Разработка целевой модели медицинского страхования в России г. Баку, июнь 2013 г. Президент Межрегионального Союза Медицинских Страховщиков Д.Ю. Кузнецов. - презентация

1 Разработка целевой модели медицинского страхования в России г. Баку, июнь 2013 г. Президент Межрегионального Союза Медицинских Страховщиков Д.Ю. Кузнецов

2 1 Расходы на здравоохранение в России намного ниже, чем в странах Европы, однако стабильно растут ИСТОЧНИК: ВОЗ 9 Общие расходы на здравоохранение Процент от ВВП 2011 г. Общие расходы на здравоохра- нение на душу населения USD по ППС 2011 г. Общие расходы на здравоохранение СГТР 1, проценты г. 12,2 8,3 6,7 7,3 9,9 11,3 11,4 12,5 14,1 19,1 21,1 1 Среднегодовой темп роста

3 2 ИСТОЧНИК: Росстат Естественный прирост населения в России отрицательный, но естественная убыль сокращается, а рождаемость растет Естественный прирост населения На 1 тыс. населения Число родившихся На 1 тыс. населения

4 3 Россия опережает другие страны по уровню распространенности социально значимых заболеваний г. Заболеваемость респираторными заболеваниями 1 Заболеваемость ишемической болезнью сердца г Заболеваемость цереброваскулярными заболеваниями г. 1 Выписки из больницы тех, кому был поставлен данный диагноз, на 100 тыс. населения; 2 Данные за 2011 г.; 3 Данные за 2009 г.; 4 Данные за 2010 г.; 5 Данные за 2008 г.; ИСТОЧНИК: База данных ВОЗ "European Health for All Database (HFA-DB)"

5 4 Российская медицинская инфраструктура достаточно сильно устарела, но инвестиции в нее стабильно растут ИСТОЧНИК: ВОЗ, Росстат, Министерство Здравоохранения России 33 2 БольницыПоликлиники 1 26 В аварийном состоянии Требуется кап. ремонт Требуется реконструкция +16% в год Капитальные инвестиции в медицинскую инфраструктуру, млрд. руб. Техническое состояние медицинских учреждений в России

6 5 Правительство ставит цели по существенному улучшению здоровья населения к 2020 году ИСТОЧНИК: Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. Рост численности населения до 145 млн. чел. Сокращение смертности по сравнению с 2007 г: общей – на 33%, детской – на 20%, материнской – на 16% Сокращение доли курящих до 25% Сокращение потребления алкоголя на душу населения до 10 литров в год Увеличение ожидаемой продолжительности жизни до 75 лет

7 6 Принятые реформы не решают ряд структурных проблем, которые могут помешать достижению поставленных задач Неполная унификация системы ОМС в регионах У плательщиков ОМС нет существенных стимулов и эффективных механизмов для повышения качества системы здравоохранения и ресурсосбережения Отсутствие у пациентов личной ответственности и мотивации к экономности при потреблении медицинских услуг Ограниченные стимулы медицинских учреждений для повышения качества и эффективности работы Отсутствие мер по противодействию теневым платежам Низкий уровень частных инвестиций в сектор здравоохранения

8 7 В рамках проекта рассматривались модели международных систем здравоохранения с точки зрения 4 основных участников в системе Страховщики Нынешние системы здравоохранения, их эволюция и дальнейшие планы развития Медицинские учреждения Правительство и регулирующие органы Население

9 8 Системы здравоохранения отличаются по двум основным параметрам – степень покрытия населения и степень вовлеченности государства Полное покрытие медицинских потребностей населения Большое количество незастрахованных или низкий уровень покрытия медицинских потребностей Степень покрытия медицинских потребностей населения Частный секторГосударство Степень ответственности государства в финансировании, администрировании и предоставлении услуг Смешанная система Групповая и индивидуальная страховка в США Турция Индия Швейцария Япония Германия Голландия Испания Канада Сингапур 4. Большая доля оплаты со стороны населения Велико- британия Россия Франция 3. Частная система 2. Смешанная система – частная и государственная 1. Преимущественно государственная система

10 9 Объем расходов на здравоохранение, как правило, растет по мере роста ВВП, однако при достижении определенного уровня дальнейший рост расходов приносит незначительный эффект с точки зрения продолжительности жизни населения ИСТОЧНИК: ежегодник ВОЗ "Всемирная статистика здравоохранения" за 2008 г. (статистическая информационная система ВОЗ); Доклад о глобальном бремени болезней 1 Годы жизни, скорректированные с учетом нетрудоспособности 2 Паритет покупательной способности Примечание: предел эффективности – уровень минимального бремени болезней при определенной величине расходов или минимальных расходов при определенном показателе бремени болезней Можно заметить, что эффективность дополнительных расходов снижается после долл. США (ППС) на душу населения Эта величина в два раза превышает нынешний показатель расходов в России (~1000 долл. США), но соответствует планам Министерства здравоохранения на 2020 год Греция Германия Франция 0 Дания Китай Канада Австралия Бремя болезней (показатель DALY 1 ), на жителей Финляндия Совокупные расходы на душу населения, по ППС 2 долл. США Индия Россия США Великобритания Турция Швейцария Польша Швеция Испания Сингапур Португалия Норвегия Новая Зеландия Нидерланды Мексика Япония Италия Россия 2020

11 10 США Нидерланды В 2006 г. в Нидерландах был осуществлен переход от государственной системы здравоохранения, управляемой одной государственной компанией, к системе, управление которой в полном объеме осуществляют частные компании В результате программы приватизации и консолидации сформировался концентрированный рынок частных компаний, осуществляющих обязательное страхование, при этом компании принимают на себя все больше рисков (произошел переход от системы полного уравнивания рисков к системе уравнивания рисков на основе прогнозов) Испания Правительство Испании, в которой финансирование системы здравоохранения традиционно осуществлялось государством, в некоторых регионах начало передавать эту функцию частным компаниям (например в Валенсии) В своем стремлении повысить эффективность системы здравоохранения в финансовой и операционной сферах правительство Валенсии приняло следующие решения – Внедрить систему управления "на основе результатов" и уделять меньше внимания процессу – Создать конкуренцию между различными округами путем предоставления пациентам свободы в выборе больниц – Предоставить концессию на управление системами здравоохранения в 5 округах из 21 (приватизация) В рамках реформы в США под руководством Президента Барака Обамы незастрахованные американцы будут обязаны приобретать страховку у частных компаний (или платить штраф), а страховые компании не смогут отказывать пациентам на основе состояния здоровья в прошлом Законом предусмотрен более строгий надзор за частными страховыми компаниями со стороны государства с уравниванием рисков, но при этом правительства отдельных штатов могут отказаться от участия в программе (правительство штата Техас уже отказалось) В международной практике реформируются самые разные структурные аспекты системы здравоохранения

12 11 Наблюдаются существенные отличия в организации администрирования ОМС в различных странах АХР 1 компаний ОМС, % Доля ТОП-5 ком- паний в сборах, % Особенности системы В каждом отдельном регионе рынок ОМС составляют не более 5 игроков В 2006 администрирование ОМС было передано частным плательщикам Крупные плательщики обязаны присутствовать во всех территориях Один государственный страховщик распределяет финансы через под- фонды Частные игроки концентрируются в отдельных кантонах, что приводит к более низкой конкуренции Функции Администриро- вание платежей Администрирование платежей и регули- рование рисков 4,6% 2,1% 3,3% 1,4% 49% 90% 100% 58% Всего участников Принадлеж- ность компаний Частные Государст- венная Частные Частные (с 2006) 1 Административно-хозяйственные расходы

13 12 В международной практике наблюдается растущая роль плательщиков в управлении издержками и качеством услуг Плательщик Транзакционное распределение денег между медицинскими учреждениями Менеджер здравоохранения Контроль качества медицинских учреждений Планирование оптимального обеспечения услугами Лидер здравоохранения Разработка лучшей клинической практики Интеграция медицинских услуг между разными учреждениями Содействие росту и развитию системы ИСТОЧНИК: анализ рабочей группы Примеры стран

14 13 Во многих анализируемых странах, наряду с ОМС, здравоохранение так же финансируется за счет наличных платежей граждан и частного дополнительного медицинского страхования ~18 ~7 ~31 ~5 261 ~600 ~4 450 ~750 Франция Голландия Германия Швейцария В виде соплатежей в обязательном страховании, других расходов Только в виде частных расходов за пределами обязательного страхования В виде соплатежей в обязательном страховании, других расходов Наличные платежи только в виде частных расходов ~ ИСТОЧНИК: анализ рабочей группы, dms-exchange.ru 1 Приблизительно млрд. руб Евро = 40 руб. 3 Доля населения, имеющая только дополнительное страхование (без учета параллельного частного страхования) Описание наличных платежей Размер налич- ных платежей в системе Евро на человека Наличные платежи как доля от общих расходов на здравоохранение Проценты Доля населения, имеющая дополнительное страхование Проценты Средняя премия по дополнительному медицинскому страхованию Евро на человека, c доп.страховкой Не включает наличные платежи ~ Россия Неформальные платежи 1, платные услуги и лекарства ~90~19~93~32 3 ~3

15 14 Издержки на одного сотрудника в больницах в Германии (евро) Доля частных медицинских учреждений в Росси крайне мала 14 ИСТОЧНИК: МСМС 100% Россия 3 Великобритания 40 Франция 65 Германия 74 Швейцария 48 Голландия Мировой опыт показывает, что частные ЛПУ более эффективны, чем государственные (но их доля в России крайне мала) Некомм. ЛПУ Гос. ЛПУ Частные ЛПУ Распределение госпиталей в системе Проценты, 2010 г. 7,68 -36% 7,44 5,22 6,11 4,76 H. Manacor6,20 H. Alcira6,70 3,80 +68% H. El Bierzo H. Mareme4,00 H. Costa de Sol5,40 Средняя продолжительность госпитализации, дней Кол-во операций на операционную комнату, шт. в день Издержки на одного пациента, евро Частные ЛПУГосударственные и некоммерческие ЛПУ Сравнение мед. учреждений в Германии Сравнение мед. учреждений в Валенсии (Испания) % 660

16 15 В мировой практике системы медицинского страхования с большой ролью СМО, в целом, более эффективны Частные компании Государственные компании Предлагаемая модель для России Основные преимущества и недостатки моделей организации медицинского страхования Мало стимулов для повышения эффективности системы с точки зрения затрат и развития инноваций Риск роста бюрократии и трудоемкие процедуры из-за монопольного положения Риск отсутствия прозрачности и низкого качества информации Отсутствие выбора СМО для пациентов В России переход к единой СМО будет означать кардинальное изменение текущей модели Для функционирования системы необходим андеррайтинг, т.е. реалистичная оценка рисков на основании достоверной статистики Высокая концентрация на рынке может привести к снижению конкурентного давления на СМО в отдельных регионах и, в результате, к снижению эффективности управления Для функционирования системы необходим андеррайтинг, т.е. реалистичная оценка рисков на основании достоверной статистики Риск финансовой нестабильности мелких компаний Высокий уровень административных расходов в системе Фактическая монополизация рынка ЛПУ и увеличение расходов Несколько государственных и/или частных СМО Множество государственных и/или частных СМО Единая государственная СМО Отсутствие дублирования общих и административных расходов Более высокий контроль за финансированием Более простая система осуществления платежей и выставления счетов Эволюционное развитие сегодняшней ситуации в России без радикальных преобразований Возможность дифференциации СМО и выбора пациентами лучших предложений Достаточный размер СМО для обеспечения экономии за счет масштаба, что обычно ведет к увеличению финансовой устойчивости Стимул к сокращению административных расходов и к управлению здоровьем застрахованных Максимальная дифференциация и наибольшая возможность выбора предложений для пациентов Высокий уровень конкуренции Потенциал увеличения инноваций Примеры стран НидерландыГерманияСША (частные СК)СингапурВеликобританияФранцияШвейцария

17 16 Решения и меры по совершенствованию систем здравоохранения в значительной степени зависят от стартового положения и политической среды каждой страны, однако имеет место ряд важных общих тенденций Растущая роль плательщиков в управлении издержками и качеством услуг Ужесточение требований к медицинским учреждениям и создание стимулов для повышения их качества и эффективности Предоставление пациентам более широких возможностей выбора и повышение уровня их личной ответственности Активное привлечение частных инвестиций в сектор здравоохранения Усиление роли регулятора и регуляторных органов

18 17 Общее видение целевой модели медицинского страхования России К выравниванию рисков с учетом хронических диагнозов и других параметров (напр., тип насел. пункта) Определения подушевых нормативов преимущественно с учетом возраста и пола К оплате на основе медицинских стандартов по КСГ Оплаты услуг ЛПУ за посещение и койко-дни К единым тарифам (с учетом региональных коэф-в), определяемым централизованно на длительный срок при согласовании с ассоциациями СМО и ЛПУ Определения тарифов ЛПУ на региональном уровне с частым пересмотром К рынку с крупными, финансово устойчивыми, конкурирующими СМО Системы с большим количеством СМО-администраторов ОМС К несению части страхового риска СМО Покрытия всех рисков государством Размытых границ покрытия в рамках ОМС и большой доли оплаты медицинской помощи гражданами (как официально, так и неофициально) К четкому определению базового покрытия ОМС и развитию дополнительного страхования, замещающего теневые платежи Тарифов, не учитывающих кап. затраты К "полному" тарифу на услуги ЛПУ Минимального участия частного капитала в здравоохранении К созданию условий для привлечения частных инвестиций и развития ГЧП К мотивации пациентов на заботу о здоровье и рациональное потребление медицинских услуг (в т. ч. путем личного участия в оплате услуг) От системы с низкой мотивацией пациентов к рациональному потреблению медицинских услуг Основные цели: Повышение прозрачности использования финансовых ресурсов Повышение эффективности расходов Долгосрочное повышение удовлетворенности населения Повышение удовлетворенности персонала ЛПУ и его мотивации к повышению качества лечения Улучшение здоровья населения Повышение привлекательности системы здравоохранения в целом для инвестиций

19 18 Для повышения эффективности системы медицинского страхования в России рекомендуется увеличить роль и ответственность частных СМО при одновременном усилении государственного регулирования Ожидаемый результатОписаниеРекомендация Принятие СМО части страхового риска и ответственности за финансовый результат Введение участия СМО в маршрутизации пациентов по определенным видам мед. помощи Повышение эффективности расходов на здравоохранение Увеличение роли и ответственности СМО Введение счета за оказанные медицинские услуги и требования его акцепта пациентом Введение финансовых механизмов для мотивации пациентов к экономному потреблению мед. услуг Более экономное пользование медицинскими услугами Повышение эффективности гос. расходов на здравоохранение Мотивация пациентов к рациональному пользованию медицинскими услугами Уточнение ограничений покрытия ОМС Создание законодательной базы для развития программ дополнительного мед. страхования Повышение доступности высоко- качественных медицинских услуг Замещение теневых платежей страхованием Демаркация ОМС и развитие дополнительного страхования Постепенное введение полного тарифа ОМС, покрывающего капитальные затраты Распространение государственно-частного партнерства Снижение потребности в государственном финансировании за счет привлечения частных инвестиций Создание более благоприятных условий для частных инвестиций Дальнейшее внедрение ЕГИС в здравоохранении Внедрение оплаты услуг ЛПУ по КСГ, финансовых стимулов для повышения качества обслуживания и эффективности расходов Повышение эффективности деятельности мед. Учреждений Повышение качества медицинского обслуживания Подготовка мед. учреждений к деятельности в конкурентных условиях Внедрение медицинских стандартов Установка единых подушевых нормативов и тарифов на услуги ЛПУ на длительный срок Введение дополнительных параметров для выравнивания рисков при расчете подуш. нормативов Увеличение требований к капитализации СМО Создание стабильных условий для устойчивого развития системы Увеличение роли регуляторов СМО и ЛПУ

20 19 СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!