ПУТИ ВНЕДРЕНИЯ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ Лукъянцева Д.В., Воробьев П.А. НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением. - презентация

1 ПУТИ ВНЕДРЕНИЯ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ Лукъянцева Д.В., Воробьев П.А. НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением Первого МГМУ им.И.М.Сеченова

2 КАК ИЗМЕРИТЬ КАЧЕСТВО? Сравнить произведенный продукт с эталоном Качество - «степень с которой совокупность неотъемлемых характеристик объекта (услуг) выполняет требования потребителей и нормативных документов» (ISO 9000:2005 «Системы менеджмента качества – Основные положения и словарь») но в медицине это плохо работает

3 ПРОБЛЕМЫ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА В ЗДРАВООХРАНЕНИИ субъективность суждений, нужны объективные критерииПравильное решение медицинского работника по поводу невыполнения «излишней» манипуляции может вступить в острое противоречие с ожиданиями пациента, который уверен в ее необходимости – субъективность суждений, нужны объективные критерии Не возможность оценить человеческую жизнь – она бесценна соблюдение требований, установленных нормативными документами Таким образом, только соблюдение требований, установленных нормативными документами, позволит специалисту качественно выполнять свою работу и предоставлять качественные услуги (в том числе медицинские) – качество на каждом рабочем месте

4 Нормативное обоснование создания системы управления качеством в медицинской организации

5 ПРАВОВОЙ ВАКУУМ(1) ДОКУМЕНТЫ КАСАЮТСЯ ЛИШЬ ВОПРОСОВ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ ДЕКЛАРИРОВАНИЕ Закон РФ от г «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» (с изм. и доп.) – ст.15 « … Страховая медицинская организация обязана: …. контролировать объемы, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями заключенного договора; …» Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (от г , с изм. и доп.) – ст. 5 « … Полномочия федеральных органов государственной власти в области охраны здоровья граждан … 15) организация и осуществление контроля за соответствием качества оказываемой медицинской помощи. …» Административный регламент федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по осуществлению контроля за соблюдением стандартов качества медицинской помощи (Приказ Минздравсоцразвития России от 31 декабря 2006 г. N « …..Оценка качества на соответствие стандартам медицинской помощи …» Закон РФ от г. 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Глава 9. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

6 ПРАВОВОЙ ВАКУУМ(2) ДОКУМЕНТЫ КАСАЮТСЯ ЛИШЬ ВОПРОСОВ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ, ПОДЗАКОННЫЕ АКТЫ Приказ ФФОМС от «Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования» (Приложение – Методические рекомендации; экспертиза качества медицинской помощи, выявление дефектов оказания медицинской помощи) Приказ ФФОМС от «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»

7 Приказ ФФОМС 230 (1) П. 3. К контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико- экономического контроля, медико- экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

8 Приказ ФФОМС 230 (2) П. 5. Цели контроля: 5.3. предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и / или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и / или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами;

9 Приказ ФФОМС 230 (3) 59. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основе анализа деятельности субъектов контроля разрабатывает предложения, способствующие повышению качества медицинской помощи и эффективности использования ресурсов обязательного медицинского страхования и информирует орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения и территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.

10 Приказ ФФОМС 230 (4) 69. За неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает страховой медицинской организации штраф в размере, устанавливаемом по указанному договору и в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку). 71. Неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

11 Приказ ФФОМС 230 (5) Приложение 8 к Порядку Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС 2.1. Отсутствие официального сайта медицинской организации в сети «Интернет». 2.2.Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети «Интернет» следующей информации: … о показателях доступности и качества медицинской помощи;

12 Приказ ФФОМС 230 (6) Приложение 8 к Порядку Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) 2.4. Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях следующей информации: о видах оказываемой медицинской помощи в данной медицинской организации; 3.2. Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи: 4.5.Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.).

13 Приказ ФФОМС 230 (7) П. 22. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 81 раздела XIII настоящего Порядка) по поручению территориального фонда обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организации.

14 Порядок оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, 2009 Приложение 1. «2. Отделение организовывается лечебно- профилактическом учреждении …..из рекомендуемого расчета 30 коек на 200 тыс. населения с учетом географической доступности (максимальное время доставки больного в Отделение должно составлять, как правило, не более 40 минут)…..» Приложение 4. Штатный норматив отделения Врач по лечебной физкультуре – 1 на 12 коек Медицинская сестра по массажу – 1 на 12 коек Медицинская сестра процедурной – 1 на 30 коек Логопед – 1 на 20 коек Инструктор по трудовой терапии - 1 на 30 коек

15 РЕАБИЛИТАЦИЯ логопед – 1 на 20 коек, 20 б.х2 проц.=40х10мин.=400 мин.(более 8 часов) КодНаименованиеЧастота предоставления Кратность предоставления А Нейропсихологическое исследование13 А Медико-логопедическое исследование при дисфагии0,73 А Медико-логопедическое исследование при афазии0,73 А Медико-логопедическое исследование при дизартрии0,33 А Медико-логопедические процедуры при дисфагии0,354 А Медико-логопедические процедуры при афазии0,754 А Медико-логопедические процедуры при дизартрии0,354 А Медико-логопедические тонально-ритмические процедуры0,310 А Медико-логопедические процедуры с использованием интерактивных информационных технологий 0,310 А Нейропсихологические коррекционно-восстановительные процедуры индивидуальные0,410 А Нейропсихологические коррекционно-восстановительные процедуры при афазии индивидуальные 0,310 А Нейропсихологические коррекционно-восстановительные процедуры при афазии групповые0,33 А Нейропсихологические коррекционно-восстановительные процедуры групповые0,35 А Психологическая адаптация0,82 А Психотерапия0,810 А Арттерапия0,810 А Процедуры по адаптации к условиям микросреды0,810 А Процедуры по адаптации к условиям макросреды0,510

16 Вывод Необходимо создавать в медицинской организации систему управления качеством медицинской помощи и насыщать ее нормативными документами, тогда она из декларации превратиться в инструмент, позволяющий медицинской организации обеспечивать высокое качество лечебно-диагностического процесса

17 ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕЖДУНАРОДНОГО ОПЫТА В ОБЛАСТИ СОЗДАНИЯ СИСТЕМЫ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА общие требования того, как должна быть построена Система управления качеством предприятия (организации), дающая гарантию качества выпускаемой продукции или оказываемых услуг Международные стандарты серии ISO ISO 9000:2005 Основные положения и словарь ISO 9001:2008 СМК. Требования ISO 9004:2000 Руководство (руководящие указания) Российские аналоги ГОСТ Р ИСО ГОСТ Р ИСО ГОСТ Р ИСО

18 СИСТЕМА МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА (1) Эффективный инструмент управления в различных сферах деятельности В мире – около 800 тыс. организаций Процессом создания охвачено более 140 стран В России СМК внедрена более чем в 10 тыс. организаций В Российских медицинских организациях - ?

19 СИСТЕМА МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА (2) СМК по модели стандарта ISO 9001 регламентируется следующими нормативными документами: Политика в области качества (задачи, обязательства, цели). Руководство по качеству (общее описание системы качества и подсистем). Процедуры (стандарты предприятия – документы, описывающие выполнения всех бизнес-процессов). - новые процессы - новые бланки - дополнительные этапы выполнения процессов - правила создания процессов, шаблоны

20 ПРОБЛЕМЫ АДАПТАЦИИ СТАНДАРТОВ СЕРИИ ISO Требования стандартов носят декларативный характер Требуется гармонизация в соответствии с задачами как отрасли, так и конкретной медицинской организации Необходим выбор приоритетных тем для регламентации (например, процесс оказания медицинской помощи, лекарственное обеспечение и др.)

21 ISO 9001:2008 Системы менеджмента качества. Требования Связь с потребителями Организация должна определять и осуществлять результативные мероприятия по поддержанию связи с потребителями по вопросам, касающимся а) информации о продукции, b) прохождения запросов, контрактов или заказов, включая поправки, и c) обратной связи с потребителями, включая жалобы потребителей. Четвертая редакция

22 СИСТЕМА МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА (3) Разработка и внедрение СМК Оценка и диагностика процессов организации Разработка документации СМК Подготовка организаций к сертификационному аудиту (СМК на соответствие требованиям ISO 9001:2008; ГОСТ Р ИСО ) ПРЕДЛОЖЕНИЕ. Разработка СМК требует вовлечения ведущих специалистов компании и займет от 6 мес. до 1 года. С привлечением специалистов по консалтингу процедура упрощается и для компании численностью 50 человек составит около 2-х месяцев.

23 КТО МОЖЕТ СЕРТИФИЦИРОВАТЬ СМК (1) Если компания хочет выйти на международный уровень ей необходимо заключение авторитетного западного сертифицирующего органа: TUV CERT (Германия) ( BSI (British Standard Institute) Group (Великобритания) ( global.com); global.com Lloyd's Register Quality Assurance Ltd (Великобритания) ( Bureau Veritas Quality International (Великобритания) ( Det Norske Veritas (Норвегия) ( Societe Generale de Surveillance (Швейцария) ( KEMA (Нидерланды) (

24 КТО МОЖЕТ СЕРТИФИЦИРОВАТЬ СМК (2) Если компания собирается работать только с российскими партнерами, информацию о российских органах по сертификации СМК можно получить на сайте Росстандарта России «ВНИИС-СЕРТ-СК» (на базе Всероссийского НИИ сертификации) ( «Ростест» ( НИИ экономики, связи и информатики «Интерэкомс» (

25

26

27

28

29 Документы оформлены, качество декларировано, можно успокоиться НО больному не лучше «Наша работа ориентирована не на бумажное оформление системы, а на людей, которые будут в ней работать»Принцип «Toyota»

30 ПРИНЦИПЫ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА (основа требований ISO 9001:2008) МЕНЕДЖМЕНТ Процессный подход Лидерство руководстваСистемный подход Ориентация на потребителя Вовлеченность персонала Постоянное улучшение Взаимовыгодные отношения с поставщиками Принятие решений на основе фактов

31 ЦИКЛ PDCA (жизненный цикл) Планируй ВыполняйПроверяй Действуй Начало Прогресс

32 СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД К МЕНЕДЖМЕНТУ (1) определение и понимание системы взаимосвязанных лечебных и организационных процессов и руководство ими для достижения целей, способствующих эффективной работе медицинской организации

33 СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД К МЕНЕДЖМЕНТУ (2) Процесс оказания медицинской помощи – СЛАБОЕ ЗВЕНО До начала вовлечения персонала в процесс создания СМК Задача врача-хирурга – «провести оперативное вмешательство» Пренебрежение процессом управления документацией, записями После вовлечения персонала в процесс создания СМК с использованием системного подхода Рациональная антибиотикопрофилактика и терапия Профилактика тромбоэмболии легочной артерии Оптимизация ресурсов Маршрутизация процессов Расчет затрат и формирование цены Формирование индикаторов качества и мониторирование процесса

34 ПРОЦЕССНЫЙ ПОДХОД ВХОД ВЫХОД ПРОЦЕСС ПРЕОБРАЗОВАНИЯ ПРОТОКОЛЫ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ, СТАНДАРТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, НОРМАТИВНО- ПРАВОВАЯ БАЗА МЕТОДОЛОГИЯ РАЗРАБОТКИ СТАНДАРТОВ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ОРГАНИЗАЦИОННАЯ СХЕМА РАЗРАБОТКИ СТАНДАРТОВ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ПРОЦЕСС МОЖЕТ ВКЛЮЧАТЬ В СЕБЯ ВСЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ОРГАНИЗАЦИИ ЛЮБАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, ПРЕОБРАЗУЮЩАЯ ВХОДЫ В ВЫХОДЫ для эффективного достижения результатов следует рассматривать деятельность мед.организации как процесс

35 ОСОБЕННОСТИ АДАПТАЦИИ СТАНДАРТОВ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ (1) СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ (ПРИ ОКАЗАНИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ) ПРИКАЗ МЗ и СР РФ от 2 июля 2007 г Модель пациента Категория возрастная: взрослые, дети Нозологическая форма: желчнокаменная болезнь Код по МКБ-10: K80 Фаза: обострение Стадия: любая Осложнение: вне зависимости от осложнений Условие оказания: стационарная помощь 1.1. ДИАГНОСТИКА 1.2.ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 35 дней А Холецистэктомия0,81 А Холецистэктомия малоинвазивная0,051 А Холецистэктомия лапароскопическая 0,051

36 ВАЖНОЕ УСЛОВИЕ АДАПТАЦИИ ПВБ И СТАНДАРТОВ НА УРОВНЕ РЕГИОНА И МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ Уменьшать частоту выполнения медицинских услуг и назначения лекарственных средств из основного перечня по сравнению с национальным Протоколом нельзя, однако если выполнение отдельных требований Протокола невозможно из-за отсутствия необходимых ресурсов может быть разработан поэтапный план перехода к соблюдению требований Протокола

37 ОСОБЕННОСТИ АДАПТАЦИИ СТАНДАРТОВ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ (2) Плановый больной с установленным диагнозом ЖКБ Экстренный больной Лечение приоритетный метод – лапароскопическая холецистэктомия «Сортировка» в приемном отделении Выявлено другое заболевание Диагностика ЖКБ, в т.ч. осложнений Организация помощи больным с диагнозом ЖКБ в больнице Х Лечение в зависимости от наличия или отсутствия осложнений

38 ОСОБЕННОСТИ АДАПТАЦИИ СТАНДАРТОВ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ (3) УТВЕРЖДАЮ ГЛАВНЫЙ ВРАЧ БОЛЬНИЦЫ Х СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ 1. Модель пациента Категория возрастная: взрослые, дети Нозологическая форма: желчнокаменная болезнь Код по МКБ-10: K80 Фаза: вне обострения Стадия: хроническая Осложнение: без осложнений Условие оказания: стационарная помощь 1.1. ДИАГНОСТИКА 1.2.ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 15 дней А Холецистэктомия лапароскопическая 11

39 ОСОБЕННОСТИ АДАПТАЦИИ СТАНДАРТОВ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ (4) УТВЕРЖДАЮ ГЛАВНЫЙ ВРАЧ БОЛЬНИЦЫ Х СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА 1. Модель пациента Категория возрастная: взрослые Нозологическая форма: острый инфаркт миокарда Код по МКБ-10: I20 Фаза: острая Стадия: любая Осложнение: без осложнений Условие оказания: стационарная помощь 1.1. ДИАГНОСТИКА А Коронарография0,51 Особые указания проводится по договору в клиническом институте Y Формирование поэтапного плана внедрения медицинской технологии

40 ВАЖНЫЕ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ СОПы КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИИ при разработке СМП Острая боль в животе, диспепсические расстройства Бронхообструктивный синдром Нарушение мочеиспускания ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ЭТАПЕ ПРИЕМНОГО ОТДЕЛЕНИЯ Регламент первичного обследования для поступления в хирургическое, терапевтическое и др. (санпропускник)

41 СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С БРОНХООБСТРУКТИВНЫМ СИНДРОМОМ Модель Клиническая ситуация: бронхообструктивный синдром Группа заболеваний МКБ 10: Хронические болезни нижних дыхательных путей (J40-J41) (ХОБЛ, бронхиальная астма и т. д.) Профиль подразделения: Приёмное отделение стационара (больницы) Функциональное назначение подразделения: Диагностика КодНаименованиеЧастотаСреднее количест во Подразделе ние СпециалистСроки выполнения Особые указания А Сбор анамнеза и жалоб при болезнях легких и бронхов 11Приёмное отделение Врач терапевтПри поступлении А Визуальное исследование при болезнях легких и бронхов 11Приёмное отделение Врач терапевтПри поступлении А Пальпация при болезнях легких и бронхов 11Приёмное отделение Врач терапевтПри поступлении А Перкуссия при болезнях легких и бронхов 11Приёмное отделение Врач терапевтПри поступлении 1.1. ДИАГНОСТИКА В ПРИЁМНОМ ОТДЕЛЕНИИ СТАЦИОНАРА (БОЛЬНИЦЫ)

42 Методические рекомендации по внедрению стандартов на уровне региона и медицинской организации (Проект)

43 ПОДХОД К ПРИНЯТИЮ РЕШЕНИЙ НА ОСНОВЕ ФАКТОВ В ОСНОВЕ ЭФФЕКТИВНЫХ РЕШЕНИЙ ЛЕЖИТ ЛОГИСТИЧЕСКИЙ И ИНТУИТИВНЫЙ АНАЛИЗ ДАННЫХ И ФАКТИЧЕСКОЙ ИНФОРМАЦИИ Вопросы мониторинга внедрения усовершенствованной системы управления качеством в медицинской организации с использованием индикаторов

44 ОЦЕНКА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ФОРМУЛЯРНОЙ СИСТЕМЫ

45 СИСТЕМА УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ СИСТЕМА СТАНДАРТИЗАЦИИ – РЕГЛАМЕНТАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (протоколы ведения больных, стандарты медицинской помощи, стандартные операции и процедуры) ФОРМУЛЯРНАЯ СИСТЕМА – РЕГЛАМЕНТАЦИЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ (формулярные перечни и справочники) Научная база для регламентации требований – результаты качественных научных исследований

46 ПРОБЛЕМЫ ВРАЧА – ПОТРЕБИТЕЛЯ ИНФОРМАЦИИ О ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВАХ Недостаток времени на поиск первоисточников информации о применении лекарственных средств (научные исследования) Недостаток знаний для критической оценки первичной информации о лекарственных средствах Отсутствие денег и часто желания на покупку справочной литературы, книг, журналов Среднестатистический врач потребитель бесплатной, чаще доставляемой к нему на рабочее место медицинскими представителями, коммерческой информации о лекарственных средствах (справочник Видаль, РЛС и др.)

47 ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ СПРАВОЧНИКОВ ВРАЧАМИ МУНИЦИПАЛЬНЫХ ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ (%) (n=896, данные за 2003 год РЛС)

48 ТИРАЖ ПОСЛЕДНИХ* ПЕЧАТНЫХ ВЫПУСКОВ РАЗЛИЧНЫХ ИНФОРМАЦИОННЫХ ИСТОЧНИКОВ О ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВАХ * Последних к моменту проведения исследования (2003, 2004 и 2005 годы)

49 МОНИТОРИРОВАНИЕ РАБОТЫ ФОРМУЛЯРНОЙ СИСТЕМЫ I ЭТАП – период внедрения Формулярной системы в больнице. Задачи – доработка и реализация плана мероприятий по оптимизации лекарственного обеспечения. Метод – непрерывная экспертная работа. II ЭТАП – текущий анализ деятельности Формулярной системы. Задачи – оценка эффективности ранее проводимых мероприятий, планирование новых подходов к регулированию. Метод – анализ с использованием индикаторов.

50 ОЦЕНКА СТЕПЕНИ СОБЛЮДЕНИЯ ТРЕБОВАНИЙ, УСТАНОВЛЕННЫХ СТАНДАРТОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ (ПЕРВИЧНОЙ) АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (1)

51 ОЦЕНКА СТЕПЕНИ СОБЛЮДЕНИЯ ТРЕБОВАНИЙ, УСТАНОВЛЕННЫХ СТАНДАРТОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ (ПЕРВИЧНОЙ) АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (2)

52 ПЕРЕЧЕНЬ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, НЕ ПРЕДУСМОТРЕННЫХ СТАНДАРТОМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ (ПЕРВИЧНОЙ) АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ, НО ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ТИПИЧНОЙ ПРАКТИКЕ БОЛЬНИЦЫ (ВЫДЕРЖКА) 1.Гель диклофенак 2.Л-тироксин 3.Р- р сернокислого магния 4.Актовегин 5.Диазепам 6.Диклофенак 7.Кавинтон 8.Мексидол 9.Милдронат 10.Мильгамма 11.Пирацетам ……… 57. Цербамазопин 58. Ципрофлоксацин 59. Но-шпа 60. Париет 61. Сиофор 62. Урсонан

53 ОЦЕНКА СТЕПЕНИ СОБЛЮДЕНИЯ ТРЕБОВАНИЙ, УСТАНОВЛЕННЫХ СТАНДАРТОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ (ПЕРВИЧНОЙ) АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (3) ВЫВОДЫ Требования стандарта в части оказания лекарственной помощи соблюдаются не в полном объеме. Перечень лекарственных препаратов, не предусмотренных стандартом, но используемых в типичной практике, обширен и содержит 62 лекарственных препарата. УПРАВЛЕНЧЕСКИЕ РЕШЕНИЯ Клиническому фармакологу рекомендуется рассмотреть вопрос о целесообразности включения в стандарт медицинской помощи при эссенциальной (первичной) артериальной гипертензии лекарственных препаратов не предусмотренных стандартом, но используемых в типичной практике больницы. В случае отсутствия целесообразности использования препаратов сверх стандарта - провести обучающие семинары с врачами по рациональному использованию лекарственных средств.

54 ОЦЕНКА КОМПЛАЕНТНОСТИ

55 ПРОБЛЕМЫ, СВЯЗАННЫЕ С НЕСОБЛЮДЕНИЕМ КОМПЛАЕНТНОСТИ Ежегодно из-за последствий низкой комплаентности, по данным американских медиков, погибает пациентов с различными заболеваниями. Около 10% всех случаев госпитализации связано с несоблюдением указаний лечащего врача. Значительная доля расходов, связанных с лечением в стационарах тоже обусловлена низкой комплаентностью.

56 МОНИТОРИНГ ПРОБЛЕМ, СВЯЗАННЫХ С СОБЛЮДЕНИЕМ КОМПЛАЕНТНОСТИ, В КОНКРЕТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ Вам понятны все рекомендации, данные лечащим врачом при выписке из больницы Вы принимаете лекарства регулярно Вы не принимаете часть лекарств, назначенных врачом Вы не выполняете рекомендации врача потому, что не верите в их эффективность Вы не выполняете рекомендации врача потому, что нет средств на покупку лекарств Вы не выполняете рекомендации врача потому, что испытываете трудности с получением назначенных лекарств Вы выполняете рекомендации врача по режиму, диете, образу жизни данные при выписке из стационара ……. Отметьте, сколько наименований препаратов обычно Вы принимаете за день? и более Вы чаще всего принимаете лекарства вовремя Вы пропускаете прием лекарства почти каждый день Вы пропускаете прием лекарства несколько раз в неделю

57 ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ОРГАНИЗАЦИЯ ПРИЕМА ПРЕПАРАТОВ использование технических средств - применение специальных боксов для таблеток - применение таймеров оповещение о часе приема препарата введение дневников с графами для ежедневных записей упрощение врачом режима приема препаратов, в том числе использование комбинированных средств

58 СТАНДАРТИЗАЦИЯ – ИНСТРУМЕНТ РАЗРАБОТКИ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ СИСТЕМА УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОСНОВАННАЯ НА СТАНДАРТИЗАЦИИ И ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ ДОСТИЖЕНИЕ ОПТИМАЛЬНОЙ СТЕПЕНИ УПОРЯДОЧИВАНИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ ПОСРЕДСТВОМ РАЗРАБОТКИ И УСТАНОВЛЕНИЯ ПОЛОЖЕНИЙ (ТРЕБОВАНИЙ, НОРМ, ПРАВИЛ, ХАРАКТЕРИСТИК УСЛОВИЙ, ПРОДУКЦИИ, ТЕХНОЛОГИЙ, РАБОТ, УСЛУГ, ПРИМЕНЯЕМЫХ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ) НА ОСНОВЕ КРИТИЧЕСКОГО АНАЛИЗА РЕЗУЛЬТАТОВ КАЧЕСТВЕННЫХ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ДЛЯ ВСЕОБЩЕГО И МНОГОКРАТНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

59 СИСТЕМА СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ к 2011 году ТЕХНИЧЕСКИЕ РЕГЛАМЕНТЫ (Закон, обязательные требования к безопасности) НАЦИОНАЛЬНЫЕ СТАНДАРТЫ (Технические комитеты при Ростехрегулировании России, добровольные требования к качеству медицинских технологий) ПОРЯДКИ И СТАНДАРТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (Минздравсоцразвития России, экономические подходы к расчету затрат на оказание медицинской помощи) МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ СТАНДАРТЫ (РЕГИОНАЛЬНЫЕ) (Органы управления здравоохранением, организационные технологии, расчет затрат) СТАНДАРТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, СОПы (Медицинские организации, организационные технологии, расчет затрат, система управления качеством медицинской организации)

60 ЧТО НЕОБХОДИМО ДЛЯ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ СИСТЕМЫ? Организационная структура - уполномоченный Орган Нормативная база (основные термины, принципы и порядок разработки и т.д.) Единое информационное пространство (достигается в том числе за счет разработки единых классификаторов)

61 ОРГАН ПО СТАНДАРТИЗАЦИИ Отраслевая стандартизация Экспертный совет по стандартизации Министерства здравоохранения РФ Стандартизация на национальном уровне Технические комитеты по стандартизации Ростехрегулирования России Технический комитет по стандартизации федерального агенства по техническому регулированию «Медицинские технологии» (ТК 466)

62 НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ ОТРАСЛЕВАЯ СТАНДАРТИЗАЦИЯ ОСТ «ПОРЯДОК РАЗРАБОТКИ, СОГЛАСОВАНИЯ, ПРИНЯТИЯ, ВНЕДРЕНИЯ И ВЕДЕНИЯ НД СИСТЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ» ОСТ «СИСТЕМА СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ» ОСТ «ПОРЯДОК КОНТРОЛЯ ЗА СОБЛЮДЕНИЕМ ТРЕБОВАНИЙ НОРМАТИВНЫХ ДОКУМЕНТОВ СИСТЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ» ОСТ «ТЕХНОЛОГИИ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОСТЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ. ОБЩИЕ ТРЕБОВАНИЯ» ОСТ «ПРОТОКОЛЫ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ОБЩИЕ ТРЕБОВАНИЯ» ОСТ «ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНФОРМАЦИОННЫЙ СТАНДАРТ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ» СТАНДАРТИЗАЦИЯ НА НАЦИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ ГОСТ Р Протоколы ведения больных. Общие положения ГОСТ Р Технологии выполнения простых медицинских услуг. Общие положения ГОСТ Р Электронная история болезни. Общие положения

63 ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ТК 466 «МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ» Утвержден ГОСТ Р «Медицинские лаборатории – Частные требования к качеству и компетентности» (ИСО 15189:2003) Утвержден ГОСТ Р «Лабораторная медицина - Требования к лабораториям референтных измерений» (ИСО 15195:2002) Утвержден ГОСТ Р «Медицинские устройства для диагностики in vitro – Измерение величин в биологических пробах – Метрологическая прослеживаемость значений каталитической концентрации ферментов, приписанных калибраторам и контрольным материалам» (ИСО 18153:2003) Утвержден ГОСТ Р «Медицинские устройства для диагностики in vitro – Измерение величин в биологических пробах – Метрологическая прослеживаемость значений, приписанных калибраторам и контрольным материалам» (ИСО 17511:2003)

64 КЛАССИФИКАТОРЫ ОТРАСЛЕВАЯ СТАНДАРТИЗАЦИЯ Приказ 374 Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22 декабря 1998 г. «О введении классификатора «Простые медицинские услуги» Приказ 113 Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 апреля 2001 года «О введении в действие отраслевого классификатора «Простые медицинские услуги» Приказ 268 Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16 июля 2001 года «О введении в действие отраслевого классификатора «Сложные и комплексные медицинские услуги» Приказ 269 Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16 июля 2001 года «О введении в действие отраслевого стандарта «Сложные и комплексные медицинские услуги. Состав» Приказ 25 Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 января 2002 года ОК «Консервированная кровь человека и ее компоненты»

65 НОМЕНКЛАТУРА РАБОТ И УСЛУГ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ (утверждена Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации 12 июля 2004 г.) Раздел А –классификатор «Простые медицинские услуги»; Раздел В –классификатор «Сложные и комплексные медицинские услуги»; Раздел С – стандарт «Сложные и комплексные медицинские услуги. Состав»; Раздел D – классификатор «Работы в здравоохранении»; Раздел F – классификатор «Услуги медицинского сервиса»; Приложение – Реестр работ и услуг с указанием трудозатрат. Методика расчета затрат на медицинские услуги

66 ЧТО НУЖНО МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ДЛЯ СОЗДАНИЯ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ - Создание необходимой структуры (орган по стандартизации, формулярная комиссия) -Формализация процесса (приказы об организации работы, протоколы заседаний и др.) -Адаптация национальных, федеральных стандартов, разработка стандартов мед.организации, СОПов (стандартные операционные процедуры), мониторинг их применения -Расчет затрат на оказание медицинской помощи с использованием стандартов -Оценка деятельности (клинико-экономический анализ, анализ медицинских технологий, оценка качества медицинской помощи, в том числе с использованием индикаторов качества) -Непрерывное образование врачей

67 ЧТО НУЖНО, ЧТОБЫ РАСЧИТАТЬ ЗАТРАТЫ НА ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ? Что необходимо? Разработка методику расчета затрат, адаптированную к данной медицинской организации Рассчитать тарифы Разработать стандарты медицинской организации Разработать технологий выполнения простых медицинских услуг Что есть? Прейскурант цен Разработать реестр услуг медицинской организации на основе Номенклатуры работ и услуг в здравоохранении

68

69

70

71

72

73

74 ВЛИЯНИЕ СТАНДАРТОВ НА СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ Результаты применения СМП больным эпилепсией в Самарской обл год 2006 год Затраты на одного больного, руб.1426, ,00 Число госпитализаций 26 5 Число вызовов «скорой медицинской помощи» 408

75 ОТНОСИТЕЛЬНАЯ ДОБРОВОЛЬНОСТЬ СТАНДАРТОВ Являясь добровольными, национальные стандарты, вместе с тем, предлагают оптимальные пути реализации обязательных требований технического регламента, они позволяют производителю чувствовать себя комфортно и быть уверенным в их соблюдении. Отступив от стандарта, производителю необходимо самостоятельно доказывать соответствие своей продукции требованиям технического регламента. Медицинские стандарты, будучи изложением алгоритма (технологии) медицинского вмешательства, могут заменить экспертные заключения, поскольку содержат типовые (обычные) требования не только к последовательности действий медицинского персонала, но и к эффективности и безопасности вмешательства. Действуя по стандарту, врач защищен от ответственности. Каким бы ни был итог лечения, если врач действовал по закону или научно обоснованно – он уже не виновен. В случае отступления от технологии и наступления неблагоприятного исхода лечения врач обязан в суде объяснить мотивы своих действий.

76 Журнал «Проблемы стандартизации в здравоохранении» Издает с 1999г., входит в перечень ВАК Издательство «Ньюдиамед» Коломенский пр., 4, ГКБ 7; тел.(факс) (499) Индекс по каталогу «Газеты и журналы» агентства РОСПЕЧАТЬ – 79284

77

78

79 СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ Лукъянцева Д.В. к.м.н., зав. лабораторией проблем стандартизации, лицензирования и аккредитации НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением Первого МГМУ им.И.М.Сеченова ответственный секретарь Технического комитете по стандартизации Росстандарта ТК 466 «Медицинские технологии», эксперт системы сертификации ГОСТ Р