Обновленные рекомендации ВОЗ по проведению АРТ у взрослых и детей, профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку Анна Боброва Специалист по лечению ВИЧ/СПИД/ИППП Бюро ВОЗ в Украине 17 ноября 2010, г.Киев

Обновленные рекомендации ВОЗ по проведению АРТ у взрослых и детей, профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку 17 ноября 2010, г. Киев Разработка рекомендаций ВОЗ Приоритет проблем, панель экспертов, формулировка вопросов Систематический обзор доказательств Оценка качества доказательств Оценка рисков и преимуществ – понижение/повышение оценки Ценность и предпочтения Финансовые затраты Осуществимость Сила рекомендаций

Обновленные рекомендации ВОЗ по проведению АРТ у взрослых и детей, профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку 17 ноября 2010, г. Киев Подходы к предоставлению медицинской помощи Индивидуальный«Средний»Подход с точки зрения общественного здравоохранения Помощь на индивидуальном уровне в соответствии с современным уровнем технического развития Стремление предоставлять лечение и помощь на индивидуальном уровне, игнорирование проблемы на популяционном уровне Предоставление лечения и помощи наибольшему числу нуждающихся Высокая степень организации системы и ресурсов (знания, навыки, наличие всех лекарств, лаб. оборудования) Комплексный, но дорогой Система организации услуг несовершенна, ограничение ресурсов Задача - эффективное использование ресурсов и предоставление оптимальной помощи Из-за существенного ограничения ресурсов - ограниченный выбор возможностей лечения и мониторинга Помощь по заниженным стандартам, но при максимальном охвате

Обновленные рекомендации ВОЗ по проведению АРТ у взрослых и детей, профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку 17 ноября 2010, г. Киев АРТ ВИЧ-инфицированных взрослых и подростков, ВОЗ, 2010 Новые доказательства эффективности более раннего начала АРТ: – выживаемости – СПИД- ассоциированных заболеваний – ВИЧ Кумулятивная токсичность d4T неприемлема для ЛЖВ Более удобная, но и более дорогая схема АРТ

Обновленные рекомендации ВОЗ по проведению АРТ у взрослых и детей, профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку 17 ноября 2010, г. Киев Показания к началу АРТ у взрослых и подростков CD4 350 клеток/мм3, независимо от клинических симптомов (сильная рекомендация, среднее качество оказательств) клиническая стадия 3 или 4 по классификации ВОЗ, независимо от CD4 (сильная рекомендация, низкое качество доказательств) ко-инфекция ВГВ/ВИЧ при наличии показаний к лечению гепатита В, независимо от CD4 или клинической стадии (сильная рекомендация, низкое качество доказательств) активный ТБ, независимо от CD4 (сильная рекомендация, низкое качество доказательств)

Обновленные рекомендации ВОЗ по проведению АРТ у взрослых и детей, профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку 17 ноября 2010, г. Киев Рекомендованные схемы АРТ 1-й линии у взрослых и подростков AZT + 3TC + EFV AZT + 3TC + NVP TDF + 3TC or FTC + EFV TDF + 3TC or FTC + NVP (сильная рекомендация, среднее качество доказательств) d4T и ABC исключены из АРВ препаратов 1-ой линии

Обновленные рекомендации ВОЗ по проведению АРТ у взрослых и детей, профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку 17 ноября 2010, г. Киев Показания к смене схемы АРТ у взрослых и подростков Если возможно, определять ВН для подтверждения неудачи АРТ (сильная рекомендация, низкое качество доказательств) Если возможно, исследование ВН каждые 6 месяцев для определения репликации ВИЧ (условная рекомендация, низкое качество доказательств) Постоянная ВН выше 5000 копий/мл подтверждает неудачу АРТ (условная рекомендация, низкое качество доказательств) Если исследование ВН невозможно, использовать СD4 для подтверждения неудачи АРТ (сильная рекомендация, низкое качество доказательств)

Обновленные рекомендации ВОЗ по проведению АРТ у взрослых и детей, профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку 17 ноября 2010, г. Киев Схемы АРТ 2-й линии у взрослых и подростков ИП усиленный ритонавиром (ИП/r + 2 НИОТ) (сильная рекомендация, среднее качество доказательств) Предпочтительные ИП - ATV/r и LPV/r (сильная рекомендация, среднее качество доказательств) Упрощенный подход к использованию НИОТ* –1 ая линия АРТ: d4T или AZT TDF + 3TC во 2 ой линии –1 ая линия AРT: TDF AZT + 3TC во 2 ой линии (сильная рекомендация, среднее качество доказательств) *поздняя смена (СД4 или клинические показания в качестве критерия неудачи АРТ)

Обновленные рекомендации ВОЗ по проведению АРТ у взрослых и детей, профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку 17 ноября 2010, г. Киев Лабораторный мониторинг АРТ у взрослых и подростков Отсутвие доступа к лабораторным исследованиям – не препятствие для назначения АРТ Выборочное определение ВН с целью подтверждения неудачи АРТ на основе СD4 и клинических симптомов Если ресурсы позволяют, определение ВН раз в 6 месяцев Определение CD4* –перед началом АРТ –в процессе лечения * Частота исследования СD4 не определена

Обновленные рекомендации ВОЗ по проведению АРТ у взрослых и детей, профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку 17 ноября 2010, г. Киев Схемы АРТ 3-й линии для взрослых и подростков Странам рекомендуется разработать подход к 3-ей линии АРТ, учитывая: –финансовые возможности –постоянство в дальнейшем использовании –равную доступность для всех нуждающихся (условная рекомендация, низкое качество доказательств) АРТ 3 ей линии должна включть новые активные АРВ препараты: –ингибиторы интегразы –ННИОТ и ИП второго поколения (усиленные дарунавир плюс ралтегравир и/или этравирин) (условная рекомендация, низкое качество доказательств) Если нет новых препаратов для 3 ей линии АРТ, нужно: –продолжать недостаточно эффективную 2 ию линию АРТ, если больной ее переносит, либо –перейти на лекарства, которые пациент принимал ранее, в соответствии с их переносимостью. (условная рекомендация, очень низкое качество доказательствх)

Обновленные рекомендации ВОЗ по проведению АРТ у взрослых и детей, профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку 17 ноября 2010, г. Киев Антиретровирусная терапия ВИЧ-инфекции у младенцев и детей, ВОЗ, 2010

Обновленные рекомендации ВОЗ по проведению АРТ у взрослых и детей, профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку 17 ноября 2010, г. Киев Диагностика ВИЧ-инфекции у младенцев и детей Установить ВИЧ статус ребенка следует как можно ранее после рождения Тестирование младенцев в возрасте 4 – 6 недель проводится с использованием вирусологических методов: –ВИЧ ДНК из цельной крови или СКК –ВИЧ РНК из плазмы или СКК –Ультрачувствительный p24 антиген (Up24 Ag) из плазмы или СКК Вводятся новые стандарты качества лабораторной диагностики

Обновленные рекомендации ВОЗ по проведению АРТ у взрослых и детей, профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку 17 ноября 2010, г. Киев Раннее начало АРТ у младенцев и детей Младенцы и дети

Обновленные рекомендации ВОЗ по проведению АРТ у взрослых и детей, профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку 17 ноября 2010, г. Киев Схемы АРТ 1-й линии для младенцев и детей ВозрастСтандартная схема Младенцы Младенцы или дети 24 мес., не подвергавшиеся воздействию АРВ NVP+ 2 НИОТ Младенцы или дети 24 мес., подвергавшиеся воздействию АРВ LPV/r + 2 НИОТ Младенцы или дети 24 мес. с неизвестным анамнезом воздействия АРВ NVP+ 2 НИОТ Дети Дети от 24 мес. до 3 летNVP+ 2 НИОТ Дети > 3 летNVP или EFV + 2 НИОТ

Обновленные рекомендации ВОЗ по проведению АРТ у взрослых и детей, профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку 17 ноября 2010, г. Киев Неудача АРТ и выбор схемы АРТ 2-й линии у младенцев и детей

Обновленные рекомендации ВОЗ по проведению АРТ у взрослых и детей, профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку 17 ноября 2010, г. Киев Рекомендации ВОЗ по применению антиретровирусных препаратов для лечения беременных женщин и предупреждения ВИЧ инфекции у младенцев, ВОЗ, 2010

Обновленные рекомендации ВОЗ по проведению АРТ у взрослых и детей, профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку 17 ноября 2010, г. Киев Начало АРТ у беременных женщин Матери, нуждающиеся в АРТ по состоянию здоровья, должны ее получать на протяжении всей жизни АРТ у беременных следует начинать при уровне CD4

Обновленные рекомендации ВОЗ по проведению АРТ у взрослых и детей, профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку 17 ноября 2010, г. Киев АРТ у беременных, имеющих показания к лечению Мать AZT + 3TC + NVP или AZT + 3TC + EFV или TDF + XTC + NVP или TDF + XTC + EFV (XTC = 3TC or FTC) (убедительная рекомендация) Новорожденный Все новорожденные AZT в течение 4-6 недель ИЛИ NVP в течение 4-6 недель (убедительная рекомендация)

Обновленные рекомендации ВОЗ по проведению АРТ у взрослых и детей, профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку 17 ноября 2010, г. Киев АРВ профилактика у беременных, не имеющих показаний к лечению Начинать прием АРВ препаратов в сроке 14 недель гестации (2 триместр) или, как только это будет возможным (убедительная рекомендация) 2 возможных сценария: 1.Прием матерью AZT, или 2.Прием матерью тройной АРВ профилактики Для тех кто кормит грудью: Назначение АРВ ребенку ИЛИ матери с целью снижения риска трансмиссии в период грудного вскармливания

Обновленные рекомендации ВОЗ по проведению АРТ у взрослых и детей, профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку 17 ноября 2010, г. Киев Схемы АРВ профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку Вариант AВариант B Мать AZT в период беременности (начиная с 14 недели) sd-NVP в начале родов* AZT + 3TC в период родов* AZT + 3TC в течение 7 дней после родов* Мать Тройная схема АРВ (начиная с 14 нед. вплоть до 1 недели после окончания кормления грудью) AZT + 3TC + LPV-r AZT + 3TC + ABC AZT + 3TC + EFV TDF + XTC + EFV Новорожденный Грудное вскармливание Ежедневно NVP (с момента рождения вплоть до 1 недели после прекращения грудного вскармливания) Искусственное вскармливание AZT в течение 6 недель ИЛИ NVP в течение 6 недель Новорожденный Все новорожденные с контактом с ВИЧ AZT в течение 4-6 недель ИЛИ NVP в течение 4-6 недель

Обновленные рекомендации ВОЗ по проведению АРТ у взрослых и детей, профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку 17 ноября 2010, г. Киев Следующие шаги Региональная адаптация глобальных рекомендаций ВОЗ: АРТ для взрослых и подростков, сочетанная инфекция ВИЧ/ВГВ, сочетанная инфекция ВИЧ/ТБ, Использование АРВ препаратов для лечения беременных женщин и профилактики ВИЧ-инфекции у младенцев, АРТ у младенцев и детей «Пересмотр клинических протоколов по лечению ВИЧ/СПИД для Европейского региона ВОЗ», Консультативное совещание клинических экспертов из Восточной Европы и Центральной Азии, 7 октября 2010, Киев, Украина, Европейское региональное бюро ВОЗ/ЮНИСЕФ Страновая адаптация глобальных рекомендаций ВОЗ