Клиника анестезиологии и реаниматологии ВМедА Клинический случай лечения двусторонней полисегментарной вирусно-бактериальной пневмонии Подготовил: Ленберг. - презентация

1 Клиника анестезиологии и реаниматологии ВМедА Клинический случай лечения двусторонней полисегментарной вирусно-бактериальной пневмонии Подготовил: Ленберг С. Л.

2 Представление о больном Больной О, 44 лет, находился на стационарном лечении в клинике анестезиологии и реаниматологии ВМА с 14 февраля 2011 г. по 3 марта 2011 г. Всего дней лечения 17 Основное заболевание. Двусторонняя полисегментарная вирусно-бактериальная пневмония, тяжелое течение. Острый респираторный дистресс синдром. Дыхательная недостаточность III cтепени. Осложнения. Антибиотик-ассоциированный энтероколит ( г.) Абсцесс левого и правого легкого ( г.)

3 Анамнез заболевания Болен с г. Лечился амбулаторно под наблюдением участкового терапевта по поводу ОРЗ. С на фоне катаральных явлений появились гипертермия (до 39,5), сухой кашель, одышка. Госпитализирован в стационар ( ГБ4 ) с диагнозом двусторонняя нижнедолевая пневмония (подтверждено рентгенологически). Назначен таваник по 500 мг 2 раза в сутки (с г.), тамифлю150 мг в сутки (с г.). Вирусологическое исследование: мазок из носа и гортани ( ) РНК вируса А – отрицательно РНК вируса А/Н 1 – отрицательно РНК вируса гр. В - отрицательно

4 Анамнез заболевания г. в связи с отрицательной динамикой переведен в ОАР интубация, начата ИВЛ. Лейкоциты 12,5*10 9 /л, п/я 8%, метамиелоциты 1%. Продолжен тамифлю 150 мг 2 раза в зонд. Назначен меронем по 1 г 3 раза в сутки, эритромицин 0,3 мг в/в 4 раза в сутки. С г. появилась отрицательная рентгенологическая динамика (средние и крупноочаговые инфильтраты в обоих легких). Нарастание лейкоцитоза до 26*10 9 /л, п/я 10%, метамиелоциты 1%. Посев мокроты Staphylococcus saprophiticus 10 4 Плазмаферез с направленным транспортом меронема г. пациент поступил в клинику АиР ВмедА.

5 Объективный статус при поступлении: Состояние пациента тяжелое, тяжесть состояния обусловлена наличием паренхиматозной дыхательной недостаточности, нарушениями кислотно-основного состояния. Уровень сознания – кома I на фоне медикаментозной седации, миорелаксации. Температура тела 38,5 С. Отмечалась наличие подкожной эмфиземы шеи и верхней половины груди. АД 135 и 90 мм рт. ст., тахикардия с ЧСС в мин. ЦВД +13. Продолжена респираторная поддержка аппаратом Puritan Benett 840 (со следующего дня Hamilton) с FiO2 – 60%, ПДКВ 8 см вод. ст., поддержка давлением 15 – 18 см вод.ст. При этом Vte ml, Ppeak cm H2O, f общ 20-26/мин, Sp % Комплайнс в течение всего времени госпитализации более 50 мл/см вод.ст. Живот подвздут, на пальпацию не реагировал. Перистальтика вялая. Диурез по мочевому катетеру, достаточный, адекватный водной нагрузке.

6 Объективный статус при поступлении: При контроле газового состава крови гипоксемия (pаO2 – 54 мм рт.ст., sO2 – 90%), выраженные нарушения газообмена (индекс оксигенации 90), гиповентиляция (pCO2 – 49.8 мм рт.ст.), декомпенсированный метаболический алкалоз (pH-7.54, BE +21). Общий анализ крови выраженный лейкоцитоз без палочкоядерного сдвига. Лейкоциты 21,3*10 9 /л, базофилы – 0, П/я – 1%, С/я – 88%, Лимф – 8%,Мон – 3%, ЛИИ – 4,70 Эритроциты 3,38*10 12 /л, Гемоглобин 107 г/л; Тромбоциты 512*10 9 /л. Биохимические показатели Креатинин115ммоль/л, мочевина 18,2 ммоль/л, К 4,99 ммоль/л глюкоза 10,91 ммоль/л, Са 2,09 ммоль/л, Na 137 ммоль/л Cl 95 ммоль/л Прокальцитониновый тест < 0,5 (от г.)

7

8 КТ груди от

9 Представление о больном Был выставлен диагноз «Двусторонняя полисегментарная пневмония вирусно- бактериальной этиологии. Острый респираторный дистресс синдром.» Этиология: Наличие вирусной природы невозможно исключить + начало «ОРЗ» + «эпидемия гриппозной пневмонии». Бактериальную природу пневмонии невозможно исключить + длительное нахождение в стационаре и ИВЛ + высокая вероятность госпитальных штаммов + отрицательная динамика на фоне проводимого лечения.

10 Интенсивная терапия включала: 1. Респираторную терапию (инвазивная вентиляция всего 18 дней, в клиинке АиР 11 дней) г. Наложена чрезкожная трхеостома. 2. Антибактериальную терапию: Продолжен Меронем 4 г/сут, (с по г.) Добавлен Ванкомицин – 2 г в/сут (с по г.) 3. Противовирусную терапию: Продолжен Тамифлю 150 мг 2 раза/сут (с по 20.02) 4. Гастропротекторную терапию (Квамател, Омепразол) 5. Гормональную терапию Солу-медрол по 1 г г. Преднизолон по 30 мг 3 раза в сутки г. 6. Муколитическая и отхаркивающая терапия. 7. Антикоагулянтная терапия. 8. Инфузионная терапия 9. Энтеральное питание 10. Динамическое наблюдение и мероприятия общего ухода

11 дата : : : : : : : : : : : : :30 Режим APV- SIMV ASV SPONT ASV SPONT ПДКВ FiO ИНС О2 рО рСО 2 43,739,73537, ,627,932, рО 2 /Fi O SpO Динамика параметров вентиляции и показателей газового состава артериальной крови

12 дата : : : : : : : : : : : : :30 рН7,557,67,527,457,437,477,57,537,547,57,53 7,47 рСО243,739,73537, ,627,932, ВЕ15,717.55,71,91,52,92,03,32,12,53,54,72,6 Anion Gap Na K4,5 4,8 4,33,9 3,73,94,54,34,43,6 Cl Динамика кислотно – основного состояния

13 дата Лейк.18,920,523,219,817,820,616,313,816,119,9 14,317,8 Эоз П/я С/я Лимф Мон Креатинин Мочевина21,416,213,212,68,37,46,66,39,0 Билирубин27,228,620,623,0 АлТ АсТ Динамика общеклинического и биохимического анализа крови

14 БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БИОЛОГИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ Кровь стерильна (от ) Мокрота (от ) – роста микроорганизмов нет. Дрожжеподобные грибы рода Кандида не обнаружено, Staphylococcus aureus не выделен В лаборатории Адмиралтейских верфей (от ) - St aureus (MRSA) 10 3 СЕРОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА СЫВОРОТКИ КРОВИ ( г.): В институте гриппа : титр антител к вирусам гриппа А(H1N1) 320, А(H1N1)v 10, А(H3N2) 80, В 40

15 В результате проведенного лечения получена отчетливая положительная динамика: - регресс дыхательной недостаточности: снижение концентрации кислорода до 35 %, периодическое отключение пациента о аппарата ИВЛ. - уровень сознания ясное - по другим органам и системам без выраженных нарушений - уменьшении инфильтративных изменений в легких г. Клиника антибиотикоассоциированного энтероколита. С г. Прекращено введение антибиотиков и противовирусных препаратов С г. прекращена вспомогательная вентиляция легких г. удалена трахеостомическая трубка С г. больной не нуждается в инсуфляции увлажненного кислорода.

16 КТ груди от

17 В течение г. – г. Температура тела 36,7 – 37,5 С с подъемами однократными в сутки до 38,3 С. Лейкоцитоз 14 – 20*10 9 /л без палочкоядерного сдвига Бактериологические посевы мокроты в динамике с определением чувствительности к антибиотикам Мокрота ( ) – Аcinetobacter baumanii 5Х10 5 (чувствительный к офлоксацину) Мокрота ( ) – Acinetobacter baumanii 1,5Х10 7 (чувствительный к офлоксацину) Контроль уровня прокальцитонина г. менее 0,5 нг/мл г. менее 0,5 нг/мл

18

19 КТ груди от

20

21 В связи с рентгенологическими признаками абсцедирующей пневмонии с наличием полостей деструкции возобновлена антибактериальная терапия по результатам посевов (офлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки). Больной консультирован торакальным хирургом, принято решение о переводе пациента в отделение клиники госпитальной хирургии г. на момент перевода состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, пациент контактен, активен в пределах палаты. Сохраняется слабость. Температура тела в течение суток 36,8-37,5С, с однократным повышением до 38,1С. Дыхание самостоятельное атмосферным воздухом ЧД в минуту. На этом фоне SрO %. АД 130 и 80 мм рт.ст., ЧСС в мин., ритм синусовый. При аускультации - тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. Периферических отеков нет. Живот мягкий, на пальпацию не реагирует. Мочеиспускание свободное и безболезненное. Диурез самостоятельный адекватен вводимой жидкости. Лабораторные показатели: сохраняется лейкоцитоз 19*10 9 /л, без палочкоядерного сдвига.

22 СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ