевременного лечения, последующего наблюдения и реабилитации проводится дополнительная диспансеризация работающих граждан постановление Правительства РФ от N 1228 (ред. от ) «О порядке предоставления из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан» (вместе с «Правилами предоставления из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан»; постановление Правительства РФ от N 1228 (ред. от ) приказ Минздравсоцразвития РФ от N 55н (ред. от ) «О порядке проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан» (вместе с «Порядком и объемом проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан»). приказ Минздравсоцразвития РФ от N 55н (ред. от )

19 ПоказательЗначение Норматив затрат на проведение дополнительной диспансеризации на одного работающего гражданина руб Подлежало дополнительной диспансеризации (чел.) Фактически осмотрено за отчетный период (с нарастающим итогом) Удельный вес исполнения99,8% Субсидии на диспансеризацию работающих граждан, утверждено (млн.руб.) 79,8 Исполнено за отчетный период ( нарастающим итогом в млн.руб.) 79,67

20 По итогам выявленной патологии все граждане, прошедшие дополнительную диспансеризацию, распределены по группам состояния здоровья: I группа (практически здоровые) – 22 %; II группа (риск развития заболевания) – 22,2 %; III группа (нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в амбулаторно- поликлинических условиях) – 55%; IV группа (нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в условиях стационара, в получении высокотехнологичной медицинской помощи) –0,3 %; V группа (нуждаются в высокотехнологичной медицинской помощи) –17 случаев.

21

22 В ходе диспансеризации патология зарегистрирована у 112,6% осмотренных граждан (63309 случаев), из них социально- значимые заболевания: туберкулез – 6 случаев, из них 1 случай выявлен в результате диспансеризации; злокачественные новообразования – 183 случая, из них 9 выявлены в результате диспансеризации; сахарный диабет – 310 случаев, из них 146 выявленные в результате диспансеризации; гепатиты В и С – 237 случаев, из них 6 случаев выявленные в результате диспансеризации

23 На усиление профилактической деятельности в здравоохранении направлена диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации постановление Правительства РФ от N 1234 (ред. от , от ) «О порядке предоставления субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации» (вместе с «Правилами предоставления субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации»); постановление Правительства РФ от N 1234 (ред. от , от ) приказ Минздравсоцразвития РФ от N 162н «О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации» (вместе с «Порядком проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации»). приказ Минздравсоцразвития РФ от N 162н

24 осмотр детей врачами с 0 до 4 лет по 9, с 5 до 17 лет по 11 медицинским специальностям: педиатр, гинеколог или уролог, невролог, детский хирург, ортопед-травматолог, офтальмолог, отоларинголог, детский эндокринолог, детский стоматолог; лабораторные исследования: клинический анализ крови, клинический анализ мочи; функциональные методы исследования: ЭКГ, УЗИ сердца, почек, печени и желчного пузыря, тазобедренных суставов детям до года.

25 ПоказательЗначение Нормативы финансовых затрат на проведение диспансеризации 1 ребенка 0 до 4 лет 5 до руб руб Подлежало диспансеризации (чел.) Фактически осмотрено за отчетный период (с нарастающим итогом) 1209 Удельный вес исполнения85,4% Количество медицинских организаций, осуществляющих диспансеризацию. 8

26 Диспансеризация подростков направлена на раннее выявление и профилактику заболеваний, в том числе социально значимых Нормативы затрат на проведение диспансеризации 14-летних подростков утверждены приказом Депздрава Югры от «О проведении углубленной диспансеризации детей в возрасте 14 лет в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре». Диспансеризация 14-летних подростков: осмотр 14-летних подростков врачами-специалистами по 6 медицинским специальностям, в так же акушером- гинекологом, детским урологом-андрологом, детским эндокринологом лабораторные исследования, в т.ч.определение гормонального статуса (по показаниям); функциональные методы исследования, в т.ч. (ультразвуковое исследование органов репродуктивной системы (по показаниям).

27 ПоказательЗначение Нормативы финансовых затрат на проведение диспансеризации 1 мальчика девочки 704,15 руб. 686,04 руб. Субсидия на диспансеризацию 14-летних подростков 7 325,9 тысяч рублей Подлежало диспансеризации (чел.) Фактически осмотрено за отчетный период Удельный вес исполнения99,9% Количество медицинских организаций, осуществляющих диспансеризацию. 27

28 С целью сохранения индивидуального здоровья граждан и формирования у них здорового образа жизни Основные задачи Центров здоровья: информирование населения о вредных и опасных для здоровья человека факторах; пропаганда здорового образа жизни и формирование у граждан ответственного отношения к своему здоровью и здоровью своих близких; обучение граждан гигиеническим навыкам и мотивирование их к отказу от вредных привычек, включающих помощь по отказу от потребления алкоголя и табака; внедрение современных медико-профилактических технологий в деятельность государственных и муниципальных учреждений здравоохранения; обучение граждан эффективным методам профилактики заболеваний; динамическое наблюдение за группами риска развития неинфекционных заболеваний; оценка функциональных и адаптивных резервов организма; прогноз состояния здоровья, консультирование по сохранению и укреплению здоровья, включая рекомендации по коррекции питания, двигательной активности, занятиям физкультурой и спортом, режиму сна, условиям быта, труда (учебы) и отдыха; разработка индивидуальных рекомендаций сохранения здоровья; организация мониторинга показателей в области профилактики неинфекционных заболеваний и формирования здорового образа жизни.

29 ПоказательЗначение Количество Центров здоровья, в том числе 11 Центров здоровья для детей3 Количество посещений, всего в т.ч. первичных Направлено на оплату медицинской помощи всего, рублей ,9 Стоимость 1 законченного случая555,1

30 В целях создания условий для повышения качества и доступности медицинской помощи населению Ханты- Мансийского автономного округа – Югры в соответствии со ст. 50 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» принята программа модернизации постановление Правительства РФ от N 85 «Об утверждении Правил финансового обеспечения в годах региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации за счет средств, предоставляемых из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования»; постановление Правительства РФ от N 85 постановление Правительства РФ от N 60 «О порядке реализации мероприятий по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, проводимых в рамках региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации»; постановление Правительства РФ от N 60 постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от года 88-п «О программе «Модернизация здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры» на годы» (в редакции от п).

31 НаправлениеВсего Субсидия ФОМС Бюджет субъекта ТФОМС укрепление материально- технической базы 1 503,00848,28654,730 внедрение современных информационны х систем в здравоохранение 93,465,6327,790 внедрение стандартов оказания медицинской помощи 2825,5398,78971,321455,4 Итого4421,91312,71653,81455,4

32 Оплата стационарной медицинской помощи пациентам по стандартам устанавливалась в виде дополнительных тарифов для осуществления денежных выплат стимулирующего характера специалистам с высшим и средним медицинским образованием в 34 медицинских организациях, участвующих во внедрении стандартов медицинской помощи.

33 Показатель Значение (тысяч рублей) Удельный вес Финансовое обеспечение ,7100% средства Субсидии ,28,4% средства консолидированного бюджета Ханты- Мансийского автономного округа ,438,6% Средства ТФОМС Югры ,152,9% Количество стандартов 21

34 Показатель Сумма (тысяч рублей) Удельный вес от средств, предусмотренных Средства Субсидии163113,181,8% от Средства бюджета ХМАО-Югры 29168,841,7% Средства ТФОМС Югры, в том числе: ,194% на заработную плату с начислениями ,7 на приобретение лекарственных средств и расходных материалов ,4

35 Для повышения качества и доступности амбулаторной медицинской помощи проводилась оплата на основании дополнительных тарифов, направленная: на осуществление денежных выплат стимулирующего характера врачам-специалистам и специалистам со средним медицинским образованием, оказывающим амбулаторную медицинскую помощь, с учетом начислений на выплаты по оплате труда в размере 70% от суммы перечисленных средств; на обеспечение лекарственными препаратами и расходными материалами, необходимыми для проведения диагностических и лечебных мероприятий при оказании амбулаторной медицинской помощи, в размере 30% от суммы перечисленных средств

36 ПоказательЗначениеУдельный вес Размер средств финансового обеспечения, в том числе ,5 тыс. рублей100% средства Субсидии ,5 тыс. рублей37,8% средства ТФОМС ,0 тыс. рублей48,9% средства бюджета ТФОМС Югры ,0 тыс. рублей13,3 % Количество медицинских организаций 62- Количество врачей1980- Количество специалистов со средним мед. образованием Обеспечение лекарственными и расходными материалами 70/30-

37 По итогам 2011 года средняя номинальная начисленная заработная плата врачей-специалистов, получающих денежные выплаты стимулирующего характера, составила рублей, а среднего медперсонала рублей ежемесячно.

38 ТФОМС Югры предъявляет в интересах застрахованного лица требования к страхователю, страховой медицинской организации и медицинской организации, в том числе в судебном порядке, связанные с защитой его прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования, обеспечивает своевременное и полное рассмотрение обращений граждан в соответствии с законодательством Российской Федерации

39 Показатель Показатель обращений на 100 тыс. застрахованного населения 130,3120,6219,7 Всего обращений устные обращения в т.ч. по телефону «горячей линии» письменные в т.ч. по сети «Интернет» -6485

40

41 ПоказательЗначениеУдельный вес Всего жалоб663- Обоснованных, в том числе по вопросам: % обеспечение полисами ОМС8020,8% выбор МО в системе ОМС20,5% выбор врача20,5% выбор СМО-- организация работы МО8622,3% санитарно-гигиеническое состояние МО -- этика и деонтология медицинских работников 112,9% качество медицинской помощи9825,4% лекарственное обеспечение82%

42 ПоказательЗначениеУдельный вес отказ в медицинской помощи по программе ОМС 7218,7% на территории страхования31 вне территории страхования 41 взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС 256,5% Всего удовлетворено: 379 в досудебном порядке 379 из них с материальным возмещением 5 на сумму (тыс. руб.)13,3 в судебном порядке0

43

44 ТФОМС Югры обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".законом С 2008 года данные о результатах контроля объема и качества медицинской помощи, проводимого страховыми медицинскими организациями, формируется на основе персонифицированных дефектов, т.е. связанных логически с реестрами оказанной медицинской помощи

45 Показатель Всего страховых случаев Случаев, содержащих нарушения Удельный вес случаев, содержащих нарушения 5,4%5%2%

46 Показатель Всего страховых случаев Выявлено нарушений, всего Удельный вес случаев с нарушениями 78,4%53,4%17,7% Преобладающее нарушение: дефекты оформления первичной документации 68,473,783,9

47 ПоказательВсегоПлановая ЭКМПЦелевая ЭКМП Всего страховых случаев, прошедших ЭКМП Выявлено нарушений, всего Удельный вес случаев, содержащих нарушения 27,8%27,728,4

48 Вид нарушения медицинской помощи: Плановая ЭКМПЦелевая ЭКМП дефекты оформления первичной документации 14,314,6 нарушения при оказании медицинской помощи 76,678,4 нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц 1,82,6 нарушения врачебной этики и деонтологии -3,4 прочие нарушения7,30,8

49

50 Показатель ЗАО "Капитал МС" ОАО СМК "Югория- Мед" ОАО "СОГАЗ- Мед" Всего Сумма средств, направленная МО за оказанную медицинскую помощь , , , Сумма, не подлежавшая оплате по результатам контроля , , , ,9 Медико-экономический контроль Выявлено нарушений Медико-экономическая экспертиза Выявлено нарушений Экспертиза качества медицинской помощи Выявлено нарушений

51 Контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе путем реэкспертиз: повторная МЭК повторная МЭЭ повторная ЭКМП

52 Показатель Повторный МЭКПовторная МЭЭПовторная ЭКМП Всего случаев реэксперизы медицинской помощи, в том числе: амбулаторной стационарной стационарзамеща ющей Необоснованно признаны СМО дефектными Дефектные случаи, не выявленные СМО Всего выявлено нарушений

53 ПоказательЗначениеУдельный вес Всего врачебных специальностей 26 Общее количество врачей экспертов, в т. ч.: % Врачей высшей категории 12074,5% Врачей первой категории 3421,1% Врачей второй категории 63,7% Имеют ученую степень: Кандидатов медицинских наук 2817,3% Докторов медицинских наук 127,4%

54