Фармакотерапия заболеваний ЛОР- органов, хронического бронхита, пневмоний А.Л.Хохлов профессор, заведующий кафедрой клинической фармакологии ЯГМА, главный. - презентация

1 Фармакотерапия заболеваний ЛОР- органов, хронического бронхита, пневмоний А.Л.Хохлов профессор, заведующий кафедрой клинической фармакологии ЯГМА, главный клинический фармаколог Департамента здравоохранения и фармации Ярославской области

2 Фармакотерапия ринитов Антибактериальные препараты для местного применения Антибактериальные препараты для местного применения Комбинации антибактериальных средств с глюкокортикоидами и адреномиметиками Комбинации антибактериальных средств с глюкокортикоидами и адреномиметиками Адреномиметики для местного применения Адреномиметики для местного применения Симпатомиметики для системного применения Симпатомиметики для системного применения Антигистаминные средства Антигистаминные средства Глюкокортикоиды для местного применения Глюкокортикоиды для местного применения Глюкокортикоиды для системного применения Глюкокортикоиды для системного применения Стабилизаторы мембран тучных клеток Стабилизаторы мембран тучных клеток М-холиноблокаторы М-холиноблокаторы Средства для лечения атрофического ринита Средства для лечения атрофического ринита

3 Принципы фармакотерапии ринитов

4 Острый инфекционный ринит чаще является одним из проявлений острого респираторного заболевания. Патогенетическая терапия предполагает назначение противовирусных препаратов (интерферон человеческий лейкоцитарный и/н в виде капель водного р-ра, ремантадин), использование АБ и противовоспалительных средств, повышение резистентности организма и назначение симптоматических средств для купирования наиболее тяжкого симптома нарушения носового дыхания. Острый инфекционный ринит чаще является одним из проявлений острого респираторного заболевания. Патогенетическая терапия предполагает назначение противовирусных препаратов (интерферон человеческий лейкоцитарный и/н в виде капель водного р-ра, ремантадин), использование АБ и противовоспалительных средств, повышение резистентности организма и назначение симптоматических средств для купирования наиболее тяжкого симптома нарушения носового дыхания. При появлении герпетических высыпаний назначают ацикловир, полудан. Применяют пероральные антибиотики (ампициллин, феноксиметилпенициллин, спирамицин). Для местной терапии используют фузафунгин, обладающий АБ- и противовоспалительной активностью. При появлении герпетических высыпаний назначают ацикловир, полудан. Применяют пероральные антибиотики (ампициллин, феноксиметилпенициллин, спирамицин). Для местной терапии используют фузафунгин, обладающий АБ- и противовоспалительной активностью.

5 Принципы фармакотерапии ринитов Важнейшим фактором лечения при остром рините у грудных детей является восстановление носового дыхания на периоды кормления грудью. Перед кормлением необходимо аспирировать баллончиком слизь из каждой половины носа. За 5 мин до кормления следует ввести в нос по 2 капли р-ра адреналина в разведении 1:5000 и по 2 капли 2% р-ра борной кислоты. Между кормлениями 4 раза в день в нос ребенку вливают по 4 капли 2% р-ра коллоидного серебра (колларгола) или 20% р-ра сульфацетамида. Важнейшим фактором лечения при остром рините у грудных детей является восстановление носового дыхания на периоды кормления грудью. Перед кормлением необходимо аспирировать баллончиком слизь из каждой половины носа. За 5 мин до кормления следует ввести в нос по 2 капли р-ра адреналина в разведении 1:5000 и по 2 капли 2% р-ра борной кислоты. Между кормлениями 4 раза в день в нос ребенку вливают по 4 капли 2% р-ра коллоидного серебра (колларгола) или 20% р-ра сульфацетамида. ЛС с сосудосуживающим эффектом (ксилометазолин, нафазолин, оксиметазолин, тетризолин) используют для улучшения носового дыхания в виде капель или спрея для носа. ЛС с сосудосуживающим эффектом (ксилометазолин, нафазолин, оксиметазолин, тетризолин) используют для улучшения носового дыхания в виде капель или спрея для носа. Симпатомиметики системного действия обычно применяют в составе комбинированных препаратов (нурофен стопколд, оринол, ринопронт). Их не следует назначать больным с выраженными нарушениями со стороны ССС, гипертиреозом, СД, закрытоугольной глаукомой, ДГПЖ, феохромоцитомой и детям младше 12 лет. Симпатомиметики системного действия обычно применяют в составе комбинированных препаратов (нурофен стопколд, оринол, ринопронт). Их не следует назначать больным с выраженными нарушениями со стороны ССС, гипертиреозом, СД, закрытоугольной глаукомой, ДГПЖ, феохромоцитомой и детям младше 12 лет.

6 Принципы фармакотерапии ринитов В остром периоде аллергического и вазомоторного ринита назначают антигистаминные, противоотечные, гормональные препараты, местно при резко выраженной ринорее используют капли с атропином для уменьшения секреции (атропина сульфат 0,01, димедрол 0,1, адреналина 0,1% р-ра 10 капель, гидрокортизона 2,0, дистиллированной воды 10,0). В остром периоде аллергического и вазомоторного ринита назначают антигистаминные, противоотечные, гормональные препараты, местно при резко выраженной ринорее используют капли с атропином для уменьшения секреции (атропина сульфат 0,01, димедрол 0,1, адреналина 0,1% р-ра 10 капель, гидрокортизона 2,0, дистиллированной воды 10,0). В межприступный период при вазомоторном рините назначают средства, нормализующие деятельность нервной системы, снижающие рефлекторную возбудимость слизистой оболочки полости носа и уменьшающие ее кровенаполнение. В межприступный период при вазомоторном рините назначают средства, нормализующие деятельность нервной системы, снижающие рефлекторную возбудимость слизистой оболочки полости носа и уменьшающие ее кровенаполнение. При остром рините, хроническом атрофическом и аллергическом рините для гигиены полости носа применяют препарат физиомер спрей назальный, облегчающий удаление слизи, корок из полости носа, оказывающий умеренное противовоспалительное и противоотечное действие. При остром рините, хроническом атрофическом и аллергическом рините для гигиены полости носа применяют препарат физиомер спрей назальный, облегчающий удаление слизи, корок из полости носа, оказывающий умеренное противовоспалительное и противоотечное действие.

7 Принципы фармакотерапии синуситов Главная задача лекарственной терапии острого синусита и обострения хронического воспалительного процесса в околоносовых пазухах воздействие на возбудителя с целью восстановления стерильности пазух. Для лечения используют системные или местные АБ- средства. Главная задача лекарственной терапии острого синусита и обострения хронического воспалительного процесса в околоносовых пазухах воздействие на возбудителя с целью восстановления стерильности пазух. Для лечения используют системные или местные АБ- средства. При первичном назначении АБ-средства выбирают эмпирически с учетом данных о преобладании и устойчивости возбудителей в данном регионе. Также учитывают тяжесть заболевания. При первичном назначении АБ-средства выбирают эмпирически с учетом данных о преобладании и устойчивости возбудителей в данном регионе. Также учитывают тяжесть заболевания. Одновременно предпринимают меры, направленные на улучшение дренирования пазух и повышение резистентности организма. Одновременно предпринимают меры, направленные на улучшение дренирования пазух и повышение резистентности организма.

8 Принципы фармакотерапии синуситов (антибиотики) При легком синусите АБ-средства назначают перорально. К препаратам выбора относят амоксициллин, рокситромицин, спирамицин, доксициклин, цефуроксим. Курс лечения 710 дней. При катаральном синусите возможно применение местного антибиотика фузафунгина. При легком синусите АБ-средства назначают перорально. К препаратам выбора относят амоксициллин, рокситромицин, спирамицин, доксициклин, цефуроксим. Курс лечения 710 дней. При катаральном синусите возможно применение местного антибиотика фузафунгина. При среднетяжелом синусите препаратами выбора являются амоксициллин/клавуланат, цефуроксим аксетил, цефаклор, цефтриаксон, левофлоксацин, спарфлоксацин. При среднетяжелом синусите препаратами выбора являются амоксициллин/клавуланат, цефуроксим аксетил, цефаклор, цефтриаксон, левофлоксацин, спарфлоксацин. При тяжелом синусите и развитии риногенных осложнений показано в/м или в/в введение цефотаксима, цефтриаксона, цефепима или цефпирома, амоксициллина/клавуланата, ципрофлоксацина. Фторхинолоны не рекомендуют назначать детям и старикам, а также пациентам с нарушением функций печени и почек (высокий риск побочных реакций). При тяжелом синусите и развитии риногенных осложнений показано в/м или в/в введение цефотаксима, цефтриаксона, цефепима или цефпирома, амоксициллина/клавуланата, ципрофлоксацина. Фторхинолоны не рекомендуют назначать детям и старикам, а также пациентам с нарушением функций печени и почек (высокий риск побочных реакций).

9 Принципы фармакотерапии синуситов (улучшение дренирования пазух) Назначают адреномиметики для местного применения. Вливание сосудосуживающих капель в нос или смазывание слизистой оболочки в области среднего носового хода обеспечивает раскрытие соустий пазух с носом и лучший дренаж содержимого. Также применяют капли с АБ-действием (фрамицетин, полидекса с фенилэфрином). Назначают адреномиметики для местного применения. Вливание сосудосуживающих капель в нос или смазывание слизистой оболочки в области среднего носового хода обеспечивает раскрытие соустий пазух с носом и лучший дренаж содержимого. Также применяют капли с АБ-действием (фрамицетин, полидекса с фенилэфрином). Для эвакуации патологического секрета из околоносовых пазух выполняют их пункцию (чаще пунктируют верхнечелюстную и лобную пазухи) с промыванием р-ром антисептика (фурацилин 1:5000) или 0,9% р-ром NaCl и последующим введением в пазуху р-ра АБ-средства (амоксициллин/клавуланат, гентамицин, 0,5% р-р диоксидина). Для эвакуации патологического секрета из околоносовых пазух выполняют их пункцию (чаще пунктируют верхнечелюстную и лобную пазухи) с промыванием р-ром антисептика (фурацилин 1:5000) или 0,9% р-ром NaCl и последующим введением в пазуху р-ра АБ-средства (амоксициллин/клавуланат, гентамицин, 0,5% р-р диоксидина). Вместе с АБ-средствами в пазуху вводят протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин кристаллический см. Приложение 8), которые расщепляют некротизированные ткани, разжижают вязкий секрет, экссудат, сгустки крови. Вместе с АБ-средствами в пазуху вводят протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин кристаллический см. Приложение 8), которые расщепляют некротизированные ткани, разжижают вязкий секрет, экссудат, сгустки крови. Препараты с муколитическим действием, стимулирующие мукоцилиарный транспорт: ацетилцистеин, карбоцистеин, синупрет. Препараты с муколитическим действием, стимулирующие мукоцилиарный транспорт: ацетилцистеин, карбоцистеин, синупрет.

10 Принципы фармакотерапии фарингита Острый фарингит обычно сочетается с острым воспалением верхних дыхательных путей. Хронический фарингит связан с длительным местным раздражением слизистой оболочки глотки. Нередко причиной являются заболевания ССС, ЖКТ, болезни печени, СД и др. Лечение зависит от формы хронического фарингита (катаральная, гипертрофическая или атрофическая). Острый фарингит обычно сочетается с острым воспалением верхних дыхательных путей. Хронический фарингит связан с длительным местным раздражением слизистой оболочки глотки. Нередко причиной являются заболевания ССС, ЖКТ, болезни печени, СД и др. Лечение зависит от формы хронического фарингита (катаральная, гипертрофическая или атрофическая). Лечение при остром фарингите и обострении хронического фарингита начинают с исключения раздражающей пищи. Лечение при остром фарингите и обострении хронического фарингита начинают с исключения раздражающей пищи. Назначают ингаляции, пульверизации или полоскания теплыми щелочными и АБ-р-рами. Назначают ингаляции, пульверизации или полоскания теплыми щелочными и АБ-р-рами. Широко используют АБ-средства (фузафунгин, фрамицетин) и антисептические средства для местного применения (ромазулан, повидон- йод; амбазон, гексетидин, ларипронт и др.). Широко используют АБ-средства (фузафунгин, фрамицетин) и антисептические средства для местного применения (ромазулан, повидон- йод; амбазон, гексетидин, ларипронт и др.).

11 Принципы фармакотерапии фарингита При остром фарингите и молочнице полости рта у новорожденных и грудных детей используют р-р натрия тетрабората (бура) в глицерине (Natrii tetraboratis 2,0, Glycerini et Aq. destill. ana 10 ml). При остром фарингите и молочнице полости рта у новорожденных и грудных детей используют р-р натрия тетрабората (бура) в глицерине (Natrii tetraboratis 2,0, Glycerini et Aq. destill. ana 10 ml). При аденоидите у детей раннего возраста назначают капли в нос следующего состава: Chinosoli 0,02, Sol. Glucosi 5% 20 ml; применяют иммуномодуляторы (тактивин, рибомунил; имудон). При аденоидите у детей раннего возраста назначают капли в нос следующего состава: Chinosoli 0,02, Sol. Glucosi 5% 20 ml; применяют иммуномодуляторы (тактивин, рибомунил; имудон). При хроническом гипертрофическом фарингите для смазывания задней стенки глотки или туширования гранул на ней используют вяжущие и прижигающие средства (колларгол, протаргол, 510% р-р серебра нитрата). При атрофическом фарингите эффективны полоскания составом Преображенского. При хроническом гипертрофическом фарингите для смазывания задней стенки глотки или туширования гранул на ней используют вяжущие и прижигающие средства (колларгол, протаргол, 510% р-р серебра нитрата). При атрофическом фарингите эффективны полоскания составом Преображенского.

12 Фармакотерапия хронического атрофического фарингита Состав Преображенского Комбинированный препарат, содержащий глицерин, мятную воду и этиловый спирт 70% в равных пропорциях. Оказывает антисептическое, противовоспалительное, дезодорирующее и смягчающее действие. Показания. Субатрофический и атрофический фарингит, ангина, хронический тонзиллит. Противопоказания. Гиперчувствительность. Побочные эффекты. Возможно жжение. Дозы и применение. 1 ст. л. р-ра разводят в 1/2 стакана воды и полощут горло после еды 4 раза/сут. Состав Преображенского Комбинированный препарат, содержащий глицерин, мятную воду и этиловый спирт 70% в равных пропорциях. Оказывает антисептическое, противовоспалительное, дезодорирующее и смягчающее действие. Показания. Субатрофический и атрофический фарингит, ангина, хронический тонзиллит. Противопоказания. Гиперчувствительность. Побочные эффекты. Возможно жжение. Дозы и применение. 1 ст. л. р-ра разводят в 1/2 стакана воды и полощут горло после еды 4 раза/сут.

13 Фармакотерапия ангины и хронического тонзиллита Основные ЛС для лечения ангины АБ- средства. При легкой форме (катаральная ангина) примененяют фузафунгин. При фолликулярной, лакунарной и других более тяжелых формах ангины одновременно показана системная АБ-терапия. Чаще назначают пенициллины (феноксиметилпенициллин, амоксициллин, амоксициллин/клавуланат), а также макролиды, тетрациклины, цефалоспорины I II поколения. Продолжительность лечения не менее 1012 дней. Предпочтение отдают пероральным препаратам, в/м вводят лишь при тяжелом и осложненном течении ангины. Основные ЛС для лечения ангины АБ- средства. При легкой форме (катаральная ангина) примененяют фузафунгин. При фолликулярной, лакунарной и других более тяжелых формах ангины одновременно показана системная АБ-терапия. Чаще назначают пенициллины (феноксиметилпенициллин, амоксициллин, амоксициллин/клавуланат), а также макролиды, тетрациклины, цефалоспорины I II поколения. Продолжительность лечения не менее 1012 дней. Предпочтение отдают пероральным препаратам, в/м вводят лишь при тяжелом и осложненном течении ангины.

14 Фармакотерапия ангины и хронического тонзиллита При выраженной температурной реакции (выше 39°С) назначают жаропонижающие средства. Местно применяют полоскание р-ром соды (1 ч. л. на стакан воды), фурацилина 1:5000, перекиси водорода (1 ст. л. 3% р-ра на 1/2 стакана воды), р-ром мирамистина, грамицидина, настойкой календулы, ромашки (ромазулан); используют йокс, гексорал, септолете и др. При выраженной температурной реакции (выше 39°С) назначают жаропонижающие средства. Местно применяют полоскание р-ром соды (1 ч. л. на стакан воды), фурацилина 1:5000, перекиси водорода (1 ст. л. 3% р-ра на 1/2 стакана воды), р-ром мирамистина, грамицидина, настойкой календулы, ромашки (ромазулан); используют йокс, гексорал, септолете и др. При развитии паратонзиллярного абсцесса или парафарингита показано хирургическое лечение вскрытие абсцесса, по показаниям абсцесстонзиллэктомия. При развитии паратонзиллярного абсцесса или парафарингита показано хирургическое лечение вскрытие абсцесса, по показаниям абсцесстонзиллэктомия.

15 Фармакотерапия ангины и хронического тонзиллита Для стимулирования защитных сил организма и повышения местной резистентности слизистой оболочки верхних дыхательных путей у больных ангиной и хроническим тонзиллитом используют комплексный растительный препарат тонзилгон Н, иммуномодуляторы полиоксидоний и имудон. Для стимулирования защитных сил организма и повышения местной резистентности слизистой оболочки верхних дыхательных путей у больных ангиной и хроническим тонзиллитом используют комплексный растительный препарат тонзилгон Н, иммуномодуляторы полиоксидоний и имудон. Важным элементом комплексного лечения хронического тонзиллита является промывание тонзиллярных лакун р-рами диоксидина, мирамистина, хлорофиллипта, йодинола Важным элементом комплексного лечения хронического тонзиллита является промывание тонзиллярных лакун р-рами диоксидина, мирамистина, хлорофиллипта, йодинола

16 Принципы фармакотерапии ларингитов В зависимости от выраженности и распространенности воспалительных изменений различают острый катаральный ларингит, а также отечно-инфильтративную и флегмонозную формы острого ларингита. В зависимости от выраженности и распространенности воспалительных изменений различают острый катаральный ларингит, а также отечно-инфильтративную и флегмонозную формы острого ларингита. При всех формах ларингита важным элементом лечения является ограничение голосовой нагрузки, щадящая диета с исключением острой, раздражающей пищи, курения, спиртных напитков. Медикаментозная терапия направлена на ликвидацию воспалительного процесса в гортани и предупреждение осложнений. При всех формах ларингита важным элементом лечения является ограничение голосовой нагрузки, щадящая диета с исключением острой, раздражающей пищи, курения, спиртных напитков. Медикаментозная терапия направлена на ликвидацию воспалительного процесса в гортани и предупреждение осложнений. При катаральном ларингите используют противомикробные препараты для местного применения: гексетидин, септолете и др. Эффективны ингаляции фузафунгина, масляно-щелочные ингаляции. В гортань с помощью гортанного шприца вливают 1% р-р ментолового масла или смесь р-ров антибиотиков (200 тыс. ЕД пенициллина тыс. ЕД стрептомицина в 5 мл 0,9% р-ра NaCl) и 1 мл суспензии гидрокортизона. При катаральном ларингите используют противомикробные препараты для местного применения: гексетидин, септолете и др. Эффективны ингаляции фузафунгина, масляно-щелочные ингаляции. В гортань с помощью гортанного шприца вливают 1% р-р ментолового масла или смесь р-ров антибиотиков (200 тыс. ЕД пенициллина тыс. ЕД стрептомицина в 5 мл 0,9% р-ра NaCl) и 1 мл суспензии гидрокортизона.

17 Принципы фармакотерапии ларингитов Основу медикаментозной терапии при ларингите составляют системные антибиотики: ампициллин, амоксициллин, доксициклин, амоксициллин/клавуланат, цефотаксим, цефтриаксон, цефепим. При тяжелых формах их вводят парентерально, одновременно назначают антианаэробные препараты (метронидазол, моксифлоксацин). Основу медикаментозной терапии при ларингите составляют системные антибиотики: ампициллин, амоксициллин, доксициклин, амоксициллин/клавуланат, цефотаксим, цефтриаксон, цефепим. При тяжелых формах их вводят парентерально, одновременно назначают антианаэробные препараты (метронидазол, моксифлоксацин). Наряду с АБ-терапией назначают инъекции Н1- гистаминоблокаторов и муколитические средства ацетилцистеин и карбоцистеин. Наряду с АБ-терапией назначают инъекции Н1- гистаминоблокаторов и муколитические средства ацетилцистеин и карбоцистеин. При обильном отхождении мокроты и упорном кашле в комплекс проводимой терапии включают препарат с выраженным противовоспалительным действием фенспирид При обильном отхождении мокроты и упорном кашле в комплекс проводимой терапии включают препарат с выраженным противовоспалительным действием фенспирид

18 Лечение наружного отита Местная терапия ЛС вводят в наружный слуховой проход путем вливания капель с последующим их нагнетанием в глубокие отделы за счет надавливания на козелок (больной при этом наклоняет голову в сторону, противоположную больному уху, либо капли вводят в положении лежа на боку), инсуффляции вдувания порошков, смазывания кожи мазями при помощи зонда с ватой. ЛС вводят в наружный слуховой проход путем вливания капель с последующим их нагнетанием в глубокие отделы за счет надавливания на козелок (больной при этом наклоняет голову в сторону, противоположную больному уху, либо капли вводят в положении лежа на боку), инсуффляции вдувания порошков, смазывания кожи мазями при помощи зонда с ватой.

19 Принципы фармакотерапии наружного отита Для уменьшения воспаления и секреции применяют вяжущие препараты: 35% р-ры серебра протеината или серебра нитрата. При грануляциях и полипах с целью прижигающего действия эти препараты используют в более высоких концентрациях. Такой же эффект дают трихлоруксусная кислота и ваготил. Для уменьшения воспаления и секреции применяют вяжущие препараты: 35% р-ры серебра протеината или серебра нитрата. При грануляциях и полипах с целью прижигающего действия эти препараты используют в более высоких концентрациях. Такой же эффект дают трихлоруксусная кислота и ваготил. При выраженном болевом синдроме АБ-средства применяют вместе с неопиодным анальгетиком, например парацетамолом. При выраженном болевом синдроме АБ-средства применяют вместе с неопиодным анальгетиком, например парацетамолом. При инфекции, вызванной резистентными стафилококками, препаратами выбора являются мупироцин, оксациллин и стафилоккоковый бактериофаг для местного применения и для приема внутрь по 20 мл 2 раза в день за 1,5 ч до еды в течение 10 дней. У больных с иммунодефицитом и СД возбудителем нередко является P. aeruginosa, поэтому им показаны ципрофлоксацин, цифран, таривид, интести- бактериофаг; местно хлоргексидин (0,05% р-р) При инфекции, вызванной резистентными стафилококками, препаратами выбора являются мупироцин, оксациллин и стафилоккоковый бактериофаг для местного применения и для приема внутрь по 20 мл 2 раза в день за 1,5 ч до еды в течение 10 дней. У больных с иммунодефицитом и СД возбудителем нередко является P. aeruginosa, поэтому им показаны ципрофлоксацин, цифран, таривид, интести- бактериофаг; местно хлоргексидин (0,05% р-р)

20 Принципы фармакотерапии наружного отита При экземе кожи ушной раковины и наружного слухового прохода назначают ГК-кремы и мази, при этом предпочтительнее дермозолон, деперзолон, геокортон, синалар, однако их длительного применения следует избегать. Для примочек и смазывания мокнущих участков кожи на турундах используют 0,25% р-р нитрата серебра. При экземе кожи ушной раковины и наружного слухового прохода назначают ГК-кремы и мази, при этом предпочтительнее дермозолон, деперзолон, геокортон, синалар, однако их длительного применения следует избегать. Для примочек и смазывания мокнущих участков кожи на турундах используют 0,25% р-р нитрата серебра. При отморожении ушной раковины местно используют следующие составы: Camphorae 0,3, Cerea albae 10,0, Ol. Zinсi 15 ml; Resorcini et Ac. tannici ana 1,0, Aq. destill. 5 ml; ихтиол с ланолином в соотношении 1:10; жидкость Бурова, алюминия ацетата 8% р-р (1 ч.л. на 50 мл воды). При отморожении ушной раковины местно используют следующие составы: Camphorae 0,3, Cerea albae 10,0, Ol. Zinсi 15 ml; Resorcini et Ac. tannici ana 1,0, Aq. destill. 5 ml; ихтиол с ланолином в соотношении 1:10; жидкость Бурова, алюминия ацетата 8% р-р (1 ч.л. на 50 мл воды). При ожогах ушной раковины и наружного слухового прохода назначают дерматол 1,0 с ланолином и вазелином по 5,0; ацетат алюминия с дистиллированной водой в соотношении 2:100; при некрозе мягких тканей для ускорения заживления нитрат серебра 0,1, бальзам 1,0 и вазелиновое масло 10 мл. При ожогах ушной раковины и наружного слухового прохода назначают дерматол 1,0 с ланолином и вазелином по 5,0; ацетат алюминия с дистиллированной водой в соотношении 2:100; при некрозе мягких тканей для ускорения заживления нитрат серебра 0,1, бальзам 1,0 и вазелиновое масло 10 мл.

21 Принципы фармакотерапии наружного отита При грибковом поражении кожи наружного слухового прохода перед началом лечения берут материал для микологического исследования; лечение проводят с учетом вида гриба. Так, при поражении плесневыми грибами (напр., Aspergillus) основу местной терапии составляют хлорнитрофенол, экзодерил; по отношению к грибам Candida эффективны клотримазол, бифоназол, низорал, микозолон; при сочетанном грибковом и бактериальном поражении применяют изоконазол, батрафен, экзодерил. При недостаточной эффективности местного противогрибкового лечения назначают системную терапию. При грибковом поражении кожи наружного слухового прохода перед началом лечения берут материал для микологического исследования; лечение проводят с учетом вида гриба. Так, при поражении плесневыми грибами (напр., Aspergillus) основу местной терапии составляют хлорнитрофенол, экзодерил; по отношению к грибам Candida эффективны клотримазол, бифоназол, низорал, микозолон; при сочетанном грибковом и бактериальном поражении применяют изоконазол, батрафен, экзодерил. При недостаточной эффективности местного противогрибкового лечения назначают системную терапию.

22 Фармакотерапия среднего отита Этиологическим фактором острого среднего отита у детей чаще бывают пневмококки, гемофильная палочка, моракселла; у взрослых также стрептококки, стафилококки, смешанная флора. Во время эпидемической вспышки гриппа возможна вирусная этиология заболевания. Этиологическим фактором острого среднего отита у детей чаще бывают пневмококки, гемофильная палочка, моракселла; у взрослых также стрептококки, стафилококки, смешанная флора. Во время эпидемической вспышки гриппа возможна вирусная этиология заболевания. При бактериальных инфекциях основу лечения составляют АБ-средства, которые значительно снижают риск нарушения слуха и вероятность перехода процесса в хроническую форму. При раннем назначении АБ- средств следует взвешивать их потенциальный терапевтический эффект и угрозу побочных реакций. При бактериальных инфекциях основу лечения составляют АБ-средства, которые значительно снижают риск нарушения слуха и вероятность перехода процесса в хроническую форму. При раннем назначении АБ- средств следует взвешивать их потенциальный терапевтический эффект и угрозу побочных реакций. При заболевании средней тяжести у детей в течение первых суток назначают симптоматическое лечение (неопиоидные анальгетики). При отсутствии положительной динамики в течение 24 ч необходимо назначение АБ-средств. Дети до 2 лет практически всегда нуждаются в их назначении. Хорошее обезболивающее действие оказывают отипакс и анауран (капли в ухо). При заболевании средней тяжести у детей в течение первых суток назначают симптоматическое лечение (неопиоидные анальгетики). При отсутствии положительной динамики в течение 24 ч необходимо назначение АБ-средств. Дети до 2 лет практически всегда нуждаются в их назначении. Хорошее обезболивающее действие оказывают отипакс и анауран (капли в ухо). АБ-средства выбирают с учетом данных о распространенности клинически значимых возбудителей АБ-средства выбирают с учетом данных о распространенности клинически значимых возбудителей

23 Фармакотерапия среднего отита Для системной терапии обычно используют амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, рокситромицин, азитромицин, цефуроксим, цефтриаксон, диоксидин и метронидазол. Для системной терапии обычно используют амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, рокситромицин, азитромицин, цефуроксим, цефтриаксон, диоксидин и метронидазол. Местно применяют спирт-глицериновую смесь, 20% р-р сульфацетамида, 0,5% р-р хлорамфеникола, р-р диоксидина, рифамицин, амоксициллин/клавуланат в форме ушных капель. Назначение ототоксичных антибиотиков противопоказано. Местно применяют спирт-глицериновую смесь, 20% р-р сульфацетамида, 0,5% р-р хлорамфеникола, р-р диоксидина, рифамицин, амоксициллин/клавуланат в форме ушных капель. Назначение ототоксичных антибиотиков противопоказано. С целью восстановления или улучшения функций слуховой трубы применяют сосудосуживающие средства (нафазолин, ксилометазолин и др.) в виде капель в нос 34 раза в день. С целью восстановления или улучшения функций слуховой трубы применяют сосудосуживающие средства (нафазолин, ксилометазолин и др.) в виде капель в нос 34 раза в день. Нормализации функции слуховой трубы способствует также ее продувание по Политцеру или с помощью ушного катетера. При этом возможно введение через просвет катетера лекарственной смеси, содержащей р-р антибиотика и несколько капель ГК (например, суспензии гидрокортизона). Нормализации функции слуховой трубы способствует также ее продувание по Политцеру или с помощью ушного катетера. При этом возможно введение через просвет катетера лекарственной смеси, содержащей р-р антибиотика и несколько капель ГК (например, суспензии гидрокортизона). В комплексе системной терапии различных форм среднего отита оправдано применение противовоспалительных средств, уменьшающих секрецию в просвет барабанной полости и слуховой трубы и стимулирующих мукоцилиарный транспорт (эреспал, синупрет). В комплексе системной терапии различных форм среднего отита оправдано применение противовоспалительных средств, уменьшающих секрецию в просвет барабанной полости и слуховой трубы и стимулирующих мукоцилиарный транспорт (эреспал, синупрет).

24 Местное лечение среднего отита Для местного лечения при остром среднем отите применяют ушные капли или вводят в наружный слуховой проход марлевые турунды, пропитанные р-ром препарата. Выбор препаратов зависит от формы и стадии заболевания. Для местного лечения при остром среднем отите применяют ушные капли или вводят в наружный слуховой проход марлевые турунды, пропитанные р-ром препарата. Выбор препаратов зависит от формы и стадии заболевания. При катаральном среднем отите и в начальной (неперфоративной) стадии острого гнойного среднего отита показан эндауральный микрокомпресс с р-ром, содержащим смесь равных частей 96% этилового спирта и глицерина. При катаральном среднем отите и в начальной (неперфоративной) стадии острого гнойного среднего отита показан эндауральный микрокомпресс с р-ром, содержащим смесь равных частей 96% этилового спирта и глицерина. В перфоративную стадию с целью удаления гноя из слухового прохода необходимо 23 раза в день проводить туалет уха с последующим вливанием лекарственных р-ров, предварительно подогретых до 37°С. В перфоративную стадию с целью удаления гноя из слухового прохода необходимо 23 раза в день проводить туалет уха с последующим вливанием лекарственных р-ров, предварительно подогретых до 37°С. В заключительной фазе лечения, когда значительно уменьшается количество отделяемого в наружном слуховом проходе, переходят на местное применение мазевых форм или инсуффляции порошка (например, левомицетин в форме мельчайшего порошка). В заключительной фазе лечения, когда значительно уменьшается количество отделяемого в наружном слуховом проходе, переходят на местное применение мазевых форм или инсуффляции порошка (например, левомицетин в форме мельчайшего порошка).

25 Лечение среднего отита в период реконвалесценции После прекращения отореи и закрытия перфорации барабанной перепонки для предотвращения образования спаек и сращений в барабанной полости назначают продувание слуховой трубы по Политцеру или через катетер и пневмомассаж барабанной перепонки. После прекращения отореи и закрытия перфорации барабанной перепонки для предотвращения образования спаек и сращений в барабанной полости назначают продувание слуховой трубы по Политцеру или через катетер и пневмомассаж барабанной перепонки. С этой же целью назначают протеолитические ферменты (гиалуронидаза, трипсин, химотрипсин), которые применяют местно методом электрофореза, вводят в виде р-ра через просвет слуховой трубы при ее катетеризации или парентерально. Ферментные препараты используют также при экссудативном и адгезивном среднем отите. Их эффект более выражен в начальной стадии патологического процесса. С этой же целью назначают протеолитические ферменты (гиалуронидаза, трипсин, химотрипсин), которые применяют местно методом электрофореза, вводят в виде р-ра через просвет слуховой трубы при ее катетеризации или парентерально. Ферментные препараты используют также при экссудативном и адгезивном среднем отите. Их эффект более выражен в начальной стадии патологического процесса.

26 Острый бронхит Острое воспалительное заболевание бронхиального дерева, вызываемое различными инфекционными и неинфекционными агентами, проявляющееся остро возникшей респираторной симптоматикой при отсутствии легочного анамнеза Острое воспалительное заболевание бронхиального дерева, вызываемое различными инфекционными и неинфекционными агентами, проявляющееся остро возникшей респираторной симптоматикой при отсутствии легочного анамнеза

27 Принципы фармакотерапии ОБ В большинстве случаев при неосложненном течении антимикробная терапия не показана. В большинстве случаев при неосложненном течении антимикробная терапия не показана. При ОБ, связанном с гриппозной инфекцией, назначение противовирусных препаратов (ремантадин). При ОБ, связанном с гриппозной инфекцией, назначение противовирусных препаратов (ремантадин). У некоторых категорий (пожилые, дети первых лет жизни) возможно назначение антибиотиков, а также при микоплазменной этиологии. У некоторых категорий (пожилые, дети первых лет жизни) возможно назначение антибиотиков, а также при микоплазменной этиологии. Отхаркивающие средства (муколитики, фенспирид, редко- бронхолитики) Отхаркивающие средства (муколитики, фенспирид, редко- бронхолитики)

28 Антибиотики при остром бронхите Пожилым и детям (амоксициллин внутрь, альтернативная схема - цефаклор, цефуроксим аксетил). Пожилым и детям (амоксициллин внутрь, альтернативная схема - цефаклор, цефуроксим аксетил). При микоплазменной этиологии: азитромицин, джозамицин, кларитромицин, мидекамицин, рокситромицин, спирамицин, эритромицин. Альтернативная схема - доксициклин При микоплазменной этиологии: азитромицин, джозамицин, кларитромицин, мидекамицин, рокситромицин, спирамицин, эритромицин. Альтернативная схема - доксициклин

29 Хронический бронхит Прогрессирующее заболевание, характеризующееся воспалением и морфологической перестройкой бронхиальной слизистой и протекающее с обострениями и ремиссиями. Прогрессирующее заболевание, характеризующееся воспалением и морфологической перестройкой бронхиальной слизистой и протекающее с обострениями и ремиссиями.

30 Наиболее частые возбудители обострений ХБ H. Influenzae (30-40%) H. Influenzae (30-40%) S. Pneumonia (20-30%) S. Pneumonia (20-30%) M. Catarrhalis (10-20%) M. Catarrhalis (10-20%) При выраженной бронхиальной обструкции и частых обострениях – семейство Enterobacteriaceae, При выраженной бронхиальной обструкции и частых обострениях – семейство Enterobacteriaceae, S. aureus S. aureus

31 Профилактика ХБ Первичная – борьба с табакокурением, запрещение работать в запыленной атмосфере, закаливание, лечение очагов инфекции в носоглотке, налаживание нормального дыхания через нос. Первичная – борьба с табакокурением, запрещение работать в запыленной атмосфере, закаливание, лечение очагов инфекции в носоглотке, налаживание нормального дыхания через нос. Вторичная – вакцинация против гриппа (бегривак, ваксигрип, гриппол, инфлювак, флюарикс), вакцинация против пневмококковой инфекции Вторичная – вакцинация против гриппа (бегривак, ваксигрип, гриппол, инфлювак, флюарикс), вакцинация против пневмококковой инфекции

32 Принципы терапии обострения ХБ Антибиотики (амоксициллин +клавуланат, азитромицин, левофлоксацин, ципрофлоксацин, альтернативные схемы – доксициклин, цефуроксим аксетил, цефтриаксон и др.) Антибиотики (амоксициллин +клавуланат, азитромицин, левофлоксацин, ципрофлоксацин, альтернативные схемы – доксициклин, цефуроксим аксетил, цефтриаксон и др.) Отхаркивающие средства (амброксол) Отхаркивающие средства (амброксол) М-холинолитики (атровент) М-холинолитики (атровент)

33 Хроническая обструктивная болезнь легких Заболевание, характеризующееся ограничением скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью. Ограничение скорости воздушного потока является прогрессирующим и связано с патологическим воспалительным ответом легких на патогенные частицы и газы Заболевание, характеризующееся ограничением скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью. Ограничение скорости воздушного потока является прогрессирующим и связано с патологическим воспалительным ответом легких на патогенные частицы и газы ХОБЛ может сочетаться с бронхиальной астмой ХОБЛ может сочетаться с бронхиальной астмой

34 Принципы фармакотерапии ХОБЛ Оценка тяжести и мониторирование болезни Оценка тяжести и мониторирование болезни Уменьшение воздействия факторов риска Уменьшение воздействия факторов риска Лечение ХОБЛ стабильного течения Лечение ХОБЛ стабильного течения Лечение обострений Лечение обострений

35 Терапия ХОБЛ стабильного течения Бронхолитики (по потребности и в плановом порядке): бета2 агонисты, антихолинергические препараты, метилксантины, комбинированная бронхолитическая терапия. Бронхолитики (по потребности и в плановом порядке): бета2 агонисты, антихолинергические препараты, метилксантины, комбинированная бронхолитическая терапия. Глюкокортикостероиды (нельзя рекомендовать длительное применение ГК внутрь; длительная терапия инг. глюк. показана больным с клиническими значимыми симптомами и повторяющимися обострениями). Глюкокортикостероиды (нельзя рекомендовать длительное применение ГК внутрь; длительная терапия инг. глюк. показана больным с клиническими значимыми симптомами и повторяющимися обострениями). Оксигенотерапия. Оксигенотерапия.

36 Бронхолитики Бета2-агонисты Бета2-агонисты 1. короткодействующие: фенотерол, сальбутамол, тербуталин 1. короткодействующие: фенотерол, сальбутамол, тербуталин 2. длительнодействующие: формотерол, сальмотерол 2. длительнодействующие: формотерол, сальмотерол Антихолинергетики Антихолинергетики 1. Короткодействующие: ипратропия бромид, окситропия бромид 1. Короткодействующие: ипратропия бромид, окситропия бромид 2. Длительнодействующие: тиотропий 2. Длительнодействующие: тиотропий

37 Ингаляционные ГК Беклометазон Беклометазон Будесонид Будесонид Флютиказон Флютиказон Триамцинолон Триамцинолон

38 Лечение обострений ХОБЛ Увеличение дозы и/или частоты проводящейся бронхолитической терапии. Увеличение дозы и/или частоты проводящейся бронхолитической терапии. Системные ГКС (внутрь преднизолон 40 мг в сут. в течение дней или в/в в дозе мг и выше). Системные ГКС (внутрь преднизолон 40 мг в сут. в течение дней или в/в в дозе мг и выше). Инг. ГКС (будесонид) через небузайзер. Инг. ГКС (будесонид) через небузайзер. Антибиотики при увеличении объема гнойной мокроты (см. обостр. хр.бронхита). Антибиотики при увеличении объема гнойной мокроты (см. обостр. хр.бронхита). Оксигенотерапия. Оксигенотерапия.

39 Пневмонии Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговыми поражениями респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговыми поражениями респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации

40 Пневмония - статистика Одно из наиболее частых инфекционных заболеваний, в РФ ежегодно регистрируется Одно из наиболее частых инфекционных заболеваний, в РФ ежегодно регистрируется случаев (среди лиц старше 18 лет – 3,9 % 0 ), реальное количество – 1,5 млн. случаев случаев (среди лиц старше 18 лет – 3,9 % 0 ), реальное количество – 1,5 млн. случаев 3 Одна из ведущих причин смертности от инфекционных заболеваний 2 Одна из ведущих причин смертности от инфекционных заболеваний 2 смертность от инфекций органов дыхания в РФ составляет 70,5 на населения 1 смертность от инфекций органов дыхания в РФ составляет 70,5 на населения 1 летальность : амбулаторные больные 1-5 % 2 госпитализированные больные 2-40 % 2 летальность : амбулаторные больные 1-5 % 2 госпитализированные больные 2-40 % 2 1 Госкомстат России, Huchon&Woodhead, 1998; Ward & Ayres, 2000;File, 2000; ATS statement, А.Г. Чучалин (2003 г.) Consilium Medicum, Федеральная программа по д-ке и лечению ВП

41 Классификация пневмоний 1. Внебольничная (син.: домашняя, амбулаторная) 2. Нозокомиальная (син.: госпитальная, внутрибольничная) 3. Аспирационная 4. Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета

42 Определение тяжелого течения ВП Тяжелая пневмония – это особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса или септического шока, характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведения интенсивной терапии. Тяжелая пневмония – это особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса или септического шока, характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведения интенсивной терапии.

43 Критерии тяжелого течения пневмонии (пневмония рассматривается как тяжелая при наличии хотя бы одного критерия) КлиническиеЛабораторные Острая дыхательная недостаточность: ЧД>30 в мин Насыщение крови О 2

44 Клиническая картина пневмоний «Золотой стандарт» в постановке диагноза П основан на 5 признаках: острое начало с выраженным общеинтоксикационным синдромом, изменение перкуторного легочного звука, аускультативной картины, лейкоцитоз и новые инфильтраты в легких, которые ранее не были выявлены с помощью рентгенологического исследования. Для большинства больных с П нетяжелого течения и другими инфекциями нижних дыхательных путей (около 80% больных) достаточно лечения в амбулаторных условиях (без проведения сложных диагностических исследований). «Золотой стандарт» в постановке диагноза П основан на 5 признаках: острое начало с выраженным общеинтоксикационным синдромом, изменение перкуторного легочного звука, аускультативной картины, лейкоцитоз и новые инфильтраты в легких, которые ранее не были выявлены с помощью рентгенологического исследования. Для большинства больных с П нетяжелого течения и другими инфекциями нижних дыхательных путей (около 80% больных) достаточно лечения в амбулаторных условиях (без проведения сложных диагностических исследований).

45 Принципы антибактериальной терапии пневмоний Эмпирическую терапию применение АБ- средств до выявления возбудителя. Эмпирически подобранным лечением приходится ограничиться также в тех случаях, когда выявить возбудитель не удается. При выборе препарата для эмпирической терапии следует опираться на данные о наиболее распространенных возбудителях, учитывать клинические особенности заболевания и факторы риска резистентности микроорганизмов. Эмпирическую терапию применение АБ- средств до выявления возбудителя. Эмпирически подобранным лечением приходится ограничиться также в тех случаях, когда выявить возбудитель не удается. При выборе препарата для эмпирической терапии следует опираться на данные о наиболее распространенных возбудителях, учитывать клинические особенности заболевания и факторы риска резистентности микроорганизмов. Терапию после выделения возбудителя. В этом случае выбор препарата зависит от вида микроорганизма и/или от результатов исследования чувствительности к антибиотикам in vitro. Как можно более раннее назначение АБ- средств больным является важнейшим фактором, снижающим летальность при П. Терапию после выделения возбудителя. В этом случае выбор препарата зависит от вида микроорганизма и/или от результатов исследования чувствительности к антибиотикам in vitro. Как можно более раннее назначение АБ- средств больным является важнейшим фактором, снижающим летальность при П.

46 Этиотропность, т.е. знание наиболее частых возбудителей Оценка пациента, его сопутствующих заболеваний и стиля жизни Использование препаратов узкого спектра действия Применение а/б препарата в адекватной дозе Использование антибактериального препарата в течение возможно короткого промежутка времени Назначение экономически приемлемым схем лечения Принципы современной антибактериальной химиотерапии

47 Группы лекарственных средств для лечения пневмоний Помимо АБ-средств, при лечении П тяжелого течения применяют: инфузионную терапию (при выраженной лихорадке, снижении АД или диуреза или при других симптомах гипогидратации); НПВС при плевральных болях; кислород (при признаках гипоксии). Помимо АБ-средств, при лечении П тяжелого течения применяют: инфузионную терапию (при выраженной лихорадке, снижении АД или диуреза или при других симптомах гипогидратации); НПВС при плевральных болях; кислород (при признаках гипоксии).

48 Наиболее частые возбудители внебольничной пневмонии Streptococcus pneumoniae 60-65% Streptococcus pneumoniae 60-65% Chlamydophila pneumoniae 10-15% Chlamydophila pneumoniae 10-15% Mycoplasma pneumoniae 10-15% Mycoplasma pneumoniae 10-15% Moraxella catarrhalis 3-5% Moraxella catarrhalis 3-5% Haemophilus influenzae 3-5% Haemophilus influenzae 3-5% K. pneumoniae 3-5% K. pneumoniae 3-5% Legionellae pneumofila 1-2% Legionellae pneumofila 1-2%

49 Наиболее частые возбудители тяжелых пневмоний, ВАП Грамположительные S. aureus 8-25% S. aureus 8-25% S.pneumoniae 4,4-21% S.pneumoniae 4,4-21%Грамотрицательные P.aeruginosa 21-47% P.aeruginosa 21-47% Acinobacter spp. 3,5-40% Acinobacter spp. 3,5-40% Enterobacteriacae spp % Enterobacteriacae spp % H.influenzae 18% H.influenzae 18% Анаэробы 3,5% Грибы 3,5-5,5%

50 *Распространенность продуцентов бета- лактамаз вне стационара и при внутрибольничных инфекциях K. Pneumoniae от 24 до 100% K. Pneumoniae от 24 до 100% Семейство энтеробактерии – от 66% до 100% Семейство энтеробактерии – от 66% до 100% E. coli – от 20% до 60% E. coli – от 20% до 60% Proteus mirabilis – от 22% до 100% Proteus mirabilis – от 22% до 100% *Частота резистентных штаммов пневмококка от 2 до 60% (в России: 7- 9% к пенициллину, к макролидам – 6%)

51 Ведение больных ВП в амбулаторных условиях Групп а Препараты выбора Альтернативные препараты 1 Амоксициллин внутрь или макролиды внутрь Респираторные ФХ (левофлоксацин внутрь и др.) Доксициклин внутрь 2Амоксициллин/ клавуланат внутрь или цефуроксим аксетил внутрь Респираторные ФХ (левофлоксацин внутрь и др.) Рекомендации ВНОП, 2003

52 Неэффективность стартового режима терапии (в амбулаторных условиях)

53 Ведение больных ВП в условиях стационара Группа Препараты выбора Альтернативные препараты 3 группа Бензилпенициллин в/в, в/м Ампициллин в/в, в/м Амоксициллин/ клавуланат в/в Цефуроксим в/в, в/м Цефотаксим в/в, в/м Цефтриаксон в/в, в/м Респираторные ФХ (левофлоксацин в/в и др.) Рекомендации ВНОП, 2003

54 Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима терапии внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов I этап лечения II этап лечения Комментарии Ампициллин Заменить на или добавить макролид. При тяжелой ВП заменить на ЦС III поколения +макролид Атипичные микроорганизмы (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.) Амоксициллин/ клавуланатЦефуроксим Присоединить макролид Атипичные микроорганизмы (C.pneumoniae, Legionella spp.) Цефалоспорин ы III поколения Присоединить макролид Атипичные микроорганизмы (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.)

55 Ведение больных ВП тяжелого течения в условиях стационара (ОИТР) Группа Препараты выбора Альтернативные препараты 4 группа Амоксициллин/ клавуланат в/в + макролид в/в Цефотаксим в/в + макролид в/в Цефтриаксон в/в + макролид в/в Цефепим в/в + макролид в/в Респираторные ФХ (левофлоксацин в/в и др.) Ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин в/в, офлоксацин в/в) + цефалоспорины III в/в Рекомендации ВНОП, 2003

56 Возможности и ограничения антибактериальной терапии ВП Антибиотик и Активность в отношении основных возбудителей Активность в отношении «атипичных » возбудителе й Биодос- тупность Кратност ь введени я НЯ Пенициллин ы Вариабельная активность против PRSP, возбудителей, продуцирующ их - лактамазы ОтсутствуетНизкая Много- кратное введени е Аллер- гические реакции -Лактамы/-Лактамы/ингибиторы -лактамаз-лактамаз Вариабельная активность против PRSP Отсутствует Вариабел ь- ная Много- кратное введени е Гастро- интестиналь -ные явления, аллергичес- кие реакции

57 Возможности и ограничения антибактериальной терапии ВП Антибиотики Активность в отношении основных возбудителей Активность в отношении «атипичных » возбудител ей Биодос- тупность Кратност ь введения НЯ Макролиды/азалиды Снижение активности некоторых препаратов против S.pneumoniae, низкая активность против PRSP, H.influenzae Высокая активность Низкая Много- кратное введение (эритро- мицин) Гастро- интестиналь- ные явления, удлинение QT (эритромицин ) Тетрациклин ы Снижение активности против S.pneumoniae Высокая активность Абсорбция при приеме молочных продуктов, антацидов Абсорбция при приеме молочных продуктов, антацидов Много- кратное введение (тетраци к-лин) Гастро- интестиналь- ные явления, фотосенсиби- лизация

58 Возможности и ограничения антибактериальной терапии ВП Антибиотик и Активность в отношении основных возбудителей Активность в отношении «атипичных» возбудителе й Биодос- тупность Кратност ь введения НЯ Ко- тримоксазо л Снижение активности против S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis ОтсутствуетВысокая 2- кратное введение Кожные, гема- тологические, аллергически е реакции

59 Критерии достаточности антибактериальной терапии ВП Температура ниже 37,5 ºС Температура ниже 37,5 ºС Отсутствие интоксикации Отсутствие интоксикации Отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в мин.) Отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в мин.) Отсутствие гнойной мокроты Отсутствие гнойной мокроты Количество лейкоцитов в крови менее 10х10 9 /л, нейтрофилов менее 80%, юных форм менее 6% Количество лейкоцитов в крови менее 10х10 9 /л, нейтрофилов менее 80%, юных форм менее 6% Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме

60 Ступенчатая терапия - когда? Т ниже 37.5°С Т ниже 37.5°С Уменьшение одышки Уменьшение одышки Отсутствие нарушения сознания Отсутствие нарушения сознания Положительная динамика других симптомов Положительная динамика других симптомов Нормальное всасывание из ЖКТ Нормальное всасывание из ЖКТ Согласие больного Согласие больного

61 Механизм устойчивости S. pneumoniae к фторхинолонам Устойчивый штамм Другой человек ФХ в анамнезе ФХ в данный момент

62 Механизм устойчивости S. pneumoniae к фторхинолонам Частота мутаций 1 на 10 6 –10 9. В паренхиме инфицированного легкого > микроорганизмов.

63 Задачи антибактериальной терапии пневмоний Оптимизация клинического исхода Уменьшение вероятности селекции резистентных микроорганизмов Минимизация стоимости лечения