Научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе Отдел хирургической гастроэнтерологии проф. В.Г. Вербицкий Желудочно-кишечные кровотечения: - презентация

1 Научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе Отдел хирургической гастроэнтерологии проф. В.Г. Вербицкий Желудочно-кишечные кровотечения: современное состояние и перспективы проблемы Санкт-Петербург, 2011

2 Причины кровотечений из верхних отделов ЖКТ(80%) Источник кровотечения %n-500 Хроническая язва желудка,12пк,ГЭА Острые эрозии и язвы Варикозное расширение вен пищевода и желудка Синдром Маллори-Вейсс Опухоли пищевода и желудка 735 Другие причины 315

3 Надежда на снижение доли язвенных кровотечений в связи с применением: - блокаторов протонной помпы - эрадикационной терапией. Тенденция к снижению госпитализаций по поводу неосложненной язвенной болезни. Тенденция к снижению госпитализаций по поводу неосложненной язвенной болезни. Но факторы, поддерживающие заболеваемость: - НПВП (неселективные ингибиторы циклооксигеназы) - антикоагулянты - социально-экономическая депривация - увеличение доли пожилых пациентов - отношение больных к назначенному лечению

4 Больные, поступающие в стационары с ЖКК: (Sadic J.,2009; Shrestha А.,2009; Azer S.A., 2010) США – 100 на 100 тыс. населения Англия – Шотландия – 170 (увеличение в 1,5 раза) СПб – Нидерланды – 50 (уменьшение с 60) Швеция – 45 (уменьшение с 57) Ежегодная заболеваемость язвой желудка увеличивается: (Post P.N. et al., 2006) Япония – 100 случаев на 100 тыс. населения Норвегия – 150 Шотландия - 270

5 Язвенные кровотечения (Региональные «Протоколы…», СПб, 2006) Что дало внедрение (НИИСП, 26 больница): Четко выполняются организационные и тактические принципы в ПО: группа «Тяжелое ЖКК» – хирургическая реанимация – экстренная ФГДС до 2 час. Контрольная ФГДС в ОХР в течение 6-12 час, понятие «благоприятная динамика клинико-эндоскопических признаков ЯК». Персонал эндоскопического отделения: знающий проблему и владеющий всеми методиками. Коллегиальный выбор тактики лечения в течении час у больных с высоким риском операции и рецидива. Снижение числа дефектов (КЭК) – среди «поступающих в ПО с ЖКК» Но проблема – «ЖКК среди находящихся в стационаре» - «inpatient» - за рубежом летальность до 30%.

6 Лечебная эндоскопия при язвенных кровотечениях в г.г. Капрофер-75%Инъекционные-57% капрофер-22% Инъекционные-80% сочетание-8%

7 Антисекреторная терапия при консервативном лечении ЯК в г.г.

8 Результаты лечения ЯГДК в НИИСП им. И. Джанелидзе 8

9 Оперативная активность при ЯГДК ( г.г.)

10 Рецидивы язвенных кровотечений в г.г.

11 Национальные консенсусы и рекомендации по лечению неварикозных гастродуоденальных кровотечений (американский – 1995 (2004), канадско- французский-2003, британский-2002) Hearnshaw S.A., Logan R.F.A. Применение эндоскопии в лечении кровотечений из верхних отделов ЖКТ в Объединенном Королевстве: результаты общенационального аудита// Gut.,2010. Спонсоры Национальная служба здоровья (NHS) и Британское общество гастроэнтерологов (BSG). Спонсоры Национальная служба здоровья (NHS) и Британское общество гастроэнтерологов (BSG). Проспективное «on-line» исследование всех случаев кровотечений, поступивших в клиники Великобритании за 2 мес г. Проспективное «on-line» исследование всех случаев кровотечений, поступивших в клиники Великобритании за 2 мес г. Материал 212 клиник (n-6750) Королевства (из 257), занимающихся скорой помощью (только 4, принимающие до 500 больных с ЖКК). Материал 212 клиник (n-6750) Королевства (из 257), занимающихся скорой помощью (только 4, принимающие до 500 больных с ЖКК).

12 Hearnshaw S.A., Logan R.F.A.– Gut.,2010. Организация Критерии 212 клиник 6750 больных Наличие графика дежурств эндоскопистов, «out of hours»52% клиник Наличие внутрибольничных протоколов по ЖКК80% клиник Первичная эндоскопия выполняется стажером40% случаев Первичная ФГДС в общей группе в течение 24 ч50% случаев Среди пациентов с высоким риском рецидива: - первичная ФГДС >24 ч - первичная ФГДС >72 ч 42% случаев 14% случаев Лечебно-диагностическая ФГДС при ЖКК не выполнялась, из них - с высоким риском рецидива («тяжелое ЖКК» в ПО) 1700 б-х (26%) 37%

13 Hearnshaw S.A., Logan R.F.A.– Gut.,2010. Лечение Критерии 212 клиник 6750 больных Внутривенное введение ИПП до первичной эндоскопии 89% больных В/в ИПП продолжено после первичной ФГДС 24% больных Лечебная эндоскопия при первичной ФГДС по показаниям: - при язве – видимый сосуд, сгусток - варикоз: красное «пятно», сгусток, «волдырь», «сосок» 24% случаев 93% 94% Оперировано, из них - по поводу язвенной болезни (п/о летальность-31%) 2% (108 б-х) 77% (88 б-х) Рентген-эндоваскулярные вмешательства (лет-ть- 17%), - эмболизация - TIPS 1,5% (84 б-х) 22 б-х 6 б-х

14 Режимы в/в введения ИПП при язвенных кровотечениях (3-х суточная постоянная и болюсные) Консенсусы постулируют применение высокодозных режимов – стабильное повышение внутрижелудочного рН более 6. Консенсусы постулируют применение высокодозных режимов – стабильное повышение внутрижелудочного рН более 6. Многочисленные исследования: проспективные и многоцентровой мета-анализ по сравнению режимов: Многочисленные исследования: проспективные и многоцентровой мета-анализ по сравнению режимов: - постоянная инфузия и болюсная (40 мг в сут), - постоянная инфузия и болюсная (40 мг в сут), Andriulli A. et al., Am.J.gastroenterology, 2008 Andriulli A. et al., Am.J.gastroenterology, постоянная инфузия и болюсная (40 мг дважды в сут), - постоянная инфузия и болюсная (40 мг дважды в сут), Yuksel I. et al., Digestion, 2008 Yuksel I. et al., Digestion, болюсное введение 40 мг дважды и 40 мг в сутки - болюсное введение 40 мг дважды и 40 мг в сутки Hawkey G.M. et al., Gut, 2004 Hawkey G.M. et al., Gut, 2004

15 заключение Высокодозные режимы ИПП у больных с язвенными кровотечениями после успешного эндоскопического гемостаза: Высокодозные режимы ИПП у больных с язвенными кровотечениями после успешного эндоскопического гемостаза: обеспечивают более высокие 24-часовые уровни pH обеспечивают более высокие 24-часовые уровни pH но не имеют преимуществ в сравнении с болюсными режимами по внутригоспитальной частоте рецидивов, потребности в трансфузиях, хирургических вмешательств и летальности. но не имеют преимуществ в сравнении с болюсными режимами по внутригоспитальной частоте рецидивов, потребности в трансфузиях, хирургических вмешательств и летальности.

16 Показания к операции при ЯК Продолжающееся, как правило, профузное язвенное кровотечение, которое не остановлено эндоскопически. Продолжающееся, как правило, профузное язвенное кровотечение, которое не остановлено эндоскопически. Пациенты с «низким риском смерти», после двух рецидивов, остановленных эндоскопически. Пациенты с «низким риском смерти», после двух рецидивов, остановленных эндоскопически. Пациенты с «высоким риском смерти» после первого рецидива в стационаре. Пациенты с «высоким риском смерти» после первого рецидива в стационаре. Клинические исследования показали, что пациенты, рецидив кровотечения у которых лечили эндоскопически имеют более благоприятный прогноз, чем оперированные в неотложном порядке - Lau J.Y.W.,1999 (уровень A). Клинические исследования показали, что пациенты, рецидив кровотечения у которых лечили эндоскопически имеют более благоприятный прогноз, чем оперированные в неотложном порядке - Lau J.Y.W.,1999 (уровень A). «Операция при рецидиве должна быть предпринята у тех, кто ее перенесет» – решение на основании клинического опыта и внутрибольничных протоколов. «Операция при рецидиве должна быть предпринята у тех, кто ее перенесет» – решение на основании клинического опыта и внутрибольничных протоколов. Однако для большинства пациентов консервативное лечение («выжидательная тактика») при рецидиве кровотечения признана экспертами адекватной (уровень C). Однако для большинства пациентов консервативное лечение («выжидательная тактика») при рецидиве кровотечения признана экспертами адекватной (уровень C).

17 Показания к оперативному лечению пациентов «группы риска операции» Неотложные операции показаны при продолжающемся язвенном кровотечении и неэффективности лечебной эндоскопии, а также при рецидиве кровотечения в стационаре. Неотложные операции показаны при продолжающемся язвенном кровотечении и неэффективности лечебной эндоскопии, а также при рецидиве кровотечения в стационаре. Коллегиальное решение вопроса о срочной (отсроченной) операции, в течение 24 часов после поступления, при отсутствии благоприятной динамики клинико- эндоскопических признаков кровотечения. Коллегиальное решение вопроса о срочной (отсроченной) операции, в течение 24 часов после поступления, при отсутствии благоприятной динамики клинико- эндоскопических признаков кровотечения.

18 Уточнение показания к неотложной операции «рецидив кровотечения в стационаре» для пациентов с крайне высоким риском операции при условии успешного эндоскопического гемостаза. Аргументы: В обсуждаемой группе больных (IV-V класс по ASA) при рецидиве - операция «отчаяния», как правило, паллиативная с летальностью 60%. Риск повторного рецидива ЯК после эндоскопической остановки возобновившейся геморрагии (до F IIa) – 40%. Зарубежные рекомендации: хирург-консультант привлекается при неконтролируемых ЯК (2-4 повторных рецидива останавливаются эндоскопически).

19 Предварительные данные 10 пациентам, находившимся на лечении в гг., при рецидиве язвенного кровотечения коллегиально было решено продолжить консервативную терапию, учитывая крайне высокий риск оперативного вмешательства 10 пациентам, находившимся на лечении в гг., при рецидиве язвенного кровотечения коллегиально было решено продолжить консервативную терапию, учитывая крайне высокий риск оперативного вмешательства У 4 пациентов в последующем имел место 2-й рецидив кровотечения: У 4 пациентов в последующем имел место 2-й рецидив кровотечения: - 2 пациента оперированы (1 пациент умер в п/о периоде) - 2 пациентам продолжена консервативная терапия после эффективного эндоскопического гемостаза У 6 пациентов повторных рецидивов не возникало (2 пациента умерли на фоне прогрессирования сопутств. патологии) У 6 пациентов повторных рецидивов не возникало (2 пациента умерли на фоне прогрессирования сопутств. патологии) Т.о. 3 пациента из 10 умерли после консервативного лечения рецидива кровотечения (30%) Т.о. 3 пациента из 10 умерли после консервативного лечения рецидива кровотечения (30%) Контроль: 9 пациентов из 21 умерли после операции по поводу первого рецидива кровотечения (42%) Контроль: 9 пациентов из 21 умерли после операции по поводу первого рецидива кровотечения (42%)

20 Применение транексамовой кислоты при язвенных кровотечениях в XXI в. Denmark. Многоцентровое исследование (n-42)- в 40% адъювантно к PPI применяют ТК. Denmark. Многоцентровое исследование (n-42)- в 40% адъювантно к PPI применяют ТК (Adamsen S., Bendix J., Kallehave F. et al., 2007).Adamsen SBendix JKallehave F Australia. Многоцентровое исследование – при тяжелой кровопотере 3-6 г в/в ТК 1-3 сут. Australia. Многоцентровое исследование – при тяжелой кровопотере 3-6 г в/в ТК 1-3 сут. (Collins D., Worthley L.I.,2001).Collins DWorthley L.I Norway. Терапия первой линии (до или без эндоскопии) – ранитидин + ТК (Breckan R.K., Norway. Терапия первой линии (до или без эндоскопии) – ранитидин + ТК (Breckan R.K., Wessel-Berg A.M., Jorde R., 2003).Breckan R.KBreckan R.K Wessel-Berg A.MJorde R UK. Терапия первой линии (до эндоскопии) – лансопразол + ТК UK. Терапия первой линии (до эндоскопии) – лансопразол + ТК (Hawkey G.M., Cole A.T., McIntyre A.S., 2002).Hawkey G.MCole A.T McIntyre A.S

21 Национальные консенсусы и рекомендации по лечению неварикозных гастродуоденальных кровотечений Не исключают использование ТК в комплексном лечении ЯК по показаниям. На основании многоцентрового мета-анализа: Достоверно не снижает число рецидивов; Достоверно не снижает число рецидивов; Отмечена тенденция к снижению потребности в операции и летальности; Отмечена тенденция к снижению потребности в операции и летальности; Необходимы дальнейшие исследования, чтобы рекомендовать ТК как рутинную (обязательную) терапию. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы рекомендовать ТК как рутинную (обязательную) терапию. «Несмотря на эти результаты, ТК широко не используется в лечении пациентов с кровотечением из верхних отделов пищеварительного тракта из-за эффективности других Mannucci P.M. Drug therapy: препаратов и лечебной эндоскопии». Mannucci P.M. Drug therapy: hemostatic drugs//N. Engl. J. Med., 1998; hemostatic drugs//N. Engl. J. Med., 1998;

22 При рН5 – плазмин-зависимая фибринолитическая активность в слизистой оболочке. Вывод: антифибринолитические препараты могут иметь терапевтический эффект при кровоточащих язвах желудка и 12-п.к. Вывод: антифибринолитические препараты могут иметь самостоятельный терапевтический эффект при кровоточащих язвах желудка и 12-п.к. Благоприятное влияние кислотосупрессии на повышение фибринолитической активности слизистой оболочки при язвенных гастродуоденальных кровотечениях Vreeburg E. M., Levi M., Tytgat G. N. J. et al.// Alimentary Pharmacology & Therapeutics Vol.15, 5 Alimentary Pharmacology & TherapeuticsVol.15, 5

23 Открытое рандомизированное исследование клинической эффективности Транексама в комплексной профилактике рецидива массивных язвенных кровотечений (2009 г.)

24 Группы больных I.Контрольная, n-25 – базисная консервативная терапия согласно региональным «Протоколам организации лечебно-диагностической помощи при язвенных кровотечениях, 2006», фамотидин 40 мг – 4 р. в сут. (1-я половина 2009 г.) II.Основная, n-18 – базисная терапия + Транексам (2-я половина 2009 г.)

25 Режим применения (дозирования) Транексама 750 мг (10 мг/кг) на 200 мл физ. р- ра 3 раза в сут. в течение 1-3 сут. в зависимости от данных контрольной эндоскопии в течение 24 час. 750 мг (10 мг/кг) на 200 мл физ. р- ра 3 раза в сут. в течение 1-3 сут. в зависимости от данных контрольной эндоскопии в течение 24 час. ТХА–IR (immediate-release TXA solution) – ч/з желудочный зонд – 750 мг в 50 мл физ. р-ра – 3 раза в 1-е сут. ТХА–IR (immediate-release TXA solution) – ч/з желудочный зонд – 750 мг в 50 мл физ. р-ра – 3 раза в 1-е сут.

26 Результаты лечения Критерии Транексам, n-18 Контроль, n-25 Рецидив ЯК 2 (11%)5 (20%) Оперативная активность 2 (11%)4 (16%) Общая летальность 1 (6%)3 (12%)

27 Выводы Зарубежный и первый наш опыт применения ТК при язвенных кровотечениях свидетельствует о целесообразности включения препарата в противорецидивную консервативную терапию: ЯК с тяжелой ст. кровопотери и высоким риском операции; в комплексе препаратов 1-ой линии до и в случае задержки лечебно-диагностической эндоскопии при условии отсутствия клиники продолжающегося кровотечения и стабильном состоянии больного.

28 Характеристика больных с кровотечением из ВРВП, ВРВЖ и при портальной гастропатии в г.г.(n-102) Класс по Child- Pugh, % Тяж. и кр. тяжелое сост. при поступлении, % Получали гепатопротек торы, % Рецидив в стационаре % Летальность, % А, B, C, Всего

29 Современные принципы лечения кровотечений из ВРВП, ВРВЖ и при портальной гастропатии (Gow P. J., Chapman R. W., 2001) в объеме, позволяющем поддерживать АД на уровне mm Hg; Восстановление ОЦК в объеме, позволяющем поддерживать АД на уровне mm Hg; больных с III-IV ст. энцефалопатии; Эндотрахеальная интубация больных с III-IV ст. энцефалопатии; ондом Sengstaken­Blakemore (Minnesota) сопровождается значительным процентом осложнений и должна применяться у больных с массивными кровотечениями при невозможности или неэффективности эндоскопического гемостаза и медикаментозного лечения; Балонная тампонада зондом Sengstaken­Blakemore (Minnesota) сопровождается значительным процентом осложнений и должна применяться у больных с массивными кровотечениями при невозможности или неэффективности эндоскопического гемостаза и медикаментозного лечения; снижает летальность в ближайшие сроки после кровотечения из ВРВП: Антибиотикопрофилактика снижает летальность в ближайшие сроки после кровотечения из ВРВП: цефалоспорины 2-3 поколения или фторхинолоны; «UK guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients»

30 итраты – изосорбид расслабление перисинусоидальных миофибробластов и гладкомышечных клеток портоколлатеральных сосудов. Монотерапия - редко и применяется для вторичной профилактики (20 мг 2 раза в сутки перорально). Вазодилататоры (нитраты – изосорбид 5-мононитрат)- расслабление перисинусоидальных миофибробластов и гладкомышечных клеток портоколлатеральных сосудов. Монотерапия - редко и применяется для вторичной профилактики (20 мг 2 раза в сутки перорально). (пропранолол, надолол, анаприллин, обзидан): мг 2 раза в сутки, не более 160 мг в сутки или 1-2 мг в/в капельно под контролем пульса и АД; Неселективные β-адреноблокаторы (пропранолол, надолол, анаприллин, обзидан): мг 2 раза в сутки, не более 160 мг в сутки или 1-2 мг в/в капельно под контролем пульса и АД; Снижают риск рецидива на 40%, летальности – на 20%; октреотид, сандостатин - ингибируют активность эндогенных вазодилататоров (глюкагона). Схема: в/в в дозе 25–50мкг/ч в течение 5–7 дней. Непрямые вазоконстрикторы (октреотид, сандостатин) - ингибируют активность эндогенных вазодилататоров (глюкагона). Схема: в/в в дозе 25–50мкг/ч в течение 5–7 дней. Современные принципы лечения кровотечений из ВРВП, ВРВЖ и при портальной гастропатии (P. J. Gow, R. W. Chapman, 2001, UK)

31 - снижают портальное давление, вызывая спланхническую вазоконстрикцию, уменьшают объем портальной крови: Прямые вазоконстрикторы - снижают портальное давление, вызывая спланхническую вазоконстрикцию, уменьшают объем портальной крови: вазопрессин (в Европе не используется) вазопрессин (в Европе не используется) синтетические аналоги глипрессин, терлипрессин (реместип). синтетические аналоги глипрессин, терлипрессин (реместип). Терлипрессин и соматостатин (октреотид) позволяют избежать рецидива в 80-90% случаев столь же эффективно как и склеротерапия. Эндоскопическое лигирование узлов столь же эффективно как и склеротерапия. – метод выбора для больных с неэффективной лечебной эндоскопией. Трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS) – метод выбора для больных с неэффективной лечебной эндоскопией. Современные принципы лечения кровотечений из ВРВП, ВРВЖ и при портальной гастропатии (P. J. Gow, R. W. Chapman, 2001, UK)