Некоторые аспекты целесобразности применения катион-активных веществ (на примере средства «ДЕЗАВИД концетрат») для обеззараживания воды хозяйственно-питьевого. - презентация

1 Некоторые аспекты целесобразности применения катион-активных веществ (на примере средства «ДЕЗАВИД концетрат») для обеззараживания воды хозяйственно-питьевого назначения. Автор: Канищев В.В., д.м.н., профессор, член Проблемной комиссии 54 «Дезинфектология» при Экспертном совете по проблеме «Эпидемиология» РАМН.

2 Обеззараживание воды, предназначенной для применения в качестве питьевой, от болезнетворных микроорганизмов являлась и является одной из важнейших в противоэпидемическом плане и чрезвычайно ответственной сфера применения химических и физических дезинфицирующих агентов. К ним всегда предъявлялись и должны предъявляться высокие требования как по дезинфицирующей эффективности, так и по безопасности. Такому подходу есть веские основания !

3 Во –первых, вода централизованного и нецентрализованного водоснабжения населения является объектом, через который не только может возникнуть то или иное инфекционное заболевание, но оно носит эпидемический характер (одновременно много инфекционных больных с одинаковой симптоматикой). История знает массу примеров вспышек инфекций, где причиной было присутствие в ней возбудителя. Вспышка по аналогичной причине серозного менингита, вызываемого энтеровирусом, в Ростове на Дону и Липецке – это напоминание всем нам о необходимости ответственного подхода в обеспечении эффективного обеззараживания питевой воды! Энтеровирусы, как выше мы отмечали, более устойчивы к водействию дезинффектантов, чем кишечная палочка, колифаг, вирусы гепата В и С, вирус гриппа. Неисключено, что использованный режим обеззараживания оказался недостаточным для полной гибели энтеровирусов.

4 Во – вторых, вода, особенно открытых источников, может быть количественно с высокими уровнями контаминирована самыми различными по патогенности, устойчивости к дезинфектантам микроорганизмами, в том числе резистентными к антибиотикам, и к которым нет. Фактически эффективное обеззараживание такой воды является единственным реальным противоэпидемическим барьером!

5 В –третьих, воду человек пъет, использует для гигиенической помывки тела, мытья посуды, овощей и фруктов, а значит дезинфектант должен в режиме применения обеспечивать: -эффективную гибель микроорганизмов в воде, включая резистентные их формы (т.е., он должен обладать испороцидным действием); -безопасность и отсутствие негативных последствий (в том чиле отдаленных) для человека при использовании воды любым путем и в любом виде; -безопасность для окружающей среды и ее обитателей.

6 Поэтому неслучайно, что наука и практика обеззараживания воды располагает опытом применения самых различных химических веществ (хлор и окислы хлора, хлористое серебро, озон, бром, Йод, перекись водорода, перекись кальция, перманганат), а только 2 вещества находят реальное применение и имеют уже вековую историю

7 Это хлор и озон (в России первое хлорирование воды было осущест­ влено С. К- Дзержговским в 1908 г. в связи с водной эпидемией холеры. Сегодня применяется как в виде газа, так и в виде его различных соединений с другими веществами). Они имеют свои плюсы и минусы, на которых не будем задерживать внимание, поскольку о них можно долго говорить и дискутировать. Самыми главными их достоинствами, благодаря которым они используются и им фактически нет равноценной замены, является: - во-первых, широкий спектр быстрого антимикробного действия, включая споры микробов и грибов; - во-вторых, всесторонняя, объективная (высокая сопоставимость данных и подходов по применению) изученность всех основных аспектов, касающихся эффективности, токсичности и технологии использования (в том числе в виде других веществ, содержащих хлор); - в - третьих, хорошая, не вызывающая проблем управляемость в обеспечении безопасности обеззараженной ими воды (кроме того, что сами при отстаивании легко удаляются из воды, отработаны разные способы нейтрализации с использованием активированного угля или безопасных химических веществ).

8 В идеале питьевая водопроводная вода не должна содержать ни каких болезнетворных микроорганизмов и ни каких химических веществ, представляющих хоть какую –то опасность для организма человека. Поэтому «остаточный хлор», «остаточный озон» (как, впрочем, остаточная доза любого дезсредства) – это мера, так сказать, подстраховки (показатель, что вода подвергалась обработке и на случай возможного вторичного обсеменения воды уже во внешних трубопроводах). Поэтому поиск новых перспективных технологий вполне логично идет по пути использования эффективных в отношении широкого спектра микроорганизмов (включая споровы) различных физических агентов (ультразук, ультрфиолет и др.) и способов обеззараживания (различные виды мембранной фильтрации) или их сочетаний.

9 Однако экономические аспекты и технические проблемы, имеющие место при использовании физических способов обеззараживания воды, не снимают с повестки дня использование химических дезсредств. Но у меня складывается впечатление, что и обеззараживание питьевой воды в городах становится сферой предложения и применения дезинфицирующих средств в принципе не пригодных для этого и развивается по такому же сценарию, как и в клинической медицинской практике, о чем мы с вами обсуждали. Выше мы отмечали, что данные научной литературы свидетельствуют о том, что такие катион - активные вещества, как ЧАС и полигуанидин хлорид (самостоятельно или в сочетаниии) обладают невысокой токсичностью, но не обладают спороцидным действием и недостаточно активны в отношении микобактерий туберкулеза и резистентных вирусов. Однако коммерчичкие предствитили этой продукции (Катамин, Биор, Полисепт и др.) неоднократно ранее заявлялись к регистрации в качестве средств обеззараживания не только оборотной и технической воды, но и воды питьевой и плавательных бассейнов. Для двух последних объектов при рассмотрении на Федеральной комиссии получали обоснованный отказ в регистрации по причине недостаточной эффективности, отсутствия данных по ПДК, отсутствия решений по нейтрализации этих веществ в случае передозировки.

10 На этом фоне практическое уже применение композиционного дезинфицирующего средства, имеющего в качестве действующих веществ ПГМГХ и ЧАС, в Череповце (да и не только, судя по информации в интернете) вызывает у меня чувство настороженности в возможных последствиях такого решения. Эти чувства усилило общение по данному вопросу с ведущими специалистами НИИДезинфектологии. Поскольку удивляться этому, на фоне происходящего с дезинфектантами в медицинской практике, не приходится, то попробую с вашим участием(поскольку это заседание «круглого стола», не лекция вместе, основываясь только на аргументах и фактах, рассмотреть (в качестве частного мнения) и эту ситуацию с позиций логики и научных данных.

11 Во – первых, отмечу, что по используемому для обеззараживания воды дезсредству «ДЕЗАВИД концентрат», исхожу из тех материалов, распечаткой которых располагаю из интернета: -Инструкция по применения средства «ДЕЗВИД концентрат» ООО «Адекватные технологии» ДК-02/10; -Свидельство регистрации RU Е от г; -Автореферат диссертации Мамонова Романа Александровича на тему: Гигиеническая оценка комбинированного действия компонентов бинарной смеси на примере препарата, состоящего из полигексаметиленгуанидина и алкилдиметилбензиламмония хлорида»; -Автореферат диссертации Одинцова Евгения Евгеньевича на тему: Гигиеническая оценка химических средств обеззараживания воды плавательных бассейнов (на примере полиалкилгунидинов)

12 Ничего «сногшибательного» (или нанотехнологичного), неизвестного по антимикробным возможностям состав средство «ДЕЗАВИД концентрат» из себя представляет! Согласно данным инструкции ДК-02/10 средство «ДЕЗАВИД концентрат» представляет собой жидкость от бесцветного до желтого цвета. Содержит в своем составе в качестве действующих веществ: 42,2 мас.% ПМГ-ГХ ; 7,8 мас.% АДМБАХ; вода – остальное. рН 1% раствора 7,5 ± 1; содержание гексаметилимна в средстве – 0,7г/кг (или 0,07%).

13 Антимикробные свойства средства «ДЕЗАВИД концентрат»: Указано, что обладает антимикробной активностью в отношении санитарно-показательных и условно- патогенных микроорганизмов (термотолерантные колиформные бактерии, кишечная палочка, золотистый стафилококк, палочка сине-зеленого гноя,салмонеллы), вирусов (коли-фаги). Обладает также альгицидной и флокулирующей способностью. Резюме: Это спектр слабо резистентных микроорганизмов (из класса «низкая устойичивость» ранги Е и И). Об эффективности в отношении более устойчивых микроорганизмов типа энтеровирусов, вируса полиомиелита, гепатита А, микобактерий туберкулеза (тем более спор) ничего не говорится, да и в рекомендуемых концетрациях применения об этом и речи быть не может.

14 Классы и ранги устойчивости микроорганизмов к дезинфектантам Разновидности возбудителей и виды инфекционных болезней Тест- микроорганизмы, применяемые для отработки режимов дезинфекции Группы и виды микроорганизмов Примеры вызываемых инфекций Высокая устойчивость 1 класс РангАПрионы «Коровье бешенство» нет Ранг БСпоры бактерийСибирская язва; Столбняк; Газовая гангрена; Ботулизм Псевдомембранозный колит B. сereus, шт 96, B. subtilis, шт.7, В. anthracis, шт. СТИ- 1 Средняя устойчивость 2 класс Ранг ВГрибы рода аспергиллюс; Грибы- дерматофиты; Микобактерии туберкулеза; Грибы рода Кандида; Полиовирусы; Энтеровирусы Коксаки, ЕСНО и др; Норовирусы; Вирус гепатита А Аспергилез; Дерматофитии; Туберкулез; Кандидозы; Энтеровирусные инфекции; Полиомиелит; Норовирусные инфекции; Гепатит А. As. Niger, Т. Gipseum, Mуkobacterium terrae, (Mуkobacterium B-5 только для физ. факторов) C. Albicans, шт. 15 Вирус полиомиелита 1 типа, шт. LSc 2ab Ранг ГРотавирусы; Риновирусы; Реовирусы; желудочно -кишечные инф.; респираторные инфекции; - Ранг ДАденовирусы;Фаринго – кератоконъюк- тивиты ; Гастроэнтериты; - Низкая устойчивость 3 класс Ранг ЕВегетативные формы бактерий; Кишечные инфекции; Инфекции верх. дых. путей; Пневмонии; Бактериемии и др. Е. Coli, шт и S. Aureus, шт.906 Ранг ИВирусы гепатитов В,С,D, ВИЧ; Вирусы гриппа, герпеса, парагриппа; Коронавирусы Гепатиты В, С, D; ВИЧ; Герпес; Грипп (в т.ч. «птичий» и «свиной»); «Атипчная пневмония». Вирус гриппа типа А, шт. PR8

15 Основные характеристики действующих веществ дезинфицирующих средств, составляющих более 60% всех дезсредств (цитировано из Руководства, под ред. д.м.н. Л.С. Федоровой, М., 2013 «Система инфекционного контроля в противотуберкулезных учреждениях») Действующее вещество АктивностьПреимуществаНедостаткиПреимущест - венное исполь­ зование Катионные поверхност- но-активные вещества (КЛАВ): чет- вертичные аммониевые соединения, соли аминов, производ- ные гуанидина и пр. Бактерии, грибы, некоторые вирусы Не повреждают обрабатываемые объекты; стабильны при хранении; имеют относи- тельно низкую токсичность, особенно при ингаляционном воздействии; наличие моющих свойств; остаточное антимикробное действие Избирательное ви- рулицидное и слабое туберкулоцидное (кроме солей аминов) действие, отсутствие спороцидного дейс- твия; нейтрализация мылами и синтети- ческими моющими средствами Дезинфекция поверхностей в помещениях, предметов обстановки, аппаратов, приборов; санитарно- технического оборудования

16 Токсичность средства «ДЕЗАВИД концентрат»: Указано в инструкции: « по параметрам острой токсичности по ГОСТ относится к 4 классу мало опасных веществ при введении в желудок, к4 классу мало опасных веществ при нанесении на кожу и при ингаляционном воздействии в виде паров. Резюме: это хочется иметь для такой сферы применения, но, вряд ли, соответствует действительности. Препарат «Полисепт» ( 25% ПГМГХ и вода) согласно МУ 15-6/31 от г (см. Сборник важнейших документов по вопросам дезинфекции, стерилизации, дезинсекции, дератизации. М.1994, т.2 с.185), разработанных в НИИД и утвержденных в ГЭУ Минздрава СССР, отнесен по тому же ГОСТу к 3 классу опасности при введении в желудок. Аналогичный класс опасности имеют ЧАС.

17 Гигиенические нормативы средства «ДЕЗАВИД концентрат»: Показатель в инструкции:Если перевести в % ПДК средства в воде водных объектов – 0,03 мг/л по ПГМГ,2 класс опасности, о.с.п.; ПДК АДМБАХ в воде водных объектов – 0,3 мг/л, 3 класс опасности, о.р.л.п.; Допустимая концентрация средства в питьевой воде – 0,1 мг/л по ПГМГХ, 2 класс опасности, с.т.п.; Допустимая концентрация средства в воде плавательных бассейнов – 0,45 мг/л по ПГМГХ, пенообразование, о.р.л.п.; с.т.п.; 0,0003% ) (0,003%) (0,001%) (0,0045%) РЕЗЮМЕ: трудно понять, как может рекомендоваться и применяться средство с допустимой остаточной концентрацией более, чем в 10 раз превышающей ПДК в воде водных объектов. Разве питьевая вода в централизованных системах трубопроводов не такой объект?

18 Из проекта документа : «Методические рекомендации по выбору химических дезинфицирующих и стерилизующих средств для применения в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность», МР , Москва 2012 Минимальные концентрации некоторых действующих веществ в рабочих растворах дезинфицирующих средств при бактериальных (кроме туберкулеза) инфекциях Действующее вещество Концентрация рабочего раствора по действующему веществу, % Четвертичные аммониевые соединения Не менее 0,02 Полимерные производные гуанидинаНе менее 0,05 Третичные алкиламиныНе менее 0,01 Композиции на основе нескольких перечисленных выше действующих веществ Не менее 0,01 (по сумме действующих веществ) Натриевая соль дихлоризоциануровой кислоты Не менее 0,015 (по активному хлору) Перекись водородаНе менее 3,0

19 Применение средства «ДЕЗАВИД концентрат». Применяется в виде: 6,4% и 12,8% рабочего раствора. Для обеззараживания 6,4% рабочий раствор может вноситься от 2 до 15 мл на 1 м 3 воды. РЕЗЮМЕ: Сам 6,4% рабочий раствор средства по препарату содержит 2,7% ПГМГХ и 0,5% ЧАС. (42,2: 15,6 = 2,7 и 7,8 : 15,6 0,5) или 3,2 % ДВ в сумме. Максимальной вносимой дозой, согласно инструкции, является 15 мл раствора на 1 м 3 ( мл) воды. Переведем расчеты в процентную (более привычнюю для сопоставлений) величину и попробуем представить какой уровень эффективности он может обеспечивать? В этом случае получается, что в воде будет содержаться порядка 0,048 % ДВ в сумме. Учитывая обобщенные научные данные по минимальным бактерицидным концентрациям дезинфектантов эта величина (даже по сумме ДВ) лишь близка к минимальной бактерицидной концентрации ПГМГХ и, соответственно, может, в лучшем случае, быть губительной (цидной) только для слаборезистентных к дезинфектантам болезнетворных микроорганизмов 3 класса устойчивости. Говорить об эффективности такого раствора (а это и есть водный раствор «ДЕЗАВИДА концентрат» ) в отношении микроорганизмов 2 класса, для которых концентрации катион активных дезинфектантов требуются в десятки и более раз большие, никаких оснований нет. А это, как мы ранее видели из таблицы ранжирования микроорганизмов по устойчивости к дезинфектантам, различные вирусы, микобактерии и грибы.

20 Применение средства «ДЕЗАВИД концентрат». Из авторефератов диссертаций, касающихся гигиенической оценки действия ПГМГХ и композиционного средств «ДЕЗАВИД концентрат» (Одинцов Е.Е. и Мамонов Р.А.), следует, что оценка биоцидной эффектиности проводилась с использованием слабо резистентных микроорганизмов. С учетом этого, наверное, закономерен вопрос: на каких тогда экспериментальных данных авторы инструкции по применению средства «ДЕЗАВИД концентрат» предписывают использовать его в дозе от 0,04 мг/л до 0,4 мг/л, де-юре фактически гарантируя населению эффективность в отношении и резистентных микроорганизмов, которые могу реально быть в воде открытых источников, используемой в качестве питьевой? Ответ прост и находится в материалах автореферата диссертации одного из авторов инструкции, Мамонова Р.А. В нем делается ссылка, что в собственных экспериментах в лабораторных условиях изучена эффективность препарата и ПГМГХ в отношении микроорганизмов. «Биоцидную активность изучали в дозах, рекомендуемых производителями как эффективные для обеззараживания воды». Производитель же этого средства, вероятно, только такие «суперэффективные» концентрации себе представляет и желает в инструкции видеть (благо сам ее утвержлает), поскольку имеет аналогичный опыт продвижения таких срелств для ЛПО. Это наглядно видно из следующего слайда.

21 Режимы применения аналогичных дезсредств на основе на основе ЧАС и ПМГХ, выданные аккредитованными испытательными центрами Состав дезсредства Кто испытывал средство и разработал инструкцию (Год и инструкции) Рекомендуемая концентрация дезсредства при экспозиции 60 минут для: дезинфекции поверхностей (бактерии) Дезинфек-ции поверхно-стей (туберкулез и резистен-тные вирусы) дезинфек-ции ИМН + ПСО стерилиза-ции ИМН ДВУ «Ника Дез» 18% ( ЧАС10%, ПГМГХ 8%) НИИД,2001 г. ( 0,09% ДВ в сумме) (1,26% ДВ в сумме) (0,9% ДВ в сумме) 120 мин -- «Авансепт Плюс» 26,4% (ЧАС 2,4%, ПГМГХ 24%) НИИД, 2007 г (0,05% ДВ в сумме) (1,3% ДВ в сумме) (1,4% ДВ в сумме) -- «Дезавид +» 10% (1% ЧАС, 9% ПГМГХ ) ИЛЦ «РНИИТО» (2008 г. ДП-01/08) (0,006% ДВ в сумме) (0,06 ДВ в сумме) 0,18% ДВ в сумме) (0,48% ДВ в сумме) 30 мин (0,3% ДВ в сумме) 30 мин.

22 Применение средства «ДЕЗАВИД концентрат». Производитель же этого средства, вероятно, только такие «суперэффективные» концентрации себе представляет и желает в инструкции видеть (благо сам ее утвержлает), поскольку уже имеет аналогичный опыт продвижения для применения в ЛПО подобного по составу дезсредства и с режимами по эффективности, далекими от реалностию. Как видно из приведенных примеров, концентрация раствора средства «Дезавид+», как бы эффективная в отношении микобактерий туберкулеза (т.е, в отношении практически всех вегетативных форм микроорганизмов) составляет (0,06% по ДВ). Практически в такой же (и даже меньшей) рекомендутся применять средство «ДЕЗАВИД концентрат» для обеззараживания питьевой воды. Реально эффективная концентрация, которую по результатам экспериметов выдалНИИД (а это научная школа метологии объективной оценки эффективности дезинфектантов) в десятки раз, как видно из этого же слайда, выше! В общем, складывается впечатление, что применение средства «ДЕЗАВИД концентрат» для обеззараживания питьевой воды как зеркальное отражение просто преступной с позиций морали и медицинской заповеди – «не навреди» ситуации, которую мы имеем с дезсредствами, рекомендуемыми в для применения в ЛПО.

23 Применение средства «ДЕЗАВИД концентрат». Если говорить о самой инструкции, то я не представляю себе как по ней можно проводить обеззараживание воды от микроорганизмов данным средством, чтобы содержание в ней ПГМГХ (ЧАС в ней вообще в расчет не берется) на выходе и в трубопроводах даже хотя бы не превышало допустимый остаточный уровень, который будет всегда меньше применямой дозы (концентрации) ДВ в воде. С хлором и озоном все расписано и понятно, что делать при избытке и при недостатке (благо определение занимает считанные минуты, да и пробы для контроля отбираются (должны отбираться) каждые 30 минут. В инструкции на«ДЕЗАВИД концентрат» ничего не говорится о нейтрализации, не дается никаких показателей воды при которых необходимо использовать то или иное количество средства. Не указывается каким образом, сколько и куда должно вноситься средство при двух этапном обеззараживании. Не могу не отметить еще некоторые моменты. На титульном листе нет даты согласования инструкции ведущей организацией. При ознакомлении с официальными разрешительными документами на средство возникает ощущение какой-то специально продуманной недосказанности. Например в свидетельстве регистрации отсутствует указание о назначении средства (это всегда, хоть в сокращенном варианте, но делалось), а просто указано, что применяется по инструкции ДК-02/10. Это, естественно, порождает сомнение: а то ли содержание инструкции или другое проходило экспертизу и регистрацию? Почему на титуле словосочетание «для очистки и обеззараживания» относится ко всем указанным видам воды и системам, а на стр.3 (п.2. Назначение) это касается только воды хозяйственно-питьевого водоснабжения,. Для остальных видов воды только для обеззараживания ( по дозам этого обеззараживая тоже вопросы отдельной темы).

24 Применение средства «ДЕЗАВИД концентрат».. В общем, складывается впечатление, что применение средства «ДЕЗАВИД концентрат» для обеззараживания питьевой воды как зеркальное отражение ситуации, которая имеет место с дезсредствами, рекомендуемыми для применения в ЛПО. Выше мы о ней говорили. Последствия такого обеззараживания питьевой воды лежат, как говорится, на поверхности: -неэффективность в отношении микроорганизмов со среднерезистентной и высокой устойчивостью к дезинфектатам может (аналогично какив Ростове на Дону) привести к вспышке энтеровирусной инфекции, гепатита А, микозов, сибирской язвы и др.; -использование воды, содержащей дезинфектант в неубивающей микроорганизм концентрации, сопряжено с появлением носителей (людей) патогенных и условно- патогенных микроорганизмов с повышенной приобретенной резистентностью не только к антибиотикам, но и как минимум к дезсредствам на осноеПГМГХ, ЧАС и их композициям (занос и накопление таких микроорганизмов в ЛПО, может серьезно осложнить ситуацию по ВБИ и их профилактике; -величение количества больных с печеночной патологией и мужчин с пониженной детородной способностью.

25 Применение средства «ДЕЗАВИД концентрат».. Основываясь на изложенном выше, невольно возникае единственный вопрос: -в чем смысл и необходимость использовать для обеззараживания питьевой воды на водоочистных станциях в качестве химического дезинфектанта или флокулянта – дезинфектанта средство, которое: - не является спороцидом и обладает недостаточной активностью в отношении резистентных вирусов и микобактерий туберкулеза; - не способно обеспечить в безопасных для людей концентрациях реально эффективного уничтожения в воде различных болезнетворных микроорганизмов; - рекомендуется применять с остаточным уровнем в питьевой воде, превышаемым в несколько раз ПДК в воде водных объектов; - трудно управляемый с позиций обеспечения регулирования и обеспечения нейтрализации ДВ средства в воде до допустимых уровней; - ПГМГХ является самой дорогой субстанцией и в реально эффективных концентрациях экономически выгодным быть не может; -не исключает при длительном приеме с водой в остаточной дозе появления патологических процессов в печени и половых органах, выявленных у лабораторных животных. Ответ на эти вопросы за вами всеми, а мне ситуация достаточно ясна!

26 Благодарю за внимание