ФГБУ "НИИ онкологии им.Н.Н. Петрова» отделение абдоминальной онкологии к.м.н. Карачун Алексей Михайлович Современные представления о хирургическом и комплексном. - презентация

1 ФГБУ "НИИ онкологии им.Н.Н. Петрова» отделение абдоминальной онкологии к.м.н. Карачун Алексей Михайлович Современные представления о хирургическом и комплексном лечении рака желудка Санкт-Петербург 2013 год

2 История Первый случай рака желудка описан в Египетских папирусах за 1600 лет до рождества Христова Впервые термины «cancer» и «carcinoma» использовал Гиппократ (IV век до нашей эры). Его теория «черной желчи» господствовала на протяжении 10 столетий Авиценна (X век нашей эры) описывал рак желудка, но его теория не отличалась от теории Гиппократа

3 История Peyrile (1774) «Dissertatio Accademica de Cancro» - начало современной эры онкологии J. Cruveilhier (1835) – первое научное анатомическое описание доброка- чественных и злокачественных опухолей желудка (10 признаков) Bayle (1839) – первое описание клинической картины рака желудка

4 История 1810 – Самуэль Меррем (C. Merrem), выполнив резекцию желудка у собаки, предположил возможность ее выполнения у человека 9 апреля 1879 года – Жуль Эмиль Пеан (Jules Emile Pean) – первая резекция желудка при раке 22 (29) января 1881 года – Теодор Бильрот (Theodor Billroth) – первая успешная резекция желудка при раке июнь 1881 года – М.К. Китаевский; Н.В. Экк – первые резекции желудка в России

5 История 1876 год – Czerny и Keiser – экстирпация желудка у собак 1883 год – Connor – первая попытка экстирпации желудка у человека 1897 год – Kronlein предлагает термин «тотальная гастрэктомия» 1897 год – Karl Schlatter – первая гастрэктомия 1903 год – С.П. Федоров – попытка гастрэктомии в России 1911 год – В.М. Зыков – первая успешная гастрэктомия в России

6 История 1881 год – Freud – первая попытка «удалить матку и железы, если они поражены раком» 1894 год – W. Halsted – предложение удалять регионарные лимфатические узлы при раке молочной железы 1908 (1910) год – W. Miles – перенес идею гинекологов на опухоли желудочно- кишечного тракта

7 «…ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ НЕ СТОЛЬКО ЯВЛЯЕТСЯ ХИРУРГИЕЙ ОРГАНА, СКОЛЬКО ЕГО ЛИМФАТИЧЕСКОГО АППАРАТА…» Moynihan (1908 ) История

8 Bartels P. 1909; Rоuviere H. 1932; Inoue V. 1936; Adachi C. 1946; Жданов Д.А – определение зон регионарного метастазирования при раке желудка 1936 год – O.H. Wangensteen – концепция сверхрадикальной лимфаденэктомии при раке желудка годы – G. McNeer; L. Appleby – описание техники удаления регионарного лимфатического аппарата желудка

9 История 1962 год – D. Jinnai – моноблочное удаление зон регионарного лимфооттока с первичной опухолью желудка 1981 год – Kodama Y. et al. – определение понятие «превентивная лимфодиссекция» с плановым удалением зон регионарного метастазирования независимо от визуальной оценки их состояния 1991 год – Kitano – впервые выполнил и описал лапароскопическую резекцию желудка

10 . Эпидемиология Заболеваемость раком желудка в мире

11 . Эпидемиология Заболеваемость и смертность от рака у женщин (2008)

12 . Эпидемиология Заболеваемость и смертность раком у женщин (2008)

13 . Эпидемиология Заболеваемость и смертность раком у мужчин (2008)

14 . Эпидемиология Заболеваемость и смертность раком у мужчин (2008)

15 . Диагностика ОАК, ОАМ, БХ крови Rg-желудка КТ (total body) РЭА, СА 72-4, СА 19-9 РЖ ФЭГДС+ эндоУЗИ Гистологическая верификация

16 . Диагностика Компьютерная томография Критерий Т – 69-89%, но гораздо ниже (20-53%) при ранних формах РЖ; Критерий N - 71–82%; Критерий М - 91–100%, однако чувствительность и специфичность при перитонеальном карциноматозе очень низкая _____________________________________ * Luigina Graziosi et al. Preoperative Work-Up and Assessment of Resectability / Surgery in the Multimodal Management of Gastric Cancer, 2012

17 . Диагностика чувствительность метода колеблется в пределах 64,8 – 92%: –«Т» – 50-90% –«N» – 66-90% ______________________ *Emanuele Bendia et al. Preoperative Work-up: Endoscopy and Endoscopic Ultrasonography / Surgery in the Multimodal Management of Gastric Cancer, 2012 ценность ЭндоУЗИ

18 . Диагностика Возврат заболевания может быть связан с небольшим количеством оставшихся свободных опухолевых клеток Даже после R0 резекций у многих пациентов развивается рецидив заболевания Микрометастазы?

19 Органы-мишени при распространенном РЖ P P T2 T3,4 H. Katai et al. Dig Surg. 1994; 11: Диагностика Микрометастазы

20 . Диагностика Перитонеальная жидкость Костный мозг Периферическая кровь Микрометастазы Лимфатические узлы Возможная локализация микрометастазов

21 Микрометастазы в лимфатические узлы ИГХ с цитокератином ITC (Isolated Tumor Cells) – менее 0.2mm.. Диагностика

22 Кривая выживаемости при T2 N0,1 (n=402) Статистически значимых отличий не получено (p = 0.53) + (n=187) + (n=187) – (n=215) – (n=215) Микрометастазы в лимфатические узлы- 3. Диагностика

23 ITC на светооптическом уровне характеризуются как N0 («без метастазов») ITC не связаны с плохим прогнозом Диагностика ITC – сложная и дорогостоящая задача Вопрос о рутинном поиске ITC остается дискутабельным. Диагностика Микрометастазы в лимфатические узлы

24 Микрометастазы в перитонеальной жидкости Опухолевые клетки, полученные при лаваже брюшной полости. Диагностика

25 P0 P1 Cy1 Cy0 Cy+/- P (+) и Cy (+) – плохой прогноз NB! Cy(+) – IVстадия Выживаемость у пациентов с положительными и отрицательными цитологическими смывами. Диагностика Микрометастазы в перитонеальной жидкости

26 Даже после R0 резекций (P0Cy0), у многих пациентов развивается перитонеальный карциноматоз Это может быть связано с минимальным количеством опухолевых клеток в перитонеальном выпоте, что требует применения более чувствительных методов диагностики Диагностика. Микрометастазы в перитонеальной жидкости

27 Метод «mini-chip» - панель, основанная на определении 6 генов (CEA, TFF1, FABP1, CK20, MUC2,TACSTD1) в перитонеальной жидкости Mesothelium, Lyphocytes Minimal gastric cancer cells mRNA Диагностика. Микрометастазы в перитонеальной жидкости

28 Cy0/Chip- Cy0/Chip+ Cy1 Good prognosis same NB! Прогноз при Chip (+) такой же как плохой, как и при Cy(+) Диагностика. Микрометастазы в перитонеальной жидкости

29 Chip+19/2286.4% N+(90) Chip-20/6829.4% P0Cy0 (143) Chip+1/714.3% N-(53) Chip-2/464.3% прогрессирование Высокий риск Низкий риск NB! Комбинация Chip и анализа ЛУ – хороший предиктор прогноза Диагностика. Микрометастазы в перитонеальной жидкости

30 Диагностика. Микрометастазы Диагностическая лапароскопия Забор и анализ перитонеальной жидкости Периоперационная химиотерапия, включающая интраперитонеальную химиотерапию, в группах высокого риска возврата заболевания Рекомендации японских коллег...

31 Опухолевые клетки встречаются с одинаковой частотой при различных стадиях заболевания Частота BM (+) и PB (+) в зависимости от стадии заболевания Диагностика. Микрометастазы в костном мозге (BM) и свободные опухолевые клетки в периферической крови (PB)

32 . Классификация. (гистологическое строение, ВОЗ 1982) I. Эпителиальные опухоли А. Доброкачественные (полипы) - аденома: тубулярная, папиллярная (ворсинчатая), смешанная; В. Злокачественные (рак) - AdCa: тубулярная, папиллярная, муцинозная, перстневидноклеточная; - железисто-плоскоклеточный рак; - плоскоклеточный рак; - недифференцированный рак

33 . Классификация. II. Неэпителиальные опухоли желудка А. Доброкачественные: лейомиома (30-65%), фиброма (30%), неврилеммома (5-10%), липома, гемангиома; В. Злокачественные (2-5% всех злокачественных опухолей): лейомиосаркома, фибросаркома, липосаркома, злокачественная неврилеммома, гемангиосаркома, GIST; С. Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей: злокачественная лимфома, лимфосаркома, ретикулосаркома. III. Гетеротопические опухоли (доброкачественные): гамартома. (гистологическое строение, ВОЗ 1982)

34 . Классификация Макроскопическая характеристика Borrmann (1926), с изменениями

35 Type1 Type 2 Type 3 Type 4 Linitis plastica Классификация Type 1 Классификация по Borrmann (продолжение).

36 . Классификация Субклассификация Тип 0 Borrmann

37 . Классификация Type0 Type1 Type2 Type3 Type4 Выживаемость при РЖ в зависимости от типа опухоли Borrmann

38 . Классификация Т - первичная опухоль желудка: Т х - недостаточно данных для оценки; Т0 – отсутствие данных о первичной опухоли Т is - интраэпителиальная опухоль без инвазии собственной пластинки слизистой оболочки; Т 1 – инфильтрирует слизистую оболочку или подслизистую основу: Т1а – опухоль инфильтрирует слизистую оболочку Т1b – опухоль прорастает в подслизистую основу TNM / UICC (7-е издание, 2010)

39 . Классификация TNM / UICC (7-е издание, 2010) Т2 – опухоль прорастает в мышечную оболочку; Т3 – опухоль прорастает в субсерозную основу; Т4 – опухоль прорастает серозную оболочку и распространяется на соседние структуры Т4а – опухоль прорастает в серозную оболочку Т4b – инвазия в соседние структуры

40 . Классификация TNM / UICC (7-е издание, 2010) N – региональные лимфатические узлы: N0 – нет признаков поражения (исследуется не менее 15 ЛУ); N1 – mts в 1-2 ЛУ; N2 – mts в 3-6 ЛУ; N3a – mts в 7-15 ЛУ; N3b – mts в 16 ЛУ

41 . Классификация TNM / UICC (7-е издание, 2010) M +: Лимфогенный путь - ретропанкреатодуоденальные, брыжеечные, парааортальные лимфоузлы; Гематогенный путь - печень, легкие, плевра, надпочечники, кости, почки; Имплантационный путь - карциноматоз брюшины, mts Шницлера, Крукенберга.

42 . Japanese Classification of Gastric Carcinoma

43 . Группы регионарных ЛУ при РЖ

44 . Группы ЛУ в зависимости от локализации РЖ

45 . 4d 4sb 12 4sa a a 9 14v 16 Схема лимфатического оттока от желудка

46 . 4d 4sb 12 4sa a a 9 14v 16

47 . Объем лимфодиссекции NB! Согласно японской классификации регионарных лимфатических узлов, удаление последнего этапа метастазирования определяет понятие соответствующего объема лимфодиссекции ЛД D1 – удаление первого этапа метастазирования ЛД D2 - удаление второго этапа метастазирования ЛД D3 - удаление третьего этапа метастазирования

48 . Объем ЛД при РЖ ЛД D2 (стандартная) ЛД D3 (расширенная)

49 . Лимфодиссекция D2 ПРОСПЕКТИВНЫЕ РАНДОМИЗИРОВАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Dent D.M. et al., Br.J.Surg., 1988 Robertson C.S. et al., Ann.Surg., 1994 Cuschieri A. et al., Lancet, 1996 Dutch Gastric Cancer Group, 1997 МЕТААНАЛИЗ McCulloch P. et al. Cochrane Database Syst. Rev., 2004

50 . Лимфодиссекция D2 Общепринято: статистически значимое улучшение отдаленных результатов у больных III стадией РЖ более точное стадирование опухоли (нивелирование феномена Will Rogers – миграции стадии) более точный прогноз

51 . Объем лимфодиссекции Всероссийский съезд онкологов (Казань, 2000) IV Международный Конгресс по Раку Желудка (New-York, USA, 2001) XVIII Всемирный Конгресс по Хирургии Желудочно-Кишечного Тракта (Hong Kong, 2002) ЛД D2 определена как стандартный объем радикального хирургического вмешательства

52 . Лимфодиссекция в объеме D2

53 . Распределение по стадиям в зависимости от T, N, M (JCGC, 1998)

54 . Японское руководство по лечению рака желудка 2010 г.

55 . NB! TNM/UICC, 7-е = JCGC, 2010 Эволюция взглядов

56 . Распределение РЖ по стадиям (JCGC, 2010)

57 Хирургическое лечение остается «золотым стандартом» лечения рака желудка В 2004 году опубликовано 1450 англоязычных статей, посвященных раку желудка T. Sano An International forum for discussion of gastric cancer is needed, particulary now // Gastric cancer – Vol. 8, 3. – P

58 . Виды операций: Тотальная гастрэктомия; Дистальная резекция; Пилоруссохраняющая операция; Проксимальная резекция; Сегментарная резекция; Радикальные эндоскопические вмешательства; Нерезекционнная хирургия (гастростомия, еюностомия, обходной анастомоз)

59 Радикальные эндоскопические вмешательства Ichiro Oda, Endoscopy Division National Cancer Center Hospital, Tokyo.

60 Эндоскопическая резекция слизистой (EMR) Удаление образования вместе с окружающей слизистой. Предварительно выполняется подслизистая инъекция. Осуществляется при помощи стальной петли Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое (ESD) Циркулярное иссечение слизистой с образованием при помощи электроинструмента. Диссекция осуществляется от глубжележащего мышечного слоя.. Радикальные эндоскопические вмешательства Методы:

61 . Радикальные эндоскопические вмешательства Показания: EMR ESD РЭВ T1a, G 1, 2 см, UL (-) T1a, G 1, 3 см, UL (+) T1a, G 2, 2 см, UL (-) T1a, G 1, >2 см, UL (-) T1b, G 1, 3 см, UL (-)

62 Радикальность эндоскопической резекции: 1.en-block – резекция; 2.pT1a (допустима глубина инвазии < 500 микрон, при G1) 3.отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах. Обязательные для выполнения условия:

63 Number Хронологический тренд эндоскопических резекция при РЖ в NCCH (Токио, Япония)

64 Эндоскопическая подслизистая диссекция (ESD).

65 ESD при РЖ в области пилорического жома.

66 Number ESDEMR Соотношение EMR и ESD в NCCH (Токио, Япония)

67 . Объемы оперативных вмешательств

68 Виды операций:. Тотальная гастрэктомия D0: ЛД менее чем D1 D1: 1–7 D1+: D1+ 8a, 9, 11p D2: D1 + 8a, 9, 10, 11p, 11d, 12a.

69 . Виды операций: Дистальная субтотальная резекция желудка D0: ЛД менее чем D1 D1: 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6, 7 D1+: D1+ 8a, 9 D2: D1 + 8a, 9, 11p, 12a.

70 . Виды операций: Пилоруссохраняющая резекция желудка D0: ЛД менее чем D1 D1: 1, 3, 4sb, 6, 7 D1+: D1+ 8a, 9,

71 . Виды операций: Проксимальная резекция желудка D0: ЛД менее чем D1 D1: 1, 2, 3a, 4sa, 4sb, 7 D1+: D1+ 8a, 9, 11p PS. Для опухолей, распространяющихся на пищевод, D1 включает: 110

72 Проспективное рандомизированное исследование эффективности D3 ЛД у пациентов МПРЖ. В годах было проведено многоцентровое проспективное рандомизированное исследование D3 ЛД при МРРЖ. В исследование включены 520 пациентов моложе 76 лет, радикально оперированных (R0) в объеме ГЭ с D2-D3 ЛД; Проводился строгий мониторинг объема вмешательства, характера и причин п/о осложнений, качества морфологогического исследования Пациенты с наличием опухолевых клеток в смывах, при опухоли по типу Linitis plastica, с метастатически измененными парааортальными л/узлами исключались из исследования. Анализ не продемонстрировал достоверного улучшения локального контроля либо отдаленных результатов в группе расширенных операций Sasako M., Sano T. et al., JCOG, Japan, 2007

73 PAND не показала своей эффективности в исследовании JCOG9501. JCOG9501: D2 vs. D4 (PAND) D2 D2 + PAND 3-year 5-year D2(263)76.4% 69.2% D2 + PAND(259*) 76.4% 70.3% P=0.574, HR=1.03 ( )

74 . Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver. 3) D2+ При наличии + No 16 прогноз остается не благоприятным D2+ No 16 Польза профилактической диссекции не доказана входе РКИ JCOG9501 Sasako M, Sano T, Yamamoto S, 2008 При переходе на ДПК рекомендован Tokunaga M, Ohyama S et al, 2009 D2 + No14v При дистальном раке желудка с mts в No 6 рекомендован D2+ No 16 D2 + No13

75 . Лапароскопическая хирургия рака желудка Неотъемлемая часть предоперационного обследования Важная опция между эндоскопической резекцией слизистой оболочки желудка и традиционной открытой хирургией Лапароскопические клиновидные резекции при раннем раке желудка Комбинация лапароскопической хирургии и навигационной хирургии «сторожевых» лимфатических узлов Лапароскопические гастрэктомии и резекции желудка с выполнением стандартной лимфодиссекции в объеме D2

76 . Лапароскопическая хирургия рака желудка Уменьшение интенсивности и длительности послеоперационного болевого синдрома Быстрейшее реабилитация после операции и, как следствие этого, более высокое качество жизни и меньшие сроки госпитализации Косметический эффект Доказанная выполнимость и безопасность в опытных руках Невозможность широкого применения ввиду сложности операции и необходимости длительного обучения хирургов Отсутствие рандомизированных исследований, подтверждающих достаточную радикальность Необходимость строгого отбора больных

77 Многоцентровое исследование JLSSG Эндовидеохирургия при раке желудка

78 Многоцентровое исследование KLASS Эндовидеохирургия при раке желудка

79 Многоцентровые проспективные исследования : Эндовидеохирургия при раке желудка Кол-во больных П/о осложнения Летальность 5-летняя выживаемость OХOХЛХОХ (%) ЛХ (%) ОХ (%) ЛХ (%) ОХ (%) ЛХ (%) JLSSG *** 1294 *** 14,8 ** * 0 99,8 98,7 85,7 KLASS ,7 10,5 01,1n/d

80 Эндовидеохирургия при раке желудка LADG в структуре радикальных вмешательств

81 Алгоритм стандартного подхода, рекомендованный в клинической практике Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver.3)

82 Алгоритм стандартного подхода, рекомендованный в клинической практике G 1, 2 см, UL (-) ESD или EMR (c) T1aN0M0 ГЭ, D1 да нет Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver.3)

83 Алгоритм стандартного подхода, рекомендованный в клинической практике G 1 1,5см (c) T1bN0M0 ГЭ, D1+ГЭ, D1 да нет Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver.3)

84 Алгоритм стандартного подхода, рекомендованный в клинической практике Диагностическая лапароскопия Палиативная ХТ, Симптоматическая терапия (c) T any N+ M0 3 цикла ПХТ P(+) P(-) КТ груди, живота Прогрессирование? да нет ГЭ, D2З цикла ПХТ

85 Алгоритм стандартного подхода, рекомендованный в клинической практике (c) T2-4aN0M0 ГЭ,D2 Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver.3)

86 (c) T4bN0M0 ГЭ, комбинированная резекция D2 Алгоритм стандартного подхода, рекомендованный в клинической практике Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver.3)

87 Алгоритм стандартного подхода, рекомендованный в клинической практике TanyNanyM1 Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver.3) Палиативная ХТ, Симптоматическая терапия

88 . Организация хирургической помощи больным раком желудка Длительность госпитализации в Японии достигает 30 суток, в США – 10. В Европе больные госпитализируются за 3 дня до операции, в США – в день операции Подход к дренированию брюшной полости: от строго избирательных показаний до рутинного применения Назогастральный зонд – стандарт в Японии и Европе, необычен в США Различия в стадиях заболевания на момент выявления на Западе и Востоке

89 Организация хирургической помощи больным раком желудка Имеется прямая зависимость частоты послеоперационных осложнений и летальности от количества резекций желудка и гастрэктомий в медицинском учреждении. При наличии небольшого потока больных различия могут достигать 2 и более раз Hannan E.L., Radzyner M., Rubin D. et al. The influence of hospital and surgeon volume on in-hospital mortality for colectomy, gasrectomy and lung lobectomy in patients with cancer // Surgery. – – Vol – P. 6 – 15.

90 Организация хирургической помощи больным раком желудка В специализированных стационарах показатель 5- летней выживаемости на 25-30% выше, чем в стационарах общей лечебной сети Мерабишвили В.М., Старинский В.В., Петрова Г.В. и др. Заболеваемость населения Северо-Западного Федерального округа злокачественными новообразованиями // Злокачественные новообразования в Северо-Западном Федеральном округе России. – СПб, С. 15 – 60.

91 Комплексное лечение местнораспространенного рака желудка

92 Дискуссия: лечение рака желудка? Неоадъювантная терапия ( х имио- или химиолучевая терапия) Хирургическое лечение в самостоятельном варианте Адъювантная терапия ( х имио- или химиолучевая терапия)

93 АПХТ в комплексном лечении РЖ 19 Западных исследований –3 положительных протокола с 103, 134 и 148 включенными пациентами (p

94 Препарат S1 – что это? Дискуссия: Новый пероральный DPD-ингибирующий фторпиримидин, разработанный Taiho (Япония), с включением Tegafur (FT), Gimeracil (CDHP) и Oteracil-Kalium (Oxo) в молярном соотношении 1 : 0.4 : 1 Tegafur (FT) Gimeracil (CDHP) Oteracil-K (Oxo)

95 Дискуссия: S1 в адъювантной терапии радикально оперированного РЖ Стадия II + III (90% pN+) D2 ГЭ R0 100% n = 1059 ( ) Стадия II + III (90% pN+) D2 ГЭ R0 100% n = 1059 ( ) RANDOM Химиотерапия S1: 12 месяцев Наблюдение Первичная цель: выживаемость HR 0.70; =0.05; достоверность= 80% *S1 (Tegafur, Gimeracil, Oteracil): 80mg/m 2 d1-28 ATCS-GC Trial Sakuramoto S, et al., NEJM, 2007; 357:

96 S-1(induced from 5-Fu) Overall survival (%) (years) HR = 0.68 [ ] p = (stratified log-rank test) Median follow-up : 3 yrs 3-year OS - S-180.5% - Surgery alone70.1% ACTS-GC; NEJM, 2008 Дискуссия: Протокол адъювантной терапии препаратом S1 в Японском исследовании (2007)

97 Дискуссия: Адъювантная ПХТ РЖ в реальных условиях Операция R -Удлинение лечения; -Удлинение реабилитации; -Ухудшение нутритивного статуса; - Демпинг синдром; - Снижение качества жизни; - Отказ от лечения (~50%?) А также: Ухудшение результатов лечения при: - Откладывание лечения; - Снижение дозы; - Раннее окончание лечения Контроль Адъювантная ПХТ

98 Дискуссия: Неоадъювантная ХТ в комбинированном лечении РЖ Воздействие на первичный очаг и зоны регионарного лимфогенного метастазирования с целью увеличения частоты R0 резекций; Воздействие на субклини- ческие метастазы опухоли; Определение химиочувстви- тельности опухоли; Как следствие - увеличение безрецидивной и общей выживаемости. Удлинение времени до основного лечения; Ухудшение общего состояния пациентов с возможным увеличением частоты п/о осложнений и летальности; Прогрессирование на фоне проведения неэффективной терапии (особенно интраперитонеально); Лечение ассоциированная летальность (treatment – related mortality)

99 Включено 503 пациента Хирургическое лечение n=253 (SG) Комбинированное лечение n=250 (CTG) Мужчины – 75,5% Женщины – 24,5% Мужчины – 82,0% Женщины – 18,0% Средний возраст 62 года Локализация опухоли: Желудок – 73,9%; КЭР – 11,9%; Адено н\3 пищевода – 14,2%. Локализация опухоли: Желудок – 74,0%; КЭР – 11,2%; Адено н\3 пищевода – 14,8%. ECF Результаты MAGIC-Trial периоперационной терапии резектабельного РЖ I-III ст Cunningham D. et al., MAGIC – Medical Research Council Adjuvant Gastric Infusional Chemotherapy; N England Journal of Medicine, 355; 11-20, 2006

100 MAGIC-Trial Периопер ационная терапия Хирург- кое лечение Преимущества комбинир-го лечения 2-л. выживаемость50%41% + 9% 5-л. выживаемость36%23%+ 13% Медиана выживаемости 24 mo20 mo+ 4 mo БРВ Общая выживаемость Cunningham D. et al., MAGIC – Medical Research Council Adjuvant Gastric Infusional Chemotherapy; N England Journal of Medicine, 355; 11-20, 2006

101 Французское проспективное исследование 5-л. выживаемость: 24% (16-33%) против 38% (28-47%) = +14% Boige, V et al. ASCO 2007 # 4510 Результаты выживаемости ПТХ по схеме CP

102 Французское проспективное исследование Заключение: реальная эффективность нео- адъювантной ПХТ и улучшение выживаемости с хорошей переносимостью ==> современный стандарт терапии местнораспространенного рака желудка во Франции Boige, V et al. ASCO 2007 # 4510 Результаты и выводы:

103 Комбинированное лечение МРРЖ: Выводы: Адъювантная ПХТ удлиняет время реабилитации пациентов и плохо переносится после ХЛ; Неоадъювантная ПХТ несмотря на удлинение времени до радикального лечения не характеризуется отрицательным влиянием на прогноз и даже позволяет увеличить общую и безрецидивную выживаемость, что делает ее привлекательной для дальнейших проспективных исследований; В настоящее время проводятся новые проспективные исследования с включением современных схем и препаратов (GATE, PETACC-7); Тактика лечения должна определяться с участием специалистов широкого профиля;

104 Значение гипертермической химиоперфузии в комбинированном лечении РЖ Профилактика интраперитонеального рецидива после радикального ХЛ местнораспространенного РЖ с выходом процесса на серозу и метастазами в забрюшинные л\узлы; Лечение интраперитонеально диссемини- рованного рака желудка; Перспективы комбинированного лечения диссеминированного РЖ с проведением индукционной терапии по протоколу NIPS

105 Благодарим за внимание!