ЗИГМУНД ФРЕЙД Навязчивые состояния Человек-крыса 25.11.2013. - презентация

1 ЗИГМУНД ФРЕЙД Навязчивые состояния Человек-крыса

2 Предисловие «Заметки об одном случае невроза навязчивого состояния» в «Ежегоднике психоаналитических и психопатологических исследований», 1 том, Впервые даются рекомендации относительно терапевтической техники и теоретическое обоснование механизмов невроза навязчивости. МКБ-10: обсессивно-компульсивное расстройство – возникновение непроизвольных и непреодолимых мыслей, представлений, воспоминаний, сомнений, страхов, стремлений, влечений, действий при сохранности критического отношения к ним и попытках борьбы с ними. син. «ананказм» - anankadzo - греч. вынуждать, заставлять; оbsessio - лат. блокада, осада compulsio – лат. принуждение

3 Невротическое компульсивное поведение, в отличие от психотического, всегда воспринимается как собственное, хотя несозвучное своей личности (дистонное) Причиной невротических, в том числе навязчивых, расстройств является бессознательный психический конфликт. Фрейд разобрался в сложном устройстве тяжелой формы невроза навязчивого состояния. Анализ длился около года и был успешным – полное восстановление душевного здоровья, устранение всех симптомов болезни

4 I. Выдержки из истории болезни Студент университета с жалобами на навязчивые идеи, которые преследуют его еще с детства, но особенно последние 4 года: - опасения за судьбу двух дорогих ему людей – отца и дамы сердца. - Навязчивые импульсы – желание перерезать себе горло бритвой во время бритья - выдумывает для себя разные запреты, которые касаются даже всяких пустяков. Опробованные им способы лечения ничем ему не помогли, за исключением гидротерапии в санатории т.к. завел знакомство, сексуальную связь, которые редки. Проститутки вызывают брезгливость, в сексуальном отношении чувствует себя обделенным, онанизмом занимался недолго, лет в Половая потенция в норме, половая жизнь с 26 лет. Производит впечатление здравомыслящего, умного человека. Рассказал о половой жизни, зная роль этого фактора в теории Фрейда, перелистывал его книгу - рассуждения о «перекличках между словами», что напомнило ему как он сам «прорабатывает в уме» свои идеи, доверился Ф

5 а) Начало лечения Единственное условие лечения говорить все, что придет на ум, каким бы неприятным, несущественным это ни показалось, предложил выбрать тему. У него есть друг, которым он очень дорожит. Когда он чувствует побуждение к какому-нибудь преступному деянию, он всегда идет к другу, и спрашивает его, не считает ли тот его презренным преступником. Друг утешает его, говорит, что считает его совершенно безобидным человеком. Когда-то давно, лет в 14, 15 он попал под влияние одного 19-летнего студента, который проникся к нему симпатией и так его превозносил, что он сам поверил в свою гениальность. Потом этот студент стал его домашним учителем, резко переменил свое мнение и начал обращаться с ним как с тупицей. В конце концов он догадался, что студент, который был неравнодушен к одной из его сестер, завел с ним дружбу лишь для того, чтобы под этим предлогом посещать их дом. Тогда он впервые пережил сильное потрясение. Тут пациент неожиданно сменил тему разговора. б) Инфантильная сексуальность «Сексуальные чувства пробудились у меня очень рано. Мне тогда было года 4 или 5 (с 6 лет я уже помню все, а этот случай вспомнил только через много лет). У нас служила очень красивая молодая гувернантка - фрейлен Петер

6 А. Адлер - самые первые сообщения пациента имеют особое значение. Из первых же фраз явствует, какое значение он придает мужчинам и какую роль играет в его жизни выбор объекта по гомосексуальному типу, а кроме того, можно уловить намек на конфликт и противоречие между заинтересованностью в мужчине и женщине (Запомнил фамилию гувернантки - совпадает с мужским именем). Как-то вечером она лежала в легком домашнем платье на диване и читала; я прилег к ней и спросил можно ли мне залезть к ней под юбки. Она разрешила при условии, что я никому об этом не скажу. Я поводил руками по всему телу – оно было странное на ощупь. С тех пор сгорал от любопытства – так мне хотелось видеть женскую наготу, подглядывал в купальне. В 6 лет подглядывал за Линой - более стеснительной гувернанткой. В 7 лет с братом (младше на 1,5 года) услышал как Лина сказала о нем пренебрежительно кухарке и служанке, заплакал. Лина рассказала о служанке, которая кое-что позволила себе с мальчиком и ее посадили в тюрьму. Осмелел с Линой - забирался к ней в постель, задирал рубашку, трогал ее, она не сопротивлялась. С 6 лет эрекция, пожаловался на это маме, но не сразу, так как подозревал, что это связано с фантазиями и любопытством. Мучила мысль - родители знают, о чем я думаю, а все якобы потому, что я ненароком об этом проговорился, причем сам ничего не заметил

7 Мне кажется с этого началась болезнь. Очень нравились некоторые девушки, жаждал увидеть их обнаженными, когда об этом мечтал возникало жуткое чувство, словно из-за этих мыслей может случится что-то ужасное, и я изо всех сил старался их отогнать. – Чего он опасался? «Боялся, что умрет отец. С малолетства преследовали мысли о смерти отца». Отец умер много лет назад, хотя пациент испытывает навязчивые опасения за его жизнь. Обстоятельства жизни пациента в возрасте 67-лет – это зачаток и вместе с тем модель будущей болезни, по которой мы можем судить об устройстве более сложного организма нынешнего заболевания. Перед нами ребенок, обуреваемый страстью к подглядыванию, которая зиждется на сексуальном влечении и постоянно пробуждает у него сильное желание увидеть понравившуюся ему особу женского пола обнаженной. Это желание равносильно нынешним навязчивым идеям; если оно и не носит навязчивого характера, то лишь потому, что еще не вызывает полного отторжения со стороны Я, еще не кажется ему чуждым, хотя какие-то признаки отторжения уже заметны – желание появляется всегда в сопровождении мучительного аффекта

8 В душе маленького сладострастника назрел конфликт - навязчивое желание тесно связано с навязчивым опасением: если мне захочется увидеть какую-нибудь женщину обнаженной, мой отец умрет. Все атрибуты невроза налицо: эротическое влечение и его отторжение, желание (еще не навязчивое) и его неприятие в форме навязчивых опасений, мучительный аффект и позыв к действиям во избежание опасности, и что-то вроде бредовой идеи – родители знают о чем он думает, потому что «рассказывает о своих мыслях сам того не замечая» - проекция вовне ощущения того, что у тебя возникают неведомые мысли – эндопсихическое восприятие мыслей, которые подверглись вытеснению. Следует предположить, что и до 6 лет у пациента были переживания, связанные с травмами, конфликтами и вытеснением, которые подверглись амнезии, но оставили после себя следы в виде навязчивых опасений (от детской амнезии избавился в 6 лет); ранние сексуальные переживания отличались большим разнообразием и произвели сильное впечатление на пациента = факторы, вызывающие развитие психоневроза. При этом неврозе больные в отличие от истериков, никогда не забывают о том, какой характер носило у них преждевременное проявление сексуальности

9 в) Сильное навязчивое опасение «Происшествие, из-за которого обратился. Дело было в августе на военных сборах в ***. Накануне я плохо себя чувствовал, меня изводили разные навязчивые идеи, но как только начались учения, я сразу позабыл обо всем остальном. Мне было очень важно показать кадровым офицерам не только свою выучку, но и выдержку. Однажды мы совершили небольшой переход из ***. На привале я потерял пенсне и, хотя его можно было запросто найти, я телеграфировал моему оптику в Вену, чтобы он срочно выслал мне другое на замену. Там же на привале я подсел к двум офицерам, капитан с чешской фамилией, которого я побаивался, потому что ему явно нравились всякие ужасы и зверства, рассказал, что прочел об одной особенно изощренной пытке, применяемой на Востоке...». Тут он прерывается, встает с кушетки и просит Ф. избавить его от описания подробностей этой пытки. Ф. говорит, что у него нет ни малейшей склонности к жестокости, но и даровать ему избавление от чего бы то ни было – не в моей власти. Преодоление сопротивления – это одна из заповедей лечения (пересиливает себя, чтобы рассказать о своих переживаниях). «Но как же мне угадать, на что именно он намекает. Может он имеет в виду сажание на кол?» Нет, не это, просто осужденного связывают, - он выразился так туманно, что Ф. не сразу понял, в какой позе, - прикладывают ему к заду горшок, потом запускают туда крыс, - он снова вскочил, всем своим видом выражая ужас и отвращение, - и вот они впиваются. «В задний проход», добавил Ф

10 пациент странно морщится, как будто его самого ужасает безотчетное чувство удовольствия, которое он испытывает в этот момент. – В тот миг у меня мелькнула мысль – а что, если это произойдет с дорогим мне человеком (возлюбленной). Все эти мысли чужды и неприятны - отвел беду от «обоих». Санкция (правило, во избежание воплощения фантазии): «Но-но. Ишь чего вздумал!» (пытают и отца) Капитан передал пенсне «Не забудь вернуть деньги лейтенанту А.!»– «Деньги возвращать нельзя». Поклялся вслух - вернуть! Не мог выполнить клятву: А. не взял деньги, платил Б. Отдаст обоим! Сумбур прояснился на 3 сеансе. В конце 2 сеанса как одурманенный: Ф =«господин капитан» - кара может достигнуть дорогих людей и на том свете. До 14, 15 лет религиозен, затем атеист. Отдаст деньги по дороге. Малодушие нарушить клятву = поддаться навязчивой идее. Доводы = возражения вески, решает случай, у друга умиротворение, деньги высланы почтовой служащей – подтасовка фактов – дал клятву и обрек себя на мучения. В делирии вплетена мысль – обратиться к врачу, который даст справку, что для выздоровления выполнить церемонию с А. (спустя много мес., когда сопротивление было в апогее – искушение разыграть фарс с возвращением долга)

11 г) Ознакомление пациента с принципами лечения 4 сеанс - Что расскажете сегодня? «То, что для меня очень важно и уже давно гнетет». Болезни отца, умер 9 лет назад от эмфиземы. Винил себя в том, что не был у постели отца, когда тот умирал. Ему казалось, что мать и сестры тоже были склонны винить себя в этом, хотя и ничего не говорили. не мог осознать, что отца нет в живых: «Надо рассказать отцу шутку. Вот отец пришел». Не забывал, что он мертв - заманчива встреча с призраком. 1,5 года спустя вспомнил об этой оплошности (повод: у дяди умерла жена), винил себя «в преступлении против отца», забросил все дела. Принцип психоаналитической терапии - когда представление по существу не адекватно аффекту (неоправданно сильный - тяжесть обвинений). На каком основании он мог счесть себя виновным в преступлении. Чувство вины имеет основание – связано с неосознанным фактом. Представление возникло в результате ошибочной связи «дядя, причитая, намекал на отца, как будто подозревая его в супружеской неверности» 5 сеанс - Почему собственно он должен излечиться, узнав, что справедливо себя укорял и винил? «Найти неизвестный факт, из-за которого себя укоряет» бессознательное остается неизменным, все сознательное подвержено разрушению временем (предметы античного искусства), от мучительных мыслей нужно избавиться.

12 «Такое чувство вины у того, кто нарушил сугубо личные моральные принципы, а не правила приличия, предполагает распад личности. Согласен восстановить целостность». - Рассматривать новое противопоставление порядочного и дурного человека в купе с противопоставлением сознательного и бессознательного. «В детстве совершал непорядочные поступки». Бессознательное – это инфантильное (часть личности, обособлена в детстве, подверглась вытеснению). Столь давние изменения вряд ли могут быть обратимы, а мысли о мире ином?». Ф.- Случай сложный, идеи непростые, но есть два преимущества – молодость и здоровая натура. След. сеанс : с 7 лет опасался, что родители догадываются о чем он думает. В 12 лет – платоническая любовь (не хотел увидеть обнаженной). «Она прониклась бы к нему нежными чувствами если бы с ним приключилось несчастье – умер отец» - отогнал мысль. Ф. – в такой форме он мог выразить свое «желание». Нет, это «ассоциация». – Что возмутило? «Под этим подразумевалось, что отец умрет». Ф. – вы говорите так, как будто речь идет об оскорблении царствующей особы, за которое, скажешь ли ты прямо, что император осел или завуалируешь эту предосудительную мысль – карают одинаково.

13 другой контекст «Если мой отец умрет я покончу с собой на его могиле» не вызвала бы возмущение? Он смущен, но стоит на своем. – Мысль о смерти отца возникла у него в тот раз не впервые. «Такая же мысль сверкнула за полгода до смерти отца, когда был влюблен «в случае смерти отца ему бы, наверное, досталось такое наследство, что он смог бы жениться на избраннице». В 3-й раз эта мысль появилась за день до смерти отца – подумал что вот-вот потеряет свою возлюбленную, возразил: это неважно, вот если бы ты потерял другого человека – ты бы горевал еще больше (противопоставление двух дорогих людей). «Эти мысли очень странные – лишь боялся за отца» - Согласно теории, такой страх связан с уже вытесненным желанием, т.е. пытаясь уверить Ф. в одном, он по существу утверждает обратное Взволнован, мог бы пожертвовать личным счастьем, чтобы сохранить жизнь отцу. Беззаветная любовь – предпосылка вытеснения ненависти

14 Если бы речь шла о человеке, который ему безразличен, он мог бы сознавать, что именно ему в нем нравится и вызывает неприязнь. Сильная любовь мешает осознавать ненависть. Поводом для ненависти послужило нечто такое, из-за чего она стала неискоренимой. По это причине ненависть к отцу не может пойти на убыль, с другой стороны сильная любовь препятствует ее осознанию – ее единственная обитель – бессознательное. Почему такие интервалы появления мыслей: 12, 20 лет, через 2 года и уже не оставляют в покое, неприязнь могла забыться? «У них с отцом были более доверительные отношения, чем ныне с лучшим другом. Даму, ради которой он мысленно поступился отцом, он полюбил очень сильно, но такие чувственные желания, какие обуревали его в детстве, она у него не вызывала.» он ответил на свой вопрос – неискоренимость его неприязни к отцу обусловлена чувственными желаниями (считал отца помехой) Конфликт между чувственностью и детской привязанностью. Чувственность после всплеска заметно притупилась и когда он вновь испытал сильные любовные желания у него возникла неприязнь на этой же почве.

15 «Пусть отец и помеха его любви, но это ничто по сравнению с его любовью к отцу?». Скорее всего, желание устранить отца как помеху возникло у него в том возрасте, когда он еще не любил отца сильнее, чем предмет своей страсти или еще не мог здраво рассуждать – еще до 6 лет (отсчет связных воспоминаний). Конец встречи 7 сеанс, ему не верится, что у него могло возникнуть такое желание, обращенное против отца. Из новеллы: девушка, сидя у постели больной сестры втайне желает ей смерти, рассчитывая заполучить ее мужа, кончает с собой, ей кажется, тот, кто совершил такую подлость, недостоин жизни. Он ее понимает и сам получил бы по заслугам если бы поплатился жизнью за свои мысли. Ф. – как известно, больные получают от своих страданий некоторое удовлетворение и поэтому в какой то мере не хотят выздоравливать (сопротивление). Дурной поступок – хотя ему и не верится, что он на такое способен. Выстрелил из игрушечного ружья шомполом в глаз брату, хотел его ранить - 8 лет «да как ты мог?» Ф. утверждает, что раз сохранилось воспоминание о столь нетипичном поступке, нельзя исключать вероятность того, что еще раньше в детстве он мог проделать нечто-то подобное с отцом и забыть.

16 У него возникало желание отомстить и даме, которую он втайне любит (она его нет) – вообразил, что жениться на другой, разбогатеет и навестит с женой эту даму, чтобы задеть ее за живое. Однако, воображаемая жена ему безразлична – пусть она умрет. Эта фантазия, как и выходка с игрушечным ружьем – проявление малодушия, которое он терпеть не может. Ф. - Возлагать на себя ответственность за проявление таких склонностей совершенно нелогично, поскольку все эти дурные побуждения коренятся в детских переживаниях (в бессознательном), а ребенок не способен нести моральную ответственность, которая вырабатывается по мере взросления. Однако, Ф. сомневается, что этим объясняются все его дурные побуждения, и что намерен доказать это в ходе лечения. Пациент напоминает, что болезнь у него обострилась после смерти отца. Ф. признает, что основной причиной обострения его болезни действительно послужила скорбь по отцу, которая нашла выход в болезни. Если здоровая скорбь проходит через 1-2 года, то патологическая, какую испытывает он, не ограничена никакими сроками. Вводная часть лечения завершена – продолжительность 11 мес.

17 д) некоторые навязчивые идеи и их расшифровка Навязчивая идея представляется либо произвольной, либо нелепой как и фабула наших сновидений – нужно определить каково ее назначение и какое место она занимает в психике человека, вот тогда она окажется понятной и естественной. Нужно синхронизировать навязчивые идеи с переживаниями пациента: когда впервые возникла идея и в каких обстоятельствах она обычно появляется. Анализ позывов к самоубийству пациента. Однажды дама сердца уехала к тяжело больной бабушке, он на несколько недель ушел с головой в учебу. В разгар занятий вдруг подумал: «Когда возникает побуждение сдать экзамен за семестр как можно раньше – это еще куда ни шло. А что, если бы возникло побуждение перерезать себе горло бритвой?», ощутил такое побуждение, кинулся к шкафу за бритвой и вдруг поймал себя на мысли: нет, это было бы слишком просто, нужно поехать туда и прикончить старуху – в ужасе повалился на пол. 1-ая фраза указывает связь с обстоятельствами жизни пациента. Пока дама сердца в отъезде, усердно готовился к сдаче экзамена, чтобы поскорей с ней встретиться. Тут его охватила тоска по возлюбленной и он задумался о причине ее отъезда. Здоровый человек мог бы попенять на бабушку – «угораздило же ее заболеть, когда я тоскую по возлюбленной»

18 Куда более сильное чувство возникает у пациента – и в порыве бессознательной ярости, помноженной на тоску, он словно разражается криком –как я хотел бы поехать туда и прикончить старуху, которая отняла у меня возлюбленную! Следом он ощущает побуждение покончить с собой в наказание за то, что поддался ярости и был готов пойти на убийство. На фоне сильнейшего аффекта больной неврозом навязчивого состояния осознает все происходящее в обратном порядке - сначала ощущает побуждение к наказанию и только под конец отдает себе отчет в преступном желании. Завуалированный позыв к самоубийству. В августе на отдыхе он вдруг решил, что слишком растолстел и ему нужно похудеть. Во время трапезы он взял за правило вставать из-за стола до десерта, выбегал на солнцепек без шляпы и быстрым шагом шел в горы, не останавливаясь пока пот не начинал катить с него градом. Однажды на фоне этой мании похудения у него возникла и явная мысль о самоубийстве, когда на краю обрыва он вдруг ощутил побуждение прыгнуть вниз

19 Об истинной причине своего нелепого поведения пациент догадался когда неожиданно вспомнил, что тогда на том же курорте отдыхала и его возлюбленная в компании кузена Ричарда из Англии, к которому пациент ее ревновал. С этим Диком (dick, нем. толстый) он и хотел разделаться, он был вне себя от ревности и ярости, хотя и не смел себе в этом признаться и в наказание решил себя измучить диетой. Несмотря на внешние различия между этим навязчивым импульсом и вышеописанным явным позывом к самоубийству, их роднит, то, что они возникают в виде реакции на сильнейшую, недоступную для осознания ярость, обращенную против одного человека - разлучника Навязчивые поступки: На корабле при сильном ветре уговаривал ее надеть его головной убор, поскольку ощутил побуждение сделать все возможное для того, чтобы с ней ничего не стряслось (по его вине). Когда они вместе попали под грозу, почувствовал, что должен досчитать до 40, 50 с момента вспышки молнии до раската грома. В день ее отъезда он споткнулся на дороге о камень и не успокоился до тех пор, пока не спихнул его на обочину, так как ее экипаж может сломаться, но погодя решил, что поступил глупо, вернулся и положил камень на место посреди дороги. После ее отъезда был одержим идеей правильного понимания слов собеседника – переспрашивал, вслушивался в каждое словечко, словно пытался упустить что-то необычайно важное

20 Все эти патологические явления были связаны с одним происшествием, которое оказало влияние на его отношение к возлюбленной. Перед летними каникулами он зашел к ней попрощаться, заключив по одной ее фразе, что она стесняется появляться вместе с ним перед гостями, очень расстроился. Она объяснила, что хотела его оградить от насмешек, а он превратно истолковал. Навязчивое стремление правильно понимать собеседника «если не хочешь страдать, нужно все понимать правильно» - акцент смещен с возлюбленной (ее отъезд) на остальных знакомых. Навязчивое побуждение оберегать возлюбленную объясняется сожалением и раскаянием – реакция на неприязнь, которую она вызывала у пациента, пока они не объяснились. Навязчивый отсчет времени – защита от смертельной опасности. Пациент склонен к сильным враждебным побуждениям – слепой ярости. Он был одержим сомнениями, правильно ли он расслышал собеседника, справедливо ли счел слова возлюбленной доказательством любви?

21 История с камнем на дороге - двухтактные навязчивые действия – первый такт сводится на нет из-за второго – борьба антагонистических побуждений (любви и ненависти), претворяются в жизнь по отдельности с их рациональным объяснением. Другие признаки конфликта м\у любовью и ненавистью: во время чтения молитв ловил себя на мыслях, которые придавали молитвам обратный смысл. Однажды вздумалось, разразиться проклятиями, в расчете на то, что он что-то в них переиначит (изначальное намерение, которое он вытеснял с помощью молитвы). Аналогичный конфликт перенесен на Ф. – сон: у Ф. умерла мать, хочет принести соболезнования, боится что на него некстати нападет смех, что с ним бывало, когда кто-то умирал. Он посылает визитную карточку с надписью p.c., но вместо этого выводит p.f

22 В навязчивых побуждениях находил выражение конфликт, пациент не понимал насколько глубоки его неприязненные чувства к возлюбленной. Она ему отказала 10 лет назад – порой казалось, что он ее сильно любит, она ему безразлична, «мстительные фантазии». Е) событие, послужившее поводом для болезни Пациент это событие не забывал, но не предавал ему особое значение. Мать пациента из богатой семьи, женившись на ней отец стал обеспеченным. Незадолго до знакомства с матерью он ухаживал за девушкой из бедной семьи. После смерти отца мать обсудила с богатыми родственниками его будущее, один из кузенов согласился отдать за него свою дочь после того как он выучится. Уладить эту коллизию, конфликт между любовью и зависимостью от воли покойного отца, ему помогла болезнь. Он в первую очередь утратил способность к занятиям – отсрочка на несколько лет. (Результат болезни является ее целью, мотивом)

23 В рамках переноса, он заново пережил то, что уже испытывал в прошлом. Он повстречал на лестнице в доме Ф. девушку и принял за дочь Ф. он решил, будто Ф. с ним так добр и терпелив, так как хочет заполучить его в зятья (благородная и богатая семья). Неизбывная любовь к избраннице заставляла его бороться с искушением. После череды нападок и протестов в адрес Ф. сопротивление было преодолено и он признал, что фантазия, возникшая у него под влиянием переноса полностью совпадает с былой реальностью. Сон он видит дочь Ф. только глаза у нее залеплены грязью. То есть он готов жениться на дочери Ф. не за красивые глаза, а ради денег

24 ж) отцовский комплекс и разгадка фантазии о крысах Отождествление себя с отцом Пациент с отцом были близки как лучшие друзья. Камнем преткновения в их отношениях была сексуальность (надежные факты, сведения о том как пациент занимался онанизмом) Заядлый картежник – «картежная крыса» Фантазия о пытке с крысами – наплыв воспоминаний; крысы – многозначительный символ Анальный эротизм – крысы - символ денег Крысы - «платежи» Крысы – переносчики опасных инфекций Крыса – половой член Пенис похож на червяка – большие глисты в заднем проходе. «Сколько крыс – столько гульденов» - суть женского ремесла Крысы – маленькие дети. Выход из ануса изображается в виде проникновения в анус. Крыса имела «сходство» с ним самим Дама сердца не могла иметь детей Воздержание – усиление либидо – борьба с властью отца

25 II. Теоретическая часть а) Некоторые общие свойства навязчивых явлений Навязчивые идеи (1896) – видоизмененные, первоначально подвергшиеся вытеснению, повторные проявления чувства вины, всегда связанного с сексуальными действиями, которые совершались в детские годы и доставляли удовольствие. Навязчивые явления могут облекаться в форму всевозможных психических актов: желания, искушения, импульсы, размышления, сомнения, побуждения, запреты Больные стараются нивелировать эти различия – выдают любое явление за навязчивую идею, лишая его характерной эмоциональной окраски. (пациент на первом сеансе пытался низвести свое желание до уровня случайной ассоциации). В процессе вторичной защиты от вторгающихся в сознание «навязчивых идей» у больного отмечался делирий - патологические измышления. (бредовое предостережение – если он еще раз выкинет такую глупость с отцом на том свете случится несчастье)

26 Больным неизвестна точная формулировка их собственных навязчивых идей – во время анализа обращает на них внимание и получает ясное представление. Точная формулировка навязчивых представлений дается в сновидениях в виде прямой речи Различные по форме навязчивые идеи тождественны по сути. Только в первый раз навязчивая идея принимает свою исконную форму, затем подвергается искажению (отпечаток первичной защиты). На сознательном уровне превратно толкуются не только сами навязчивые идеи, но измышления: защитные словесные формулы («но-но» aber- Abwehr). Под влиянием делирия терапия превратилась в средство, позволяющее увеличить силу заклятия. Заклинание Samen (семя)– предавался в воображении онанизму, представляя ее образ. То от чего защищаются со временем внедряется в само средство защиты. При искажении идей комический прием – пропуск слов, эллипсис. «если я женюсь на возлюбленной, с отцом на том свете случится несчастье». (если бы отец мой был жив и проведал о моем намерении жениться на возлюбленной, он разозлился бы на меня, как тот раз в детстве, и тогда я разгневался бы на него и пожелал бы ему зла, а поскольку желания мои всевластны, все это неминуемо бы сбылось)

27 б) Некоторые психические особенности больных неврозом навязчивого состояния: их воззрения на реальности, суеверия и смерть При образованности и просвещенности пациент был подвержен суевериям: верил в предзнаменования, вещие сны. Все чудеса творил сам больной – плоды рассеянности, забывчивости, мнемонических иллюзий Средством вытеснения служит не амнезия, а расторжение причинно- следственных связей в результате того, что воспоминания лишаются эмоциональной окраски. Сохраняется отдаленное воспоминание о таких взаимосвязях, больной проецирует их вовне, обнаруживая во внешнем мире то, чего лишен его внутренний мир. Больные испытывают тягу к неопределенности или сомнениям (возлюбленная лишилась обоих яичников или одного). Убежденность, что мысли и чувства, желания всесильны, склонность переоценивать влияние своих враждебных чувств на мир. Его ненависть и впрямь всесильна, именно она порождает навязчивые идеи, о происхождении которых не ведает и от которых он пытается защититься. Мысль о смерти другого человека дает им надежду на разрешение конфликта, который они не могут уладить сами. Неспособность принимать решение, особенно когда речь идет о любви, сомневаясь кого предпочесть, как будто образцом для них служит германский имперский верховный суд, в котором тяжба заканчивалась после смерти истца и ответчика, не доживших до вынесения приговора

28 в) Стихия влечений и причины возникновения навязчивого состояния и сомнений. Для того, чтобы получить представление о психических силах, чье противоборство привело к развитию интересующего нас невроза, нужно вспомнить какие события в зрелом возрасте и в детские годы послужили поводом для болезни нашего пациента. Когда ему было уже за 20, он заболел от того, что ему представилась соблазнительная возможность жениться на другой девушке, отказавшись от давней возлюбленной. В душевных метаниях пациента между возлюбленной и другой девушкой проявление основополагающего конфликта между отцовским влиянием и любовью к избраннице, конфликта, связанного с выбором между отцом и объектом любви, который возник еще в раннем детстве. В душе у него боролись любовь и ненависть к возлюбленной и отцу. Душевный разлад, объясняется естественными чувствами, ведь возлюбленная своим отказом и холодностью дала ему повод для неприязни. (Фантазии о мщении, навязчивое стремление точно понимать слова собеседника, манипуляции с камнем на дороге) Такие же двойственные чувства он испытывал и к отцу, и мы знаем, что отец тоже дал ему повод для неприязни в детские годы

29 Смешанное чувство неприязни и нежности к возлюбленной он испытывал на сознательном уровне но не понимал как велика эта антипатия и в чем она выражается. А неприязнь к отцу, которую он когда-то осознавал, он игнорировал и осознал ее снова после преодоления ожесточенного сопротивления. Именно из-за вытеснения инфантильной ненависти к отцу все последующие переживания пациента были зажаты в тиски невроза. В действительности эти эмоциональные конфликты связаны попарно. Ненависть к возлюбленной возникала в сочетании с чувством преданности отцу, и наоборот. Однако, противопоставление отца и возлюбленной, а также антагонизм между любовью и ненавистью в отношениях с отцом и в отношениях с возлюбленной различаются по сути и происхождению. 1-ый конфликт относится к естественным колебаниям между мужчиной и женщиной при выборе объекта любви. Дилемму «кого ты больше любишь – папу или маму?» ребенок вскоре перестает воспринимать как жесткую альтернативу. То, что в душе постоянно уживаются любовь и ненависть к одному человеку и столь сильные, вызывает недоумение

30 Любовь лишь вытеснила ненависть в бессознательное, где она сохраняется и возрастает, защищенная от разрушительного действия сознания. Сознательная любовь соразмерно крепнет, наращивая силы, чтобы постоянно обеспечивать вытеснение антагониста. Такое разделение противоборствующих сил происходит в раннем возрасте, объясняя столь странное сочетание чувств в любви. При любом неврозе симптомы зиждутся на тех же самых подавленных влечениях. Мы плохо знаем природу любви – связь между негативным фактором любви и садистическими элементами либидо. Предположительно, бессознательная ненависть связана с тем, что у нашего пациента в силу природных задатков садистическое начало в любви было чрезмерно развито и поэтому преждевременно подверглось слишком основательному подавлению. Невротические феномены обусловлены гипертрофированной по принципу противодействия сознательной нежностью, а также садистическими чувствами, которые сохраняются в бессознательном в форме ненависти

31 Противостояние сильной любви и почти равной ей по силе ненависти влечет за собой частичный паралич воли, утрату способности с должной решительностью совершать поступки, на которые толкает любовь. Сомнения отражают ощущение нерешительности поскольку любовь его отягощена ненавистью. По существу он сомневается в своей любви, в которую должен был бы твердо верить, и эти сомнения проникают повсюду, причем акценты смещаются на сущие пустяки. Больной испытывает неуверенность, когда выполняет защитные действия, и стараясь избавиться от неуверенности без конца их повторяет, но именно в силу этих сомнений его защитное намерение оказывается в итоге столь же неисполнимым, как и намерение, продиктованное любовью, которое было пресечено в самом начале. Неуверенность в том, что защитные действия выполнены должным образом, возникают у больного из-за того, что его сбивают с толку бессознательные фантазии, они передают обратный импульс, который больной хотел погасить с помощью молитвы. «да не хранит ее Господь»

32 Как только удается благодаря смещению хоть как-то воплотить нежное побуждение в каком-нибудь незначительном поступке, к нему тут же примешивается враждебное побуждение, так что все усилия оказываются напрасными. Со временем пациент обнаруживает, что психика не обеспечивает полную сохранность наших переживаний и человек не может всецело полагаться на память и это открытие дает ему повод чтобы подвергнуть сомнению в том числе свои давнишние поступки, которые не имели никакого отношения к комплексу любви и ненависти, все, что происходило с ним в прошлом. Навязчивое состояние является попыткой компенсировать сомнения и избавиться от невыносимой скованности, которая находит выражение в сомнениях

33 Если благодаря смещению удалось преодолеть скованность и решиться на исполнение какого-то намерения, то дело нужно во что бы то ни стало довести до конца, в таком замещающем акте находит выход накопленная энергия. Она проявляется в форме побуждений и запретов в зависимости от того, какого рода импульсы – нежные или враждебные – достигают разрядки в данный момент. Когда больной сдерживает навязчивое побуждение, напряжение становится невыносимым и вызывает сильнейшее ощущение тревоги. Мысль о выполнении замещающего действия, даже если оно сводится к какому-нибудь пустяку, наталкивается на столь ожесточенный отпор, что совершить его удается только в форме защитного акта, напрямую связанного с побуждением, от которого больной стремится избавиться. В результате своего рода регрессии принятие окончательного решения постоянно откладывается, подготовка к действию затягивается, дела подменяются размышлениями и вместо того, чтобы совершить замещающий акт, больной оказывается во власти тех или иных предшествующих этому акту навязчивых помыслов. В зависимости от степени такой регрессии невроз навязчивого состояния может выражаться в виде навязчивых идей, либо навязчивых действий

34 Навязчивые действия приемлемы для больного лишь потому, что они представляют собой результат компромисса между двумя противоборствующими импульсами Чем дольше страдает больной, тем явственнее его навязчивые действия уподобляются инфантильным сексуальным актам в форме онанизма. Таким образом, больной все же проявляет любовь, но лишь благодаря дополнительной регрессии, и проявляет ее в аутоэротических действиях, как в детстве. Регрессии благоприятствует еще один фактор, способствующий развитию невроза: Чуть ли не все больные неврозом навязчивого состояния еще в раннем детстве начинают проявлять страсть к подглядыванию и любознательность на сексуальной почве, а затем преждевременно подавляют в себе это влечение, которое в какой-то степени задавало тон инфантильной сексуальной активности и у нашего пациента

35 Благодаря связи любознательности с мыслительным процессом, создаются благоприятные условия, чтобы направить энергию, которая тщетно рвется наружу, подталкивая к действиям, в русло размышлений, сулящих чувственное удовлетворение иного рода. Таким образом, любознательность позволяет больному постоянно откладывать выполнение замещающего действия, подменяя его предварительными размышлениями. Эти проволочки вызывают застой в мыслях, и тогда весь этот процесс безо всяких изменений переносится на другую почву, так американцы ухитряются перевозить с места на место целые дома. Навязчивый характер приобретают такие мыслительные процессы, которые (вследствие торможения антагонистического импульса в моторном отделе мыслительного аппарата) требуют в количественном и качественном отношении таких же энергозатрат, которые обычно необходимы лишь для выполнения действий, то есть мысли, подменяющие собой поступки в силу регрессии. Мышление обычно требует переноса энергии в меньших объемах, чем действия, предназначенные для разрядки напряжения и изменения условий внешней среды

36 Перед осознанием навязчивая мысль подвергается защите - искажению, вырывается из контекста, в котором она возникла. Между патогенным эпизодом и навеянной им навязчивой идеей устанавливается временной интервал, чтобы воспрепятствовать сознательному осмыслению причинно-следственных связей. Сама навязчивая идея принимает форму обобщения и лишается конкретных примет (навязчивое стремление понимать собеседника). Нечеткая и двусмысленная формулировка навязчивой идеи вплетается в ткань делирия, подвергаясь дальнейшему преобразованию. Возвращаясь к стихии влечений, наш пациент отличался тонким обонянием – в детстве узнавал любого человека по запаху, как собака. Детское пристрастие к запахам, которое исчезает с возрастом, играет важную роль в генезе неврозов. Вытеснение пристрастия к запахам в немалой степени способствовало развитию у людей склонности к неврозам. Развитие культуры дается ценой вытеснения сексуальности (половое влечение у животных тесно связано с функцией органов обоняния)