Кислород и неинвазивная вентиляция легких при дыхательной недостаточности На основе презентации Авдеева С.Н. НИИ Пульмонологии, Москва. - презентация

1 Кислород и неинвазивная вентиляция легких при дыхательной недостаточности На основе презентации Авдеева С.Н. НИИ Пульмонологии, Москва

2 Дыхательная недостаточность А.П. Зильбер. Дыхательная недостаточность. Москва Медицина 1989 Состояние организма, при котором возможности легких обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови при дыхании воздухом ограничены

3 Патологический синдром, при котором: РаО 2 < мм рт.ст. и/или РаСО 2 > 45 мм рт.ст. J.Shneerson,1995; D.F.Rochester,1993 Дыхательная недостаточность

4 Насосная недостаточностьЛегочная недостаточность Недостаточность газообмена, проявляющаяся гипоксемией Вентиляционная недостаточность, проявляющаяся гиперкапнией Депрессия дыхательного центра Механический дефект каркаса Утомление / слабость дыхательной мускулатуры

5 Дыхательная недостаточность Острая ДН Развитие в течение минут- дней Ассоциирована с гипоксемией и/или респираторным ацидозом или алкалозом Непосредственно жизнеугрожающее состояние Хроническая ДН Развитие в течение месяцев- лет Ассоциирована с гипоксемией и/или гиперкапнией Потенциально жизнеугрожающее состояние

6 Золотой стандарт диагностики ДН: газовый анализ артериальной крови

7 Диагностика и мониторинг ДН: пульсоксиметрия

8 Дыхательная недостаточность Степень Норма I II III РаО 2, мм рт.ст. > < 40 Sa(р)O 2, % > < 75

9 ОДН

10 SaO 2 < 90% при FiО 2 = 0.21 (фракция кислорода во вдыхаемой смеси) или РаО 2 < 60 мм рт.ст. Показания к О 2 -терапии при ОДН

11 Методы доставки О 2 Носовые канюлиМаска Вентури

12 Средства доставки О 2

13

14 О 2 -терапия при вентиляционной ОДН O 2 – терапия первой линии Задача – SpO % Риск О 2 -индуцированной гиперкапнии Необходим мониторинг SpO 2 Начинать с 1 л/мин, титровать дозу Маска Вентури – наиболее точный аккуратный метод доставки O 2 Носовые канули – более надежный способ крепления

15 Неинвазивная вентиляция легких Респираторная поддержка без использования искусственных дыхательных путей (ИТ/ ТС)

16 BiPAP Vision (Respironics) Респираторы для НВЛ BiPAP Harmony (Respironics)

17 Маски для НВЛ

18 Новый интерфейс: шлем (Helmet)

19 Показания к НВЛ у больных ОДН (как минимум, наличие 2 критериев) Тяжелая одышка, использование вспомогательных мышц, абдоминальный парадокс ЧД > 25 мин -1 pH 45 mmHg PaO 2 /FiO 2 < 200 mmHg Mehta & Hill. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:

20 Lightowler et al. BMJ 2003; 326:185 Эффективность НВЛ у больных ХОБЛ с ОДН: летальность Эффективность НВЛ у больных ХОБЛ с ОДН: летальность

21 НВЛ у больных с ОДН: в условиях палаты стационара

22 НВЛ у больных ХОБЛ с ОДН в отделении стационара Plant et al. Lancet 2000; 355: Рандомизировано 236 больных Стандартная терапия (n=118) Неинвазивная вентиляция (n=118) Выжили (n=94) Выжили (n=106) Умерли (n=12) Умерли (n=24)

23 НВЛ: как она работает? Предотвращение утомления дыхательных мышц Избежание эндотрахеальной интубации пневмоний и других осложнений Ранее начало НВЛ! Если ждать обычных критериев для ИВЛ: неудача+++ Отлучение без лишнего риска – возможность возобновления при неудаче При неудаче НВЛ все еще возможно выполнение ИТ и ИВЛ…

24 ХДН

25 Гипоксемия Диспное Мышечная слабость Снижение работоспособности Энцефалопатия Эритроцитоз Легочная гипертензия Снижение корорарного резерва Нейропатии Последствия гипоксемии

26 1925 Кислородотерапия

27 Кислородотерапия в домашних условиях

28 PaO 2 мм рт.ст. SaO 2 % ПоказанияОсобые условия < 55< 88 АбсолютныеНет Относительные при наличии особых условий Легочное сердце, отеки, полицитемия (Ht > 55%) > 60> 90 Нет показаний за исключением особых условий Десатурация при нагрузке Десатурация во время сна Болезнь легких с тяжелым диспное, уменьшающимся на фоне О 2 Показания к длительной О 2 -терапии Eur Respir J 2004; 23: 932–946

29 Противопоказания к длительной О 2 -терапии Eur Respir J 2004; 23: 932–946 Продолжение курения

30 Nocturnal Oxygen Therapy Trial (24 h) Nocturnal Oxygen Therapy Trial (12 h) Medical Research Council (15 h) Длительная О 2 -терапия у больных ХОБЛ c PaO 2 менее 55 мм рт.ст. Кумулятивная выживаемость, пропорция больных (%) длительность терапии (годы) NOTT group. Ann Intern Med 1980; 93: MRC working Party. Lancet 1981; I:

31 Контроль О 2 -терапия Время (месяцы) Кумулятивная выживаемость Gorecka et al. Thorax 1997;52:674–679 Контроль N= 135 Наблюдение > 3 лет PaO 2 = mm Hg ОФВ 1 = L Длительная О 2 -терапия у больных ХОБЛ c PaO мм рт.ст.

32 Длительная О 2 -терапия у больных ХОБЛ с легочной гипертензией Weitzenblum. ARRD 1985 Месяцы Среднее давление в ЛА, мм рт.ст ДКТ +1.5 mmHg/yr-2.2 mmHg/yr

33 Исходно 1 год Контроль О 2 -терапия Время нагрузки, мин О 2 -терапия: влияние на толерантность к физическим нагрузкам 28 больных ХОБЛ 14 больных – О 2 14 больных – контроль PaO 2 = 66.5 ± 6.3 mm Hg ОФВ 1 = 41 ± 10% Haidl et al. Respiration 2004; 71:

34 Титровать поток О 2 во время сна: 8 ч - SaO 2 > 90% Продолжить О 2 -терапию Гипоксемия во время нагрузки? нет да РаО 2 < 55 или Соr pulmonale / эритроцитоз Покой-сон-нагрузка Прекратить О 2 -терапию Гипоксемия РаО 2 < 55 мм рт. ст., SaO 2 < 88% или РаО мм рт. ст., SaO 2 89% при наличии Соr pulmonale, эритроцитоза (Ht > 55 %) Назначить О 2 Задача: РаО 2 > 60 мм рт. ст. (SaO 2 > 90%) Покой-сон-нагрузка или Титровать поток О 2 во время нагрузки: SaO 2 > 90% Титровать поток О 2 Покой (SaO 2 > 90%) Нагрузка: + 1 л/мин Сон: + 1 л/мин Повторить ГАК через дней Титровать О 2 Обеспечить SaO 2 > 90% Покой-сон-нагрузка Алгоритм длительной O 2 -терапии Eur Respir J 2004; 23: 932–946

35 ДостоинстваНедостатки Умеренная стоимость Простота использования Портативные модели - дорогие Выраженный шум у дешевых моделей Кислородные концентраторы

36 Принцип работы кислородных концентраторов

37 Кислородные концентраторы с возможностью заправки баллонов

38 Портативные концентраторы

39 ДостоинстваНедостатки Малый вес Портативность Сложности заправки Потребность в частых заправках Баллоны с сжатым кислородом

40 ДостоинстваНедостатки Концентрация кислорода –до 99,5% Высокая стоимость Сложная заправка, быстрое испарение Частые техобслуживания Резервуары с жидким кислородом

41 Средства доставки кислорода Резервуарные устройства

42 Длительная домашняя вентиляция легких

43 Синдром ожирения-гиповентиляции

44 Деформации грудной клетки Кифосколиоз Последствия Tbs –торакопластика –фиброторакс Последствия полиомиелита

45 Нейромышечные заболевания Быстропрогрессирующие Дистрофия Дюшена БАС Медленнопрогрессирующие Врожденные миопатии –Беккера –Стейнерта –Метаболические Медуллярные повреждения Паралич диафрагмы Центральная альвеолярная гиповентиляция

46 ХОБЛ

47 Симптомы: –Утомление –Одышка –Утренние головные боли / Усугубление симптомов Объективные критерии: –PaCO 2 55 mmHg / Ухудшение ГАК и нестабильное течение –PaCO mmHg с ночной десатурацией –PaCO mmHg с повторными госпитализациями по поводу гиперкапнической ОДН (> 2р/год) ACCP Consensus report. Chest 1999; 116: S21–34. Показания к проведению длительной НВЛ у больных ХОБЛ

48 Meecham Jones et al, AJRCCM, 1995; 152: 538 PaO 2 и PaCO 2 у больных ХОБЛ с гиперкапнией

49 N=13 Tuggey, Plant & Elliott Thorax 2003; 58: НВЛ у больных ХОБЛ Дни в стационаре Стоимость, £ 1000

50 Выживаемость больных ХОБЛ во время НВЛ 99 больных 41 больной мес Budeweiser et al. Int J Clin Pract 2007; 61: 1516–1522

51 НВЛИВЛ Продолжение ДКТ Продолжение НВЛ ДКТНВЛ ОбструктивнаяРестриктивная ХДН У У У НН Н Алгоритм длительной кислородотерапии и респираторной поддержки больных ХДН