Соматоформный больной. Функциональные соматические синдромы Кардиология – некардиогенная боль в груди Гастроентероогия – неязвенная диспепсия, синдром. - презентация

1 Соматоформный больной

2 Функциональные соматические синдромы Кардиология – некардиогенная боль в груди Гастроентероогия – неязвенная диспепсия, синдром раздраженного кишечника Ревматология – фибромиалгия, рекуррентное мышечное напряжение Иммунология/аллергология – гиперчувствительность ко множественным химическим агентам

3 Функциональные соматические синдромы Терапия – синдром хронической усталости Неврология – конверсионные расстройства, неэпилептические припадки, хроническая доброкачественная головная боль Гинекология- хроническая тазовая боль Педиатрия – неспецифическая боль в животе

4 Больные обращаются: поликлиники Скоропомощные отделения (боль в груди) Кардиологические отделения (боль в груди) Отделения заболевания органов дыхания (гипервентиляция) 10% (Roy- Byrne,1994) 23% (Wulsin,1991) 50% (Kane, 1988) 82% (de Ruiter,1989)

5

6 Клинический контекст проявлений соматизации вегетативная дисфункция соматоформная боль нарушения в рамках психосоматического заболевания соматизация в рамках соматического заболевания соматические проявления в рамках психического расстройства соматизация

7 Признаки соматизации психосоматического заболевания Больные с ревматиодным артритом чаще страдают гастроинтестинальными расстройствами, болями в спине и тревогой, чем больные с непсихосоматическими заболеваниями (Chong et Wang, 2008)

8 n У трети больных в течение 1 года после инфаркта миокарда развивается депрессия ( F. Lesperance et al., 1996) n Депрессия увеличивает смертность у постинфарктных больных при наблюдении в течение 6-12 месяцев (N. Frasure-Smith et al., 1995, S. Roose, 1996) Влияние депрессии на течение соматического заболевания

9 Соматические признаки депрессии потеря в весе (более, чем на 5% в месяц) снижение аппетита бессонница или сонливость запоры, сухость слизистых астения, анергия хронические боли

10 Тревожные расстройства Паническое расстройство (1-2%) -без агорафобии -с агорафобией Агорафобия без панических атак (?) Изолированные фобии (4-9%) Социальные фобии (2-20%) Обсессивно-компульсивные расстройство (0,5-2,5%) Посттравматическое стрессовое расстройство (?) Острое стрессовое расстройство(14-33%) Генерализованное тревожное расстройство (3%)

11 Паническая атака Сердцебиение Потливость Дрожь Одышка Поперхивание Боль в груди Тошнота Головокружение Дереализация, деперсонализация Страх сойти с ума Страх смерти Парастезии Озноб или чувство жара

12 Биологичекая общность депрессии и тревоги в патогенезе того и другого состояния задействованы те же нейротрансмиттерные структуры терапевтические подходы к биологическому лечению обоих состояний сходны

13 Серотонин и норадреналин в патогенезе боли

14 Виды изолированных фобий Ситуационный Природных явлений Крови-инъекций-повреждений Животных

15 Признаки посттравматического стрессового расстройства Повторяющееся острое переживание стрессового события в виде воспоминаний,сновидений, диссоциативных эпизодов Устойчивое избегания стимулов, ассоциированных с травмой при снижении общей реактивности Устойчивые симптомы повышенной возбудимости

16 Депрессия, тревога и соматические симптомы предъявляют соматические жалобы и обращаются за помощью к терапевту 15-20% больных с депрессией 13% больных с тревогой Hiller, 1995

17 Гипотезы взаимосвязи хронической боли и депрессии боль порождает депрессию депрессия порождает боль боль и депрессия находятся в реципроктных отношениях депрессия и боль является единым синдромом

18 Гипотезы взаимосвязи хронической боли и депрессии Боль связана не только с депрессией, но и с тревогой Степень диффузности боли и влияние боли на повседневную жизнь являются наиболее ясными предикторами депрессии Лишь некоторые из психопатологических проявлений являются общими для боли и депрессии (только для депрессии характерно чувство вины и одиночества) При хронической боли боль как стрессовый фактор перестает быть актуальным уже на ранних этапах заболевания Von Korff and Simon, 1999

19 Гипотезы взаимосвязи хронической боли и депрессии (2) Если депрессия предшествует боли или развивается одновременно с ней – есть семейный анамнез аффективных расстройств Если депрессия развивается на фоне длительного переживания боли – спорадические случаи в семьях передается в поколениях комбинация трех нарушений (тревоги, депрессии и боли, например головной боли) у одного лица, но не отдельных расстройств (тревога у одного из родителей, а боль у другого) ( Lake et al, 2005) наиболее характерный стереотип развития – тревожное расстройство – боль – депрессия ( Lake et al, 2005)

20

21 Причины гиподиагностики депрессии больные с депрессией фокусируют внимание врача на соматическом компоненте депрессии, отказываясь признавать психическое нарушение реальное соматическое заболевание, сочетаясь с депрессией, скрывает ее врач недостаточно насторожен в отношении депрессии

22 Особенности пациентов с сочетанием соматических жалобам и депрессии множественные соматические жалобы, касающиеся различных органов и систем массивные функциональные нарушения значительное снижение трудоспособности повышенная обращаемость за медицинской помощью пессимистическая оценка прогноза состояния снижение способности справляться c неприятностями ухудшение взаимопонимания с окружающими Betrus, 1995

23 Критерии личностного расстройства Устойчивое отклонение поведения и переживаний от принятой в данной культуре нормы, проявляющееся хотя бы в двух сферах: - познавательной -аффективной -межличностных отношений -способности сдерживать желания Отклонение ригидно и обнаруживается в широком диапазоне внутри- и межличностных ситуаций Отклонение устойчиво и отмечается не позднее подросткового возраста

24 Виды личностных расстройств Параноидное Шизоидное Шизотипальное Антисоциальной Гистрионное Пограничное Нарцистическое Избегающее Зависимое Обсессивно-компульсивное странные эмоциональные тревожные

25 Характерные свойства параноидной личности Злобность Подозрительность Скрытность Упрямство Склонность обвинять других в собственных ошибках Склонность приписывать нейтральному событию особый смысл, а случайной ошибке злой умысел Грандиозность как необходимость автономии и самоутверждения ксенофобия Игнорирование объективных сложностей и противоречий фанатизм

26 Характерные свойства шизоидной личности Нет потребности в близких отношениях Выбор индивидуальных занятий Нет потребности в сексе Индифферентность в отношении оценки других людей Эмоциональная холодность, отстраненность или уплощенность

27 Характерные свойства шизотипальной личности Идеи отношения Магическое мышление Телесные иллюзии Особенное мышление и речь Подозрительность Неадекватные аффективные реакции Эксцентричное поведение и внешний вид Отсутствие близких отношений Повышенная социальная тревога

28 Характерные свойства антисоциальной личности Невозможность соблюдать правила и законы Лживость Невозможность планировать Раздражительность и агрессивность Пренебрежение безопасностью себя и других Безответственность Отсутствие чувства вины

29 Характерные свойства пограничной личности Невозможность пережить воображаемое или реальное расставание Интенсивные, но нестабильные межличностные отношения Расстройство идентичности Импульсивность в отношении потенциально опасных ситуаций Суицидальное поведение Аффективная нестабильность Чувство пустоты Трудности с контролем гнева Транзиторные параноидные идеи

30 Характерные свойства гистрионного личностного расстройства Жажда внимания Соблазняющее поведение Быстрая смена эмоционального настроя Использование внешнего вида как инструмента привлечение внимания к себе Стиль речи размыт и неточен Театральность Внушаемость Преувеличение близости

31 Характерные свойства нарцистического расстройства личности Грандиозное чувство собственной значимости Фантазии об успехе, любви, красоте Отношения возможны только с такими же необычными людьми Требование восхищения Необходимость особого отношения Эксплуатация отношений Неэмпатичность отношений Завистливость Высокомерность

32 Характерные свойства избегающей личности Избегают активность, требующую контакта с другими людьми из-за страха критики или отвержения Контакт возможен при уверенности в успехе Напряжение в интимных отношениях из-за страха перед стыдом Страх быть отвергнутым Скованность в новых отношениях из-за страха быть неадекватным Заниженная самооценка Нежелание начинать новое из-за страха смущения

33 Характерные свойства зависимой личности Затруднение в принятии решения без советов Необходимость, чтобы кто-то принял ответственность за важные сферы жизни Трудно сказать нет из-за страха потерять поддержку Нужда в поддержке, которую пациент готов получать высокой для себя ценой Беспомощность в одиночестве Поиск других отношений для поддержки и заботы, если предыдущие закончились Страх перед ситуацией, когда придется о себе заботиться

34 Характерные свойства обсессивно- компульсивного (ананкастного) расстройства личности Чрезмерное внимание к деталям в ущерб важным обстоятельствам Перфекционизм Трудно отдыхать, легче работать Негибкость, чрезмерная ответственность Трудно выбрасывать вещи Трудно делегировать обязанности Необходимость откладывать на черный день Упрямство

35 Хроническая соматоформная боль

36 Хроническая боль Боль как непосредственное следствие психологического дистресса Боль как следствие дистресса (в частности, страх боли)), связанного с предшествующей органической болью

37 Страх боли как важный фактор поддержания боли Страх боли как страх травмы Страх боли как страх тревоги, связанной с болью) Bass 1990, Manu, 2004

38 Факторы риска развития хронической боли Случаи психологических ситуаций, расцененных больным как поражения, в анамнезе Подспудное чувство вины Непроявляющаяся открыто агрессия (Engel, 1959) Невозможность фантазировать и мечтать (Sefneos,1996 )

39 International Association for the Study of Pain IASP

40 Синдромы, основанные на хронической соматоформной боли

41 Фибромиалгия

42 Ведущие симптомы фибромиалгии Боль в мягких тканях Напряжение при пальпации

43 Ассоциированные симптомы фибромиалгии Бессонница Нарушение памяти и внимания Депрессия Тревога Головная боль Головокружение Ощущение усталости Утренняя скованность Нарушение чувствительности конечностей Синдром раздраженного кишечника и мочевого пузыря

44 Предрасположенность к психическим заболеваниям Больные с фибромиалгией более склонны к ПТСР и депрессии (Russell, 2008)

45 Неболевые формы соматоформных нарушений

46 Соматизация в виде дерматологических нарушений Двухсторонняя связь кожи и мозга У больных с соматизироывнными дерматологическими расстройствами более высокий уровень психологического дистресса, более нарушенное социальное функционирование и более выраженные эмоциональные нарушения (Picardi et al, 2006)

47 Психические нарушения у дерматологических больных с соматизацией Депресаивные нарушения (20%) Дистимия Тревога (16,7%) Панические расстройства

48 Нарушение вестибулярного аппарата Чаще всего психические расстройства в виде тревоги встречаются в случаях болезни Меньера и мигрени

49 Гипервентиляционный синдром учащенное дыхание, ощущение недостатка воздуха, ощущение неполного или затрудненного вдоха, Интенсивная элиминация углекислого газа, приводит к ощелачиванию крови и угнетению дыхательного центра. В результате развиваются мышечные спазмы, нарушения чувствительности в околоротовой области, кистях и стопах, к головокружению.

50 Кардиоваскулярный комплекс нарушения сердечного ритма (тахикардия, брадикардия, экстрасистолия), непостоянство артериального давления, сосудистые реакции (бледность или "мраморность" кожных покровов, приливы, зябкость кистей и стоп), ноющие, колющие или пульсирующие боли, трудноописуемый дискомфорт в области сердца, (в отличии от стенокардии - не связаны с физической нагрузкой и не проходят при приеме нитроглицерина)

51 Синдром раздраженного кишечника спастические и ноющие боли в нижней части живота, частые позывы на дефекацию, вздутие живота, неустойчивость стула. нарушения аппетита, тошнота и рвота (неязвенная диспепсия), дисфагия (нарушение акта глотания), боль и дискомфорт под ложечкой

52 Цисталгия учащенное болезненное мочеиспускание без признаков болезни мочеиспускательной системы и изменений в моче

53 Сексуальные расстройства нарушения эрекции и эякуляции у мужчин, вагинизм и аноргазмией у женщин

54 Нарушение терморегуляции стойкое небольшое повышение температуры (субфебрилитет), ознобы, повышенная температура часто переносится легко, иногда температура тела выше в первой половине дня, может быть повышена ассиметрично в подмышечных впадинах.

55 Нарушение потоотделения гипергидроз (повышенная потливость)

56 BFS – синдром мозговой усталости Напряжение в мышцах шеи Нарушения памяти и внимания Бессонница (Ola et al, 2009)

57 Виды соматоформных расстройств Соматизированное расстройство (0,2-2% ж, 0,2% м) Ипохондрическое расстройство (2-7%) Соматоформная вегетативная дисфункция Состояние упорной соматоформной боли (10-15%) Конверсионное расстройство (3%) Дисморфофобия (5-40%)

58 Ипохондрическое расстройство У больного имеет место стабильная идея-концепция соматического заболевания, якобы обуславливающего предъявляемые соматические симптомы Категорическое (часто конфликтное) неверие больного в отсутствие соматической болезни

59 Соматоформная вегетативная дисфункция Симптомы вегетативного возбуждения (сердечно-сосудистая система, ЖКТ, дыхательная система, мочеполовая система) Идиосинкратические неспецифические симптомы Тревожные опасения на счет соматических симптомов

60 Диагностические затруднения Проблема выбора «основного» страдания в случае сочетания соматоформного и соматического заболевания Соматоформное расстройство – «диагноз исключения» Вовлечение в клиническую картину и жалобы больного нескольких органных систем, что приводит к «борьбе» за больного между врачами разных дисциплин

61 Вегетативная дисфункция (этиология) конституциональные факторы (проявляются в детском возрасте) заболевания центральной и периферической нервной системы (гипоталамус, лимбическая система, ствол мозга), хронические заболевания (в основном эндокринной, желудочно-кишечной и сердечно-сосудистой систем), стрессы, переутомления и перенапряжения, соматоформные расстройства

62 Вопросы

63 1. Для пациента с соматоформным расстройством характерно: а- жалобы на плохое настроение, чувство вины, моторную заторможенность б- жалобы на ясно очерченную боль в определенном участке тела в- жалобы на различные неприятные ощущения, в том числе боли в разных участках тела

64 2. Для пациента с соматоформным расстройством характерно: а- миграция от специалиста к специалисту б- неадекватная стойкая привязанность к одному врачу в- спонтанная заинтересованность в консультации психиатра

65 3. Личностное расстройство у больных с соматоформным расстройством встречается : редко часто практически всегда

66 4. Наличие симптомов вегетативной дисфункции: а- подтверждает диагноз соматоформного расстройства б- исключает диагноз соматоформного расстройства в- является вариантом соматоформного васстройства

67 Какие бы слайды Вы выбрали для сообщения на тему «Соматоформный больной»?