Terapia medicamentoasă în DZ tip 2 Antidiabeticele orale

Cine trebuie să administreze preparatele antidiabetice orale (ADO)? Este cunoscut faptul că dacă pacienţii diabetici ar respecta cu stricteţe regimul alimentar şi ar efectua regulat exerciţii fizice, fiecare al treilea nu ar necesita preparate hipoglicemiante.

Modificarea stilului de viaţă constituie prima treaptă în tratamentul DZ.

1) Terapia nemedicamentoasă (modificarea stilului de viaţă, avînd ca scop micşorarea insulinorezistenţei şi hiperinsulinemiei). 2) Selectarea tratamentului hipoglicemiant medicamentos. O schemă unică de tratament a DZ nu există. Fiecare dintre organizaţiile de diabetologie influiente (SUA, Canada, Europa) propune tactica sa, care diferă neesenţial una de alta: Cînd indicăm ADO, imediat după stabilirea diagnosticului DZ tip 2 sau peste 3 luni? Care preparat se indică primul?

Tratamentul cu ADO este indicat în funcţie de : mecanismele patogenice stadiul bolii reacţii adverse contraindicaţii. Tratamentul se efectuează în trepte, conform ghidurilor medicale. Se pot combina 2-3 medicamente orale. Se ţintesc valori ale HbA1c în limitele cît mai aproape de normă. Cînd ADO nu mai poate asigura echilibrul metabolic se instituie tratamentul cu insulină.

Indicele de bază după care se face selectarea şi corecţia terapiei este HbA1c, iar dacă nu este accesibilă – glicemia pe nemîncate şi după 2 ore. În cazul cînd HbA1c este <7,5% se indică dietă, regim alimentar şi efort fizic timp de 2-3 luni. Dacă la finele acestei perioade HbA1c rămîne majorată, se adaogă ADO, monoterapie. Uneori tratamentul cu ADO se îniţiază îndată după stabilirea diagnosticului, în cazul cînd HbA1c >7,5%. Pentu fiecare pacient se aplică o tactică specifică, luînd în calcul particularităţile individuale: vîrsta, masa corporală, durata DZ, boli asociate, complicaţii. La persoanele diabetice cu boli cardiace, la vîrstnici nu se recomanda atingerea valorilor HbA1c mai mici de 8%.

Tratamentul merge în pas cu glicemia: la creşterea glicemiei tratamentul se intensifică. Cum ştim cînd e necesar de intensificat tratamentul? Efectuarea HbA1c la fiecare trei luni. HbA1c – hemoglobina glicozilată sau glicată, hemoglobina la care s-a alipit glucoza. La persoanele sănătoase nivelul HbA1c este în limitele 6-6,5%. Cu cît mai mare şi mai îndelungată este glicemia, cu atît HbA1c este mai mare. Nivelul HbA1c reflectă glicemia pe parcursul ultimelor 3 luni (durata vieţii eritrocitului fiind 120 zile). Dacă rezultatul este mai mare decît norma pentru persoana dată, se măreşte doza preparatului sau se combină un alt medicament.

Grupele de preparate antidiabetice orale: 1.Insulinosecretagoge: – sulfonilureice: Glibenclamid, Glimepirid, Gliclazid, Glipizid, Glicvidon. – nonsulfonilureice (glinide): Repaglinid, Nateglinid. 2. Insulinosensibilizante: – biguanide: Metformina. – tiazolidindione :Rosiglitazona, Pioglitazona. 3. Preparate ce scad absorbţia intestinală de glucoză – Inhibitori de α-glucozidază:Acarboza (Glucobai), Glycofit. 4. Preparate noi: Incretinomimetice Inhibitori DPP-4

Sulfonilureicele – preparate ce stimulează secreţia de insulină de către celulele β-panceatice. Se administrează înaintea meselor, absorbţia lor fiind influienţată de mai mulţi factori, fiind micşorată la vîrstnici, în hiperglicemii, în cazul dietei bogate în fibre alimentare. Dacă doza zilnică este >50% din doza maximală, este fracţionată în mai multe prize. Indicaţii: Pacienţi cu DZ tip 2 normoponderali sau cu greutate scăzută. Monoterapie sau terapie combinată.

Contraindicaţii: DZ1 Patologie pancreatică severă Cetoacidoză Insuficienţă hepatică si renală severă Sarcina şi lactaţia Leucopenie şi trombocitopenie Coronarospasm Efecte adverse: Dereglări gastro-intestinale Reacţii alergice Agranulocitoză Trombocitopenie Anemie hemolitică Creştere ponderală Hipoglicemie

Rezistenţa la PSU poate apare din cauza insuficienţei insulinei endogene în DZ de lungă durată, sau insulinorezistenţă la adaos ponderal.

Anunţaţi medicul dacă primiţi şi alte preparate, care pot creşte riscul hipoglicemiilor. Nu uitaţi să vă alimentaţi. Efortul fizic creşte riscul hipoglicemiilor. Evitaţi consumul de alcool.

Glipizid (Minidiab, Glucotrol) 2,5-20 mg/zi, 2-3 ori/zi, înainte de mese Gliclazid (Diabeton) de 2-3 ori/zi, cu 30 min. înainte de masă. Diabeton MR (Franţa) – efect protectiv asupra vaselor sanguine (scade stresul oxidativ), scade riscul hipoglicemiilor (legătură reversibilă cu receptorii). D max 120 mg/zi, 4 tab dimineaţa. Durata de acţiune – 24 ore. Este inofensiv pentru vîrstnici, pacienţii cu boli cardiace şi renale.

Gliquidon (Glurenorm) – durată scurtă de acţiune, D max 120 mg/z x 2 ori/zi, înainte de mese. Eliminare minimală cu urina. Este preparatul de elecţie pentru bătrîni, persoanele cu boli renale, cu prevalenţa glicemiilor postprandiale. Glimepirid (Amaryl) – SU gen. III. Formează o legătură reversibilă cu receptorii β-celulelor pancreatice, micşorînd riscul hipoglicemiilor. Are 2 căi de eliminare: cu bila şi prin rinichi, poate fi indicat în insuficienţă renală uşoară. Durata de acţiune – 24 ore, se administrează o dată în zi, D 1-6 mg, înainte de masă. Poate fi primit timp îndelungat, nu epuizează celulele pancreasului.

Sulfonilureicele: – se indică pacienţilor cu masa ponderală normală şi scăzută; – se asociază cu alte medicamente; – provoacă epuizarea celulelor pancreasului şi rezistenţă la tratament după utilizare îndelungată; – pot provoca hipoglicemii şi creştere ponderală;

Glinidele (secretagoge nonsulfonilureice) Repaglinid (Novonorm) Nateglinid (Starliks) Repaglinid (Novonorm) Nateglinid (Starliks) – se leagă cu receptorii sulfonilureici specifici ai β-celulelor pancreatice, acţionează timp scurt, provocînd exocitoza granulelor cu insulină. – se leagă cu receptorii sulfonilureici specifici ai β-celulelor pancreatice, acţionează timp scurt, provocînd exocitoza granulelor cu insulină. Glinidele restabilesc prima fază a secreţiei de insulină, care în DZ 2 lipseşte, prin aceasta reglînd glicemia postprandială. Glicemia postprandială reprezintă un indice important pentru aprecierea riscului cardio-vascular.

Glinidele se iau înainte de masă. Nu provoacă hipoglicemii. Sînt contraindicate în insuficienţă hepatică şi renală. Este contraindicată combinarea cu PSU, deoarece acţionează pe acelaşi receptor.

Insulinosensibilizantele (biguanidele) Metformina – Siofor, Metfogamma, Glucophage Standadul de aur printre ADO, deoarece s-a stabilit că, în monoterapie, reduce HbA1c cu 1-2 %, se asociază cu risc foarte mic de hipoglicemie şi nu modifică greutatea corporală. Mecanisme de acţiune: 1) micşorează formarea glucozei în ficat (gluconeogeneza) 2) măresc utilizarea glucozei în organism 3) scad absorbţia intestinală a glucidelor Micşorează apetitul şi masa corporală Ameliorează lipidograma Îmbunătăţesc reologia vaselor sanguine, cu reducerea riscului de trombogeneză

Indicaţii: DZ tip 2 cu obezitate şi dislipidemie (monoterapie sau combinată); SOP; Iniţierea terapiei se face cu doze mici (1x500 mg, 2x500 mg sau 1x850 mg) dacă după 5-7 zile nu apar reacţii adverse digestive, doza se va creşte treptat. D max. 2,0-2,5 g în zi (la senili D max 1000 mg/zi). Efectul apare după administrare îndelungată. Metformina scade hiperproducţia matinală hepatică de glucoză (în hiperglicemii a jeun se indică seara, pentru a preveni hiperglicemia matinală). Rar provoacă hipoglicemii (chiar şi în supradozaj).

Efecte adverse: Dereglări gastro-intestinale (diaree, senzaţie de gust metalic, greţuri, vome, durere abdominală ) – simptomele dispar la micşorarea dozei; Anemie B12 deficitară (după 3-6 ani de tratamet); Acidoza lactică. Toleranţa este bună dacă se administrează în timpul meselor sau după, iar doza se majorează treptat.

Contraindicaţii: Majorarea lactatului în sînge (decompensarea DZ, acidoză de orice geneză) Alcoolism Patologie hepatică Patologie renală Introducerea substanţelor de contrast Hipoxie tisulară (boli cardio-vasculare grave, IC, CPI, boli respiratorii severe, anemii) Stres acut Vîrsta >65 ani (relativ) Sarcină, lactaţie

Evaluarea contraindicaţiilor se face anual şi la asocierea bolilor intercurente. Anulare temporară: anestezie generală (cu 72 ore înainte), perioada perioperatorie, boli infecţioase acute, acutizarea bolilor cronice, investigaţii cu substanţe de contrast (48 ore înainte şi după). De 2 ori/an se cercetează hemoglobina, o dată/an se cercetează ureea, creatinina. Atenţie la abuzul de alcool! Utilizarea minimală a alcoolului în condiţiile unei funcţii hepatice bune nu este contraindicaţie pentru tratamentul cu Metformină.

Glucophage XR (Franţa) – acţiune 24 ore, toleranţă gastrică şi intestinală bună.

Tiazolidindionele: Rosiglitazona (Avandia) Pioglitazona (Actus) înlătură insulinorezistenţa, scad glicemia prin sensibilizarea ficatului, ţesutului muscular şi adipos la insulină. O condiţie obligatorie pentru administrarea tiazolidindionelor este păstrarea secreţiei de insulină endogenă. Sînt contraindicate în DZ tip 1; DZ tip 2 de lungă durată care nu se compensează cu PSU.

Indicaţii: DZ tip 2 primar depistat cu insulinorezistenţă; DZ tip 2 cu ineficacitatea dozelor medii de PSU şi biguanide; DZ tip 2 cu intoleranţa la alte grupe de preparate hipoglicemiante.

Contraindicaţii: DZ tip 1 Sarcina, lactaţia Catoacidoza Boală hepatică activă, cu majorarea transaminazelor >2,5 N Insuficienţa cardiacă III-IV NYHA Eveniment coronarian acut în antecedente Edem macular Copii

Monitorizarea transaminazelor înainte de tratament, după 2 luni de la iniţiere, apoi 1 dată în an. Anularea preparatului la creşterea transaminazelor mai mult de 3 ori. La vîrstnici nu este necesară nici o corecţie de doză. Hipoglicemie nu se dezvoltă la pacienţii trataţi cu tiazolidindione. Efecte adverse: Pastozitatea gambelor Creştere ponderală Majorarea transaminazelor Anemie Edem macular

Pioglitazona corijează dislipidemiile – scade trigliceridele şi creşte HDL-colesterolul.

Preparate ce împiedică absorbţia glucidelor – inhibitori ai alpha-glicozidazei Acarboza (Glucobai) Glycofit Se indică în DZ tip 2, forma uşoară. Modul de acţiune: blochează acţiunea fermentului alpha-glicozidazei, împiedicînd astfel scindarea carbohidraţilor şi pătrunderea glucozei în sînge. Se evită creşterea glicemiilor postprandiale, micşorînd producţia secreţia de insulină şi hiperinsulinismul. Nu provoacă hipoglicemii în monoterapie. În combinaţie cu praparate insulinosecretagoge pot apărea hipoglicemii. În astfel de caz se administrează nu zahăr, ci glucoză tabletată (monozaharid).

Contraindicaţii: Boli intestinale cu dereglarea absorbţiei intestinale Diverticule, ulcere, colită ulceroasă Copii Sensibilitate crescută Sindrom gastrocardial Efecte adverse: Meteorism, balonare abdominală (apar la încălcarea diete, consumul excesiv de glucide) – dispar după 2-3 luni de tratament.

Preparate noi: Incretinomimeticele (Exenatide – Bayetta) – substanţe biologic active, ce acţionează ca răspuns la creşterea glicemiilor postprandiale. Nu provoacă hipoglicemii. Este distrus de către DPP-4. Acţiune: Cresc secreţia de insulină Inhibă secrecţia de glucagon Inhibitorii DPP-4 (Alogliptin, sitagliptin – Yanuvia,). Efecte adverse: acutizarea pancreatitelor. Sînt contraindicate persoanelor cu pancreatite acute, recidivante.

Ghid 2008 I treaptă: Metformina II treaptă: Metformina + PSU (excepţie Glibenclamid) sau + insulină bazală sau analog sau + insulină bazală + insulină rapidă Mai puţin demonstrate: II. Metformina + pioglitazona sau Metformina + incretine III. Metformina + pioglitazona + SU

Ghid 2009: accentul pe tratamentul ce nu provoacă hipoglicemii (Metformină, pioglitazonă, incretine, analogi insulină). Strategia terapeutică necesită modificare dacă HbA1c >7%.