Остеоартроз. Дифференциальная диагностика заболеваний суставов. - презентация

1 Остеоартроз. Дифференциальная диагностика заболеваний суставов.

2 Остеоартроз. Остеоартроз (osteoarthrosis: греч. osleon кость + arthron сустав + - ō sis: синоним : артроз, деформирующий артроз, деформирующий остеоартроз )- дистрофическое заболевание суставов, обусловленное поражением суставного хряща.

3 Остеоартроз - это гетерогенная группа заболеваний различной этиологии, но со сходными биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех структурных компонентов сустава, а в первую 0 чередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, суставной капсулы и околосуставных мышц.

4 Остеоартроз самая распространённая форма поражения суставов и одна из главных причин нетрудоспособности, вызывающая ухудшение качества жизни и значительные финансовые затраты, особенно у пожилых людей.

5 Распространенность ОА Остеоартроз является самым распространенным заболеванием суставов. По статистике остеоартрозом болеет от 10 до 16% населения земного шара и в 10% случаев заболевание является причиной инвалидности. К 2020 году прогнозируется увеличение числа людей, страдающих ОА до 57%, а инвалидность разной степени по ОА составит 66%. Распространенность постепенно увеличивается с возрастом, максимум приходится на возраст лет. Примерно в 2 раза чаще ОА наблюдается у женщин.

6 Этиология. Остеоартроз является результатом действия механических и биологических факторов, которые нарушают процессы образования клеток суставного хряща и субхондральной кости. Он может быть инициирован многими факторами, включая генетические, эволюционные, метаболические и травматические.

7 Основные причины. Остеоартроз является мультифакториал ьным полиэтиологическ им заболеванием. Три основные причины развития дегенеративно - дистрофического процесса в суставе : травма, дисплазия и воспаление.

8 Факторы риска. Факторами риска первичного остеоартроза являются : наследственная предрасположенность, избыточная масса тела, пожилой возраст, профессиональные нагрузки ( работа стоя, занятия спортом и др.).

9 Генетические : женский пол, наследственные нарушения коллагена ІІ типа ( синдром Стиклера ), плоскостопие, врожденные нарушения костей и суставов, этническая принадлежность.

10 Накладывают отпечаток на развитие и прогрессирование остеоартроза негенетические ( ненаследуемые ) множественные факторы, такие как : возраст, остеопороз ; избыточная масса тела ; нарушение эндокринного баланса организма, в том числе снижение секреции эстрогенов ( постменопаузальный период ); метаболические нарушения в организме ; дефицит в организме микроэлементов ; нарушение развития ( дисплазия ) и приобретённые заболевания костей и суставов ; нейродистрофические проявления патологического процесса в пояснично - крестцовом ( синдром пояснично - подвздошной мышцы ), или в шейном отделе позвоночника ( плече - лопаточный периартрит ); воспалительный процесс в суставе.

11 Следующие факторы риска остеоартроза факторы окружающей среды : переохлаждение ; нарушение экологического равновесия ; действие химических токсинов ; травма сустава, повторяющиеся микротравмы ; операции на суставах ( например, менискэктомия ); род занятий и физическая активность на работе.

12 Классификация остеоартроза. Выделяют две основные формы остеоартроза : первичный ( идиопатический ) и вторичный, возникающий на фоне различных заболеваний :

13 Первичный ( идиопатический ) А. Локализованный (

14 Вторичный А. Посттравматический Б. Врожденные, приобретенные или эндемические заболевания ( болезнь Пертеса, синдром гипермобильности и др.) В. Метаболические болезни Охроноз Гемохроматоз Болезнь Вильсона Болезнь Гоше

15 Г. Эндокринопатии Акромегалия Гиперпаратиреоз Сахарный диабет Гипотиреоз Д. Болезнь отложения кальция ( фосфат кальция, гидроксиапатит ) Е. Нейропатии ( болезнь Шарко ) Ж. Другие заболевания ( аваскулярный некроз, РА, болезнь Педжета и др.)

16 Наиболее частая локализация ОА

17 Стадии заболевания. Вне зависимости от причины, различают 3 стадии артроза. При первой или начальной стадии артроза нет выраженных морфологических нарушений тканей сустава. Изменения относятся только к функции синовиальной оболочки, к биохимическому составу синовиальной жидкости, которая за счёт диффузии питает хрящ и мениски сустава. Сустав теряет способность противостоять привычной для него нагрузке, и перегрузка сустава сопровождается воспалением и болевым синдромом.

18 Во второй стадии заболевания можно наблюдать начинающееся разрушение суставного хряща и менисков. Кость реагирует на нагрузку суставной площадки краевыми разрастаниями остеофитами.

19 Вторая стадия неизбежно переходит в третью стадия тяжелого артроза. Её признаки выраженная костная деформация опорной площадки сустава, которая изменяет ось конечности. Несостоятельность, укорочение связок сустава приводит к патологической подвижности сустава или в сочетании с жесткостью суставной сумки к резкому ограничению естественных движений контрактур. Хроническое воспаление и хронический болевой синдром обычно сопровождают 2 и 3 стадию.

20

21

22 Рентгенологическая классификация ( J. Kellgren, J. Lawrence, 1957) 0 стадия отсутствие рентгенологических признаков ; І стадия линейный субхондральный склероз с незначительной кистовидной перестройкой эпифизов, заострение на краях суставных поверхностей или формирование единичных мелких краевых остеофитов ;

23 ІІ стадия более выражен субхондральный остеосклероз, определяется небольшое сужение суставной щели, единичные краевые остеофиты ; ІІІ стадия резко выраженный субхондральный остеосклероз, множественные крупные краевые остеофиты ( более 5), суставная щель значительно сужена, деформации краев сустава. V І стадия грубая деформация поверхностей сустава и эпифизов костей, суставная щель отсутствует ( анкилоз ), множественные грубые остеофиты.

24

25

26 Клиническая картина ОА. Остеоартроз проявляется выраженными болями и деформацией суставов, приводящими к нарушению их функций. Чаще всего в процесс вовлекаются нагрузочные суставы ( коленные, тазобедренные ), мелкие суставы кистей ( дистальные и проксимальные межфаланговые суставы кистей, первый пястно - запястный сустав кисти ) и позвоночник. Наиболее важное клиническое значение имеет поражение тазобедренных и коленных суставов, являющееся основной причиной снижения качества жизни и инвалидизации при остеоартрозе.

27 Боли в области пораженного сустава ( или суставов ) - ведущий клинический признак остеоартроза. Боли не связаны с поражением собственно хряща ( он лишен нервных окончаний ), а определяются поражением костей ( остеофиты, микроинфаркты, увеличение давления в субхондральной кости и костномозговом канале ), суставов ( воспаление синовиальной оболочки и растяжение капсулы сустава ), околосуставных тканей ( повреждение связок, мышечный спазм, бурсит ), психоэмоциональными и другими факторами.

28 Боли обычно имеют " механический " характер, то есть усиливаются при физической активности и ослабевают в покое. О наличии " воспалительного " компонента в происхождении болей свидетельствует их внезапное, без видимых причин усиление, появление ночных болей, утренней скованности ( чувство вязкости геля в пораженном суставе ), припухлости сустава ( признак вторичного синовита ).

29 Иногда интенсивность боли меняется в зависимости от температуры, влажности воздуха ( усиливается в холодное время года и при высокой влажности ) и атмосферного давления, которое оказывает влияние на давление в полости сустава.

30 Крепитация в суставах. Характерный симптом остеоартроза крепитация ( хруст, треск или скрип ) в суставах при движении, возникающая вследствие нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, ограничение подвижности в суставе или блокады суставной мышью ( фрагментом суставного хряща, свободно лежащего в суставной полости ).

31 Увеличение объема суставов. Увеличение объема суставов чаще происходит за счет пролиферативных изменений ( остеофиты ), но может быть и следствием отека околосуставных тканей. Особенно характерно образование узелков в области дистальных ( узелки Гебердена ) и проксимальных ( узелки Бушара ) межфаланговых суставов.

32 Припухлость, локальное повышение температуры. Выраженная припухлость и локальное повышение температуры над суставами не характерны, но могут возникать при вторичном синовите.

33 Гонартроз. Для поражения коленного сустава ( гонартроз ) характерны : боли при ходьбе ( особенно при спуске с лестнице ), которые локализуются в передней и внутренней частях коленного сустава, усиливаются при сгибании ; у 3050% пациентов обнаруживается отклонение коленного сустава (genu varum) и его нестабильность.

34 Коксартроз. При поражении тазобедренного сустава ( коксартроз ): вначале боли локализуются не в области бедра, а в колене, паху, ягодице, усиливаются при ходьбе, стихают в покое ; боли связаны с мышечным спазмом и могут возникать при минимальных изменениях на рентгенограмме ; постепенно нарастает ограничение подвижности в суставе, внутренней и наружной ротации.

35 Диагностика ОА. В первую очередь диагностика начинается с жалоб и анамнеза пациента, затем данных объективного исследования суставов. Лабораторные и биохимические параметры сыворотки крови при остеоартрозе не дают диагностически значимой информации. При синовите может быть ускорение СОЭ до мм / ч. Основу диагностики ОА составляет рентгенологическое исследование.

36 Для определения рентгенологической стадии остеоартроза используют классификацию I. Kellgren и I. Lawrens (1957): 0. Изменения отсутствуют. I. Сомнительные рентгенологические признаки. II. Минимальные изменения ( небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты ). III. Умеренные проявления ( умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты ). IV. Выраженные изменения ( суставная щель почти не прослеживается, грубые остеофиты ).

37 Основные рентгенологические признаки остеоартроза : остеофиты - костные краевые разрастания, увеличивающие площадь соприкосновения и изменяющие конгруэнтность суставных поверхностей ; сужение суставной щели, более выраженное в сегментах, испытывающих большую нагрузку ( в коленных суставах - в медиальных отделах, в тазобедренных суставах - в латеральных отделах ); субхондралъный склероз ( уплотнение костной ткани ). Необязательными рентгенологическими признаками при остеоартрозе являются : кисты ( обычно расположены по оси наибольшей нагрузки ); подвывихи и вывихи ; эрозии.

38

39

40 Лечение остеоартроза. Основные лечебные мероприятия при ОА проводятся в амбулаторных условиях, за исключением случаев с выраженным болевым синдромом и необходимым хирургическим вмешательствам на суставах. Терапия направлена на купирование болевого синдрома, воспалительного процесса при развитии синовита, восстановление нарушенной трофики суставов, предотвращение гипотрофии и гипотонии мышц, контрактуры. Это достигается немедикаментозным и медикаментозным путями.

41 Немедикаментозный метод. Немедикаментозный метод : школа пациентов, изменение образа жизни ( нормализация массы тела ), ограничение тяжелого физического труда, длительной ходьбы, долгого пребывания в фиксированной позе. Для снижения нагрузки на пораженные суставы рекомендуется хождение с тростью, костылями.

42 Медикаментозное лечение. Для лечения используются симптом - модифицирующие ( СМП ) и болезнь - модифицирующие ( БМП ) препараты.

43 К группе БМП относятся : 1. Глюкозамин сульфат 2. Афлутоп 3. Хондроитин сульфат 4. Диацериин 5. Пиасклидин К группе СМП относятся : 1. НПВС неселективные и селективно подавляющие ЦОГ Анальгетик центрального действия ( парацетамол ) 3. Центральные опиоидные ненаркотические анальгетики ( трамадол ) 4. Гиалуроновая кислота внутрисуставно 5. Кортикостероиды внутрисуставно

44 Симптом - модифицирующее лечение : Диклофенак 0,025 по 1 таб 3 раза в сутки Ибупрофен 0,2 по 1 таб 2-4 раза в день Парацетамол 0,5 до 4 раз в сутки НПВС селективно блокирующие ЦОГ -2: Мелоксикам ( мовалис ) 0, 015 по 1 таб 1 раз в сутки Нимесулид ( нимесил, найз ) 0,1 по 1 таб 2 раза в сутки внутрь Целекоксиб ( целебрекс ) 0,1 по 1-2 таб 1 раз в сутки

45 Определенное значение имеет местное применение мазей, гелей, кремов изготовленныз из НПВП : вольтарен - гель, диклофенак - крем, фастум - гель ; комбинированных средств : « Финалгон ». Мазей, содержащих хондроитин сульфат « Хондроксид » При выраженном болевом синдроме и при наличии противопоказаний к назначению НПВС применяют Трамадол 0,05 по 1 таб 3 раза в сутки при сильных болях в суставах.

46 При реактивном синовите показано внутрисуставное введение кортикостероидов : метилпреднизолона по 0,5-1 мл в крупные суставы не более двух инъекций в один сустав в течение года. При коксартрозе внутрисуставное введение ГКС не рекомендуется. Внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты 1 раз в неделю, на курс 3-5 инъекций. Продолжительность эффекта от двух месяцев до одного года.

47 Болезнь - модифицирующее лечение : Хондроитин сульфат ( структум ) 0,5 по 1 таб 3 раза в день первые 3 недели, затем 1 таб 2 раза в день. Курс 2-6 месяцев. Глюкозамин сульфат ( дона ) 1500 мг внутрь раза в неделю, курс 2-3 месяца / 2 мл в / м инъекции курс 1-1,5 месяца Хондрозамин 0,45 по 2 капсулы 2-4 раза в сутки, курс 1,5-3 месяца Терафлекс ( комбинированный препарат ) по 1 таб 3 раза в сутки первые 3 недели, затем 2 раза в день, курс 2-3 месяца

48 Артра ( комбинир препарат ) принимается также как и Терафлекс, курс от 2-3 до 6 месяцев Стопартроз форте 1 раз в день, курс 2-3 месяца Афлутоп 1 мл внутрисуставно 2 раза в неделю, курс 5-6 инъекций. Внутримышечно 1 раз в день в течение 3 недель Пиаскледин 300 по 300 мг в день в течение 2 лет Диацерин 0,05 по 1 капсуле 2 раза в день во время еды, курс 6 месяцев

49 Хирургическое лечение. Чрезвычайно эффективно хирургическое лечение ( артроскопические операции и особенно эндопротезирование суставов ), которое, тем не менее, следует проводить только при тяжелом инвалидизирующем поражении коленных и тазобедренных суставов, сопровождающемся сильными болями.

50 Физиотерапевтические методы : Электрофорез димексида, новокаина, ультразвук, излучение неонового лазера, УВЧ, СВЧ, озокеритовые, парафиновые аппликации на пораженные суставы, бальнеотерапия при отсутствии синовита.

51 Лечебная физкультура занимает одно из ведущих мест в реабилитации пациентов с ОА. Проводится ежедневно по мин 2-3 раза в день без нагрузки на пораженные суставы в положении лежа на спине или сидя, с силовыми упражнениями. Особенно полезно плавание, езда на велосипеде, ходьба. Лечебный массаж вне обострения синовита.

52 Медико - социальная экспертиза. Временная нетрудоспособность определяется : При выраженном болевом синдроме Развитии синовита у лиц, работа которых связана со значительным физическим напряжением, выраженной механической нагрузкой на пораженные суставы, подъемом тяжестей, продолжительным пребыванием на ногах. Ориентировочные сроки ВН зависят от локализации, клиники и эффективности лечения и составляют дней.

53 Примеры формулировки диагноза : Деформирующий остеоартроз, первичный, медленно прогрессирующий ; III стадия рентгенологических изменений ; нарушение функции суставов I степени. Деформирующий остеоартроз, быстро прогрессирующий с преимущественным поражением тазобедренных суставов ; III стадия рентгенологических изменений ; с частыми и длительными обострениями ; нарушение функции суставов II степени.

54 Дифференциальная диагностика заболеваний суставов. Ревматоидный артрит - хроническое воспалительное заболевание неизвестной этиологии с характерным симметричным поражением суставов и внесуставными проявлениями, в крови больных часто определяется ревматоидный фактор.

55

56 Критерии Значение 1.Утренняя скованность. В суставах и вокруг них не менее 1 часа 2. Артрит 3- х или более Полиартрит ( с отечностью суставных групп и выпотом ) не менее, чем в 3- х суставах ( возможны костные изменения ). Суставные зоны : проксимальные межфаланговые, пястно - фаланговые, лучезапястные, локтевые, коленные, голеностопные и плюснефаланговые суставы. Характерна симметричность поражения. 3. Артрит суставов кисти. Отечность по меньшей мере в одной из следующих суставных зон : лучезапястные, пястно - фаланговые суставы или проксимальные межфаланговые суставы. 4. Симметричность артрита. Одновременное поражение тех же суставных зон справа и слева ( двустороннее вовлечение мелких суставов кистей рук и стопы может и не быть абсолютно симметричным ).

57 5. Ревматоидные узелки. Подкожные узелки над костными выступами на разгибательных поверхностях или вокруг суставов. 6. РФ в сыворотке крови. Повышенные титры РФ в сыворотке крови ( выявленные методом с наличием РФ менее, чем в 5% при контрольном исследовании у здоровых ). 7. Ренгенологические изменения. Типичные для ревматоидного артрита изменения кистей и лучезапястных суставов : эрозии или значительная декальцификация кости ( остеопороз ) в пораженных суставах или в непосредственной близости от них. Примечание. Диагноз ревматоидного артрита ставится при наличии 4 из 7 критериев. Критерии с 1 по 4 должны присутствовать не менее 6 недель.

58 Особенности течения ревматоидного артрита : Воспалительный процесс прогрессирующий ( фиброзный, затем костный анкилоз суставов ). Характерна деформация пальцев типа лебединая шея, ульнарная девиация кисти, латеральная девиация пальцев ног - ласты моржа, в подколенной ямке наличие кисты Бейкера.

59 Характерно развитие эрозивно - деструктивного процесса. Серопозитивный и серонегативный ревматоидный фактор ( РФ ). Ревматоидный фактор положительный у носителей антигенов HLA - В 27 и DR4. Внесуставные проявления ( висцеральные ) развиваются чаще у сероположительных по РФ.

60 Вовлечение в процесс висцеральных органов ( ревматоидные гранулемы могут быть во всех тканях ): поражение сосудов кожи ( узелки, васкулитная пурпура, дигитальный ревматоидный артериит ); поражение почек ( очаговый, диффузный гломерулонефрит, пиелонефрит, амилоидоз ). поражение сердца ( миокардит, перикардит, эндокардит с недостаточностью митрального клапана, синдром Стилла - вариант ювенильного ревматоидного артрита протекает с высокой лихорадкой, ревматоидной сыпью, лимфоаденопатией, гепатоспленомегалией, перикардитом, иногда миокардитом, плевритом и выраженным лейкоцитозом в крови );

61 поражение легких ( экссудативный плеврит, интерстициальный фиброз, сочетание ревматофдного артрита с узелковым поражением легких и силикозом - синдром Каплана ); поражение нервной системы ( вегетативная дистония, полиневрит, диэнцефальный синдром ); поражение глаз ( склерит, эписклерит, сухой кератоконъюнктивит при вторичном синдроме Шегрена ); поражение крови ( анемия, синдром Фелти : сочетание ревматоидного артрита с гепатоспленомегалией и лейкопенией ).

62 Диагностические критерии остеоартроза : Боль в суставах при движении и физической нагрузке. Изменение формы суставов вследствие костных разрастаний. Ограничение функции сустава из - за боли и костных разрастаний. Отсутствие признаков местного воспаления, за исключением случаев реактивного синовита с выпотом в полость сустава. Удовлетворительное общее состояние больного. Отсутствие острофазовых лабораторных показателей.

63 Медленное прогрессирование болезни. Особенностями остеоартроза являются болезненность и крепитация, утренняя скованность в суставах, деформации ( варусные и вальгусные искривления ). Характерные рентгенологические изменения суставов при остеоартрозе : Субхондральный остеосклероз. Краевой остеофитоз. Субхондральные кистовидные просветления костной ткани. Сужение межпозвонковой суставной щели. Поздние деструктивные изменения, сопровождающиеся подвывихами.

64

65 Реактивные полиартриты При реактивных полиартритах подразумевается наличие инфекции вне полости сустава ( в мочеполовой системе, желудочно - кишечном тракте, легких и других органах ). Выделяют виды реактивных полиартритов ассоциированные с HLA - В 27 и неассоциированные ( в зависимости от этиологического фактора ).

66 Реактивный артрит. Реактивный артрит воспалительное заболевание с поражением суставов, развивающееся после перенесения некоторых инфекций ( мочеполовые, кишечные, носоглоточные ). Заболевание относится к группе серонегативных спондилоартритов. В большинстве случаев ассоциируется с острой или персистирующей кишечной ( вызываемой энтеробактериями ) или урогенитальной хламидийной инфекцией, но может быть связан и с инфекциями дыхательных путей, вызываемых микоплазмами и хламидиями. Имеются данные о возможной связи и с некоторыми паразитарными заболеваниями.

67 Дифференциальная диагностика. Септический артрит : протекает в виде моноартрита. Отличается высоким лейкоцитозом синовиальной жидкости ( / мкл ), положительные результаты бактериального посева. Вирусный артрит могут вызывать вирусы краснухи, парвовирус, аденовирус, вирус гепатита В, вирусы герпеса различных типов, вирус паротита, энтеровирусы, Коксаки - вирусы и др. В анамнезе часто прослеживается связь с вирусной инфекцией или вакцинаией. В клинике более выражен синдром артралгический синдром ( боли в суставах ), чем артритический ( отек, гиперемия ). В течение 1-2 нед симптомы исчеают без остаточных явлений.

68 Постстрептококковый артрит : появляется на фоне или спустя 1-2 нед после перенесенной стрептококковой инфекции, характеризуется одновременным вовлечением средних суставов, повышением титра анти - стрептококковых антител. Часто у больных выявляются хронические очаги инфекции в носоглотке ( тонзиллит, фарингит, гаймрит ). Действие НПВП может оказаться замедленным, улучшение лабораторных показателей незначительным.

69 Анкилозирующий спондилит : боли в суставах более ранние и сильные, наблюдается ограничение подвижности позвоночника и крестцово - подвздошных суставов. Псориатический артрит : трудности возникают при развитии артрита ранее появления кожных симптомов. Для исключения реактивности проводится поиск триггерных инфекций и наблюдение в динамике.

70 Болезнь Лайма : имеет характерный эпиданамнез : пребывание в эндемических зонах, укус клеща. В крови выявляются антитела к роду Borrelia. Туберкулезный артрит : имеются общие симптомы туберкулеза : интоксикационный синдром, субфебрилитет, вегетативные нарушения. Боли в суставах преимущественно в ночное время, явления артрита. Диагноз подтверждается рентгенологическими данными, анализом синовиальной жидкости, биопсией синовиальной оболочки.

71 Выводы. Остеоартроз - хроническое прогрессирующее заболевание синовиальных суставов, этиология которого неизвестна. Лечение остеоартроза базируется на комплексности, ставящей целью непрерывность и этапность. Комплексное лечение предусматривает обязательное применение медикаментозной терапии с учетом фазности развития процесса. Консервативное лечение эффективно на I; II и начальной III стадии процесса ( по Kellgren J. Н., Lawrence J.S.). Проведение коррегирующих остеотомии или других реконструктивно - восстановительных операций на суставах показано на конечной III и IV стадии заболевания.

72 Спасибо за внимание.