REACŢIA ANAFILACTICĂ ŞOCUL ANAFILACTIC Dr. LEV D.CRIVCEANSCHII Dr. LEV D.CRIVCEANSCHII D.Ş.M., CONFERENŢIAR D.Ş.M., CONFERENŢIAR UNIVERSITAR UNIVERSITAR

Lev D. Crivceanschii. Urgenţe medicale. Lev D. Crivceanschii. Urgenţe medicale. Ghid practic. Chişinău, 2010 Ghid practic. Ediţia a III-a. Chişinău, 2010 Lev D. Crivceanschii. Urgenţe medicale. Lev D. Crivceanschii. Urgenţe medicale. Ghid practic. Chişinău, 2011 Ghid practic. Ediţia a IV-a. Chişinău, 2011

Reacţia anafilactică (anafilaxia): o reacţie severă de hipersensibilitate generalizată şi sistemică şi ameninţătoare de viaţă. Se manifestă prin dezvoltarea rapidă a stării de ameninţătoare de viaţă, legată cu dereglările a permiabilităţii căilor respiratorii şi/sau a respiraţiei, şi/sau a circulaţiei, ca de obicei se asociază cu semnele cutanate şi mucoase European Academy of Allergology and European Academy of Allergology and Clinical Immunology Nomenclature Committee Clinical Immunology Nomenclature Committee

Reacţia anafilactică (Şocul anafilactic): un sindrom clinic reprezentat de o reacţie alergica severa, brutală, acuta, IgE mediată sau nu, care se declanşează de factori etiologici multipli şi apare imediat, în minute după administrarea antigenului specific. Se manifestă prin o mare varietate de simptome şi poate pune în pericol viaţa persoanei sensibilizate. Şocul anafilactic se produce atunci cînd sistemul imunitar reacţioneaza violent la contactul cu un alergen. Sintetizarea de mediatori chimici în timpul anafilaxiei determină scaderea bruscă a tensiunii arteriale şi îngustarea bronhiilor, provocînd dificultăţi respiratorii sau chiar pierderea constienţei şi moartea subită. Reacţia anafilactică poate să apară în cateva secunde sau minute de la contactul cu un alergen (veninul de albina sau ingestia de arahide).

21 la 100,000 persoane-anual maturi (95% confidence interval [CI]: per 100,000 person-years) la 100,000 persoane-anual copii (95% CI: 8.1 – 13.3 per 100,000 person-years) 2 Letalitatea este aprox. de 4% 1 Yocum et al. J Allergy Clin Immunol Bohlke et al. J Allergy Clin Immunol 2004

LETALITATEA PRIN REACŢIE ANAFILACTICĂ DUPĂ VÎRSTĂ

Sexul masculin. Timpul scurt de la instalarea reacţiei alergice anterioar ă. Administrarea repetat ă de antigen. Astmul bronşic.

În şocul anafilactic IgE mediat: Antibioticele: penicilină şi derivatele sale. Alimentele, aditivele alimentare: legume, nuci, scoici, ouă, lapte. Agenţiile terapeutici: extracte alergizante, relaxanţi musculari, steroizi, anestezice locale, vaccine, antiseruri (gamaglobulină antilimfocitară ), streptochinază. Proteinele heterogene: insulină, vasopresină, parathormon, L-asparaghinază, protamine, ACTH. Enzimele: tripsină, chemotripsină, penicilază, Ser heterogen. Venin de insect. Latex Latex.

În şocul anafilactic nemediat de IgE (cauzat de complexe imunologice, complement, produse de metabolizare a acidului imunologice, complement, produse de metabolizare a acidului arahidonic, eliberarea de histamină): arahidonic, eliberarea de histamină): Substanţele roentghenocontrastante, dehidrocolat de sodium. Sînge şi produsele derivate din sînge. Acid salicilic, benzoate, antiinflamatoare nestreroidene. Opiacee, anesteticele locale: procaină, lidocaină. Vitaminele: tiamină, acid folic. Curare şi d-tubocurarine. Pentamidin. Metotrexat şi alte remediile chimioterapice. Extractele de polen: ambrozie, ierburi, pomi. Extractele ne polenice: praf de acarieni, peri de pisică. Anafilaxia indusă de exerciţii fizice, care ar putea fi sau nu asociată cu îngerarea preliminară de alimente. cu îngerarea preliminară de alimente. Reacţiile induse sau isterice - ar putea fi admisibile. Anafilaxia idiopatica este un diagnostic de excludere.

ANTIGENILE ALIMENTARI Clark et al. J Allergy Clin Immunol 2004

La baza ŞA se află mecanismele imune. În evoluţie reacţiilor anafilactice se deosebesc: Faza de sensibilizare (48-72 ore) Faza patochimică Faza patofiziologică

Faza de sensibilizare: La contact primar cu alergenul are loc sintetizarea de Ig E, care se ataşează de mastocite şi bazofile tisulare (celule sensibilizate). Din punct de vedere funcţional şi morfopatologic, celulele sensibilizate nu se deosebesc, şi persoana sensibilizată este practic sănătoasă, pînă la contact repetat cu alergenul cînd se dezvoltă recţia alergică generalizată.

Faza patochimică: La contact repetat cu alergenul are loc reacţia Ag-Ac, cu degranularea mastocitelor şi bazofilelor tisulare şi eliberarea substanţelor biologic active (histamine, bradichinine, leucotriene, citochine, substanţa lent reactivă a anafilaxiei)

Faza patofiziologică: Creşte permebilitatea vasculară: edem angioneurotic, Creşte permebilitatea vasculară: edem angioneurotic, urticarie, edem pulmonar urticarie, edem pulmonar Vasodilataţia periferică: hipotensiune arterială, şoc Vasodilataţia periferică: hipotensiune arterială, şoc Spasmul musculaturii netede: bronhospasm, Spasmul musculaturii netede: bronhospasm, larigospasm, colică intestinală, colică renală. larigospasm, colică intestinală, colică renală.

În funcţie de pronunţarea manifestărilor clinice sunt descrise 4 grade de severitate a şocului anafilactic: Forma usoră. Forma usoră. Forma de gravitate medie. Forma de gravitate medie. Forma gravă. Forma gravă. Forma extrem de gravă (letală). Forma extrem de gravă (letală). Variantele după prevalenţa sindroamelor: Hemodinamic. Hemodinamic. Asfixic. Asfixic. Cerebral. Cerebral. Abdominal. Abdominal. Tromboembolic. Tromboembolic.

Uşoare (afectarea pielii şi ţesutului subcutanat): eritem, urticarie, edem periorbital, angioedem. Moderate ( implicarea sistemului respirator, gastrointestinal, cardiovascular): greaţă, vomă, weezing, disconfort toracic, durerile abdominale. Severe (grave): hipotensiunea arterială (TAs< 90 mmHg), hipoxia (SaO 2 <92%), confuzia, inconştienţă.

Istoria medicală: Alergii preexistente. Istoric de astmul atopic. Se instalează subit şi manifestarea simtomelor se dezvoltă rapid. Primul simptom este senzaţie de rău general pe care o incearcă pacientul.

Examenul clinic obiectiv: Semnele ameninţătoare de viaţă: Caile respiratorii: edem, răguşeală (disfonie), stridor. Respiraţia: tahipnee, wheezing, fatigabilitate (oboselă), cianoză, SaO 2 < 92%, stop respirator. Circulaţia: paliditate, diaforeză (transpiraţii), hipotensiune arterială, lipotemie/sincopă, stop cardiac.

Examenul clinic obiectiv: Semnele cutanate şi mucoase: eritem parţial sau generalizat, erupţie cutanată roşu, urticărie, prurit. Status mental: agitaţie, confuzie, dezorientare, senzaţie de moartea iminentă, somnolenţă/comă. Semnele gastrointestinale: dureri abdominale, greaţă, vomă, diaree, incontinenţă a urinei.

Puls-oximetrie: SaO 2 < 92%. ECG: Aritmiile cardiace critice. Semnele de ischemie acută globală.

Reacţia anafilactică la penicilină. Şoc anafilactic ( ). Reacţia anafilactică la penicilină. Şoc anafilactic ( ). Reacţia anafilactică la venin de albină. Şoc anafilactic Reacţia anafilactică la venin de albină. Şoc anafilactic ( ) ( ) Reacţia anafilactică cu etiologie nedefinită ( ). Reacţia anafilactică cu etiologie nedefinită ( ).

Imediate: Hipoxemia severă. Stopul respirator. Moartea subită cardiacă. Întîrziate (peste ore): Glomerulonefrită.Hepatită. Necroză hepatică. Miocardită. Hemoragiile digestive severe. Infarct – pneumonii. Hemipareze, etc.

Diagnosticul diferenţial se face cu: Astm bronşic, ameninţătoare de viaţă, mai ales la copii. Şoc septic. Reactiile vasovagale. Atac de panică. Episoade de apnee la copii. Urticărie şi edem Quincke idiopatice (non-alergice).

Protecţia personalului. Protecţia personalului. Poziţia pacientului în pat: Poziţia pacientului în pat: În caz de evoluţie uşoară: Poziţia - decubit dorsal. În caz de insuficienţă respiratorie şi cardiacă moderată: Poziţia cu redicarea extremităţii cefalice la În caz de insuficienţă respiratorie acută şi hipotensiune severă: severă: Poziţia - anti-Trendelenburg (redicarea extremităţii inferioare la 30 0 şi extremităţii cefalice la ). inferioare la 30 0 şi extremităţii cefalice la ). În caz de sincopă sau pacient inconştient: Poziţia laterală de siguranţă. În caz de sarcină: Poziţia - semidecubit lateral stîng. Protecţia termică. Protecţia termică. Examenul primar. Protocol ABC. Examenul primar. Protocol ABC.

Întreruperea contactului cu alergenul, oprirea administrării remediului medicamentos suspectat ca alergen. remediului medicamentos suspectat ca alergen. Fluxul de Oxigen 10 l/min (SaO2 >90%). În caz de necesetate: În caz de necesetate: Apel urgent la serviciului asistenţa medicală de urgenţă sau la echipa de reanimare. echipa de reanimare. Monitorizarea: TA, puls-oximetrie, ECG.

Tratamentul de standard: Epinefrină 500 µg/0,5 ml i.m., Epinefrină 500 µg/0,5 ml i.m., (0,1%; 0,18% - 1 ml de 1:1000), în caz de necesitate, se (0,1%; 0,18% - 1 ml de 1:1000), în caz de necesitate, se repetă acelaşi doză la fiecare 5 min pînă la stabilizarea TA. repetă acelaşi doză la fiecare 5 min pînă la stabilizarea TA. În caz de hipotensiune critică (TA sistolică sub 80 mmHg), În caz de hipotensiune critică (TA sistolică sub 80 mmHg), după obţinerea liniei venoase şi în prezenţa echipei cu după obţinerea liniei venoase şi în prezenţa echipei cu pregătirea specială (de ex. echipa de reanimare): pregătirea specială (de ex. echipa de reanimare): Epinefrină 50 µg/0,5 ml i.v. în bolus, în caz de necesitate, rebolus 50 µg/0,5 ml peste 5 min. Dacă hipotensiunea arterială persistă şi este necesitate de Dacă hipotensiunea arterială persistă şi este necesitate de administrarea Epinefrinei intravenos: administrarea Epinefrinei intravenos: Epinefrină 1-10 µg/min în perfuzie pînă la stabilizarea TA. Epinefrină 1-10 µg/min în perfuzie pînă la stabilizarea TA.

Tratamentul de standard: Compensarea volemică (cristaloizi): Hidroxietilamidon ml i.v. în perfuzie sau Clorură de Natriu (Ser fiziologic) 0,9% ml i.v. în perfuzie. în perfuzie.Antihistaminice: Clorfeniramină (Suprastin) mg i.v. lent sau i.m. sau Difenhidramină (Dimedrol) mg i.m. sau mg cu ser fiziologic ml i.v. în perfuzie, sau ser fiziologic ml i.v. în perfuzie, sau Clorfenamină: 10 mg i.m. sau i.v. lent.

Tratamentul de standard: Corticosteroizi: Hidrocortison mg i.v. în bolus, rebolus, la fiecare 4 ore (maxim 2g/24 ore) sau 4 ore (maxim 2g/24 ore) sau Metilprednisolon mg i.v. lent, sau Prednisolon 1-2 mg/kg i.v. în bolus, rebolus, la fiecare 6 ore (maxim mg/kg/24 ore), sau 6 ore (maxim mg/kg/24 ore), sau

În caz de administrarea programată a betablocantelor, în loc de Epinefrină: În caz de administrarea programată a betablocantelor, în loc de Epinefrină: Glucagon 1-2 mg i.m. sau µg/kg i.v. în perfuzie cu viteza 1-5 mg/oră pînă la stabilizarea TA. viteza 1-5 mg/oră pînă la stabilizarea TA. În caz de edem laringian: În caz de edem laringian: Epinefrină 2 mg intratraheal, deluat cu Clorură de Natriu 0,9% - 3 ml. 0,9% - 3 ml. În prezenţa bronhospasmului: În prezenţa bronhospasmului: Salbutamol spray 0,1 mg/1 doză 1-2 pufuri, se poate de repetat la fiecare 20 minute. Teofilină 5-6 mg/kg i.v. lent, timp de min, urmat 0,5 mg/kg/oră i.v. în perfuzie. 0,5 mg/kg/oră i.v. în perfuzie.

În prezenţa semnelor de detresă vitală: În prezenţa semnelor de detresă vitală: Intubaţie endotraheală şi ventilaţie mecanică dirijată. În caz de bradiaritmii cardiace: În caz de bradiaritmii cardiace: Atropină 0,5-1 mg i.v. în bolus. În caz de insuficienţă cardiacă şi tahiaritmii cardiace, în loc de În caz de insuficienţă cardiacă şi tahiaritmii cardiace, în loc de Epinefrină: Epinefrină: Dobutamină 5-20 µg/kg/min i.v. în perfuzie. În caz de stop cardiorespirator: În caz de stop cardiorespirator: Protocol de RCRC. Protocol de RCRC. Tratamentul complicaţiilor. Tratamentul complicaţiilor. Consultaţia specialistului de profil. Consultaţia specialistului de profil.

Epinefrină 0,1% - 1 mg/1 ml de 1:1000, i.m.: Epinefrină 0,1% - 1 mg/1 ml de 1:1000, i.m.: sub 6 luni: 150 µg (0,15 ml), 6 luni-6 ani: 150 µg (0,15 ml), 6 ani-12 ani: 300 µg (0,3 ml), peste 12 ani: 500 µg (0,5 ml) sau 300 µg (0,3 ml), dacă copil slab sau prepubertar. Epinefrină 0,1% - 1 mg/1 ml de 1:10000, i.v. în bolus: 1 µg/kg (maxim 50 µg) Epinefrină 0,1-1 µg/kg/kg/min i.v. în perfuzie Epinefrină 0,1-1 µg/kg/kg/min i.v. în perfuzie

Hidrocortison: Hidrocortison: sub 6 luni: 25 mg i.m. sau i.v. lent, 6 luni-6 ani: 50 mg i.m. sau i.v. lent, 6 ani-12 ani: 100 mg i.m. sau i.v. lent, peste 12 ani: 200 mg i.m. sau i.v. lent.

Clorfenamină: sub 6 luni: 250 µg/kg i.m. sau i.v. lent, 6 luni-6 ani: 2,5 mg i.m. sau i.v. lent, 6 ani-12 ani: 5 mg i.m. sau i.v. lent, peste 12 ani: 10 mg i.m. sau i.v. lent Salbutamol stray: sub 5 ani: 2,5 mg; 5-12 ani: 2,5-5 mg; 12- Salbutamol stray: sub 5 ani: 2,5 mg; 5-12 ani: 2,5-5 mg; ani: 5 mg, se poate de repetat la fiecare min 18 ani: 5 mg, se poate de repetat la fiecare min Teofilină 5 mg/kg i.v., timp de 20 min, urmat 1 mg/kg/oră Clorură de Natriu 0,9% 20 ml/kg i.v. în perfuzie, Clorură de Natriu 0,9% 20 ml/kg i.v. în perfuzie, timp de min. timp de min.

Ameliorarea stării generale a bolnavului. Ameliorarea stării generale a bolnavului. Bolnavul: conştient, liniştit, răspunde adecvat la întrebări. Bolnavul: conştient, liniştit, răspunde adecvat la întrebări. Normalizarea indicellor hemodinamicii: stabilizarea tensiunii Normalizarea indicellor hemodinamicii: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul mmHg şi mai sus la arteriale sistolice la nivelul mmHg şi mai sus la hipertensivi. hipertensivi. Stabilizarea ritmului cardiac în limetele /min. Stabilizarea ritmului cardiac în limetele /min. Stabilizarea frecvenţei respiratorie în limetele 12-25/min. Stabilizarea frecvenţei respiratorie în limetele 12-25/min. Temperatura corporală cetrală este în limetele normale Temperatura corporală cetrală este în limetele normale Diureza peste ml/oră. Diureza peste ml/oră.

Epinefrină (Adrenalină) este remediu de prima linie în efectuarea asistentei medicale de urgenţă în caz de reacţie anafilactică. Prin efectele sale a 1 -adrenergice, epinefrină previne şi ameliorează edemul laringian şi colapsul circulator, iar prin acţiunea sa β 2 - adrinergică induce bronhodilataţie şi reduce eliberarea histaminei şi altor mediatori. Epinefrină (Adrenalină) este remediu de prima linie în efectuarea asistentei medicale de urgenţă în caz de reacţie anafilactică. Prin efectele sale a 1 -adrenergice, epinefrină previne şi ameliorează edemul laringian şi colapsul circulator, iar prin acţiunea sa β 2 - adrinergică induce bronhodilataţie şi reduce eliberarea histaminei şi altor mediatori. Epinefrină se administrează intramuscular: partea anterolaterală a treimei de mijlociu a coapsei. În caz de necesitate Epinefrină se administrează în locuri diferite ale coapsei. Epinefrină se administrează intramuscular: partea anterolaterală a treimei de mijlociu a coapsei. În caz de necesitate Epinefrină se administrează în locuri diferite ale coapsei. Dacă nu există calea venoasă soluţiile şi remediile medicamentoase se administrează intraosos. Dacă nu există calea venoasă soluţiile şi remediile medicamentoase se administrează intraosos. După recomandările European Academy of Allergology and Clinical Immunology Nomenclature Committee, adminisrarea Epinefrinei subcutanat sau prin inhalare nu este recomandată. După recomandările European Academy of Allergology and Clinical Immunology Nomenclature Committee, adminisrarea Epinefrinei subcutanat sau prin inhalare nu este recomandată.

Reacţiile adverse la Epinefrină se intelnesc în caz de administrarea tardivă a remediului sau la pacienţii care primesc progamat betablocante. Reacţiile adverse la Epinefrină se intelnesc în caz de administrarea tardivă a remediului sau la pacienţii care primesc progamat betablocante. Administrarea de Epinefrină este contraindicata: Administrarea de Epinefrină este contraindicata: la gravide (reduce circulaţia placentară), la vîrstnici (poate induce ischemie), la cardiaci (poate induce infarct miocardic acut). Administrarea pipolfenului în caz de reacţie anafilactică este contraindicată. Administrarea pipolfenului în caz de reacţie anafilactică este contraindicată.

Prognosticul evolutiv depind de gradul de severitate a şocului anafilactic, vîrsta bolnavului, bolile asociate, rapiditatea şi calitatea asistentei medicale de urgenţă. Prognosticul evolutiv depind de gradul de severitate a şocului anafilactic, vîrsta bolnavului, bolile asociate, rapiditatea şi calitatea asistentei medicale de urgenţă. Risc crescut de instalarea morţii subite cardiace este în prezenţa: hipotensiunei arteriale severe, bradicardiei, bronhospamului susţinut, răspuns neadecvat la administrarea epinefrinei, insuficienţei suprarenale, astmului bronşic şi cardiopatiei ischemice. Risc crescut de instalarea morţii subite cardiace este în prezenţa: hipotensiunei arteriale severe, bradicardiei, bronhospamului susţinut, răspuns neadecvat la administrarea epinefrinei, insuficienţei suprarenale, astmului bronşic şi cardiopatiei ischemice. In formele fulminante prognosticul întotdeauna este nefavorabil. Cu cît mai tîrziu se instaleaza simptomele reacţiei anafilactice cu atît mai puţin severă este reacţia. Complicaţia cu infarct miocardic acut altereaza prognoza revenirii totale. In formele fulminante prognosticul întotdeauna este nefavorabil. Cu cît mai tîrziu se instaleaza simptomele reacţiei anafilactice cu atît mai puţin severă este reacţia. Complicaţia cu infarct miocardic acut altereaza prognoza revenirii totale. În formele severe, de gravitate medie şi uşoare prognosticul este favorabil la iniţierea imediată a terapiei de urgentă adecvate şi poate fi nefavorabil cînd aceasta a întîrziat cu 30 min. În formele severe, de gravitate medie şi uşoare prognosticul este favorabil la iniţierea imediată a terapiei de urgentă adecvate şi poate fi nefavorabil cînd aceasta a întîrziat cu 30 min.

Vor fi spitalizaţi de urgenţă toţi bolnavii după stabilizarea indicelor vitali. Vor fi spitalizaţi de urgenţă toţi bolnavii după stabilizarea indicelor vitali. Transportarea bolnavilor va fi cruţătoare, în poziţie cu ridicarea extremităţii cefalice la 40° sau în poziţie anti-Trendelenburg. Transportarea bolnavilor va fi cruţătoare, în poziţie cu ridicarea extremităţii cefalice la 40° sau în poziţie anti-Trendelenburg. Supravegherea pacientului în timpul transportării: Supravegherea pacientului în timpul transportării: Starea de conştienţă. Coloraţia tegumentelor. Auscultaţia cardio-pulmonară. Controlul: puls, TA, frecvenţă respiratorie. Monitorizarea ECG. Oxigenoterapia continuă. Perfuzia intravenoasă continuă. Supravegherea ventilaţiei mecanice: FiO2, volumul curent, frecvenţă, spirometrie, presiunea de insuflaţie, capnometria. Toţi bolnavii se spitalizează în departamentul de Anestezie şi terapie intensivă. Toţi bolnavii se spitalizează în departamentul de Anestezie şi terapie intensivă.