ТАКТИКА ВРАЧА ПО ВЕДЕНИЮ КУРЯЩЕГО ПАЦИЕНТА. Критерии здоровья по ВОЗ 1. Чувство собственного достоинства 2. Положительное отношение к своему телу 3. Способность. - презентация

1 ТАКТИКА ВРАЧА ПО ВЕДЕНИЮ КУРЯЩЕГО ПАЦИЕНТА

2 Критерии здоровья по ВОЗ 1. Чувство собственного достоинства 2. Положительное отношение к своему телу 3. Способность создавать дружеские и социальные отношения 4. Чистая окружающая среда 5. Разумная работа и здоровые условья труда 6. Знание о здравоохранении и доступность полиса ОМС 7. Достойное будущее

3 Табак – единственный легально распространяемый товар, убивающий пользователей при применении по прямому назначению!

4 4 причины, почему нужно заниматься мерами по преодолению курения: 1. Для предотвращения широкого спектра НИЗ. 2. Для реализации комплексного лечения заболеваний, связанных с курением (АГ, ИБС, ХОБЛ, язвенная болезнь, СД, окклюзивная болезнь периферических артерий и т.д.). 3. Как компонент реабилитации при лечении связанного с курением заболевания (ИМ, мозговой инсульт, ампутация конечности). 4. Для защиты некурящих от вредного воздействия табачного дыма.

5 Отказ от курения снижает смертность больше, чем снижение холестерина или АД 1 1. Адаптировано из Unal B et al. BMJ. 2005;331:1–6. Отказ от курения Снижение холестерина Снижение АД

6 Впервые… 15 ноября 1492 г. - К. Колумб писал в своем дневнике об индейцах, которые курят листья табака г. – в Европе появилась первая книга как вырастить табак 1580.a. – появилось производство трубок для курения табака в Англии a. - установили налог на табак

7 В Россию… привёз табак из Голландии Пётр I. Активно распространяя в России европейскую культуру, моду и этикет, своим приказом он повелел всему дворянскому сословию «трубки табачные курить и по утром кофей пить» и жестко подавлял сопротивление боярской знати. Православная церковь до сих пор считает табакокурение ужасном грехом.

8 Важность темы

9 Почему люди курят «При отсутствии никотина в табаке, люди курили бы так часто, как они надувают пузыри.» Учёный М.Русселл, 1974 г. Среди 20 летних 80% жалеют, что начинали курить. Они продолжают курить из-за зависимости от никотина.

10 Почему люди начинают курить Обычно первую сигарету выкуривают в раннем подростковом возрасте – лет. Мотивы выкуривания первой сигареты обычно психосоциального характера. Курение, это символический акт для передачи информации, выраженный словами табачной компании Филипп Моррис: Я больше не маменькин сынок, я сам себе шеф». Влиятельным риск фактором являются курящие родители, друзья и одноклассники. Курящие подростки чаще других имеют склонность к заниженной самооценке (низкая самооценка, нарушение психологического благополучия, отрицательное отношение к своему телу) или неуспешные по мнению других (успеваемость в школе плохое, т.д.).

11 Почему люди начинают курить Желание быть типично сильнее, чем плохое самочувствие от курения первой сигареты и зависимость от никотина развивается очень быстро. Со словами Филиппа Морриса: тогда, когда психосоциальный ритуал пройден, начинает работать фармакологическое действие и вызывает привычку. Уже через год после курения первой сигареты, дети ингалируют в себе такой объем никотина с каждой сигаретой как взрослые, испытывая жажду за сигарету, когда не могут выкурить, пытаются бросить курение и испытывают симптомы абстиненции от никотина по полной шкале симптомов.

12 Только в течение 20 века распространялось курение в массах. Раньше думали, что курение – это только социально изученное поведение и личный выбор. Только последние десятилетия выяснилось, что причиной непрерывного курения является зависимость от никотина. Ныне понятно, что курение табака манифестация зависимости от никотина и у людей индивидуальная потребность потребления никотина. Курильщики регулируют дозу никотина затяжкой. Надо учитывать и влияние других факторов, которые определяют поведение людей – свою роль имеют и социальные, личные и политические факторы. Критичным может быть именно влияние семьи, друзей, общества - затевать, бросить или продолжать курить.

13 Почему подростки курят? Причины, почему подростки курят, те же, почему они потребляют другие вещества, которые вызывают зависимость: любопытство, доказать независимость, следовать примеру других, влияние масс меди, нажим сотоварищей, чувство удовольствия, доказать своего мужество или женственность. Обычно люди начинают курить в возрасте лет. Основные факторы риска для начала курения: Пример друзей – у 90% курящих подростков самый близкий друг курит. Сестры-братья курят. Родители курят. Если один из родителей курящий, риск повышается 2 раза, а если оба, риск повышается 3-4 раза. Свободные деньги.

14 Задачи специалиста первичного звена здравоохранения 1. способствовать тому, чтобы меньше стало вновь закуривающих; 2. оказывать консультативную помощь всем курящим, мотивировать к отказу от курения; 3. стремиться к предотвращению возврата к курению, особенно в течение первого года после отказа, когда высока вероятность рецидива (проводить повторное консультирование).

15

16

17 Зависимые от никотина… В 6 раз чаще и зависимы от алкоголя, В 15 раз чаще потребляют наркотики, В 7 раз чаще зависимы от наркотиков, В 14 раз чаще прибывают в состоянии возбуждения, В 6 раз чаще в депрессии, В 4 раза чаще возникают атаки паники, В 3 раза чаще бывает агорафобия, В 2 раза чаще испытывают социальные фобии, чем некурящие. Nelson, Wittchen 1998

18 Польза отказа от курения Отказ от курения значительно уменьшает преждевременную смертность населения. Профилактическая работа с молодёжью не начинать курить имеет больше влияния на преждевременную смертность, чем поддержка курящих отказаться от курения. Отказ от курения до беременности или во время первых 3-4 месяцев беременности оберегает зародыша от недостаточного веса при рождения и поражения ЦНС от вреда курения табака. Отказ от курения до родов уменьшает компликации родов и смертность новорожденных.

19 Польза отказа от курения Значительно быстрее падает риск заболеваний ССЗ. Уже через год риск на 50% меньше, а за 15 лет такой же величины как у никогда некурящих того же рода и возраста. Также понижается риск умереть от инсульта, воспаления легких и осложнений гриппа.

20 Польза отказа от курения Курение табака вызывает снижение функции легких во всех возрастных группах. Функция легких после отказа от курения улучшается, это особо важно для профилактики и откладывает начало хронической обструктивной болезни легких. Эффект является существенным даже у пожилых больных с хронической обструктивной болезнью легких, облегчая силу симптомов и понижает смертность.

21 Польза отказа от курения Разные риски понижаются с разной скоростью. Например риск заболеть раком легких в течении 10 лет понижается на 30-50%, но если сравнить с некурящими, остаётся повышенной даже после 20 лет. Отказ от курения в возрасте до 30 лет понижает риск заболеть раком легких до 90% и в течение 5 лет риск заболеть раком области рта и пищевода понижается до 50%.

22 Польза отказа от курения Быстрый и долгосрочный отказ от курения оказывает на здоровье положительный эффект во всех возрастных группах – сразу понижается риск безвременной кончины. В течении следующих лет это равняется с риском некурящих. Бывшие курильщики живут намного дольше чем курящие, независимо от того, в каком возрасте они бросили. Но результат лучше у тех, кто бросили в более раннем возрасте. При отказе от курения в возрасте до 35 лет продолжительность жизни остается почти такой же, что и у некурящих.

23 Определение статуса курения - стадия курения; - тип курительного поведения; - стаж курения; -интенсивность курения; -готовность к отказу от курения Определение статуса курения позволяет выбрать наиболее приемлемый подход к лечению табакокурения.

24

25 Тип курительного поведения - комплексная характеристика индивидуальных особенностей поведения курящего, причины курения, характера курения (анкета D.Ноrn,1968). Позволяет разграничить курительное поведение на шесть типов: -«стимуляция», - «поддержка», -«игра с сигаретой», - «жажда», -«расслабление», - «рефлекс» Тип курительного поведения в большинстве случаев носит смешанный характер. Опрос по анкете Хорна позволяет: - выделить доминирующий тип курения; - выявляет ситуации привычного поведения; - выявляет причины курения, что помогает в выборе метода отказа от курения

26 Курение - фактор риска хронических заболеваний легких число сигарет/день * кол-во лет курения ИК = 20 Индекс пачка/лет > 10 высокий риск

27 Надо запомнить: Часто мотивация бросить и зависимость связанны друг с другом: у людей с сильной зависимостью, как правило, низкая мотивация, поскольку у них отсутствует уверенность на успех; у людей с незначительной зависимостью может быть низкая мотивация от этого, что они уверенны, что при собственном желании они способны бросить курить в любой момент. Момент времени и конкретная обстановка существенно влияют на мотивацию. То, что человек с желанием бросить курить, говорит, не обязательно отражает достоверную информацию о его настоящих эмоциях.

28 Зависимость МОТИВАЦИЯ низкая высокая низкая Маловероятно, что бросает курить, но может бросить без помощи. Первичное вмешательство состоится при повышенной мотивации. Для отказа нужна минимальная поддержка Цель первичного вмешательства вызывать мысли отказаться от курения. высокая Маловероятно, что бросит курить Цель первичного вмешательства поднять мотивацию о получении никотин заместительной терапии. Маловероятно, что бросит курить без помощи, но может бросить, если получает заместительную терапию. Цель первичного вмешательства настроить на начало лечения.

29 Измерение зависимости от никотина - качественные методы Самый простой способ оценить зависимость от сигарет спросить, трудно ли воздержаться от курения в среде, где он обычно курит, или спросить, попытался ли он когда-то всерьёз, но неудачно, бросить курить.

30 Ответ «ДА» на один или другой вопрос ссылка на то, что курильщик может нуждаться в помощи. Вам тяжело без курения в обстановке, где обычно Вы курите? НЕТ / ДА Попытались ли Вы бросить курить, но без успеха? НЕТ / ДА

31 Измерение зависимости от никотина - количественные методы Квантитативным методом обычно пользуются в тесте никотин зависимости Фагерстрема. Чем выше итоговая сумма собранных баллов, тем сильнее зависимость: курящие в среднем набирают на этой шкале 4 балла. Из всех вопросов самые важные индикаторы зависимости общее число выкуренных сигарет за день и время, когда утром курят первую сигарету.

32 Оценка степени никотиновой зависимости (тест Фагерстрема)

33 ДИАГНОСТИКА СТЕПЕНИ НИКОТИНОВОЙ ЗАВИСИМОСТИ (бальный тест Фагенстрема) Вопрос Ответ Баллы 1. Как скоро после того, как вы проснулись, вы выкуриваете 1 сигарету? В течение первых 5 мин В течение 6-30 мин Сложно ли для вас воздержаться от курения в местах, где курение запрещено? Да Нет От какой сигареты вы не можете отказаться? Первая утром Все остальные Сколько сигарет Вы выкуриваете в день? 10 или меньше и более Вы курите более часто в первые часы утром, после того, как проснетесь, чем в течение последующего дня? Да Нет Курите ли вы, если сильно больны и вынуждены находиться в кровати целый день? Да Нет 1010

34 Оценка степени никотиновой зависимости Степень никотиновой зависимости определяется по сумме баллов: очень слабая зависимость; слабая зависимость; -5 - средняя зависимость; высокая зависимость; очень высокая зависимость

35 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГОТОВНОСТИ К ОТКАЗУ ОТ КУРЕНИЯ Начальный этап, первый шаг на пути к отказу от курения –мотивация пациента, его желание и готовность бросить курить. Как показывает многолетний опыт работы с курящими пациентами в поликлинических условиях, лечение туберкулеза – длительный процесс, а не однократный визит к врачу. Это требует от врача и пациента совместных усилий, при которых и врач и больной должны осознавать необходимость терапии и верить в ее успех. Все эти факторы – составляющие психологической готовности к отказу от курения. Психологическая готовность к отказу от курения определяется при помощи следующей анкеты.

36 Вопрос Балл Я приложу все свои силы, чтобы бросить курить Мои близкие настаивают, чтобы я бросил курить Врачи рекомендуют мне бросить курить Я брошу курить, даже если мои курящие друзья будут смеяться надо мной Я могу бросить курить самостоятельно, мне нужно только помочь Мой друг бросает курить, и я с ним за компанию Я давно хочу отказаться от курения Я хочу найти для себя метод отказа от курения Я попробую отказаться от курения Иногда я очень хочу бросить курить, а иногда нет Я впервые принимаю решение бросить курить Я давно стараюсь бросить курить Брошу я курить или нет, зависит от специалиста, к которому я обращусь за помощью Брошу я курить или нет, зависит только от меня Я понимаю, что бросить курить нелегко Я хочу, чтобы врачи сделали что-то, чтобы я бросил курить раз и навсегда Меня нужно убеждать отказаться от курения Меня не нужно убеждать отказаться от курения Курение вредно для моего здоровья Курение портит мою внешность Запах табачного дыма отвратителен Я знаю, что курение увеличивает риск заболевания раком Я хочу бросить курить, чтобы мои легкие стали чистыми Курение снижает выносливость и работоспособность Курение помогает мне общаться с людьми Если я брошу курить, будет очень трудно не курить после еды Когда я брошу курить, мне будет трудно в некурящей компании Я курю, чтобы не располнеть У меня не хватает силы воли, чтобы бросить курить Если человек бросил курить, значит, он не курил по-настоящему

37 ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЬТАТОВ Суммарный балл от 0 до 9. Утверждая, что хочет отказаться от курения, пациент сам себя обманывает. Обращаясь к специалистам, он стремится доказать, что ему никто и ничто не поможет отказаться от курения. Суммарный балл от 10 до 17. Решение отказаться от курения еще не созрело. Внутренние колебания пациента будут мешать ему выполнить свои намерения. Работая с ним, необходимо указывать на воздействие на организм человека. Суммарный балл от 18 до 27. Курение действительно мешает пациенту и он готов к тому, чтобы активно бороться с курением. Ему поможет профессиональная помощь.

38 Оценка степени мотивации к отказу от курения 1) Бросили бы Вы курить, если бы это было легко сделать? ОТВЕТ БАЛЛ Определённо нет 0 Вероятно нет 1 Возможно да 2 Вероятно да 3 Определённо да 4 2) Как сильно Вы хотите бросить курить? ОТВЕТ БАЛЛ Не хочу 0 Слабое желание 1 В средней степени 2 Сильное желание 3 Однозначно хочу 4 Инструкция: ответьте на вопросы, выбрав один наиболее подходящий ответ и оценив его в баллах. Суммируйте баллы. Сумма баллов: больше 6 - высокая мотивация; 4 – 6 - слабая мотивация; ниже 3 - мотивация к отказу от курения отсутствует

39 Определение статуса курения 1 группа - постоянно курящие пациенты, твердо желающие бросить курить. 2 группа - постоянно курящие пациенты, не желающие бросить курить, но не отвергающие такую возможность в будущем. 3 группа - постоянно курящие пациенты, отвергающие возможность бросить курить. 4 группа - пациенты, которые курят не регулярно.

40 Измерение мотивации к отказу от курения Опросы показывают, что 2/3 курящих думали об отказе от курения и 1/3 делала попытку бросить в течение предыдущего года. Чаще думают, что у молодых мотивация меньше бросить, чем у пожилых курильщиков, но на самом деле наоборот, у молодых мотивация выше и типично, у пожилых мотивация меньше.

41 Прямые вопросы Оценить мотивацию к отказу от курения можно с помощью прямых качественных вопросов о том, заинтересован ли человек в отказе от курения. Обычно этого достаточно, чтоб определить степень мотивации. Использовать можно и немного усложненное полуколичественное измерение и попросить отметить степень желания отказаться от курения по шкале «совсем нет» до «очень хочу».

42 Простой квантитативный тест оценки мотивации для отказа от курения. Ответ Да» на любой вопрос показывает, что надо помочь или предложить никотин заместительную терапию: Вы хотите бросить курить? Нет/Да В будущем, Вы хотите попытаться отказаться от курения? Нет/Да Есть ли у Вас интерес получать помощь в отказе от курения? Нет/Да

43 Стадии превращения Данная модель разделит курильщиков на 5 стадий мотивации: 1) не хочет бросить, 2) думает бросить, но не в ближайшее время, 3) готовится бросить в ближайшее время, 4) действуют, пытаются бросить, 5) Бросили на некоторое время. Курильщики находятся в одной из этих стадий, но могут повторно передвигаться по этим стадиям до окончательного отказа. Хотя такое понимание широко распространённо, для того, чтоб бросить курить, надо пройти эти стадии, но исследования этого не поддерживают.

44 1. Не думает бросить 2. Готовность бросить Некурящий 4. Попытка 3. Готовиться к отказу Курильщик 5. Не курить Prochaska et al. Clin Chest Med 1991; 12:

45 В реальности, когда курильщик решил отказать от курения, оценка степени мотивации как прогностического индикатора, не работает. В процессе отказа от курения мотивация имеет малую долю, а индикаторы зависимости будут много важнее для достижения хороших результатов. Ценность оценки мотивации в практике заключается в том, чтобы найти тех курильщиков, которые готовы сделать попытку отказаться от курения. После этого гарантией успеха будет преодоление зависимости.

46 Современные методы лечения табакокурения Поведенческие методы - метод самопомощи; - врачебные рекомендации; - групповые методы психологической поддержки; - лечение гипнозом; - аверсионная терапия Методы физиологического воздействия Медикаментозные: - лечение психотропными средствами (бупропион); - никотинзаместительная терапия (НЗТ); - чампикс (варениклин) Немедикаментозные: - рефлексотерапия; - КВЧ-терапия

47 Эффективные методы лечения: Консультирование Медикаментозная терапия: - никотинзаместительная терапия; - чампикс

48 Отказ от курения – чего можно опасаться? Симптом отмены Продолжительность Доля курильщиков, испытывающих этот симптом Головокружение Менее 48 час.10% Ночные пробуждения Менее 1 недели 25% Нарушение концентрации внимания Менее 2 недель 60% Желание закурить Более 2 недель 70% Раздражительность Менее 4 недель 50% Депрессия Менее 4 недель 60% Беспокойство Менее 4 недель 60% Усиление аппетита Более 10 недель 70%

49 Медикаментозное лечение табакокурения

50 НЗТ НЗТ советуют проводить только начиная с 20 лет, всё-таки НЗТ надо делать доступной всем возрастным группам. НЗТ является самой эффективной комбинированно с вмешательством поддерживающей психику и поведение.

51 Механизм действия НЗТ Основное действие на мозг- освобождение допамина после влияния никотина на рецепторы никотина. Освобождение допамина и другие механизмы периферического действия никотина облегчают силы симптомов абстиненции при отказе от регулярного курения. Никотин не купирует полностью всех симптомов абстиненции, поскольку НЗТ не вызывает так быстро выбрасывание никотина в артериальную кровь и высокую концентрацию в крови как курение табака. Но НЗТ делает сигареты менее привлекательным. При НЗТ никотин абсорбируется в венозном кровообращении и поэтому не причиняет сходного эффекта с курением. НЗТ гарантирует более медленное всасывания и концентрацию никотина в крови в более низких концентрациях в течение минуты (жвачка, ингалятор) и в течение часа при трансдермальный пластырь.

52 Эффективность НЗТ Никотин заместительная терапия увеличивает шансы успешного отказа от курения минимум в два раза Одна НЗТ эффективна во всех целевых группах.

53 Кому назначить НЗТ? Все регулярно курящие люди, у кого есть мотивация бросить курить. НЗТ с большой вероятностью не поможет тем, у кого отсутствует мотивация отказаться или у кого отсутствуют симптомы абстиненции. Мед. работники оценивают это следующим способом: Мотивация бросить курить: надо спросить, готов ли он бросить курить и делать это в течение 30 дней. С теми, кто отвечают «да», надо договорится на конкретную дату и оценить степень зависимости от никотина. Зависимость: надо узнать, попробовал ли он раньше бросить курение, испытывал он симптомы абстиненции (жажда курить сигареты, возбуждение, агрессивность, тревожность, понижение настроения, проблемы при концентрации) и симптомы абстиненции повлияют на желание бросить курение. Четко советуйте бросить курить

54 Оцени мотивацию: готов ли в течении 30 дней бросить? Оцени зависимость: испытал ли симптомы абстиненции Предлагай НЗТ Ясный и четкий совет бросить Помоги бросить курить НЕТ

55 Разные формы медикаментов Имеется 6 разновидностей: Трансдермальный пластырь (пластыри на 16 часов по 15, 10 или 5 мг и на 24 часов 21, 14 или 7 мг). Один раз в день на чистую здоровую кожу. Пластырь для 16 часов использования удалить вечером перед сном, а пластырь действия на 24 часа удалить на следующие утро. Жвачка (2 и 4 мг): жевать пока вкус сильный, между щеками и деснами. Носовой spray (10 мг/мл, 0,5 мг per spray): один нажим в каждый носовой ход. Ингалятор (10 мл контейнер) Сублингвальная таблетка (2 и 4 мг) Lozenge (1, 2, 4 мг per штук): расположить между деснами и щеками и дать раствориться.

56 Побочные явления: При использовании всех форм НЗТ бывают побочные явления такие как: боль в горле, икание, нарушения пищеварения, тошнота, сердцебиение. При ингаляции не бывает икоты при пользование пластыря может быть чихание, эритема и сыпь.

57 НЗТ Тем, кто курит более 20 сигарет в день, более эффективна жвачка, которая содержит больше никотина. Тем, кто курит более 10 сигарет в день, пластырь с большим содержанием никотина более эффективен чем пластырь с малой дозой никотина. Также одновременное применение разных форм лекарств более эффективно чем одно (например спрей +пластырь), НЗТ, особенно жвачка с никотином, эффективна для контроля веса после отказа от курения.

58 НЗТ НЗТ выписывают на две недели и длительность курса обычно от 6 до 8 недель. Выписка рецепта должна сопровождаться с поддержкой поведения. Нет доказательство тому, что постепенное понижение дозы никотина является более эффективным чем резкий отказ. Риск возникновения зависимости от НЗТ маленький и только ~5% от тех, кто успешно бросили курить и продолжают НЗТ длительное время.

59 Безопасность НЗТ НЗТ значительно безопаснее, чем курение поскольку пациент не вводит в свой организм более 40 разных канцерогенов и вредных веществ, которые содержатся в табаке. Длительная НЗТ не сопровождается сопутствующими вредными действиями для здоровья. В ситуациях, когда никотин особенно вреден для здоровья – беременность, кардиоваскулярные заболевания, подростковый возраст, надо взвесить безопасность НЗТ и курение.

60 Образцы препаратов Никоретте Жевательная резинка «Никоретте» - форма, позволяющая активно и гибко контролировать тягу к курению «здесь и сейчас» Пластырь «Никоретте» - для непрерывного облегчения тяги к курению в течение всего дня

61 Образцы препаратов Никоретте Назальный спрей «Никоретте» - приносит быстрое облегчение тяги к курению в тот момент, когда это действительно необходимо Микротаблетки «Никоретте» - растворяются под языком и приносят кратковременное облегчение Ингалятор «Никоретте» - помогает имитировать привычный «ритуал» курения

62 Чампикс – препарат нового поколения без никотина Связывание никотина с рецепторами. Выброс допамина. Результат: получение удовольствия от курения 24 Связывание Чампикса с рецепторами. Выброс небольшого количества допамина, меньшего, чем при активации никотином. Действие 1: неполный агонист Результат: снижение тяги к курению и смягчение синдрома отмены 25 Действие 2: антагонист – рецептор заблокирован для связи с никотином. Результат: снижение удовольствия в момент курения Jarvis MJ. Why people smoke. BMJ 2004; 328: 277– Coe JW et al. Varenicline: An α4β2 nicotinic receptor partial agonist for smoking cessation. J Med Chem 2005; 48: 3474–3477.

63 Что должен делать врач

64 Спросить Оценить степень желания бросить курить Выбор тактики Низкая, средняя мотивация Высокая мотивация -информирование о влиянии курения на собственное здоровье, здоровье окружающих; -преимущества отказа от курения Лечение табачной зависимости: -стратегия поведения; -медикаментозное лечение; -выявление и лечение -хронического бронхита, ХОБЛ; - профилактика обострений в первые 2 нед. отказа от курения Повышение мотивации Успешный отказ от курения – поддержка до 1 года

65 Функция легких в зависимости от курения Группу риска ХОБЛ составляют, как правило, курильщики со стажем, выкуривающие по одной пачке сигарет в день на протяжении 20 лет. Средний возраст начала заболевания - 40 лет

66 Отказ от курения улучшает прогноз пациентов Функция легких улучшается. Уменьшается кашель, отек слизистых пазух, одышка снижается утомляемость 4 3 месяца Риск рака легких составляет 30-50% риска курильщика 5 Отказ от курения ИБС: повышенный риск снижается на 50% 4 Риск сердечно-сосудистого заболевания такой же, как у никогда не куривших 4,5 Риск инсульта снижается до уровня никогда не куривших людей 4 1 год 5 лет 10 лет 15 лет 3. CDC. Surgeon General Report 2004: 4. American Cancer Society. Guide to Quitting Smoking. Available at: Accessed June US Department of Health & Human Services. The Health Benefits of Smoking Cessation: A Report of the Surgeon General. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Office on Smoking and Health Available at: Accessed July 2006.

67 Школа для желающих бросить курить

68 Ключевые моменты Мотивацию можно оценить задавая простые вопросы Если решение бросить курить принято, то решающим будет не степень мотивации, а степень зависимости. Степень зависимости можно определить задавая простые вопросы. Дозу НЗТ выбирают от степени зависимости. При высокой степени зависимости, индикаторами которой является курение сигарет в день или утром выкуривание первой сигарета в течении 30 минут после пробуждения.

69 Совет и поддержка поведения Самый хороший результат достигается с одновременным комбинированием НЗТ с консультацией и поддержкой решения. Каждый медработник должен владеть методикой, как поддержать желание отказаться от курения.

70 Краткое вмешательство Краткое вмешательство против курения – это устная инструкция бросить курить с дополнительной информацией о вреде курения на здоровье или без этого. Если медработники проведут короткую интервенцию со всеми курильщиками, результат будет сравнительно скромный – 1 успешный отказ на 40 курильщиков, но несмотря на это, короткая интервенция является самым эффективным вмешательством в медицине. Ключевым моментом является то, что на такое вмешательство затрачивается минута или две во время обычного приёма.

71 Самый хороший результат после короткого вмешательства покажут те пациенты, у кого диагностировали какую либо болезнь вызванную от курения. Также, результат лучше у тех, кому медработник во время приёма подробно разъяснил, почему и как курение вредит здоровью и как прибыльно отказаться от курения; очень важно, чтобы медработник во время следующего приёма поинтересовался об успехе пациента. Успех повышают в 1,4 раза интенсивная консультация (первая консультация длится более 20 минут), использование дополнительных усиливающих методов (например руководства, видео, CD, определение углерода монооксида в выдыхаемом воздухе) и повторные консультации. Расход-выгодность интенсивных вмешательств очень высокая, выше чем при многих рутинных вмешательствах в ПМП. Поэтому важно, что бы весь персонал средних медработников владел методикой короткой интервенции и наблюдения поведения тех курильщиков, которые хотят бросить курить.

72 Поддержка поведения Самим результативным нефармакологическим методом является интенсивная поддержка в отказе от курения, которую может проводить хорошо подготовленный консультант во время обычного осмотра тем пациентам, кто имеет мотивацию бросить курить. Мета-анализы показывают, что 1 из 13 курящих могут бросить курить с такой помощью. Исследования не показывают, что одно или другое психологическое вмешательство имело какое либо преимущество перед другими. Обычно задают вопросы о курении и спрашивают о мотивации бросить, помогая изучить ситуацию, в которой у пациента самая высокая опасность после отказа от курения снова начать курить. Мед. работник должен одобрять курильщика, продумать стратегию поведения на основе проблем, чтобы справиться с подобными ситуациями.

73 Поддержка поведения Интенсивная поддержка поведения одинаково действенна как при индивидуальном, так и при групповой работе, при этом последний вариант более расход эффективный. Плюсом групповой работы является то, что члены группы поддерживают друг друга и являются примером друг другу. Такие консультации в группе можно проводить одновременно для желающих бросить курить. Надо иметь виду, что не все курильщики хотят участвовать в групповой консультации, а желают пройти индивидуальную консультацию.

74 Письменные материалы и телефонная линия Структурированные письменные материалы для желающих отказаться от курения (буклеты, видео, СД) действуют намного эффективнее чем ничего, но они не более эффективны чем простая консультация. Консультант может повысить действие таких материалов учитывая индивидуальные потребности пациента. Вспомогательные телефонные линии менее эффективны, чем консультация мед. работника один на один с пациентом.

75 Стратегии для поддержки поведения: Возьми анамнез: сколько сигарет выкуривает в день, время выкуривания первой утренней сигареты. Попроси вести дневник и писать туда все действия связанные с курением. Обзор истории курения – последние попытки отказа, что поддерживало поведение не курить и что причинило неудачу в попытке отказаться. Подбодри окончательный отказ от курения. Подбодри там, где нужно и уместно, нужно бороться с психологической зависимостью и никотинзависимостью. Выясни обстоятельства, которые вызывают желание курить и подбодри курильщика выработать стратегию поведения в таких ситуациях (так например как избежать мест или действий, которые связанны с курением). Если уместно, подбодри курильщика выработать стратегию, как избежать курения во время употребления спиртных напитков. Подбодри следующие действия: определить дату отказа курения, записаться в группу отказа от курения, информировать друзей и членов семьи о том, что он бросает курить, выпиши НЗТ. Наблюдай за процессом и при надобности прибавляй или корригируй НЗТ.

76 Процент успеха по видам интервенции (West et al., 2000) Вид интервенции% успеха Без вмешательств, с участием силы воли 3 Короткий совет врача об отказе курения 5 Короткий совет врача об отказе и НЗТ 10 Интенсивная поддержка специалиста 10 Интенсивная поддержка специалиста И НЗТ 18

77 Ключевые аспекты Простой совет мед. работника отказаться от курения - самая расход-эффективная интервенция в медицине. Мед. работники должны коротко дать совет бросить курить всем курильщикам, которые приходят к ним на приём. Дополнительным помощником являются информативные материалы (буклеты, видео, спец. телефон). Поддержка специально подготовленного консультанта на поведение курильщика является самим эффективным не фармакологическим лечением от курения Одинаково эффективны поддержкиа поведения курильщика индивидуально и в группе. Самым эффективным является комбинированная интервенция - поддержка поведения с НЗТ. Надо гарантировать постоянную доступность к комбинированному лечению психологической поддержки и фармакологического лечения.

78 Web-адреса – для желающих бросить курить – официальный сайт НИИ пульмонологии Минздрава России – всемирный сайт, касающийся всех аспектов борьбы с курением

79 Особенности консультирования пациентов, имеющих поведенческие факторы риска ХНИЗ При опросе - исполняют врачебные советы только 13%!!! Не понимают Не верят Не знают как Советы неисполнимы, так как очень трудны

80 Рекомендации, даваемые пациенту должны быть ясными, четкими и соответствовать его интеллектуальному уровню Для большинства пациентов устных рекомендаций недостаточно, поэтому лучше продублировать их в письменном виде

81 Необходимо использовать любой повод обращения пациента для консультирования по вопросам коррекции образа жизни

82 Объяснить вред факторов риска для здоровья Продемонстрировать связь между поведением пациента и опасностью для здоровья

83

84 Помочь в поиске мотива Если стимула или мотива нет, не настаивать Уважать взгляды больного Указать на необходимость изменения привычек для сохранения здоровья Пациенту легче самому выбрать те факторы риска, на которые он сможет повлиять Отказаться от вредных привычек сразу – непосильная задача для многих Посоветовать, какими проблемами надо заняться в первую очередь Успех повышает мотивацию Негативный опыт прошлого снижает мотивацию Мотивация индивидуальна

85 Принципы мотивационного консультирования 1. Врач должен быть максимально доброжелательным, не осуждать больного за его привычки. Помните, что это медицинские работники считают их вредными, в то время как больной может и не знать, что его пристрастия небезопасны для здоровья

86 2. Развивать те положения и противоречия, которые появляются в ответах пациента; побуждать его высказывать свою точку зрения, объяснить свою мотивацию или ее отсутствие

87 3. Не преодолевать сопротивление пациента, а стараться обойти его, временно отступить, чтобы вновь вернуться к этому положению, но с других позиций

88 4. Максимально поддерживать самоэффективность пациента, так как это очень важно для личности

89 Консультирование по вопросам отказа от курения, изменения питания и повышения физической активности

90 Табакокурение Беседа, проведённая врачом или другим медицинским работником, значительно увеличивает степень отказа от курения по сравнению с попытками, сделанными самим курящим Даже короткая (3-минутная) беседа, побуждающая отказаться от курения, увеличивает частоту отказа от курения на 5– 10% Такая беседа должна проводиться с каждым курильщиком во время каждого посещения медицинского работника

91 Стратегия помощи курящим пациентам Ask Спросите о курении табака при каждом посещении Advise Советуйте всем курильщикам бросить Assess Оцените их готовность сделать попытку отказаться от курения Assist Помогите пациенту в осуществлении отказа Arrange Упорядочьте последующие контакты, чтобы поддержать усилия пациента

92 Спросить О курении табака при каждом визите пациента

93 Совет Настоятельно убеждать всех курящих бросить курить Советы должны быть: Ясные – «Я думаю, что чрезвычайно важно для Вас сейчас бросить курить, и я могу Вам помочь. Сокращение выкуриваемых сигарет во время болезни не достаточно для сохранения здоровья». Убедительные – «Как Ваш лечащий врач, я хочу, чтобы Вы знали, что отказ от курения – это самое важное, что Вы можете сделать для сохранения здоровья сейчас и в будущем. Я помогу Вам». Индивидуализированные – Объясните пациенту связь табакокурения с его жалобами, состоянием его здоровья или с его болезнью, и/или с его социальными и экономическими потерями; влияние табачного дыма на детей и других членов семьи.

94 Оценка мотивации и готовности бросить Спросить каждого курильщика, заинтересован ли он/она бросить курить в ближайшие 30 дней Помнить: Никотиновая зависимость - это хроническое, рецидивирующее заболевание, часто требующее 5-7 попыток перед достижением стойкого отказа. Прекращение курения – это долговременный процесс, в котором изменения достигаются постепенно с течением времени.

95 Каждый курящий находится на одной из стадии готовности к отказу Игнорирующий - нет планов бросить Обдумывающий - думающий о возможности бросить, но не готовый действовать Собирающийся – готовящийся сделать попытку бросить Действующий – бросающий и стремящийся к полному отказу

96 Для игнорирующих и обдумывающих курильщиков, которые не хотят бросать, в рекомендациях американской службы здоровья предложен подход с 5-ю шагами, который известен как " 5 R

97 Значимость (Relevance) – помочь пациенту осознать, почему прекращение курения важно для него лично Риск (Risk) – выяснить у пациента персонально значимые отрицательные последствия длительного курения, такие как вред его здоровью и здоровью членов его семьи, финансовые траты, отрицательный пример детям

98 Таблица оценки 10-летнего фатального риска ССЗ в Европейских регионах с высоким риском ССЗ на основании пола, возраста, САД, ОХС, и статуса курения (SCORE)

99 Вознаграждение (Rewards) - выяснить у пациента, какие личные выгоды он сможет извлечь, если избавится от этой привычки

100 Через Благоприятные изменения здоровья 20 минут Артериальное давление и частота сердечных сокращений возвращаются к норме 8 часов Концентрация никотина и угарного газа в крови снижаются вдвое, концентрация кислорода возвращается к норме 24 часа Угарный газ выводится из организма 48 часов Никотин полностью выводится из организма. Значительно улучшается восприятие вкуса и запаха 72 часа Облегчается дыхание Бронхиолы расширяются и повышается уровень энергии. 2 – 12 недель Улучшается кровообращение месяцев Функция легких возрастает приблизительно на 10%, уменьшаются проблемы с кашлем, хрипами и затрудненным дыханием 1 год Риск сердечного приступа снижается вдвое, по сравнению с курильщиками 10 лет Риск рака легких снижается вдвое, по сравнению с курильщиками 15 лет Риск сердечного приступа снижается до такого же уровня, как если бы Вы никогда не курили

101

102 Препятствия (Roadblocks) – выяснить у пациента, что препятствует ему отказаться от курения, и обдумать, какое лечение помогло бы преодолеть эти барьеры. Проанализировать прошлые попытки, чтобы выяснить проблемы, которые привели к рецидиву, а также отметить полезные навыки и приёмы, которые могли бы пригодиться в будущем.

103 Повторение (Repetition)- повторные мотивации к отказу при каждом посещении. Нередко, после ознакомления со всей этой информацией, курильщик может «созреть» до серьёзной попытки или, по крайней мере, наметить промежуточную цель, наподобие сокращения числа выкуриваемых сигарет, или, хотя бы, серьёзно задумается о прекращении курения.

104 Готовящийся Кто это? Оставшиеся 20 % курильщиков Готовы прекратить курить в течение ближайшего месяца и находятся в стадии подготовки к отказу. Многие из них уже предпринимали серьёзную попытку бросить курить в течение предшествующего года или Предпринимали какие-либо шаги в сторону отказа, наподобие сообщения другим их намерения бросить, сокращения числа выкуриваемых сигарет, или представлении себя в роли некурящего человека. Что делать? Цель врача при общении с таким пациентом - помочь ему выработать наилучший способ действия, определив стратегию и необходимые для успешного отказа навыки.

105 Стратегии для помощи курильщикам, которые готовы бросить 1. Помочь пациенту выработать план отказа: Определите дату отказа, желательно в пределах следующей недели Сообщите семье, друзьям, коллегам о своём намерении прекратить курить и попросите их о понимании и поддержке Предусмотрите возможные препятствия на пути осуществления отказа, особенно в течение критических первых недель, включая появление признаков синдрома отмены никотина, и будьте готовы к встрече с ними Удалите сигареты из своего окружения

106 2. Обеспечить практическими рекомендациями Воздержание от курения - необходимо полное воздержание от курения. «Ни одной затяжки после даты отказа» Прошлые попытки бросить - проанализируйте прошлые попытки, чтобы определить ситуации высокого риска - что помогало или препятствовало бросить Готовность к препятствиям и раздражителям – обсудите возможные препятствия, раздражители и провокационные моменты и то, как пациент может успешно их преодолеть Алкоголь - необходимо ограничение или полное воздержание от алкоголя на период отказа, так как употребление алкоголя ассоциировано с высоким риском рецидива курения Другие курильщики в семье - поощряйте пациента бросать вместе с домочадцами или попросите, чтобы они не курили в его/ее присутствии

107 3. Помочь пациенту получить внешнюю социальную поддержку Поощрять пациента в том, чтобы он обратился к супругу или партнёру, друзьям и коллегам, с просьбой поддержать его/её попытку бросить 4. Рекомендовать никотин - заместительную терапию

108 5. Обеспечить пациента литературой по самопомощи 6. Запланировать последующий визит или телефонный контакт Следующее посещение должно состояться не позднее недели после отказа Если полный отказ от курения сохраняется, поздравить с успехом, поинтересоваться о проблемах, трудностях, с которыми столкнулся пациент, и проконтролировать использование препаратов

109 Действующий/утверждающий полный отказ от сигарет Кто это? Некурящие пациенты, которые находятся в процессе отказа или бросили курить раньше В этой стадии крайне высок риск рецидива, и наилучшим будет использование методик, предотвращающих возвращение к курению

110 Методы, предотвращающие возвращение к курению Обсуждения следующих тем: положительные моменты, которые пациент отметил после прекращения курения как уменьшить выраженность или продолжительность проявлений синдрома отмены любые имеющиеся или ожидаемые проблемы, которые нередко сопровождают процесс отказа: увеличение веса, злоупотребление алкоголем, депрессия, присутствие других курильщиков в доме

111 БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ! Успехов!