Б ОЛИ В ЖИВОТЕ. Л АБОРАТОРНО - ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ д.м.н., проф. Т.А. Кузнецова

В ВЕДЕНИЕ Боли в животе сопровождают многие болезни, в т.ч. вне живота (плеврит, корешковые боли); в 90% случаев они функциональные и отражают различия в перцепции болей (психогенные боли –психосоматический эквивалент стресса, брюшная эпилепсия, мигрень). Чем более специфична боль (по локализации, характеру, времени наступления), тем больше вероятности органической природы.

П РИЧИНЫ натяжение корня брыжейки; растяжение стенок кишечника (скопление газов, каловых масс, гиперперистальтика); воспалительные и деструктивные изменения органов брюшной полости или брюшины; гипоксия органов (ущемленная грыжа, инвагинация, растяжение капсулы в результате увеличения печени, селезенки).

А НАЛИЗ БОЛЕВОГО СИНДРОМА : ЛОКАЛИЗАЦИЯ при заболеваниях пищевода – за грудиной, межлопаточной области, при глотании (дисфагия); при заболевании печени, желчного пузыря, 12 - перстной кишки – правое подреберье; желудок, поджелудочная железа, грыжа пищеводного отдела диафрагмы - левое подреберье; при воспалении тонкой кишки – вокруг пупка; поражение прямой кишки – локализация в промежности, сопровождается ложными позывами – тенезмами

А НАЛИЗ БОЛЕВОГО СИНДРОМА иррадиация –проведение (в спину, плечо, пах, за грудину и др.) характер (острая, коликообразная, тупая, ноющая, опоясывающая) продолжительность (приступообразная, постоянная, периодическая) сезонность (весна, осень) интенсивность; рецидивирующие боли 6 мес. (б-нь Крона, НЯК, периодическая болезнь, отравление свинцом)

А НАЛИЗ БОЛЕВОГО СИНДРОМА : СВЯЗЬ С ОПРЕДЕЛЕННЫМИ УСЛОВИЯМИ 1. физ. напряжением (ходьба, тряская езда) 2. волнением 3. актом дефекации (СРТК) 4. приемом пищи (ранние: 0,5-1 час.- поражение тела желудка, поздние: часа – поражение пилорической части желудка или 12-перстной кишки) 5. качеством и консистенцией пищи (грубая, кислая, соленая и др.) 6. рвотой, приемом спазмолитиков, согревающих процедур

А НАЛИЗ БОЛЕВОГО СИНДРОМА : СОЧЕТАНИЕ С ДРУГИМИ СИМПТОМАМИ головокружение, потоотделение, изменением окраски кожи (ограниченный цианоз вокруг пупка при панкреатите) и др.

П О МЕХАНИЗМУ ВОЗНИКНОВЕНИЯ РАЗЛИЧАЮТ : СПАСТИЧЕСКАЯ БОЛЬ симптом кишечной колики – результат дискинезии кишечника, спазма гладкой мускулатуры: острая, приступообразная, интенсивная, локализованная, с типичной иррадиацией,купирующаяся после спазмолитиков, рвота без облегчения, лихорадка рефлекторного генеза, локальное напряжение мышц брюшной стенки – перивисцериты (желчная, печеночная, желудочная, почечная колики) - аппендикулярная колика – спастическое сокращение аппендикса и слепой кишки. Боль вначале локализуется в эпигастрии, в области пупка, затем спускается в правую подвздошную область.

ДИСТЕНЗИОННАЯ БОЛЬ – от растяжения стенок полых органов и натяжения связок: тупая, ноющая, малоинтенсивная, разлитая, без четкой локализации и иррадиации; не стихает после спазмолитиков (метеоризм, гиперсекреторный синдром).

ПЕРИТОНИАЛЬНЫЕ БОЛИ – ОСТРЫЙ ЖИВОТ (ОЖ) Результат перехода воспаления на париетальную брюшину: боли возникают постепенно при воспалении органов (аппендицит, холецистит) или остро при прободении (язва желудка); постоянные, непрерывно усиливаются до нестерпимых, сопровождаются интоксикацией (лихорадка, лейкоцитоз),тошнотой, рвотой, напряжением мышц брюшного стенки, + с-м Щеткина- Блюмберга (раздражение брюшины); ослаблением или исчезновением перистальтики задержка стула, прекращение отхождения газов; развитие ОСН и шока перитонит - срочная госпитализация!)

ПЕРИТОНИАЛЬНЫЕ БОЛИ – ОСТРЫЙ ЖИВОТ (ОЖ) Сильная боль при абсолютно «молчащем» животе – показание для диагностической операции! Симулировать клинику ОЖ могут нижнедолевые пневмонии, инфаркт миокарда, почечная колика

СОСУДИСТЫЕ БОЛИ результат острого нарушения кровообращения органа при спазме, тромбозе, эмболии ишемия, некроз; внезапно начинаются и постепенно усиливаются, разлитые (тромбоз мезентериальных артерий – брюшная жаба).

МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫЕ БОЛИ обусловлены развитием неспецифического мезаденита: постоянные, ноющие, не связаны с приемом пищи и дефекацией. Не купируются приемом спазмолитиков. Зона болей- по ходу брыжейки тонкой кишки: правая подвздошная область – пупок – левое подреберье.

Б ОЛИ ВСЛЕДСТВИЕ ГАНГЛИОЛИТА вовлечение в воспалительный процесс ганглиев ВНС: жгучего характера, не уменьшаются от спазмолитиков. Б ОЛИ, СВЯЗАННЫЕ С РАЗВИТИЕМ СПАЕЧНОГО ПРОЦЕССА Зависят от положения тела. Усиливаются от подъема тяжестей.

О ТРАЖЕННЫЕ БОЛИ связаны с наличием в спинальных и таламических центрах анатомической близости афферентных путей иннервации пораженных органов и областей, в которые иррадиируют боли при патологии желчевыводящих путей – в правое плечо и лопатку, поджелудочной железы - в спину

АБДОМИНАЛЬНЫЕ БОЛИ У ЖЕНЩИН могут быть связаны с болезненной овуляцией (симптом 13-го дня), перекрутом кисты яичника, эндометриозом, внематочной беременностью, попаданием ВМК средств в брюшную полость с развитием перитонита

Д ИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ при острых абдоминальных болях: гастроэнтерит (боль типа колики: тошнота, рвота, понос, разлитая болезненность); брюшной тиф; наркомания; при рецидивирующих – хр. воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона); опоясывающий лишай (боль высыпания); плевропневмония; острый инфекционный миокардит; серповидноклеточная анемия; радикулит; психогенные боли

Л АБОРАТОРНО - ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ проводятся после физикального обследования, сводя к минимуму объем диагностических процедур: эндоскопия, радиоизотопное сканирование, ангиографии и КТ обеспечивают высокую достоверность, но дорогостоящие и имеют риск осложнения

А НАЛИЗ ЖЕЛУДОЧНОГО СОДЕРЖИМОГО Показания: DS гиперхлоргидрии (с-м Золлингера-Эллисона) или гипохлоргидрии (пернициозная анемия, атрофический гастрит). Противопоказания: кровотечение, сужение пищевода. Методика: ч\з зонд отсасывается содержимое. Затем собираются 15-и мин. пробы желудочного сока(базальная секреция); после введения пентагастрина или гистамина следующие 15-и мин. Пробы титруют NaOH для расчета секреторной активности.

РН- МЕТРИЯ ЖЕЛУДКА Электрометрическое определение кислотообразующей функции желудка в его просвете. Исследование проводят натощак с помощью зонда, подключенного к РН-метру. Показания РН в базальных условиях: гиперацидное РН 1,5 нормацидное 1,6-2 гипацидное 2,1-5,9 анацидное 6

Ж ЕЛУДОЧНО - КИШЕЧНАЯ ЭНДОСКОПИЯ Показания для верхней желудочно- кишечной эндоскопии: склерозирование варикозно расширенных вен пищевода, выяснение места кровотечения и остановка кровотечения с помощью электрокоагуляции, биопсия, удаления полипов, инородных тел; проведения зондов для энтерального питания, контроль за лечением язв Противопоказания: шок, острый инфаркт миокарда, эпилепсия, острая язва

Д ИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИИ НР Неинвазивные методы исследования : 1) обнаружение специфических антител в капиллярной крови иммуноферментным анализом 2) дыхательные тесты - регистрация продуктов жизнедеятельности НР (углекислый газ, аммиак) 3) ПЦР в анализах кала, слюны, зубного налета Инвазивные: 1) эндоскопическое исследование с биопсией и определением НР в препарате слизистой оболочки при спец. окраске 2) бактериологическое определение гр. «-» изогнутой S- образной или V-образной палочки 3) уреазный метод определение уреазной активности в биоптате слизистой желудка путем помещения в индикаторную среду

Л АПАРОЦЕНТЕЗ Выяснение происхождения асцитической жидкости (раковый, туберкулезный, панкреатический асцит): клеточный состав, содержание белка, амилазы, посев.