1 С.А. Царькова, профессор ГОУ ВПО УГМА Росздрава, кафедра детских инфекционных болезней Дифференциальный диагноз эпиглоттита и крупа у детей , Екатеринбург

2 Почему эпиглоттит и круп? Рост числа больных эпиглоттитом Требуют оказания неотложной помощи Сходство клинической картины Трудность дифференциальной диагностики Необоснованное применение небулайзерной технологии Нарушение выполнения стандартов диагностики и лечения Летальные исходы Число госпитализированных детей (данные МУ «ДИБ» 4 и ГКБ 40) Актуальность Абс.

3 От чего зависит исход заболевания при эпиглоттите и крупе? от оказания адекватной диагностической и лечебной помощи больным на амбулаторном этапе Нераспознанный эпиглоттит в 8-12% случаев приводит к смерти!

4 Стандарты помощи (Екатеринбург)

5 Эпиглоттит Круп Серьезная, угрожающая жизни бактериальная инфекция (95% - HIB- инфекция), приводящая к критическому состоянию со стороны дыхательных путей. Характерны: острый воспалительный отек и гиперемия надгортанных структур выше надгортанника и черпало- надгортанных связок. Самая частая форма обструкции дыхательных путей у детей. Это следствие вирусной инфекции, вызывающей воспаление и отек верхних дыхательных путей (глотка, трахея, бронхи), приводящие к сужению подвязочного пространства.

6 Эпидемиология Эпиглоттит До введения вакцинации в разных странах заболеваемость составляла от 5 до 11 на 100 тыс. детей. Вакцинация привела к почти полному исчезновению эпиглоттита: Финляндия – с 7,6 до 0; в США – с 10,9 до 1,8 на 100 тыс. детей В России до х годов регистрировался редко, а HIB- эпиглоттиты не диагностировались. Болеют дети от 1 до 12 лет (чаще от 1 до 3-х лет). Преобладают мальчики (соотношение по полу – 2,5/1). В последние 5 лет – рост заболеваемости (в Новосибирске с 1996 по 2005 год госпитализировано в ОРИТ 63 ребенка). Наблюдается рост числа больных в 3 раза, «омоложение» и утяжеление патологии. Круп Широко распространенное заболевание детского возраста (госпитализируется до 1,5 тыс. детей ежегодно). Болеют дети первых 6 лет (чаще от 1 до 3-х лет). В последние годы регистрируется некоторый рост (увеличение рождаемости). У большинства детей регистрируется круп I степени (60%) и лишь каждого третьего – II степени. Преимущественно мужской пол и возраст справедливы как для пациентов с эпиглоттитом, так и для больных с крупом.

7 Этиология эпиглоттита (данные НГМА и ДГКБ 1 г. Новосибирска, 2006 год) Обследовано 63 ребенка с эпиглоттитом – у 68,2% получен позитивный микробиологический результат со слизистой надгортанника 40% - гемофильная палочка типа В

8 Этиологическая диагностика эпиглоттита Стала возможной только в последние 2 года в связи с внедрением новых технологий диагностики В соответствии с приказом МЗ от для обнаружения H.influenzae B проводятся: 1. Морфологическое исследование мазков-отпечатков с окраской по Граму 2. Микробиологическое исследование посева со слизистой надгортанника 3. Посев крови на среду для выделение гемофильной палочки 4. Серологическое исследование в реакции ИФА

9 Что общего в клинической картине эпиглоттита и крупа? Уровень поражения – обструкция верхних дыхательных путей. Острое начало болезни. Повышение температуры тела. Затруднение дыхания (экспираторный стридор) с втяжением межреберных промежутков на вдохе Кашель. Изменение голоса. Круп Эпиглоттит

10 Дифференциальные признаки эпиглоттита и крупа Признаки ЭпиглоттитКруп (вирусный) Начало болезни Внезапное, острейшее.Развивается исподволь, постепенно или остро, часто на фоне катарального синдрома. Течение болезни Быстрое с нарастанием ДН в течение 6-8 часов. Ухудшение симптомов в ночное время с пиком между 2 и 3 часами ночи. Характерные клинические симптомы Тяжесть состояния Тяжелое.Средней тяжести или тяжелое. Температура тела Высокая, от фебрильных до гектических цифр. Слабый эффект антипиретиков. Умеренно повышена или нормальная. Инфекционный токсикоз Выражен.Только при тяжелой форме. Поведение больного Характерная поза - «тревоги», «принюхивания», «дыхательная паника». Сидячее положение. Выраженное беспокойство. Беспокойство только при стенозе гортани II степени.

11 Признаки ЭпиглоттитКруп (вирусный) Характерные клинические симптомы Кашель Отсутствует или не «лающий». Непродуктивный (сухой) «лающий». Изменение голоса Сдавленный, тихий.Осиплость до афонии. Слюнотечение Характерно.Не характерно. Болезненное глотание, резкая боль в горле Характерны.Не характерны. Болезненность при пальпации гортани. Характерна.Не характерна. Дополнительное обследование Рентгенография грудной клетки не информативна Боковой рентгеновский снимок шеи «след большого пальца». На обзорной R-грамме шеи в 50% - классический симптом «колонны» в задне-передней проекции. Дифференциальные признаки эпиглоттита и крупа (продолжение)

12 Рентгенологические признаки крупа Симптом «колонны» при крупе

13 Признаки ЭпиглоттитКруп (вирусный) Осмотр слизистой оболочки зева Катаральные явления не характерны. Катаральные явления характерны. Прямая ларингоскопия Надгортанник резко отечный, увеличен в размере, шарообразной формы, вишневой окраски. Гиперемия слизистой оболочки и отек подсвязочного пространства. Прямая ларингоскопия Надгортанник резко отечный, увеличен в размере, шарообразной формы, вишневой окраски. Гиперемия слизистой оболочки и и отек подсвязочного пространства. Гематологические признаки Лейкоцитоз Нейтрофильный - максимально до /л* Отсутствует, или умеренный лимфоцитарный СОЭУскорение – максимально до 52 мм/час* Умеренное ускорение или нормальная Признаки SIRSУ 95% пациентов*Только при тяжелой форме, осложненной бактериальной инфекцией Дифференциальные признаки эпиглоттита и крупа (продолжение) * - данные НГМА и ДГКБ 1 г. Новосибирска, 2006 год)

14 Особенности течения эпиглоттита у детей* В связи с угрозой асфиксии - у 19 (30%) пациентов проведена интубация (длительность от 1 до 3-х суток) В первые 48 часов от начала болезни у 10 (15,8%) больных зарегистрирована пневмония, из них у каждого второго – двухсторонняя Трахеобронхит – у 11 (17,4%) детей У больных, находившихся на интубации, пневмония и трахеобронхит протекали тяжелее с угрозой присоединения госпитального штамма *Данные НГМА и ДГКБ 1 г. Новосибирск, гг. (n= 63)

15 Лечебные мероприятия на догоспиатальном этапе Эпиглоттит Необходимо избегать или отложить мероприятия, доставляющие ребенку беспокойство (венепункция, укладывание на спину и др.), что может привести к внезапной остановке дыхания. Осмотр зева необходимо проводить без прижатия языка, так как в этот момент увеличенный надгортанник может закрыть вход в гортань. Вызвать реанимационную бригаду. Жаропонижающие средства. Ребенок должен находится под наблюдением врача, имеющего навыки трахеотомии и интубации. Госпитализация обязательна. Транспортировка в положении сидя. Увлажненный кислород. Противопоказана ингаляция через небулайзер! Парентерально амоксициллина клавуланат или ампициллина сульбактам или цефалоспорины III поколения. В качестве последовательной терапии при повышенном риске аллергии, кандидоза и дисбактериоза, у детей с заболеваниями ЖКТ - азитромицин (сумамед).

16 Резистентность (%) гемофильной палочки в России (исследование ПЕГАС-1, фаза "А") Страчунский Л.С Ампициллин Амоксициллин/клавуланат Цефотаксим Цефепим Имипенем Азитромицин Тетрациклин Хлорамфеникол Ципрофлоксацин Левофлоксацин Ко-тримоктазол 4,8 % 0,5 % 0 % 6,2 % 4,8 % 0 % 15,7 %

17 Лечебные мероприятия на догоспиатальном этапе при крупе Участковый педиатр Вызов линейной бригады СМП. Обильное питье (боржоми, клюквенный, брусничный морсы, чай несладкий). «Отвлекающая» терапия – теплая ванна для рук и ног (t воды от 36 до 43º С). Ингаляции теплого пара, при наличии небулайзера – ингаляция суспензии пульмикорта 0,5 мг/доза в 2 мл физиологического раствора. При t тела выше 38ºС – препараты, содержащие парацетамол. Госпитализация. СМП Транспортировка в положении сидя. Оксигенотерапия. При t тела выше 38ºС – жаропонижающие препараты. Ингаляция суспензии пульмикорта 0,5 мг/доза в 2 мл физиологического раствора или дексаметазон 0,6 мг/кг в/в Готовность врача к интубации, трахеостомии (до введения стероидов интубация требовалась 2% больных). Ингаляция пульмикорта и в/м дексаметазона (0,6 мг/кг/доза) одинаково эффективны!

18 Лечебные мероприятия на догоспиатальном этапе при крупе Эффективность ингаляций адреналина известна давно Оказывает быстрое, но временное благоприятное воздействие на обструкцию Не определяющее лечение, но может дать время для разрешения основной патологии Предпочтителен L-изомер адреналина (безопасный, дешевый, легко доступный) Лучше в сочетании со стероидами (когда снижается уровень адреналина начинает работать стероид)

19 Ошибки диагностики и терапии эпиглоттита на амбулаторном этапе и пути их устранения 1. Отсутствие настороженности по поводу эпиглоттита (частота ошибок диагностики на догоспитальном этапе – Новосибирск) – 100%! 2. Необоснованное применение небулайзерной технологии 3. Необоснованное применение антигистаминных и нейроплегических препаратов: 4. седативный и релаксирующий эффект 5. транспортировка в лежачем положении 6. последующая катетеризация вены 7. ларингоскопия с применением средств для наркоза – факторы, усугубляющие релаксацию увеличенного в объеме надгортанника, приводящего к обструкции ВДП 8. Необоснованное применение ингаляционных (небулайзерных) технологий при эпиглоттите, пневмония и др.) – поздняя диагностика - дискредитация технологии 9. Доступность ингаляционного оборудования для домашнего использования – самолечение, поздняя диагностика - дискредитация технологии Включить эпиглоттит в круг дифференциального диагноза во всех случаях обструкции ВДП. Обучить врачей СМП и первичного звена навыкам проведения трахеотомии Необходимо

20 Самая важная задача: Непрерывное образование врачей первичного звена, СМП, специалистов и руководителей органов ЗО

21