USMF NICOLAE TESTEMIŢANU CATEDRA URGENŢE MEDICALE INSUFICIENŢA CIRCULATORIE ACUTĂ ŞOC Dr. LEV D. CRIVCEANSCHII Dr. LEV D. CRIVCEANSCHII D.Ş.M., CONFERENŢIAR D.Ş.M., CONFERENŢIAR UNIVERSITAR UNIVERSITAR

BIBLIOGRAFIE Lev D. Crivceanschii. Urgenţe medicale. Ghid practic. Ediţia a III-a. Chişinău, 2010 Lev D. Crivceanschii. Urgenţe medicale. Ghid practic. Ediţia a III-a. Chişinău, 2010

DEFINIŢIE Insuficienţa circulatorie acută: starea patologică în care volumul sanvin este scăzut pronunţat în legătură de micşorarea fracţiei de ejecţie, ca rezultatul scăderii contractilităţii miocardice şi presarcinii scăzute Insuficienţa circulatorie acută: starea patologică în care volumul sanvin este scăzut pronunţat în legătură de micşorarea fracţiei de ejecţie, ca rezultatul scăderii contractilităţii miocardice şi presarcinii scăzute Insuficienţa circulatorie acută poate fi de origine cardiacă şi/sau periferică (noncardiacă) Insuficienţa circulatorie acută poate fi de origine cardiacă şi/sau periferică (noncardiacă) Formele de insuficienţa circulatorie acută sunt: sincopă, colaps şi şoc Formele de insuficienţa circulatorie acută sunt: sincopă, colaps şi şoc

DEFINIŢIE Sincopa: un simptom, definit ca tranzitoriu, autolimitat cu pierdere conştienţei, care duce la cădere. Criză de sincopă se instalează brusc şi în continuare restabilirea conştiinţei este spontană, completă şi, ca de obicei, rapidă Sincopa: un simptom, definit ca tranzitoriu, autolimitat cu pierdere conştienţei, care duce la cădere. Criză de sincopă se instalează brusc şi în continuare restabilirea conştiinţei este spontană, completă şi, ca de obicei, rapidă (ESC, 2004) (ESC, 2004) Conform concepţiei moderne, sincopă este apreciată ca starea de insuficienţa circulatorie regională (ex. cerebrală) şi în prezent este inclusă în noţiune de insuficienţa circulatorie acută Conform concepţiei moderne, sincopă este apreciată ca starea de insuficienţa circulatorie regională (ex. cerebrală) şi în prezent este inclusă în noţiune de insuficienţa circulatorie acută

DEFINIŢIE Colaps: o formă de prăbuşire acută ale funcţiilor circulatorii, sau chiar arest cardiac, ce include hipoperfuzie inadecvată a organelor vitale, în special creier, cord, care poate genera leziunea celular-organică Colaps: o formă de prăbuşire acută ale funcţiilor circulatorii, sau chiar arest cardiac, ce include hipoperfuzie inadecvată a organelor vitale, în special creier, cord, care poate genera leziunea celular-organică Colaps este starea patologică reversibilă Colaps este starea patologică reversibilă

DEFINIŢIE Stările de colaps pot fi divizate în următoarele categorii: Stările de colaps pot fi divizate în următoarele categorii: stările de colaps declanşate reflex (reflex vago-vasal) de la nivelul hipotalamusului rostral ce determină insuficienţa acută de reglare homeostazică (oprirea circulaţiei pe fondul aritmiei cardiace)stările de colaps declanşate reflex (reflex vago-vasal) de la nivelul hipotalamusului rostral ce determină insuficienţa acută de reglare homeostazică (oprirea circulaţiei pe fondul aritmiei cardiace) stările de colaps generate de scăderea supraacută a volumului sanguin (hemoragie masivă, diaree, expunere în mediu cu temperatură înaltă)stările de colaps generate de scăderea supraacută a volumului sanguin (hemoragie masivă, diaree, expunere în mediu cu temperatură înaltă) stările de colaps iniţiate de criză hiperhistaminică, TXA 2 (alergie)stările de colaps iniţiate de criză hiperhistaminică, TXA 2 (alergie) stările de colaps iniţiate în cazul obstrucţiei extracardiace circulatorii (TEPA, tamponadă cardiacă)stările de colaps iniţiate în cazul obstrucţiei extracardiace circulatorii (TEPA, tamponadă cardiacă) stările de colaps de origine cardiacă (aritmii cardiace, IMA, AI, ICC)stările de colaps de origine cardiacă (aritmii cardiace, IMA, AI, ICC) stările de colaps gravitaţional (aviaţie, cosmonautică)stările de colaps gravitaţional (aviaţie, cosmonautică) stările de colaps terminal (în evoluţie tanatogenică a bolilor)stările de colaps terminal (în evoluţie tanatogenică a bolilor) În prezent, conform concepţiei moderne, stări de colaps au fost apreciate ca formele de evoluţie ale stărilor de şoc, deoarece au patogeneză şi forme clinice de manifestare unice În prezent, conform concepţiei moderne, stări de colaps au fost apreciate ca formele de evoluţie ale stărilor de şoc, deoarece au patogeneză şi forme clinice de manifestare unice

DEFINIŢIE Şocul: un sindrom fiziopatologic acut sever caracterizat prin dezechilibrile ale funcţiilor vitale şi dereglările a homeostaziei în evoluţie, care sunt ireversibile în lipsa tratamentului Şocul: un sindrom fiziopatologic acut sever caracterizat prin dezechilibrile ale funcţiilor vitale şi dereglările a homeostaziei în evoluţie, care sunt ireversibile în lipsa tratamentului Şocul: un sindrom clinic definit prin: Şocul: un sindrom clinic definit prin: Hipotensiuna - tensiunea arterială sistolică sub 90 mmHgHipotensiuna - tensiunea arterială sistolică sub 90 mmHg Hipoperfuzia - manifestată prin:Hipoperfuzia - manifestată prin: debitul urinar scăzut sub 20 ml/oră debitul urinar scăzut sub 20 ml/oră funcţia mintală alterată funcţia mintală alterată vasoconstricţia periferică cu tegumentele palide, umede, reci vasoconstricţia periferică cu tegumentele palide, umede, reci Disfuncţia neuroumorală - manifestată prin:Disfuncţia neuroumorală - manifestată prin: creşterea concentraţiei plasmatice a adrenalinei, noradrenalinei, glucozei, acizilor graşi liberi, a cortisonului şi reninei, agiotensinei II şi glucagonului şi scăderea concentraţiei de insulină creşterea concentraţiei plasmatice a adrenalinei, noradrenalinei, glucozei, acizilor graşi liberi, a cortisonului şi reninei, agiotensinei II şi glucagonului şi scăderea concentraţiei de insulină Notă: La bolnavii cunoscuţi hipertensivi, hipotensiune este definită prin reducerea tensiunii arteriale cu 30 mmHg faţă de valori anterioare. Notă: La bolnavii cunoscuţi hipertensivi, hipotensiune este definită prin reducerea tensiunii arteriale cu 30 mmHg faţă de valori anterioare.

CAUZELE INSUFICIENŢEI CIRCULATORIE ACUTE (ŞOC) Hemoragie masivă, depleţie lichidiană, pierdere proteinelor Hemoragie masivă, depleţie lichidiană, pierdere proteinelor Afecţiuni cordului: aritmii cardiace, IMA Afecţiuni cordului: aritmii cardiace, IMA Bacteriemii (septicemii) Bacteriemii (septicemii) Anafilaxie, produse toxice Anafilaxie, produse toxice Afecţiunile sistemului nervos: traumatismul spinal, anestezie spinală Afecţiunile sistemului nervos: traumatismul spinal, anestezie spinală Obstrucţia extracardiacă circulatorie: embolia pulmonară, anevrismul disecat al aortei Obstrucţia extracardiacă circulatorie: embolia pulmonară, anevrismul disecat al aortei Dezechilibrele hormonale: insuficienţa suprarenală acută Dezechilibrele hormonale: insuficienţa suprarenală acută

FACTORII AGRAVANŢI Diabet zaharat Diabet zaharat Ciroză hepatică Ciroză hepatică Consum de alcool Consum de alcool Limfomă Limfomă Leucemie Leucemie Tumori de diferite localizări Tumori de diferite localizări Intervenţii chirurgicale abdominale (digestive, urinale, etc.) Intervenţii chirurgicale abdominale (digestive, urinale, etc.) Prezenţa cateterului în venă subclavie Prezenţa cateterului în venă subclavie Tratamentul cu antibiotice, hormoni, citostatice Tratamentul cu antibiotice, hormoni, citostatice Ventilaţie mecanică Ventilaţie mecanică

ETIOPATOGENEZĂ Mecanismele principale în evoluţie insuficienţei circulatorii acute sunt: Mecanismele principale în evoluţie insuficienţei circulatorii acute sunt: HipovolemieHipovolemie Scăderea debitului cardiacScăderea debitului cardiac Hipoperfuzia tisularăHipoperfuzia tisulară Dereglările reologiceDereglările reologice Dezechilibrele metaboliceDezechilibrele metabolice Notă: Concepţie modernă în evoluţie stăriilor de şoc include participarea sistemelor funcţionale – de dirijarea neuroendocrină, cardiovasculară cu alterarea hemodinamică sistemică şi de microcirculaţie şi celularorganic. Notă: Concepţie modernă în evoluţie stăriilor de şoc include participarea sistemelor funcţionale – de dirijarea neuroendocrină, cardiovasculară cu alterarea hemodinamică sistemică şi de microcirculaţie şi celularorganic.

CLASIFICAREA STĂRILOR DE ŞOC (după Conferinţa Mondială de Consensus în stările critice, 1992) Şocul hipovolemic – caracterizat prin diminuarea volumului circulant sanguin, generat de hemoragie, traumatismul, diaree, vomă, arsuri, migrare lichidului în spaţiul interstiţial sau în sectorul trei Şocul hipovolemic – caracterizat prin diminuarea volumului circulant sanguin, generat de hemoragie, traumatismul, diaree, vomă, arsuri, migrare lichidului în spaţiul interstiţial sau în sectorul trei Şocul cardiogen – caracterizat prin scăderea funcţiei de pompă a cordului, ca consecinţă de afectarea acută a miocardului sau aritmiilor cardiace severe Şocul cardiogen – caracterizat prin scăderea funcţiei de pompă a cordului, ca consecinţă de afectarea acută a miocardului sau aritmiilor cardiace severe Şocul distributiv – caracterizat prin depresie severă a rezistenţei vasculare sistemice, generată de inflamaţia generalizată, agenţi toxici, endotoxici, alergici şi de afectarea neurogenă Şocul distributiv – caracterizat prin depresie severă a rezistenţei vasculare sistemice, generată de inflamaţia generalizată, agenţi toxici, endotoxici, alergici şi de afectarea neurogenă Şocul obstructiv extracardiac – generat de tamponada cardiacă sau obstrucţia vaselor magistrale de tip venos şi arterial Şocul obstructiv extracardiac – generat de tamponada cardiacă sau obstrucţia vaselor magistrale de tip venos şi arterial

CLASIFICAREA FORMELOR DE ŞOC (OMS, 1990) Şoc cardiogen Şoc cardiogen Şoc hipovolemic: Şoc hipovolemic: Şoc hemoragicŞoc hemoragic Şoc traumaticŞoc traumatic Şoc combustionalŞoc combustional Şoc obstructiv extracardiac Şoc obstructiv extracardiac Şoc distributiv: Şoc distributiv: Şoc anafilacticŞoc anafilactic Şoc toxi-infecţios (septic)Şoc toxi-infecţios (septic) Şoc endocrinŞoc endocrin Şoc neurogenŞoc neurogen

CLASIFICAREA ETIOPATOGENETICĂ A ŞOCULUI Şocul hiperdinamic (debitul cardiac crescut): şoc toxi-infecţios Şocul hiperdinamic (debitul cardiac crescut): şoc toxi-infecţios Şocul hipodinamic (debitul cardiac scăzut): şoc neurogen, şoc anafilactic, etc. Şocul hipodinamic (debitul cardiac scăzut): şoc neurogen, şoc anafilactic, etc.

PROFILILE (FORMULILE) HEMODINAMICE ÎN ŞOC Şocul hipovolemic Şocul hipovolemic PCP scăzutăPCP scăzută FE scăzutăFE scăzută RVS crescutăRVS crescută Şocul cardiogen Şocul cardiogen PCP crescutăPCP crescută FE scăzutăFE scăzută RVS crescutăRVS crescută

PROFILILE (FORMULILE) HEMODINAMICE ÎN ŞOC Şocul obstructiv extracardiac Şocul obstructiv extracardiac PCP crescutăPCP crescută FE normală sau scăzutăFE normală sau scăzută RVS crescutăRVS crescută Şocul distributiv Şocul distributiv PCP scăzutăPCP scăzută FE crescutăFE crescută RVS scăzutăRVS scăzută Notă: PCP – presiunea capilară pulmonară; FE – fracţia de ejecţie; RVS – rezistenţa vasculară sistemică. Notă: PCP – presiunea capilară pulmonară; FE – fracţia de ejecţie; RVS – rezistenţa vasculară sistemică.

STADIILE CLINICO-EVOLUTIVE ÎN ŞOC Stadiul de compensare Stadiul de compensare Stadiul de decompensarea preterminală Stadiul de decompensarea preterminală Stadiul de decompensarea terminală (şocul ireversibil) Stadiul de decompensarea terminală (şocul ireversibil) Notă: Pentru aprecierea stadiului se utilizează metodologie lui Shoemaker prin verificarea următorilor parametrii principali: volum circulant sanguin, index cardiac, presiunea arterială şi consumul de O 2, luînd în vedere modificări în serie şi reacţii (pozitive/negative) la tratamentul administrat. Notă: Pentru aprecierea stadiului se utilizează metodologie lui Shoemaker prin verificarea următorilor parametrii principali: volum circulant sanguin, index cardiac, presiunea arterială şi consumul de O 2, luînd în vedere modificări în serie şi reacţii (pozitive/negative) la tratamentul administrat.

CLASIFICAREA ŞOCULUI TRAUMATIC Faza erectilă: Faza erectilă: AnxietateAnxietate PaliditatePaliditate TahipneeTahipnee TahicardieTahicardie

CLASIFICAREA ŞOCULUI TRAUMATIC Faza torpidă: Faza torpidă: Gradul I:Gradul I: Bolnavul în conştiinţă Bolnavul în conştiinţă TAs pînă la 90 mmHg TAs pînă la 90 mmHg Index de şoc Allgower – 0,8 Index de şoc Allgower – 0,8 Gradul II:Gradul II: Somnolenţă Somnolenţă Tegumente palide Tegumente palide Diaforeză Diaforeză TAs mmHg TAs mmHg Index de şoc Allgower – 0,9-1,1 Index de şoc Allgower – 0,9-1,1

CLASIFICAREA ŞOCULUI TRAUMATIC Faza torpidă: Faza torpidă: Gradul III:Gradul III: Stupoare Stupoare Adinamie Adinamie Tegumente palide cianotice Tegumente palide cianotice Anurie Anurie TAs mmHg TAs mmHg Index de şoc Allgower > 1,5 Index de şoc Allgower > 1,5 Gradul IV:Gradul IV: Comă Comă Respiraţie superficială, frecventă Respiraţie superficială, frecventă Ps filiform Ps filiform TAs sub 50 mmHg TAs sub 50 mmHg Stare preagonală Stare preagonală Stadiul terminal:Stadiul terminal: Comă depăşită Comă depăşită TA şi Ps nu se determină TA şi Ps nu se determină Respiraţie agonală Respiraţie agonală

CLASIFICAREA ŞOCULUI HEMORAGIC Gradul I: Gradul I: pierderi pînă la 10% din volumul de sînge circulant (750 ml)pierderi pînă la 10% din volumul de sînge circulant (750 ml) index de şoc Allgower – 0,5-0,8index de şoc Allgower – 0,5-0,8 Gradul II: Gradul II: pierderi 10-20% din volumul de sînge circulant ( ml)pierderi 10-20% din volumul de sînge circulant ( ml) index de şoc Allgower – 0,9-1,5index de şoc Allgower – 0,9-1,5 Gradul III: Gradul III: pierderi 30-40% din volumul de sînge circulant( ml)pierderi 30-40% din volumul de sînge circulant( ml) index de şoc Allgower – 1,5-2,0 index de şoc Allgower – 1,5-2,0 Gradul IV: Gradul IV: pierderi peste 40% din volumul de sînge circulantpierderi peste 40% din volumul de sînge circulant (peste 2000 ml) (peste 2000 ml) index de şoc Allgower > 2,0 index de şoc Allgower > 2,0

CLASIFICAREA ŞOCULUI COMBUSTIONAL Gradul I: Gradul I: suprafaţă arsurilor – 15-20% din suprafaţă corporalăsuprafaţă arsurilor – 15-20% din suprafaţă corporală Gradul II (şoc sever): Gradul II (şoc sever): suprafaţă arsurilor – 21-60% din suprafaţă corporalăsuprafaţă arsurilor – 21-60% din suprafaţă corporală Gradul III (şoc extrem sever): Gradul III (şoc extrem sever): suprafaţă arsurilor peste 60% din suprafaţă corporalăsuprafaţă arsurilor peste 60% din suprafaţă corporală

CLASIFICAREA ŞOCULUI TOXI- INFECŢIOS (SEPTIC) În funcţie de evoluţie clinică: În funcţie de evoluţie clinică: Şocul cu debit cardiac normal, volemie normală, timp de circulaţie normală, PVC normală sau crescută, RVS redusăŞocul cu debit cardiac normal, volemie normală, timp de circulaţie normală, PVC normală sau crescută, RVS redusă Şocul cu hipovolemie, RVS crescută, debitul cardiac scăzutŞocul cu hipovolemie, RVS crescută, debitul cardiac scăzut Şocul cu volemie normală, PVC crescută, debitul cardiac normal sau crescut, RVS redusăŞocul cu volemie normală, PVC crescută, debitul cardiac normal sau crescut, RVS redusă Şocul cu volemie scăzută, PVC scăzută, debitul cardiac scăzutŞocul cu volemie scăzută, PVC scăzută, debitul cardiac scăzut

CLASIFICAREA ŞOCULUI TOXI- INFECŢIOS (SEPTIC) În funcţie de evoluţie fiziopatologică: În funcţie de evoluţie fiziopatologică: Faza de sepsisFaza de sepsis Faza hiperdinamică sau sindromul hiperdinamic (şocul cald)Faza hiperdinamică sau sindromul hiperdinamic (şocul cald) Faza de şocul rece (starea hipodinamică)Faza de şocul rece (starea hipodinamică)

SEMNELE CLINICE MAJORE ÎN EVOLUŢIE ŞOCULUI Semnele clinice majore ale hipoperfuziei tisulare, indifferent de forma de şoc sunt: Semnele clinice majore ale hipoperfuziei tisulare, indifferent de forma de şoc sunt: TahicardieTahicardie TA medie scăzutăTA medie scăzută Alterarea stării de conştiinţăAlterarea stării de conştiinţă OligurieOligurie

STADIILE CLINICE ÎN EVOLUŢIE ŞOCULUI Semnele clinice Stadiul de compensare Stadiul de decompensare preterminală Stadiul de decompensare terminală Starea de conştiinţă Anxietate, agitaţie ObnubilareComă Pupilile MiozăMidriazăMidriază Tegumentele PalideCianoticeMarmorate Venele periferice NormaleDestinseDestinse Diureză OligurieAnurieAnurie Respiraţie Polipnee moderată Polipnee, respiraţie superficială intensă Puls Tahicardie, presiune pulsului scăzută Puls filiform Bradicardie severă Puls se palpează la a. carotidă Tensiunea arterială TAs sub 80 mmHg TAs sub 70 mmHg TAs sub 60 mmHg

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A ŞOCULUI Istoria medicală Istoria medicală CI, IMA, miocardită, cardiomiopatie dilatativă, valvulopatie cardiacă, aritmiile cardiace severe (şoc cardiogen)CI, IMA, miocardită, cardiomiopatie dilatativă, valvulopatie cardiacă, aritmiile cardiace severe (şoc cardiogen) Hemoragie masivă, depleţie lichidiană, traumatisme severe, combustii severe (şoc hipovolemic)Hemoragie masivă, depleţie lichidiană, traumatisme severe, combustii severe (şoc hipovolemic) Tamponada pericardică, TEPA, hipertensiunea pulmonară severă (şoc obstructiv extracardiac)Tamponada pericardică, TEPA, hipertensiunea pulmonară severă (şoc obstructiv extracardiac) Sepsis, bacteriemie (şoc toxi-infecţios)Sepsis, bacteriemie (şoc toxi-infecţios) Supradozarea remediilor (şoc toxi-infecţios)Supradozarea remediilor (şoc toxi-infecţios) Penetrarea unui alergen în organism (remediu, venin de şarpe, de himenoptere): şoc anafilacticPenetrarea unui alergen în organism (remediu, venin de şarpe, de himenoptere): şoc anafilactic Traumatismul spinal, anestezia spinală (şoc neurogen)Traumatismul spinal, anestezia spinală (şoc neurogen) Hipertiroidism, mixedema, diabet zaharat, insuficienţa cortico- suprarenală (şoc endocrin)Hipertiroidism, mixedema, diabet zaharat, insuficienţa cortico- suprarenală (şoc endocrin) Tratament urmatTratament urmat Debut de evoluţie brusc în şocul anafilactic, şocul cardiogen şi relativ lent în şocul septic şi şocul hipovolemicDebut de evoluţie brusc în şocul anafilactic, şocul cardiogen şi relativ lent în şocul septic şi şocul hipovolemic

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A ŞOCULUI Acuzele: Acuzele: Oboseală, slăbiciunea generalăOboseală, slăbiciunea generală DispneeDispnee Durere retrostenalăDurere retrostenală PalpitaţiePalpitaţie SeteSete Greaţă, voma incoercibilăGreaţă, voma incoercibilă Durerea abdominală, diareeDurerea abdominală, diaree

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A ŞOCULUI Examenul clinic obiectiv: Examenul clinic obiectiv: Inspecţia comună:Inspecţia comună: T° corpului crescută (şoc toxi-infecţios) T° corpului crescută (şoc toxi-infecţios) Tegumente palide cianotice sau marmorate Tegumente palide cianotice sau marmorate Turgescenţa jugularelor, reflexul hepato-jugular Turgescenţa jugularelor, reflexul hepato-jugular Extremităţile reci (şoc cardiogen, şoc hipovolemic) sau calde (şoc toxi-infecţios, şoc anafilactic) Extremităţile reci (şoc cardiogen, şoc hipovolemic) sau calde (şoc toxi-infecţios, şoc anafilactic) Diaforeză Diaforeză Timp de recolorarea cutanată peste 3 sec Timp de recolorarea cutanată peste 3 sec Prurit, urticarie, rash, edem Quinche (şoc anafilactic) Prurit, urticarie, rash, edem Quinche (şoc anafilactic) Plăgi, fracturi, contuzii (şoc hipovolemic, şoc hemoragic, şoc traumatic) Plăgi, fracturi, contuzii (şoc hipovolemic, şoc hemoragic, şoc traumatic) Arsurile corporale severe (şoc combustional) Arsurile corporale severe (şoc combustional) Oligurie (debit urinar sub 30 ml/oră) Oligurie (debit urinar sub 30 ml/oră) Meteorism, pareza intestinală Meteorism, pareza intestinală

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A ŞOCULUI Inspecţia aparatului cardiovascular: Inspecţia aparatului cardiovascular: Puls filiform ritmic sau alternantPuls filiform ritmic sau alternant Tahicardie sauTahicardie sau Bradicardie (în şoc neurogen în debut, sau în stadiul terminal în toate forme de şoc)Bradicardie (în şoc neurogen în debut, sau în stadiul terminal în toate forme de şoc) Aritmiile cardiace severe (şoc cardiogen aritmic)Aritmiile cardiace severe (şoc cardiogen aritmic) TAs sub 80 mmHg (la hipertensivi sub 100 mmHg)TAs sub 80 mmHg (la hipertensivi sub 100 mmHg) TA medie sub 30 mmHgTA medie sub 30 mmHg Auscultaţie: zgomotele cardiace asurzite (bine bătute în şoc toxi-infecţios); suflu sistolic apexian, frecătură pericardică, galop protodiastolicAuscultaţie: zgomotele cardiace asurzite (bine bătute în şoc toxi-infecţios); suflu sistolic apexian, frecătură pericardică, galop protodiastolic

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A ŞOCULUI Inspecţia aparatului respirator: Inspecţia aparatului respirator: Polipnee, respiraţia superficială intensăPolipnee, respiraţia superficială intensă Auscultaţie: respiraţia diminuată, ralurile crepitante (şoc cardiogen, şoc toxi-infecţios) sau sibilante difuze (şoc anafilactic)Auscultaţie: respiraţia diminuată, ralurile crepitante (şoc cardiogen, şoc toxi-infecţios) sau sibilante difuze (şoc anafilactic) Inspecţia SNC: Inspecţia SNC: Tulburările de comportament: agitaţie, prostraţie, somnolenţăTulburările de comportament: agitaţie, prostraţie, somnolenţă Tulburările ale conştiinţei: de la obnubilare la comăTulburările ale conştiinţei: de la obnubilare la comă

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A ŞOCULUI Explorările paraclinice: Explorările paraclinice: ECG:ECG: Tahicardie sau bradicardie, sau aritmiile cardiace de diverse forme Tahicardie sau bradicardie, sau aritmiile cardiace de diverse forme Semne de ischemie acută Semne de ischemie acută Semne de dezechilibrele electrolitice şi metabolice Semne de dezechilibrele electrolitice şi metabolice EcoCord:EcoCord: FE scăzută FE scăzută Semne de afectare a miocardului Semne de afectare a miocardului Semne de afectarea aparatului valvular Semne de afectarea aparatului valvular Dilatarea cavităţilor cardiace Dilatarea cavităţilor cardiace Prezenţa lichidului pericardic Prezenţa lichidului pericardic Prezenţa trombozei sau a neoformaţiunilor în cavităţile cardiace Prezenţa trombozei sau a neoformaţiunilor în cavităţile cardiace

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A ŞOCULUI X-rază toracică: X-rază toracică: CardiomegalieCardiomegalie Staza pulmonară (şoc cardiogen)Staza pulmonară (şoc cardiogen) Investigaţiile invazive: Investigaţiile invazive: Presiunea capilară crescută (şoc cardiogen, şoc obstructiv extracardiac) sau scăzută (şoc hipovolemic, şoc toxi-infecţios, şoc anafilactic)Presiunea capilară crescută (şoc cardiogen, şoc obstructiv extracardiac) sau scăzută (şoc hipovolemic, şoc toxi-infecţios, şoc anafilactic) Fracţie de ejecţie crescută (şoc toxi-infecţios) sau scăzută (şoc cardiogen, şoc hipovolemic)Fracţie de ejecţie crescută (şoc toxi-infecţios) sau scăzută (şoc cardiogen, şoc hipovolemic) Rezistenţa vasculară sistemică crescută (şoc hipovolemic, şoc cardiogen, şoc obstructiv extracardiac) sau scăzută (şoc toxi- infecţios, şoc anafilactic)Rezistenţa vasculară sistemică crescută (şoc hipovolemic, şoc cardiogen, şoc obstructiv extracardiac) sau scăzută (şoc toxi- infecţios, şoc anafilactic) Debitul cardiac scăzut (şoc cardiogen, şoc hipovolemic) sau crescut (şoc toxi-infecţios)Debitul cardiac scăzut (şoc cardiogen, şoc hipovolemic) sau crescut (şoc toxi-infecţios) Indexul cardiac scăzut (şoc cardiogen, şoc hipovolemic) sau normal (şoc toxi-infecţios)Indexul cardiac scăzut (şoc cardiogen, şoc hipovolemic) sau normal (şoc toxi-infecţios) Presiunea telediastolică a VS crescută (şoc cardiogen)Presiunea telediastolică a VS crescută (şoc cardiogen)

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A ŞOCULUI Examenul de laborator: Examenul de laborator: Leucocitoză (şoc toxi-infecţios)Leucocitoză (şoc toxi-infecţios) Creşterea enzimelor cardiace specifice (troponină I şi T): şoc cardiogenCreşterea enzimelor cardiace specifice (troponină I şi T): şoc cardiogen LactacidozăLactacidoză Bacteriemie (şoc toxi-infecţios)Bacteriemie (şoc toxi-infecţios) Hipopotasemie, hipomagnezemieHipopotasemie, hipomagnezemie HiperfibrinogenemieHiperfibrinogenemie Creşterea ureei şi creatinineiCreşterea ureei şi creatininei Analiza gazelor sanguine arterial: Analiza gazelor sanguine arterial: Acidoză respiratorieAcidoză respiratorie Acidoză metabolicăAcidoză metabolică Alcaloză metabolicăAlcaloză metabolică

EXEMRLE DE DIAGNOSTIC FUNCŢIONAL (PREVENTIV) Sindromul coronarian acut cu elevaţie persistentă a segmentului ST. ICA. Şoc cardiogen ( ). Sindromul coronarian acut cu elevaţie persistentă a segmentului ST. ICA. Şoc cardiogen ( ). Pneumonia infecţioasă extraspitalicească. Şoc toxi-infecţios gr.III ( ). IR st. III. IC NYHA cl. IV. Pneumonia infecţioasă extraspitalicească. Şoc toxi-infecţios gr.III ( ). IR st. III. IC NYHA cl. IV. Hemoragia acută internă cu etiologie necunoscută. Şoc hemoragic gr.II ( ). Hemoragia acută internă cu etiologie necunoscută. Şoc hemoragic gr.II ( ). Reacţia anafilactică la penicilină. Şoc anafilactic ( ). Reacţia anafilactică la penicilină. Şoc anafilactic ( ). Politraumatismul critic. Şoc hemoragic gr.III. ( ). Politraumatismul critic. Şoc hemoragic gr.III. ( ).

COMPLICAŢIILE Lactacidoză Lactacidoză Dezechilibrele electrolitice Dezechilibrele electrolitice Septicemie Septicemie Sindromul de detresă respiratorie acută Sindromul de detresă respiratorie acută Sindromul de insuficienţă poliviscerală Sindromul de insuficienţă poliviscerală Sindromul CID Sindromul CID Hipotermie Hipotermie Stop cardiorespirator Stop cardiorespirator

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL Diagnosticul diferenţial în Şoc se face cu: Diagnosticul diferenţial în Şoc se face cu: Sindromul vagal (sincopă)Sindromul vagal (sincopă) Hipotensiunea arterială la hipertensivi pe fond de supradozare antihipertensivelorHipotensiunea arterială la hipertensivi pe fond de supradozare antihipertensivelor Hipotensiunea arterialăHipotensiunea arterială ComăComă Stările terminale: preagonie şi agonieStările terminale: preagonie şi agonie Moartea subită cardiacăMoartea subită cardiacă

OBIECTIVELE DE MANAGEMENT Restabilirea şi normalizarea indicelor de parametrii hemodinamice centrale: debitul cardiac, presiunea venoasă centrală, presiunea capilară pulmonară pentru prevenirea agravării stărilor de şoc Restabilirea şi normalizarea indicelor de parametrii hemodinamice centrale: debitul cardiac, presiunea venoasă centrală, presiunea capilară pulmonară pentru prevenirea agravării stărilor de şoc Menţinerea stării de echilibru hemodinamic Menţinerea stării de echilibru hemodinamic Reechilibrarea acidobazică şi electrolitică Reechilibrarea acidobazică şi electrolitică Prevenirea complicaţiilor: CID, SDRA, etc. Prevenirea complicaţiilor: CID, SDRA, etc. Prelungirea vieţii bolnavului Prelungirea vieţii bolnavului

PROTOCOL DE MANAGEMENT Protecţia personalului Protecţia personalului Poziţia pacientului - poziţia în pat anti-Trendelenburg Poziţia pacientului - poziţia în pat anti-Trendelenburg Fluxul de Oxigen /min Fluxul de Oxigen /min În prezenţa semnelor de detresa vitală: În prezenţa semnelor de detresa vitală: Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijatăIntubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată Abord venos central pentru a aprecia PVC şi PCP Abord venos central pentru a aprecia PVC şi PCP Regula trei catetere – cateterizarea venei periferice, vezicii urinare şi sonda gastrică Regula trei catetere – cateterizarea venei periferice, vezicii urinare şi sonda gastrică Protecţia termică Protecţia termică

PROTOCOL DE MANAGEMENT Şocul hipovolemic Şocul hipovolemic Tratamentul de standard: Tratamentul de standard: Volum expanderi (4-7 l în 1-1,5 ore cu viteza ml/min):Volum expanderi (4-7 l în 1-1,5 ore cu viteza ml/min): Hidroxietilamidon ml în perfuzie (maxim 15ml/kg/zi) şi/sau Hidroxietilamidon ml în perfuzie (maxim 15ml/kg/zi) şi/sau Dextran ml în perfuzie (maxim 15 ml/kg/zi) Dextran ml în perfuzie (maxim 15 ml/kg/zi)

PROTOCOL DE MANAGEMENT Şocul hemoragic Şocul hemoragic Tratamentul de standard: Tratamentul de standard: HemostazaHemostaza Compresia manuală la nivelul plăgii sau garouluiCompresia manuală la nivelul plăgii sau garoului Sonda Sengstaken-BlackemoreSonda Sengstaken-Blackemore Manevrele gravitaţionale:Manevrele gravitaţionale: - costumele antişoc traumatice (pantaloni antişoc)- costumele antişoc traumatice (pantaloni antişoc) Reumplerea volemică (cristaloide/sînge pierdut – 3:1; coloide/sînge pierdut – 1:1):Reumplerea volemică (cristaloide/sînge pierdut – 3:1; coloide/sînge pierdut – 1:1): - deficit sub 30% din volumul sanguin: - deficit sub 30% din volumul sanguin: Hidroxietilamidon ml în perfuzie (max 15ml/kg/zi) şi/sau Hidroxietilamidon ml în perfuzie (max 15ml/kg/zi) şi/sau Dextran ml în perfuzie (max 15 ml/kg/zi) Dextran ml în perfuzie (max 15 ml/kg/zi) - deficit peste 30% din volumul sanguin (suplimentar se - deficit peste 30% din volumul sanguin (suplimentar se administrează): administrează): Masa eritrocitară ml în perfuzie Masa eritrocitară ml în perfuzie Plasma proaspătă congelată 200 ml în perfuzie Plasma proaspătă congelată 200 ml în perfuzie

PROTOCOL DE MANAGEMENT Şocul traumatic Şocul traumatic Tratamentul de standard: Tratamentul de standard: Corectarea rapidă şi abordarea concomitentă a tuturor leziunilorCorectarea rapidă şi abordarea concomitentă a tuturor leziunilor Imobilizarea stabilă în atele: cervicală, scîndura scurtă şi lungăImobilizarea stabilă în atele: cervicală, scîndura scurtă şi lungă Hemostaza localăHemostaza locală Compresia manuală la nivelul plăgii sau garouluiCompresia manuală la nivelul plăgii sau garoului Manevrele gravitaţionale:Manevrele gravitaţionale: - costumele antişoc traumatice (pantaloni antişoc) - costumele antişoc traumatice (pantaloni antişoc) Analgezia suficientă:Analgezia suficientă: Morfină 3-5 mg i.v. lent sau Morfină 3-5 mg i.v. lent sau Fentanil 0,05-0,1 mg cu Droperidol 2,5 mg i.v. lent, sau Fentanil 0,05-0,1 mg cu Droperidol 2,5 mg i.v. lent, sau Tramadol mg i.v. lent sau i.m. Tramadol mg i.v. lent sau i.m. Volum expanderi:Volum expanderi: Hidroxietilamidon ml în perfuzie (max 15 ml/kg/zi) şi/sau Hidroxietilamidon ml în perfuzie (max 15 ml/kg/zi) şi/sau Dextran ml în perfuzie (max 15 ml/kg/zi) Dextran ml în perfuzie (max 15 ml/kg/zi)

PROTOCOL DE MANAGEMENT Şocul combustional Şocul combustional Tratamentul de standard: Tratamentul de standard: Poziţia pacientului în decubit dorsal sau pe regiunile neafectatePoziţia pacientului în decubit dorsal sau pe regiunile neafectate Se dezbracă pacientul cu excepţia hainelor aderenteSe dezbracă pacientul cu excepţia hainelor aderente Tualeta primară a plăgii arse cu apă rece curată(sterilă) de la robinet: t° 6-12°C, în timp de min, urmată de aplicarea unui gel de apă, pansament asepticTualeta primară a plăgii arse cu apă rece curată(sterilă) de la robinet: t° 6-12°C, în timp de min, urmată de aplicarea unui gel de apă, pansament aseptic Tualeta primară a plăgii în arsura chimică:Tualeta primară a plăgii în arsura chimică: - acizi: cu apă rece curată(sterilă) de la robinet: t° 6-12°C, timp de min - acizi: cu apă rece curată(sterilă) de la robinet: t° 6-12°C, timp de min - baze: cu acid boric 0,5-3% sau acid acetic 1% - baze: cu acid boric 0,5-3% sau acid acetic 1% - fosforul: cu bicarbonat de sodiu 5% - fosforul: cu bicarbonat de sodiu 5% - acid fluorhidric: cu bicarbonat de sodiu 5% - acid fluorhidric: cu bicarbonat de sodiu 5% - fenol: alcool etilic 40-70% - fenol: alcool etilic 40-70% - substanţe de aluminiu: cu benzină - substanţe de aluminiu: cu benzină - substanţe de crom: tiosulfat de sodiu 1% - substanţe de crom: tiosulfat de sodiu 1% Se usucă şi se pansează aseptic leziunileSe usucă şi se pansează aseptic leziunile Protecţia termicăProtecţia termică

PROTOCOL DE MANAGEMENT Şocul combustional Şocul combustional Tratamentul de standard: Tratamentul de standard: Analgezia suficientă: Analgezia suficientă: Morfină 3-5 mg i.v. lent sauMorfină 3-5 mg i.v. lent sau Fentanil 0,05-0,1 mg cu Droperidol 2,5 mg i.v. lent, sauFentanil 0,05-0,1 mg cu Droperidol 2,5 mg i.v. lent, sau Tramadol mg i.v. lentTramadol mg i.v. lent Volum expanderi (regulă lui Evans):volumul perfuzabil: Volum expanderi (regulă lui Evans):volumul perfuzabil: - în prima oră – ml/kg soluţii cristaloide - în prima oră – ml/kg soluţii cristaloide - în cursul primelor 8 ore: prima jumătate a necesarului pe 24 ore - în cursul primelor 8 ore: prima jumătate a necesarului pe 24 ore - după 24 ore, volumul perfuzabil se înjumătăţeşte - după 24 ore, volumul perfuzabil se înjumătăţeşte - după 48 ore, volumul perfuzabil va fi calculat în funcţie de hematocrită, presiunea venoasă centrală, diureză şi greutate corporală - după 48 ore, volumul perfuzabil va fi calculat în funcţie de hematocrită, presiunea venoasă centrală, diureză şi greutate corporală Hidroxietilamidon ml în perfuzie (max 15 ml/kg/zi) sauHidroxietilamidon ml în perfuzie (max 15 ml/kg/zi) sau Dextran ml în perfuzie (max 15 ml/kg/zi)Dextran ml în perfuzie (max 15 ml/kg/zi) În caz de combustiile căilor respiratorii superioare: În caz de combustiile căilor respiratorii superioare: Prednisolonă 1-2 mg/kg în bolus la 6 ore (max mg/kg în 24 ore), sauPrednisolonă 1-2 mg/kg în bolus la 6 ore (max mg/kg în 24 ore), sau Dexametasonă 0,2-0,3 mg/kg în bolus la 6 ore (max 2-4 mg/kg în 24 ore)Dexametasonă 0,2-0,3 mg/kg în bolus la 6 ore (max 2-4 mg/kg în 24 ore) În prezenţa bronhospasmului: În prezenţa bronhospasmului: Teofilină 5-6 mg/kg i.v. lent, în min., urmat 0,5 mg/kg/ore în perfuzieTeofilină 5-6 mg/kg i.v. lent, în min., urmat 0,5 mg/kg/ore în perfuzie

PROTOCOL DE MANAGEMENT Şocul obstructiv extracardiac Şocul obstructiv extracardiac Tratamentul de standard: Tratamentul de standard: Dobutamină 5-10 μg/kg/min în perfuzieDobutamină 5-10 μg/kg/min în perfuzie (maxim 20 μg/kg/min) sau (maxim 20 μg/kg/min) sau Dopamină 5-10 μg/kg/min în perfuzieDopamină 5-10 μg/kg/min în perfuzie (maxim 20 μg/kg/min) (maxim 20 μg/kg/min) Analgezia suficientă:Analgezia suficientă: Fentanil 0,05-0,1 mg cu Droperidol 2,5 mg i.v. lent sau Fentanil 0,05-0,1 mg cu Droperidol 2,5 mg i.v. lent sau Morfină 3-5 mg i.v. lent Morfină 3-5 mg i.v. lent

PROTOCOL DE MANAGEMENT Şocul toxi-infecţios(septic) Şocul toxi-infecţios(septic) Diminuarea absorbţiei toxicului prin: spălătura gastrică; administrarea cărbunelui activate Diminuarea absorbţiei toxicului prin: spălătura gastrică; administrarea cărbunelui activate Tratamentul etiologic Tratamentul etiologic Tratamentul de standard: Tratamentul de standard: Hidroxietilamidon 500 ml în perfuzie sauHidroxietilamidon 500 ml în perfuzie sau Dextran ml în perfuzieDextran ml în perfuzie Antipiretice:Antipiretice: Aspirină 500 mg oral sau Aspirină 500 mg oral sau Paracetamol 1000 mg oral sau 500 mg supozitoare, per rectum, sau Paracetamol 1000 mg oral sau 500 mg supozitoare, per rectum, sau Diclofenac 75 mg i.m. Diclofenac 75 mg i.m. Anticonvulsive:Anticonvulsive: Diazepam 10–20 mg i.v. lent sau Diazepam 10–20 mg i.v. lent sau Clorpromazină 50 mg i.m. Clorpromazină 50 mg i.m. În caz de eşec:În caz de eşec: Dopamină 5-10 μg/kg/min în perfuzie Dopamină 5-10 μg/kg/min în perfuzie

PROTOCOL DE MANAGEMENT Şocul neurogen Şocul neurogen Tratamentul de standard: Tratamentul de standard: Tratamentul etiologic (traumatismul medular) Tratamentul etiologic (traumatismul medular) Hidroxietilamidon ml în perfuzie (maxim 15ml/kg/zi) sau Hidroxietilamidon ml în perfuzie (maxim 15ml/kg/zi) sau Dextran ml în perfuzie Dextran ml în perfuzie În caz de eşec: În caz de eşec: Dopamină μg/kg/min în perfuzieDopamină μg/kg/min în perfuzie Analgezia suficientă: Analgezia suficientă: Fentanil 0,05-0,1 mg cu Droperidol 2,5 mg i.v. lent sauFentanil 0,05-0,1 mg cu Droperidol 2,5 mg i.v. lent sau Morfină 3-5mg i.v. lentMorfină 3-5mg i.v. lent În caz de bradicardie sa bradiaritmie: În caz de bradicardie sa bradiaritmie: Atropină 0,5-1 mg i.v. în bolusAtropină 0,5-1 mg i.v. în bolus Consultaţia specialistului de profil Consultaţia specialistului de profil Tratamentul complicaţiilor Tratamentul complicaţiilor

CRITERIILE DE STABILIZARE A BOLNAVULUI Ameliorarea stării generale a bolnavului Ameliorarea stării generale a bolnavului Bolnavul conştient, liniştit, răspunde adecvat la întrebări Bolnavul conştient, liniştit, răspunde adecvat la întrebări Sindromul dureros este calmat Sindromul dureros este calmat Normalizarea indicellor hemodinamicii: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul mmHg şi mai sus la hipertensivi Normalizarea indicellor hemodinamicii: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul mmHg şi mai sus la hipertensivi Stabilizarea ritmului cardiac în limetele 50–110/min Stabilizarea ritmului cardiac în limetele 50–110/min Stabilizarea frecvenţei respiratorie în limetele 12–25/min Stabilizarea frecvenţei respiratorie în limetele 12–25/min Temperatura corporală cetrală este în limetele normale Temperatura corporală cetrală este în limetele normale Diureza peste ml/oră Diureza peste ml/oră

RECOMANDĂRILE PRACTICE Determinarea precoce a etiologiei şocului este extrem de importantă în conduită terapeutică iniţială şi în stabilirea paşilor următori (monitorizare invazivă, intervenţie chirurgicală, etc.) Determinarea precoce a etiologiei şocului este extrem de importantă în conduită terapeutică iniţială şi în stabilirea paşilor următori (monitorizare invazivă, intervenţie chirurgicală, etc.) În multe cazuri etiologie şocului se suprapune: şoc septic + şoc cardiogen, şoc septic + şoc hipovolemic, şoc cardiogen + şoc hipovolemic, de aceea în prima oră de la debutul şocului terapie intensivă se face pentru restabilirea hipoperfuziei tisulare şi constă în protocol ABC de RCR şi C În multe cazuri etiologie şocului se suprapune: şoc septic + şoc cardiogen, şoc septic + şoc hipovolemic, şoc cardiogen + şoc hipovolemic, de aceea în prima oră de la debutul şocului terapie intensivă se face pentru restabilirea hipoperfuziei tisulare şi constă în protocol ABC de RCR şi C Tratamentul în şoc reprezintă o urgenţă majoră şi necesită monitorizarea continuă, atît clinică cît şi radiologică şi de laborator (enzime, ionograma, gazometrie sanguină, etc.) Tratamentul în şoc reprezintă o urgenţă majoră şi necesită monitorizarea continuă, atît clinică cît şi radiologică şi de laborator (enzime, ionograma, gazometrie sanguină, etc.)

RECOMANDĂRILE PRACTICE Index de şoc Allgower reprezintă raportul pulsului la PA sistolică (ex. Ind. Allgower – Ps /PAs - 60/120 = 0,5 (N)) Index de şoc Allgower reprezintă raportul pulsului la PA sistolică (ex. Ind. Allgower – Ps /PAs - 60/120 = 0,5 (N)) Formula Evens pentru aprecierea volumului (V) de soluţii pentru infuzie în şoc combustional cu suprafaţă arsurilor sub 50%: V = 2 ml x Suprafaţă arsurilor în % x Masa corporală în kg ml de Glucoză 5% Formula Evens pentru aprecierea volumului (V) de soluţii pentru infuzie în şoc combustional cu suprafaţă arsurilor sub 50%: V = 2 ml x Suprafaţă arsurilor în % x Masa corporală în kg ml de Glucoză 5% La bolnavi în vîrstă peste 50 ani volum de infuzie în 24 ore se micşorează de 1,2-2 ori în comparaţie cu volumul calculat prin formula Evens La bolnavi în vîrstă peste 50 ani volum de infuzie în 24 ore se micşorează de 1,2-2 ori în comparaţie cu volumul calculat prin formula Evens În şocul combustional sever volumul de soluţii administrat constituie: 2/3 cristaloide şi 1/3 coloide, iar în şocul combustinal extrem sever – raportul se păstrează 1:1 În şocul combustional sever volumul de soluţii administrat constituie: 2/3 cristaloide şi 1/3 coloide, iar în şocul combustinal extrem sever – raportul se păstrează 1:1

RECOMANDĂRILE PRACTICE În primele 8 ore de la debutul şocului combustional trebuie să fie administrată 1/2 volumului de soluţii calculată pentru 24 h. Volum de soluţii pentru administrare în următoarele zile se micşorează de 2 ori pentru ziua a II şi de 3 ori pentru ziua a III în raport cu ziua întîia În primele 8 ore de la debutul şocului combustional trebuie să fie administrată 1/2 volumului de soluţii calculată pentru 24 h. Volum de soluţii pentru administrare în următoarele zile se micşorează de 2 ori pentru ziua a II şi de 3 ori pentru ziua a III în raport cu ziua întîia Administrarea rutină a albuminei în stările critice pentru corecţie de hipoalbuminemie nu este recomandată, în cazul dat sunt preferabile coloide şi/sau cristaloide sintetice Administrarea rutină a albuminei în stările critice pentru corecţie de hipoalbuminemie nu este recomandată, în cazul dat sunt preferabile coloide şi/sau cristaloide sintetice În tratamentul şocului hipovolemic scopul principal este de a opri sîngerarea şi de a creşte aportul periferic de oxigen În tratamentul şocului hipovolemic scopul principal este de a opri sîngerarea şi de a creşte aportul periferic de oxigen În fază iniţială a şocului hipovolemic, aplicarea pantalonii antişoc poate stabiliza tranzitoriu starea hemodinamică În fază iniţială a şocului hipovolemic, aplicarea pantalonii antişoc poate stabiliza tranzitoriu starea hemodinamică

RECOMANDĂRILE PRACTICE În absenţa căiilor venoase rapide accesibile, Adrenalina poate fi administrată sublingual sau endotraheal În absenţa căiilor venoase rapide accesibile, Adrenalina poate fi administrată sublingual sau endotraheal În şocul toxi-infecţios tratamentul antibiotic va fi început numai în mediu spitalicesc după recoltări bacteriologice, cu excepţie prezenţei purpurei fulminans (din start Claforan sau Penicilină 5 mln U/6 ore) În şocul toxi-infecţios tratamentul antibiotic va fi început numai în mediu spitalicesc după recoltări bacteriologice, cu excepţie prezenţei purpurei fulminans (din start Claforan sau Penicilină 5 mln U/6 ore) Remediile inotropice se vor administra numai i.v. în perfuzie cu ser fiziologic. Perfuzie se reglează în aşa fel, încît PA sistolică să se menţină la valori de 90 mm Hg sau la o valoare cu 30 mm Hg mai mică decît PA sistolică, anterioară şocului, considerată ca normală Remediile inotropice se vor administra numai i.v. în perfuzie cu ser fiziologic. Perfuzie se reglează în aşa fel, încît PA sistolică să se menţină la valori de 90 mm Hg sau la o valoare cu 30 mm Hg mai mică decît PA sistolică, anterioară şocului, considerată ca normală

RELAŢII ÎNTRE DATELE CLINICE ŞI HEMODINAMICE ÎN ŞOC Datele clinice Datele hemodinamice Extremităţi reci, umede Debit cardiac (DC) scăzut, rezistenţa vasculară sistemică (RVS) crescută Confuzie, agitaţie, obnubilare Scăderea perfuziei cerebrale Oligurie, anurie DC scăzut, perfuzia renală redusă Turgescenţa jugularelor Presiunea venoasă centrală (PVC) crescută, presiunea telediastolică a VD crescută Dispnee, raluri umede Insuficienţă VS, presiunea telediastolică a VS crescută Galop protodiastolic Insuficienţa VS Galop presistolic Complianţă VS scăzută; presiunea telediastolică a VS crescută Puls alternant Presiunea telediastolică a VS crescută

PRONOSTICUL Pronosticul şocului depinde de numeroşi factori, dar în primul rând de: extinderea afectării, stadiul şi durata şocului, vîrsta bolnavului, momentul iniţierii tratamentului şi răspunsul la tratament în primele 2 ore. Pronosticul şocului depinde de numeroşi factori, dar în primul rând de: extinderea afectării, stadiul şi durata şocului, vîrsta bolnavului, momentul iniţierii tratamentului şi răspunsul la tratament în primele 2 ore. Se remarcă un pronosticul favorabil imediat şi îndepărtat la bolnavii cu şoc compensat. Se remarcă un pronosticul favorabil imediat şi îndepărtat la bolnavii cu şoc compensat. Se înregistrează mortalitatea înaltă la bolnavi cu şoc decompensat, în aproximativ 75-80% şi şoc ireversibil - la 100%. Se înregistrează mortalitatea înaltă la bolnavi cu şoc decompensat, în aproximativ 75-80% şi şoc ireversibil - la 100%.

CONDIŢIILE DE SPITALIZARE Vor fi spitalizaţi de urgenţă toţi bolnavii după stabilizarea indicelor vitali. Vor fi spitalizaţi de urgenţă toţi bolnavii după stabilizarea indicelor vitali. Transportarea bolnavilor va fi cruţătoare, în poziţia orizontală sau cu ridicarea extremităţii cefalice la 40,° sau în poziţie anti- Trendelenburg. Transportarea bolnavilor va fi cruţătoare, în poziţia orizontală sau cu ridicarea extremităţii cefalice la 40,° sau în poziţie anti- Trendelenburg. Supravegherea pacientului în timpul transportării: Supravegherea pacientului în timpul transportării: Starea de conştienţăStarea de conştienţă Coloraţia tegumentelorColoraţia tegumentelor Auscultaţia cardio-pulmonarăAuscultaţia cardio-pulmonară Controlul: puls, PA, frecvenţă respiratorieControlul: puls, PA, frecvenţă respiratorie Monitoring ECGMonitoring ECG Oxigenoterapia continuăOxigenoterapia continuă Perfuzia intravenoasă continuăPerfuzia intravenoasă continuă Supravegherea ventilaţiei mecanice: FiO2, volumul curent, frecvenţa, spirometria, presiunea de insuflaţie, capnometriaSupravegherea ventilaţiei mecanice: FiO2, volumul curent, frecvenţa, spirometria, presiunea de insuflaţie, capnometria Toţi bolnavii se internează în spitalele de profil: departamentul de Anastezie şi terapie intensivă). Toţi bolnavii se internează în spitalele de profil: departamentul de Anastezie şi terapie intensivă).