Diabetul zaharat. Numele celulelor Productul % din nr de celule Rolul Celule beta InsulinInsulina si amilina Insulin50-80% Scad c% Gl Celule alfa Glucagon. - презентация

1 Diabetul zaharat

2

3 Numele celulelor Productul % din nr de celule Rolul Celule beta InsulinInsulina si amilina Insulin50-80% Scad c% Gl Celule alfa Glucagon 15-25% cresc c% Gl cresc c% Gl Celule delta Somatostat inSomatostat ina Somatostat in3-10% Inhiba secreţia de I,G, STH, HCl, gastrină Celule PP Polipeptidul pancreatic 1% Cresc secreţia de I, pepsină, HCl

4 Insulina Structura: 51 AA Structura: 51 AA Lanţul A- Lanţul A- 21 AA Lanţul B – 30 AA Lanţul B – 30 AA

5 1- Insulina se sintetizează în formă inactivă - preproinsulină 2- În RE «signalele peptidazelor» clivează preproinsulina pînă la proinsulină (86 AA). 3- Proinsulina este transferată spre aparatul Golgi. sub acţiunea endo – şi carboxipeptidazei proinsulina trece în insulină şi peptidul C. Peptidul C se găseşte în sînge în cantităţi echimolare cu insulina (alcătuit din 31 AA) Peptidul C scade odată cu scăderea I circulante şi creşte în timpul perioadelor de remisiune a diabetului. Biosinteza

6 GIP:peptidul gastro-intestinal/ acţiune anticipată Celulele beta secreţia de insulină Gastrina GIP Secretina Glucagon Celulele alfa Glicemia AA (Arg, Liz) Somatostatina Celulele delta – – Adrenalina plasmatică Activitate parasimpatică Activitate simpatică – glicemia – Stimulare/ inhibiţie de secreţie Reglarea secreţiei hormonilor pancreatici.

7 Metabolismul Insulinei Ficat Rinichi Muşchi şi alte ţesuturi Adipocite, limfocite 50% din insulina portală 50% de insulină periferică 50% de la proinsulină 70% de peptida C Nu se degradează extracelular Enzima ce degradează Insulina (IDE):Insulinaza T1/2: min. Circulă ca monomer liber

8 Secreţia insulinei are loc în 2 faze:

9 Mecanismul de acţiune al Insulinei: R a – suprafaţa externă: subunitatea conţine situsul de fixare pentru insulină subunitatea posedă activitate tirozin kinazică membrana citoplasmatică

10 Semnalul transmis de către R Insulinic PO 4 PO 4 IRS-1 + ATP IRS-1 PO 4 Insulina se fixează la subunitate reglînd activitatea subunităţii Insulin autofosforilarea subunităţii GLUT4 fosforilarea altor substrate activitatea Tyr kinazică activarea fosfo- inositol 3-kinazelor Translocarea transportorului de Glucoză spre membrana citoplasmatică

11

12 Influenţa insulinei asupra metabolismului glucidic măreşte permeabilitatea membranelor celulare pentru Gl, astfel are loc transportul glucozei în celule; măreşte permeabilitatea membranelor celulare pentru Gl, astfel are loc transportul glucozei în celule; activează sinteza glicogenului (la nivelul glicogen-sintazei) şi inhibă mobilizarea glicogenului (prin conversia enzimei glicogen-fosforilaza la formă ei neactivă); activează sinteza glicogenului (la nivelul glicogen-sintazei) şi inhibă mobilizarea glicogenului (prin conversia enzimei glicogen-fosforilaza la formă ei neactivă); activează enzimele-cheie ale glicolizei şi le inhibă pe cele ale gluconeogenezei. activează enzimele-cheie ale glicolizei şi le inhibă pe cele ale gluconeogenezei. Activează E şuntului pentozofosfat Activează E şuntului pentozofosfat

13 Influenţa insulinei asupra metabolismului lipidic Activează lipogeneza Activează lipogeneza Inhibă lipoliza (triglicerid lipaza tisulară) Inhibă lipoliza (triglicerid lipaza tisulară) Activează lipoproteinlipaza Activează lipoproteinlipaza

14 Influenţa insulinei asupra metabolismului proteic Facilitează utilizarea AA exogeni în muşchi şi ficat Facilitează utilizarea AA exogeni în muşchi şi ficat Activează sinteza proteinelor şi inhibă proteoliza Activează sinteza proteinelor şi inhibă proteoliza Măreşte expresia genică Măreşte expresia genică

15

16

17 Definiţie Diabetul zaharat este un sindrom metabolic caracterizat prin hiperglicemie cronică determinată de scăderea absolută sau relativă ( insulinorezistenţă) a secreţiei de insulină. În paralel cu tulburările metabolismului glucidic apar şi perturbări ale metabolismului protidic, lipidic şi hidroelectrolitic.

18 DZ reprezinta o problema de sanatate majora a secolului XXI datele epidemiologice oferite de Fedreaţia Internaţională de Diabet estimează că 194 milioane,respectiv 5,1%din populatia adulta sufera de aceasta boala,iar numarul va creste la 333 milioane in 2025 datele epidemiologice oferite de Fedreaţia Internaţională de Diabet estimează că 194 milioane,respectiv 5,1%din populatia adulta sufera de aceasta boala,iar numarul va creste la 333 milioane in 2025

19 DIABETUL ZAHARAT – o epidemie de proporţii International Diabetes Federation. Diabetes Atlas Executive Summary. Second Edition. IDF publ. 2003; Populaţie (milioane) % diabetici de tip 2

20 Semnele clinice: Specifice (caracteristice DZ) Specifice (caracteristice DZ) - polidipsie (bea 2-5 l/zi de lichide) - poliurie - polifagie - scadere in greutate (paradoxal) - polidipsie (bea 2-5 l/zi de lichide) - poliurie - polifagie - scadere in greutate (paradoxal) Nespecifice Nespecifice - astenie - prurit cutanat generalizat (vulvar la femei) - gust dulce in gura - astenie - prurit cutanat generalizat (vulvar la femei) - gust dulce in gura

21 Clasificarea diabetului zaharat 1. Diabet zaharat tip 1 -mecanism: distrucţie de celule beta pancreatice==> deficit absolut de insulină A. Autoimun B. Idiopatic 2. Diabet zaharat tip 2 -mecanisme: insulinorezistenţă predominantă, cu deficit relativ de insulină deficit predominant de secreţie de insulină, cu insulinorezistenţă moderată

22 3. Alte tipuri specifice de diabet zaharat - defecte genetice ale funcţiei celulei beta (MODY) - defecte genetice ale acţiunii insulinei - Insulinorezistenţa tip A - Leprechaunism etc - afecţiuni ale pancreasului - pancreatită, traumatisme, pancreatectomie - fibroză chistică - endocrinopatii: acromegalie, hipertiroidism, sindrom Cushing - droguri sau substanţe chimice: glucocorticoizi, pentamidină - infecţii: rubeolă congenitală, citomegalovirus - sindroame genetice asociate cu diabetul zaharat: Sd. Down, Klinefelter, Lawrence Moon-Beidel - forme rare de diabet zaharat: - sindromul,,bărbatului rigid - anticorpi antireceptori de insulină 4. Diabet zaharat gestaţional

23 5. Scăderea toleranţei la glucoză (STG) (Impaired glucose tolerance- IGT) glicemia la 2 h (TTGO): 7,8 mmol/L (140) şi < 11,1 mmol/L (200 mg/dL) 6. Modificarea glicemiei bazale (MGB) (Impaired fasting glucose-IFG) glicemia a jeun: 5,6 - < 6,1 mmol/l ( mg/dL )

24 Caracteristici generale ale DZ tip I şi DZ tip 2 DZ tip 1 DZ tip 2 Vîrsta Pînă la 40 ani După 40 ani Frecvenţa max ani După 60 ani instalarea Acută, bruscă treptată greutatea Scădere ponderală obezitate insulina, normă sau Corpi cetonici prezenţiabsenţi Anticorpi anticelule insulare Prezenţi din primele săptămîni absenţi Rata concordanţei la gemenii monozigoţi 50% 90 % 90 % Asocierea cu antigene tisulare HLA B8; B15;DR4; DR3; DQW 3,2 HLA nu se deosebesc de populaşia sănătoasă tratamentinsulină Antidiabetice orale

25 80-90% din persoanele cu diabet 80-90% din persoanele cu diabet Insulinorezistenţă- o lipsa de efect la actiunea insulinei asupra celulelor organismului Insulinorezistenţă- o lipsa de efect la actiunea insulinei asupra celulelor organismului 1. prereceptor 1. prereceptor 2. receptor 2. receptor 3. postreceptor 3. postreceptor Insulinodeficienţă Insulinodeficienţă Distrugerea celulelor beta printr-un mecanism autoimun Distrugerea celulelor beta printr-un mecanism autoimun Factori iniţiatori: Factori iniţiatori: 1. virali (rubeola; coxsakie B) 1. virali (rubeola; coxsakie B) 2. Substanţe toxice (streptozocina) 2. Substanţe toxice (streptozocina) Factorii autoimuni: Factorii autoimuni: 1. Prezenţa de autoanticorpi anticelule insulare (85% la debut) 1. Prezenţa de autoanticorpi anticelule insulare (85% la debut) 2. Prezenţi anticorpi antiinsulari (înainte de tratament!) 2. Prezenţi anticorpi antiinsulari (înainte de tratament!) Diabetul zaharat tip 2 Diabetul zaharat tip 1

26 Patogenia DZ tip 1 Distrucţia celulelor beta-pancreatice Distrucţia celulelor beta-pancreatice se face printr-un mecanism imunologic (organismul, prin sistemul său de apărare - sistemul imun, distruge aceste celule). se face printr-un mecanism imunologic (organismul, prin sistemul său de apărare - sistemul imun, distruge aceste celule). La apariţia DZ tip I contribuie mai mulţi factori. In primul rând trebuie sa existe o predispoziţie genetică. La apariţia DZ tip I contribuie mai mulţi factori. In primul rând trebuie sa existe o predispoziţie genetică. La aceasta se adaugă anumiţi factori (infecţioşi, alimentari, toxici) a căror acţiune va determina apariţia unui răspuns imun împotriva celulelor beta din pancreas. La aceasta se adaugă anumiţi factori (infecţioşi, alimentari, toxici) a căror acţiune va determina apariţia unui răspuns imun împotriva celulelor beta din pancreas.

27 Mecanismul distrugerii β celulelor a) viruşii, diverse substanţe toxice conduc la distrugerea β celulelor şi eliberarea de antigen β celule a) viruşii, diverse substanţe toxice conduc la distrugerea β celulelor şi eliberarea de antigen β celule b)eliberarea din macrofagi a citokinei interleukina -1 (IL-1) b)eliberarea din macrofagi a citokinei interleukina -1 (IL-1) IL-1 – conduce la proliferarea T limfocitelor helper IL-1 – conduce la proliferarea T limfocitelor helper c) T limfocitele helper conduc la stimularea secreţiei limfokinelor (γ-interferon şi TNF); c) T limfocitele helper conduc la stimularea secreţiei limfokinelor (γ-interferon şi TNF); d) γ -interferon şi TNF direct participă în distrugerea β celulelor. γ-interferonul induce expresia genelor clasei HLA-II asupra celulelor endoteliului capilarelor, dar IL-1 măreşte permeabilitatea capilarelor şi induce expresia genelor clasei HLA-I şi HLA-IIîn celulele pancreasului. d) γ -interferon şi TNF direct participă în distrugerea β celulelor. γ-interferonul induce expresia genelor clasei HLA-II asupra celulelor endoteliului capilarelor, dar IL-1 măreşte permeabilitatea capilarelor şi induce expresia genelor clasei HLA-I şi HLA-IIîn celulele pancreasului. Astfel aparecerc vicios în distrugerea noilor β celule Astfel aparecerc vicios în distrugerea noilor β celule

28 Evoluţia stadială a DZ 1. susceptibilitatea genetică 1. susceptibilitatea genetică Factor declanşator Factor declanşator Autoimunitate activă (anticorpi, citokine) Autoimunitate activă (anticorpi, citokine) Alterarea funcţiei β secretoare (dispariţia fazei secretorii precoce; dispariţia caracterului pulsator al secreţiei de insulină Alterarea funcţiei β secretoare (dispariţia fazei secretorii precoce; dispariţia caracterului pulsator al secreţiei de insulină Diabet clinic manifest – hipoinsulinism absolut Diabet clinic manifest – hipoinsulinism absolut

29 Patogenia DZ tip 2 Dezvoltarea DZ tip II are la origine insulinorezistenta (IR). Dezvoltarea DZ tip II are la origine insulinorezistenta (IR). IR - o lipsa de efect la actiunea insulinei asupra celulelor organismului. Drept urmare, glicemia va creste, neputand fi utilizata de celulele. IR - o lipsa de efect la actiunea insulinei asupra celulelor organismului. Drept urmare, glicemia va creste, neputand fi utilizata de celulele. Consecinta insulinorezistentei este hiperinsulinismul, datorita stimularii puternice a celulelor beta din pancreas de catre glicemia crescuta. Se ajunge astfel la situatia paradoxala in care exista si o glicemie crescuta si o insulinemie crescuta. Consecinta insulinorezistentei este hiperinsulinismul, datorita stimularii puternice a celulelor beta din pancreas de catre glicemia crescuta. Se ajunge astfel la situatia paradoxala in care exista si o glicemie crescuta si o insulinemie crescuta. Stimularea in exces a celulelor beta de catre hiperglicemia permanenta va duce in timp la o alterare a productiei de insulina, mergand pana la epuizarea acestor celule. Stimularea in exces a celulelor beta de catre hiperglicemia permanenta va duce in timp la o alterare a productiei de insulina, mergand pana la epuizarea acestor celule.

30 Insulinorezistenţa: Prereceptor: Prereceptor: a.Moleculă anormală de insulină b.Conversia incompletă a proinsulinei în insulină c.Antagoniştii insulinici circulanţi (nivele crescute de STH, cortizol, glucagon,catecolamine); anticorpi antiinsulinici Receptor: Receptor: a.defecte de receptor în sinteză b.micşorarea nr de receptori c.micşorarea afinităţii R la insulină Postreceptor: Postreceptor: a.Micşorarea activităţii Tyr kinazică b.Micşorarea nr de GLUT c.Micşorarea activităţii PDH d.glucotoxicitatea

31 Récepteur Insuline / IGF1 2 Sous-unités Tyrosine kinase IRS-1 IRS-2 IRS-3 IRS-4 Mutations Mutations du récepteur Polymorphisme des IRS Facteurs génétiques Insulinorésistance (IR) (exceptionnelles) PI3-K MAP kinase Insuline GAB-1 Phosphorylation Facteurs acquis

32 Transportul Gl: GLUT-1 – în eritrocite, placentă GLUT-1 – în eritrocite, placentă GLUT -2 – în ficat şi beta celule pancreatice GLUT -2 – în ficat şi beta celule pancreatice GLUT-3 – în creer GLUT-3 – în creer CLUT-4 – în ţesutul muscular şi adipos CLUT-4 – în ţesutul muscular şi adipos GLUT-5 – în intestin şi rinichi GLUT-5 – în intestin şi rinichi

33 Progresarea DZ tip 2: insulinorezistenţă hiperglicemie Stimularea β-celulelor Mărirea secreţiei de insulină (hiperinsulinemie) euglicemie Epuizarea β-celulelor (după cîţiva ani) Defect al secreţiei de insulină DZ tip 2 Distrucţia β-celulelor Progresarea DZ tip 2 Distrugerea completă a β-celulelor Insulinodependenţa în DZ tip 2 insulinorezistenţă hiperglicemie Stimularea β-celulelor Mărirea secreţiei de insulină (hiperinsulinemie) euglicemie Epuizarea β-celulelor (după cîţiva ani) Defect al secreţiei de insulină DZ tip 2 Distrucţia β-celulelor Progresarea DZ tip 2 Distrugerea completă a β-celulelor Insulinodependenţa în DZ tip 2

34 JP Haulot 01/04 Glucagon Insuline Cellule Glucose GLUT (transporteur du Glucose) Déficit insulinique (DI)Insulinorésistance (IR) Îlot de Langherans Glucagon

35 Alterările metabolismului glucidic hiperglicemia: hiperglicemia: a. Micşorarea transportului de glucoză în ţesuturi b. Mărirea gluconeogenezei c. Activarea glicogenolizei şi inhibarea glicogenezei Glucozuria – micşorarea reabsorbţiei Gl Glucozuria – micşorarea reabsorbţiei Gl

36 Activarea căii poliol (sorbitol), glucuronat, glicoproteinelor Activarea căii poliol (sorbitol), glucuronat, glicoproteinelor -producţia excesivă de sorbitol (substanţă osmotic activă) – conduce la acumularea de apă – scăderea mioinozitolului (component structural în multe ţesuturi): a- scăderea activităţii Na-K-ATP-aza b- Alterarea potenţialului de oxido-reducere (prin depleţie de NAD) c- scăderea activităţii proteinkinazei C (scăderea sintezei de fosfoinozitol) – demielinizări, distrucţii axonale

37 Alterările metabolismului lipidic: Lipogeneza inhibată (lipsa NADPH+H) Lipogeneza inhibată (lipsa NADPH+H) Lipoliza activată Lipoliza activată Sporeşte β oxidarea AGL – supraproducţie de Acetil-CoA – cetogeneză şi sintezei de Col Sporeşte β oxidarea AGL – supraproducţie de Acetil-CoA – cetogeneză şi sintezei de Col

38 Alterările metabolismului proteic: Scăderea pătrunderii AA în ţesutul muscular şi creşterea captării lor în ficat Scăderea pătrunderii AA în ţesutul muscular şi creşterea captării lor în ficat Micşorarea sintezei de proteine ( CPP) Micşorarea sintezei de proteine ( CPP) Creşterea catabolismului protreic Creşterea catabolismului protreic Metabolizarea AA prin DO –cu formarea de cetoacizi (piruvat) – gluconeogenezei Metabolizarea AA prin DO –cu formarea de cetoacizi (piruvat) – gluconeogenezei Creşterea ureogenezei – mărirea c% de uree Creşterea ureogenezei – mărirea c% de uree Glicarea proteinelor Glicarea proteinelor

39 DIAGNOSTICUL DZ Analize obligatorii pentru diagnostic: Analize obligatorii pentru diagnostic: - glicemia normă 3,3-5,5 mmol/L - glicemia normă 3,3-5,5 mmol/L glicemia din sîngele capilar recoltată întâmplător 11,1 mmol/L sau à jeun 6,1mmol/l sau glicemia din sîngele capilar recoltată întâmplător 11,1 mmol/L sau à jeun 6,1mmol/l sau glicemia din plasmă recoltată întâmplător 11,1 mmol/L sau glicemia à jeun 7mmol/l (la 2 determinări, în zile diferite) – confirmă diagnoza de DZ glicemia din plasmă recoltată întâmplător 11,1 mmol/L sau glicemia à jeun 7mmol/l (la 2 determinări, în zile diferite) – confirmă diagnoza de DZ

40 Glucoza plasmatică versus glucoza din sângele total Glucoza din plasmă: 126 mg/dl (7 mmol/l) 200 mg/dl (11,1 mmol/l) Glucoza din sângele total: 110 mg/dl (6,1 mmol/l) 171 mg/dl (9,5 mmol/l) O copie a acestui tabel ar trebui sa existe in fiecare cabinet de consultatie

41 Criterii de screening Cui ? Cînd ? Cum ?

42 Vârsta > 45 ani Rude de gradul 1 al persoanelor cu diabet Sedentarism; Suprapondere sau obezitate (IMC > 25 Kg/m2) HTA (>140/90 mmHg ); HDL-C 1,7 mmol/l; Antecedente de diabet gestational sau nou- născuti macrosomi; Sindrom de ovar polichistic; Scăderea tolenţei la glucoză (la teste anterioare) Boli cardiovasculare; Alte manifestări clinice asociate cu rezistenţa la insulină (acantozis nigricans). Apartenenţa la rase sau grupuri etnice cu risc (afro-americani, asiatici, nativi americani, etc) G R U P E DE R I S C

43 Criterii de screening Când ? La pacienţii ce aparţin unei grupe de risc se recomandă efectuarea screeningului la un interval de 3 ani. Cum ? Testul recomandat pentru screening este glicemia à jeun. Acest test este preferat pentru că este rapid, uşor de efectuat, şi are costuri scăzute.

44 Screening pentru DZ 1 Factor de risc -determinarea glicemiei à jeun < 5,5mmol/l Normal 5,6-6,1 Prediabet > 6,1mmol/L Diabet Re-testare la 3 ani TTOG Diagnostic confirmat

45 DIABETUL de tip 2 – screening Screeningul ini ţ ial: Determinarea glicemiei din sângele capilar cu ajutorul glucometrului Screeningul ini ţ ial: Determinarea glicemiei din sângele capilar cu ajutorul glucometrului >9.9 mmol/L >180 mg/dl >9.9 mmol/L >180 mg/dl puţin probabil diabetic cel mai probabil diabetic Confirmarea rezultatelor prin determinarea glicemiei a jeun (laborator) < 5.6 mmol/L <100 mg/dl < 5.6 mmol/L <100 mg/dl 5.6 to 9.9 mmol/L mg/dl 5.6 to 9.9 mmol/L mg/dl

46 Confirmarea diagnosticului: valorile glicemiei a jeun DIABETUL de tip 2 – screening pacient nediabetic nu se actionează pacient nediabetic nu se actionează 5.6 la 7 mmol/L ,9 mg/dl 5.6 la 7 mmol/L ,9 mg/dl IFG se recomandă Testul de toleranţă la glucoza orală IFG se recomandă Testul de toleranţă la glucoza orală >7 mmol/L >126 mg/dl >7 mmol/L >126 mg/dl pacient cu diabet < 5.6 mmol/L <100 mg/dl < 5.6 mmol/L <100 mg/dl

47 Glicemia bazală modificată (GBM) şi scăderea toleranţei la glucoză (STG) Glicemia bazală modificată (GBM) şi scăderea toleranţei la glucoză (STG) În funcţie de glicemia à jeun pacienţii pot fi clasificaţi după cum urmează: În funcţie de glicemia à jeun pacienţii pot fi clasificaţi după cum urmează: Ø Glicemie à jeun < 100 mg/dl (5,6 mmol/l) – glicemie bazală normală Ø Glicemie à jeun < 100 mg/dl (5,6 mmol/l) – glicemie bazală normală Ø Glicemie à jeun între 100 – 125 mg/dl (5,6 – 6,9 mmol/l) – glicemie bazală modificată, GBM (în engleză, IFG – impaired fasting glucose) Ø Glicemie à jeun între 100 – 125 mg/dl (5,6 – 6,9 mmol/l) – glicemie bazală modificată, GBM (în engleză, IFG – impaired fasting glucose) Ø Glicemie à jeun 126 mg/dl (7,0 mmol/l) – posibil diagnostic de diabet zaharat, acesta trebuind confirmat, după cum scrie mai sus Ø Glicemie à jeun 126 mg/dl (7,0 mmol/l) – posibil diagnostic de diabet zaharat, acesta trebuind confirmat, după cum scrie mai sus În cazul folosirii testului oral de toleranţă la glucoză se disting categoriile : În cazul folosirii testului oral de toleranţă la glucoză se disting categoriile : Ø Glicemie la 2 ore < 140 mg/dl (7,8 mmol/l) – toleranţă normală la glucoză Ø Glicemie la 2 ore < 140 mg/dl (7,8 mmol/l) – toleranţă normală la glucoză Ø Glicemie la 2 ore între 140 – 199 mg/dl (7,8 – 11,1 mmol/l) – scăderea toleranţei la glucoză, STG (în engleză, IGT – impaired glucose tolerance) Ø Glicemie la 2 ore între 140 – 199 mg/dl (7,8 – 11,1 mmol/l) – scăderea toleranţei la glucoză, STG (în engleză, IGT – impaired glucose tolerance) Ø Glicemie la 2 ore 200 mg/dl (11,1 mmol/l) – posibil diagnostic de diabet zaharat, acesta trebuind confirmat Ø Glicemie la 2 ore 200 mg/dl (11,1 mmol/l) – posibil diagnostic de diabet zaharat, acesta trebuind confirmat Pacienţii cu GBM şi/sau STG sunt consideraţi pre-diabetici - factori de risc pentru diabet şi pentru boli cardiovasculare. Pacienţii cu GBM şi/sau STG sunt consideraţi pre-diabetici - factori de risc pentru diabet şi pentru boli cardiovasculare.

48 Criteriile de diagnostic ale diabetului zaharat Glicemia (mmol/L) Metabolismglucidic Glicemia à jeun TTGO (glicemia la 2 ore) 3,3-5,5 5,6- 6,1 6,1 6,1 <7,8 <7,8 7,8- 11,1 11,1 11,1 Normal MGB STG Diabet zaharat < 6,1 sau

49 TTGO C%Gl, mmol/L (mg/dl) SîngePlasmă venoscapilarăvenoasăcapilară DZbazal >6,1 (>110) >6,1 (>110) >7,0 (>126) >7,0 (>126) La 2 ore >10,0 (>180) >11,1 (>200) >11,1 (>200) >12,2 (>220) TTGO alterat – toleranţă scăzută la Gl bazal <6,1(<110)<6,1(<110)<7,0(<126)<7,0(<126) La 2 ore 6,7-10,0 ( )7,8-11,1( )7,8-11,1( )8,9-12,2( ) Glicemie bazală modificată bazal5,6-6,1( )5,6-6,1( )6,1-7,0( )6,1-7,0( ) La 2 ore <6,7(<120)<7,8(<140)<7,8(<140)<8,9(<160)

50 Confirmarea diagnosticului: Test de toleran ţă la glucoza oral ă - 2ore Confirmarea diagnosticului: Test de toleran ţă la glucoza oral ă - 2ore DIABETUL de tip 2 – screening pacient nediabetic nu se acţioneaza pacient nediabetic nu se acţioneaza 7.8 la 11.1 mmol/L mg/dl 7.8 la 11.1 mmol/L mg/dl IGT >11.1 mmol/L >200 mg/dl >11.1 mmol/L >200 mg/dl pacient cu diabet < 7.8 mmol/L <140 mg/dl < 7.8 mmol/L <140 mg/dl

51 Criterii de diagnostic Glicemie à jeun TTGO 126 mg/dl 100 mg/dl 7 mmol/l 5,6 mmol/l 200mg/dl 140mg/dl 11,1 mmol/l 7,8 mmol/l

52 glicozuria glicozuria corpii cetonici (acid beta-hidroxibutiric, acid acetoacetic, acetona): corpii cetonici (acid beta-hidroxibutiric, acid acetoacetic, acetona): Metoda calorimetrică – 0,3-0,4 mmol/L Metoda iodometrică – 0,9-1,7 mmol/L.

53 hemoglobina (Hb) glicozilată -– este o fracţiune din Hb care se uneşte cu resturi de glucoză (Cl se condensează cu Val din subunitatea β a HbА. -– este o fracţiune din Hb care se uneşte cu resturi de glucoză (Cl se condensează cu Val din subunitatea β a HbА. HbA – fracţia de bază; fracţii minore (НвА1 а, А1b, A1c). HbA – fracţia de bază; fracţii minore (НвА1 а, А1b, A1c). În normă - НвА constituie 90%, НвА1 а-1,6%; НвА1 в-0,8%, În normă - НвА constituie 90%, НвА1 а-1,6%; НвА1 в-0,8%, НвА1 с-4-6%; НвА2-2,5% и НвF-0,5%. НвА1 с-4-6%; НвА2-2,5% и НвF-0,5%. Glucoza se combină cu Hb continuu si practic ireversibil de-a lungul vieţii eritrocitelor (120 zile); prin urmare nivelul hemoglobinei glicozilate este proporţional cu nivelul mediu al glucozei plasmatice din cursul ultimelor 6-12 saptamani. Glucoza se combină cu Hb continuu si practic ireversibil de-a lungul vieţii eritrocitelor (120 zile); prin urmare nivelul hemoglobinei glicozilate este proporţional cu nivelul mediu al glucozei plasmatice din cursul ultimelor 6-12 saptamani. Determinarea HbA1c constituie deci un test adecvat pentru monitorizarea pe termen lung a controlului glicemic la pacientii cu diabet zaharat. De asemenea, nivelul HbA1c are rol predictiv asupra riscului de progresie a complicatiilor diabetului. Riscul nefropatiei si retinopatiei diabetice creste in conditiile unui control metabolic inadecvat. Determinarea HbA1c constituie deci un test adecvat pentru monitorizarea pe termen lung a controlului glicemic la pacientii cu diabet zaharat. De asemenea, nivelul HbA1c are rol predictiv asupra riscului de progresie a complicatiilor diabetului. Riscul nefropatiei si retinopatiei diabetice creste in conditiile unui control metabolic inadecvat.

54 Fructozamina – arată c% medie a Gl 1- 3 săptămîni (normă 2-2,8 mmol/L) Fructozamina – arată c% medie a Gl 1- 3 săptămîni (normă 2-2,8 mmol/L) DZ compensat – 2,8-3,2 mmol/L DZ compensat – 2,8-3,2 mmol/L DZ decompensat – mai mare 3,7mmol/L DZ decompensat – mai mare 3,7mmol/L Fibrinogenul glicozilat (T1/2 = 4 zile) Fibrinogenul glicozilat (T1/2 = 4 zile) Albumina glicozilată ( T1/2= 7 zile) Albumina glicozilată ( T1/2= 7 zile) Fructolizina din păr – DZ latent (cu mult timp înainte de a apărea manifestările DZ) Fructolizina din păr – DZ latent (cu mult timp înainte de a apărea manifestările DZ)

55 Dozarea insulinei plasmatice Dozarea insulinei plasmatice Dozarea plasmatică a peptidului C – 1,5- 5,5 μg/L. Dozarea plasmatică a peptidului C – 1,5- 5,5 μg/L. Determinarea glucagonului plasmatic pg/mL. Determinarea glucagonului plasmatic pg/mL.

56 Alte analize: Alte analize: - metabolismul lipidic (dislipidemii), - metabolismul protidic, - metabolismul hidroelectrolitic (se pierde Na, K datorita poliuriei), - metabolismul acidobazic. - metabolismul lipidic (dislipidemii), - metabolismul protidic, - metabolismul hidroelectrolitic (se pierde Na, K datorita poliuriei), - metabolismul acidobazic.

57 Microalbuminuria şi proteinuria – la oamenii sănătoşi rinichii excretă o cantitate mică de proteine (în timpul nopţii mai mică ca 15 μg/min sau 30 (26) mg în 24 ore )– normoalbuminurie. Microalbuminuria şi proteinuria – la oamenii sănătoşi rinichii excretă o cantitate mică de proteine (în timpul nopţii mai mică ca 15 μg/min sau 30 (26) mg în 24 ore )– normoalbuminurie. Mărirea excreţiei albuminei de la 20 pînă la 200 μg/min sau mai mare ca 30 pînă la 300 (250) mg/24 ore – microalbuminurie (formele iniţiale de nefropatie diabetică) Mărirea excreţiei albuminei de la 20 pînă la 200 μg/min sau mai mare ca 30 pînă la 300 (250) mg/24 ore – microalbuminurie (formele iniţiale de nefropatie diabetică) Excreşia albuminei mai mare ca 300 (250) mg/24 ore - macroalbuminurie -progresarea nefropatiei diabetice Excreşia albuminei mai mare ca 300 (250) mg/24 ore - macroalbuminurie -progresarea nefropatiei diabetice sd nefrotic: proteinuria (3-6g/24 ore); edemele, anemia, hipercolesterolemia. sd nefrotic: proteinuria (3-6g/24 ore); edemele, anemia, hipercolesterolemia.

58 Complicatiile diabetului zaharat Complicatii acute: Complicatii acute: cetoacidoza diabetică, cetoacidoza diabetică, coma diabetică hiperosmolară fără cetoacidoză, coma diabetică hiperosmolară fără cetoacidoză, acidoza lactică acidoza lactică hipoglicemia sau coma hipoglicemică. hipoglicemia sau coma hipoglicemică. Complicatiile cronice Complicatiile cronice

59 Complicaţii cronice Macrovasculare Boala vasculara periferica Boala vasculara periferica Accident vascular cerebral Accident vascular cerebral Boala cardiovasculara Boala cardiovasculara Microvasculare Retinopatia cu posibila pierdere a vederii Retinopatia cu posibila pierdere a vederii Nefropatia urmată în timp de apari ţ ia insuficien ţ ei renale dializ ă Nefropatia urmată în timp de apari ţ ia insuficien ţ ei renale dializ ă Neuropatia cu riscul ulcera ţ iilor piciorului ş i amputarea acestuia. Neuropatia cu riscul ulcera ţ iilor piciorului ş i amputarea acestuia.

60 DIABETUL de tip 2 – complicaţii Cardiovascular disease Stroke AVC-creşte de 2 până la 4 ori mortalitatea cardiovasculară 3-4 Diabetic neuropathy 1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl. 1):S99–S Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl.1):S94–S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672– Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl. 1):S78–S79. Retinopatie diabetică (la mai mult de 1/3 din diabeticii nou- diagnosticaţi) orbire 1 Nefropatie diabetică 2 insuficienţă renală severă Neuropatie diabetică, Piciorul diabetic amputaţii 5 Boli cardiovasculare (cauză de deces pentru 80% dintre diabetici) 4

61 Cetoacidoza diabetică Definiţie Definiţie Hiperglicemie Hiperglicemie Cetoză Cetoză Acidoză Acidoză Glicemia mai mare ca 16 mmol/L; cetonemia mai mare ca 2 mmol/L; pH mai mic ca 7,2 Glicemia mai mare ca 16 mmol/L; cetonemia mai mare ca 2 mmol/L; pH mai mic ca 7,2

62 Factori precipitanţi ai CAD - întreruperea tratamentului insulinic, în DZ tip 1 - întreruperea tratamentului insulinic, în DZ tip 1 - infecţii acute severe - infecţii acute severe - infarct miocardic acut - infarct miocardic acut - pancreatită acută - pancreatită acută - stres chirurgical sau traumatic - stres chirurgical sau traumatic

63 Patogenie 1. deficitul de insulină – blochează transportul Gl în ţesutul muscular şi adipos (foame energetică). Compensator – se măreşte secreţia hormonilor de contrareglare (STH; adrenalinei, cortizolului, glucagonului) 1. deficitul de insulină – blochează transportul Gl în ţesutul muscular şi adipos (foame energetică). Compensator – se măreşte secreţia hormonilor de contrareglare (STH; adrenalinei, cortizolului, glucagonului) Sub influienţa acestora se activează:glicogenoliza, gluconeogeneza – hiperglicemie progresivă; dar Gl nu poate fi utilizată de către ţesuturi în continuare – lipsă de energie Sub influienţa acestora se activează:glicogenoliza, gluconeogeneza – hiperglicemie progresivă; dar Gl nu poate fi utilizată de către ţesuturi în continuare – lipsă de energie

64 Cetoacidoza diabetică pentru asigurarea celulei cu energie sub influienţa H contrareglare se activează lipoliza, cu eliberarea de AGL, care la nivelul ficatului sunt transformaţi în corpi cetonici. Corpii cetonici sanguini sunt: pentru asigurarea celulei cu energie sub influienţa H contrareglare se activează lipoliza, cu eliberarea de AGL, care la nivelul ficatului sunt transformaţi în corpi cetonici. Corpii cetonici sanguini sunt: acidul acetilacetic, acidul acetilacetic, acidul betahidroxibutiric acidul betahidroxibutiric acetona. acetona. Ei sunt metaboliţi normali, a căror concentraţie plasmatică este de aproximativ 1mEq/l Ei sunt metaboliţi normali, a căror concentraţie plasmatică este de aproximativ 1mEq/l

65 Tablou clinic - pacient comatos (50% din cazuri) - pacient comatos (50% din cazuri) - marcată deshidratare: limbă uscată, prăjită, pliu cutanat persistent, globi oculari hipotoni, tahicardie, scăderea tensiunii arteriale, oligurie - marcată deshidratare: limbă uscată, prăjită, pliu cutanat persistent, globi oculari hipotoni, tahicardie, scăderea tensiunii arteriale, oligurie - halenă de acetonă - halenă de acetonă - respiraţie Kussmaul - respiraţie Kussmaul - greţuri, vărsături, dureri abdominale, chiar apărare musculară (,,pseudoabdomen acut) - greţuri, vărsături, dureri abdominale, chiar apărare musculară (,,pseudoabdomen acut) - dezorientare, somnolenţă, abolirea reflexelor osteotendinoase - dezorientare, somnolenţă, abolirea reflexelor osteotendinoase

66 Proteine Glucide Lipide Proteine Glucide Lipide AA monozaharide Glicerol + AG Piruvat Acetil -CoA c. Krebs H2OH2O L.R FO CO 2 gluco Ceto- I I II III ADP + PiATP

67 Hiperglicemie Hiperglicemie Glucozurie Glucozurie hipercetonemie, cetonurie hipercetonemie, cetonurie Dezechilibru acido-bazic (pH; rezerva alcalină; pCo2) Dezechilibru acido-bazic (pH; rezerva alcalină; pCo2) Deficit electrolitic (hipo Na; hipoK; hipo Ca; hipo Cl; hiper Mg) Deficit electrolitic (hipo Na; hipoK; hipo Ca; hipo Cl; hiper Mg)

68

69 Clasificarea cetoacidozei diabetice StadiulpH HCO 3 (mmol/L) Baze exces (mmol/L) Cetoză > 7,31 > 7, Precomă 7,20- 7,30 7,20- 7, Comă hiperglicemică cetoacidozică 7,20 7, < -15

70 Tratamentul cetoacidozei diabetice Obiective: Obiective: 1. Restabilirea metabolismului intermediar, a utilizării glucozei, prin aport adecvat de insulină 1. Restabilirea metabolismului intermediar, a utilizării glucozei, prin aport adecvat de insulină 2. Refacerea deficitului de apă 2. Refacerea deficitului de apă 3. Corectarea hipopotasemiei 3. Corectarea hipopotasemiei 4. Combaterea acidozei 4. Combaterea acidozei 5. Tratamentul factorilor precipitanţi 5. Tratamentul factorilor precipitanţi 6. Evitarea complicaţiilor terapiei 6. Evitarea complicaţiilor terapiei

71 Coma hiperosmolară Apariţia pe un teren diabetic Apariţia pe un teren diabetic Hiperosmolaritatea plasmei mai mare ca 340 mOsm/L (hiperglicemiei) Hiperosmolaritatea plasmei mai mare ca 340 mOsm/L (hiperglicemiei) Absenţa cetoacidozei Absenţa cetoacidozei

72 Coma hiperosmolară apare ca urmare a unui deficit relativ de insulină (ceea ce explică cetogeneza minimă), dar şi a creşterii hormonilor de contrareglare, modificări ce conduc la accelerarea proceselor de glicogenoliză şi gluconeogeneză, cu creşterea glicemiei. Coma hiperosmolară apare ca urmare a unui deficit relativ de insulină (ceea ce explică cetogeneza minimă), dar şi a creşterii hormonilor de contrareglare, modificări ce conduc la accelerarea proceselor de glicogenoliză şi gluconeogeneză, cu creşterea glicemiei. Consecinţele hiperglicemiei sunt: a) glicozurie -> diureză osmotică ce va determina atât deshidratare extracelulară -> hipotensiune -> reducerea filtrării glomerulare cu oligurie consecutivă, cât şi pierderi electrolitice b) hiperosmolaritate extracelulară -> deshidratare intracelulară Consecinţele hiperglicemiei sunt: a) glicozurie -> diureză osmotică ce va determina atât deshidratare extracelulară -> hipotensiune -> reducerea filtrării glomerulare cu oligurie consecutivă, cât şi pierderi electrolitice b) hiperosmolaritate extracelulară -> deshidratare intracelulară

73 Coma hiperosmolară Criteriile de diagnostic, conform Asociaţiei Americane de Diabet , sunt următoarele: Criteriile de diagnostic, conform Asociaţiei Americane de Diabet , sunt următoarele: hiperglicemie > 33,3 mmol/L; hiperglicemie > 33,3 mmol/L; Glucozurie Glucozurie Na variază (crescut, normal sau scăzut- fie datorită pierderii renale consecutive glicozuriei, fie fals scăzut datorită hiperglicemiei), Na variază (crescut, normal sau scăzut- fie datorită pierderii renale consecutive glicozuriei, fie fals scăzut datorită hiperglicemiei), K este crescut în ciuda pierderilor renale datorită imposibilităţii pătrunderii intra celulare consecutive deficitului de insulină K este crescut în ciuda pierderilor renale datorită imposibilităţii pătrunderii intra celulare consecutive deficitului de insulină Hiperazotemie Hiperazotemie pH arterial > 7.30 bicarbonat seric > 15 mEq/l; osmolaritate plasmei > 340 mOsm/L ; pH arterial > 7.30 bicarbonat seric > 15 mEq/l; osmolaritate plasmei > 340 mOsm/L ;

74 Manifestările clinice Simptomatologia se dezvoltă în câteva zile şi se caracterizează prin: • deshidratare severă (piele uscată, limbă prăjită, hipotonie de globi oculari) însoţită de hipotensiune Manifestările clinice Simptomatologia se dezvoltă în câteva zile şi se caracterizează prin: • deshidratare severă (piele uscată, limbă prăjită, hipotonie de globi oculari) însoţită de hipotensiune • oligurie • dureri abdominale (tromboză mezenterică, ca urmare a hipervâscozităţii secundare deshidratării severe) • manifestări neurologice: convulsii, afazie, pareză, Babinski pozitiv, stupor, comă; • oligurie • dureri abdominale (tromboză mezenterică, ca urmare a hipervâscozităţii secundare deshidratării severe) • manifestări neurologice: convulsii, afazie, pareză, Babinski pozitiv, stupor, comă; • semne şi simptome ale factorilor precipitanţi (infecţie urinară sau pneumonie, IMA, AVC, etc.) • semne şi simptome ale factorilor precipitanţi (infecţie urinară sau pneumonie, IMA, AVC, etc.) Paraclinic Paraclinic - grad minim de cetoză, insuficienţă renală datorată reducerii fluxului renal secundar deshidratării, dar şi acidoză lactică datorată hipoxemiei tisulare consecutive deshidratării; - grad minim de cetoză, insuficienţă renală datorată reducerii fluxului renal secundar deshidratării, dar şi acidoză lactică datorată hipoxemiei tisulare consecutive deshidratării; deficitul relativ de insulină este răspunzător de cetoza minimă, insulina nefiind capabilă totuşi să reducă glicemia datorită insulinorezistenţei indusă de volumul efectiv circulant redus deficitul relativ de insulină este răspunzător de cetoza minimă, insulina nefiind capabilă totuşi să reducă glicemia datorită insulinorezistenţei indusă de volumul efectiv circulant redus

75 azotemie prerenală datorită fluxului renal redus hemoleucograma: HGB şi HCT au valori crescute datorate hemoconcentraţiei; leucocitoza poate apare ca urmare a infecţiei sau deshidratării • CK crescută ( azotemie prerenală datorită fluxului renal redus hemoleucograma: HGB şi HCT au valori crescute datorate hemoconcentraţiei; leucocitoza poate apare ca urmare a infecţiei sau deshidratării • CK crescută ( • Sumar de urină, urocultură - dificil de obţinut la pacienţii cu deshidratare severă, necesitând montarea unei sonde urinare; • EKG - modificări determinate de factorii precipitanţi (IMA, trombembolism pulmonary) sau diselectrolitemii • Imagistica - Radiografie pulmonară ce poate indica o pneumonie ca factor pre ci pi tant; de menţionat că ra dio grafia poate fi fals negativă iniţial datorită deshidratării profunde; în acest caz radiografia se va repeta la câteva • Sumar de urină, urocultură - dificil de obţinut la pacienţii cu deshidratare severă, necesitând montarea unei sonde urinare; • EKG - modificări determinate de factorii precipitanţi (IMA, trombembolism pulmonary) sau diselectrolitemii • Imagistica - Radiografie pulmonară ce poate indica o pneumonie ca factor pre ci pi tant; de menţionat că ra dio grafia poate fi fals negativă iniţial datorită deshidratării profunde; în acest caz radiografia se va repeta la câteva

76 Evaluarea de laborator a cauzelor metabolice de acidoză sau comă pHGlicemiaGlicozuria Corpii cetonici Gaura anionică Osmola ri tateAltele Post prelungit/ingestie exagerată de lipide N N- uşor uşor N CAD Acidoză lactică N/ N/ - / + NN Lactat > 7 mmol Acidoză uremică N-N uşor uşor /N/N Uree sg > 200 mg% Cetoză alcoolică / N/ / N/ N/ -N Intoxicaţia cu salicilaţi N-NN Salicilat seric Intoxicaţia cu metanol cu metanolN-N CDHON ++ N/uşor N/uşor N >350 mosm/l >350 mosm/l Comă hipoglicemică N < 30 mg% < 30 mg%-NNN Rabdomioliză N-N N/uşor N/uşor Mioglobinuri eHemoglobi n-urie

77 Hiperglicemia cronică a diabeticilor este asociată cu disfuncţia şi insuficienţa diferitelor organe in special a: Hiperglicemia cronică a diabeticilor este asociată cu disfuncţia şi insuficienţa diferitelor organe in special a: ochilor, rinichilor nervilor inimii vaselor sanguine Diabet zaharat. Complicatii Complicatii

78 Retinopatia diabetică (RD) Consecinta microangiopatiei diabetice la nivelul retinei Consecinta microangiopatiei diabetice la nivelul retinei Reflecta vechimea diabetului si stadiul de evolutie. Reflecta vechimea diabetului si stadiul de evolutie. Consecinta retinopatiei diabetice este pierderea vederii. Consecinta retinopatiei diabetice este pierderea vederii. Retinopatie avansata – DZ vechi de 26 ani Retinal photos courtesy of Dr. William Jackson, Barbara Davis Center for Childhood Diabetes, Denver, Colorado

79 PICIORUL DIABETIC Principalele modificări determinate de: neuropatie neuropatie arteriopatie arteriopatie

80 Исследованиями последних лет показано, что нарушение обмена глюкозы по полиоловому пути, помимо накопления фруктозы и сорбитола, является дополнительным компонентом механизма патогенеза нейропатии. Повышение активности альдозоредуктазы приводит к истощению NADPH и ухудшению образования глютатиона, который является одним из важнейших антиоксидантов и снижает количество свободных радикалов, образующихся в избытке при окислительном стрессе. Кроме того, NADPH является необходимым компонентом NO-синтазы, образующейся в эндотелиальных клетках и необходимой для синтеза оксида азота (NO), который является мощным локальным вазодилататором. Недостаточное образование оксида азота ухудшает кровоснабжение нерва. Исследованиями последних лет показано, что нарушение обмена глюкозы по полиоловому пути, помимо накопления фруктозы и сорбитола, является дополнительным компонентом механизма патогенеза нейропатии. Повышение активности альдозоредуктазы приводит к истощению NADPH и ухудшению образования глютатиона, который является одним из важнейших антиоксидантов и снижает количество свободных радикалов, образующихся в избытке при окислительном стрессе. Кроме того, NADPH является необходимым компонентом NO-синтазы, образующейся в эндотелиальных клетках и необходимой для синтеза оксида азота (NO), который является мощным локальным вазодилататором. Недостаточное образование оксида азота ухудшает кровоснабжение нерва.

81 Гипотеза недостаточности миоинозитола. Миоинозитол – субстрат для синтеза мембранного фосфатидилинозитола – эндогенного регулятора почечной микросомальной Na+-K+-АТФазы. В норме в периферическом нерве поддерживается кратный градиент концентрации миоинозитола в системе ткань-плазма. При диабете в периферических нервах этот градиент снижен. Длительное снижение внутриклеточного миоинозитола, наблюдаемое при сахарном диабете, ответственно за последующее уменьшение количества фосфоинозитидов в мембране и снижение активности Na+-K+-АТФазы Гипотеза недостаточности миоинозитола. Миоинозитол – субстрат для синтеза мембранного фосфатидилинозитола – эндогенного регулятора почечной микросомальной Na+-K+-АТФазы. В норме в периферическом нерве поддерживается кратный градиент концентрации миоинозитола в системе ткань-плазма. При диабете в периферических нервах этот градиент снижен. Длительное снижение внутриклеточного миоинозитола, наблюдаемое при сахарном диабете, ответственно за последующее уменьшение количества фосфоинозитидов в мембране и снижение активности Na+-K+-АТФазы

82 Aspecte ale piciorului diabetic Deformarile osoase predispun anumite zone la ulceratii Deformarile osoase predispun anumite zone la ulceratii Figure 3. Structural deformity. When combined with sensory neuropathy, a structural foot deformity may predispose the diabetic patient to ulceration, infection and subsequent amputation. Figure 4. Neuropathic ulceration of the foot in a diabetic patient.

83 Examinare picior Examen vascular periferic: palpare puls arterial; palpare puls arterial; examinare circulatie venoasa; examinare circulatie venoasa; culoare tegumente culoare tegumente T° tegumente T° tegumente Examen neurologic: Testare sensibilitate Testare sensibilitate - tactila - tactila - termica - termica - dureroasa - dureroasa ROT ROT Diabetic foot disorders; American College of Foot and Ankle Surgeons

84 Nefropatia diabetica Diagnosticul precoce se face prin decelarea microalbuminuriei (30-300mg/24 ore). Nefropatia diabetica clinic manifesta este definita de: macroalbuminurie >300mg/24 ore, macroalbuminurie >300mg/24 ore, creatinina serica crescuta, creatinina serica crescuta, clearence la creatinina scazut, clearence la creatinina scazut, scaderea filtratului glomerular scaderea filtratului glomerular

85 В патогенезе диабетической нефропатии участвуют несколько факторов: гипергликемия и связанное с ней неферментативное гликозилирование белков мембраны и нарушение синтеза гликозаминогликанов, включая синтез гепарансульфата, ламинина, фибронектина, энтактина; дислипидемия; внутриклубочковая гипертензия и повышение скорости клубочковой фильтрации; нарушение трансмембранного транспорта катионов и др. В патогенезе диабетической нефропатии участвуют несколько факторов: гипергликемия и связанное с ней неферментативное гликозилирование белков мембраны и нарушение синтеза гликозаминогликанов, включая синтез гепарансульфата, ламинина, фибронектина, энтактина; дислипидемия; внутриклубочковая гипертензия и повышение скорости клубочковой фильтрации; нарушение трансмембранного транспорта катионов и др.

86 Clinic nefropatia diabetica se caracterizeaza prin: Proteinurie Proteinurie Edeme Edeme HTA – risc inalt de AVC+mortalitate cardiovasculara HTA – risc inalt de AVC+mortalitate cardiovasculara normal <30 mg/24 ore microalbuminurie mg/24 ore macroalbuminurie>300 mg/24 ore

87 ALARME Trimite la nefrolog: 1. creste creatinina serica peste 1,4mg/dl. 2. fitratul glomerular este mai mic sau egal cu 60-70ml/minut. 2. fitratul glomerular este mai mic sau egal cu 60-70ml/minut. 3. apar modificari majore ale TA. 3. apar modificari majore ale TA. 4. cand se agraveaza starea generala a pacientului

88 Microalbuminuria este definita ca o excretie nocturna de microg albumina/min sau o concentratie a albuminei de mg/l intr-o proba de urina spontana. Diagnosticul de microalbuminurie este confirmat daca cel putin 2 sau 3 probe sunt pozitive intr-un interval de 3-6 luni. De obicei microalbuminuria se determina in urina din 24 ore. Microalbuminuria este definita ca o excretie nocturna de microg albumina/min sau o concentratie a albuminei de mg/l intr-o proba de urina spontana. Diagnosticul de microalbuminurie este confirmat daca cel putin 2 sau 3 probe sunt pozitive intr-un interval de 3-6 luni. De obicei microalbuminuria se determina in urina din 24 ore. In ceea ce priveste frecventa testarii, recomandarile actuale includ determinarea anuala a microalbuminuriei la toti pacientii sub 70 ani cu diabet zaharat tip II si la toti pacientii peste 12 ani cu diabet zaharat tip I. In ceea ce priveste frecventa testarii, recomandarile actuale includ determinarea anuala a microalbuminuriei la toti pacientii sub 70 ani cu diabet zaharat tip II si la toti pacientii peste 12 ani cu diabet zaharat tip I. In plus, se recomanda ca testul sa fie efectuat la un pacient in momentul in care este diagnosticat cu diabet zaharat tip II. In cazul diabetului de tip I testarea anuala a microalbuminuriei va incepe la 5 ani de la stabilirea diagnosticului. In plus, se recomanda ca testul sa fie efectuat la un pacient in momentul in care este diagnosticat cu diabet zaharat tip II. In cazul diabetului de tip I testarea anuala a microalbuminuriei va incepe la 5 ani de la stabilirea diagnosticului.

89 Sindromul metabolic Obezitate centrală: Obezitate centrală: - circumferinta abdominală (CA) bărbaţi 94 cm bărbaţi 94 cm femei 80 cm femei 80 cm Plus oricare 2 din următorii 4 factori: Plus oricare 2 din următorii 4 factori: International Diabetes Federation Factor de risc nivel TG 150 mg/dl 150 mg/dl HDL-col bărbaţi femei femei < 40mg/dl < 50 mg/dl TA 130/85 mmHg 130/85 mmHg Glicemie a jeun 100 mg/dl 100 mg/dl

90 Cateva probleme fundamentale in diabetul zaharat: - DZ poate exista fară ca bolnavul sa acuze vreo tulburare. - DZ poate exista fară ca bolnavul sa acuze vreo tulburare. nu poate fi infirmat când dimineaţa c% bazală a Gl este normală nu poate fi infirmat când dimineaţa c% bazală a Gl este normală - este foarte important ca diabeticul să fie descoperit într-un stadiu cât mai incipient ( de a fi căutat la persoane care prezintă risc: obezii, femeile care au născut copii de 4 kg sau peste, bolnavii care au avut un accident ischemic, vascular, cerebral, sau cardiac, sau care prezintă litiază biliară. În aceste cazuri trebuie de efectuat TTGO. - este foarte important ca diabeticul să fie descoperit într-un stadiu cât mai incipient ( de a fi căutat la persoane care prezintă risc: obezii, femeile care au născut copii de 4 kg sau peste, bolnavii care au avut un accident ischemic, vascular, cerebral, sau cardiac, sau care prezintă litiază biliară. În aceste cazuri trebuie de efectuat TTGO. orice medicament antidiabetic nu are nici o valoare fără respectarea regimului. orice medicament antidiabetic nu are nici o valoare fără respectarea regimului. un diabetic este bine tratat, când are o glicemie bazală de mg%, o glicemie, in orice moment al zilei, care sa nu depaseasca mg%, cand nu are glicozurie si cetonurie si cand greutatea este apropiata de cea ideala. un diabetic este bine tratat, când are o glicemie bazală de mg%, o glicemie, in orice moment al zilei, care sa nu depaseasca mg%, cand nu are glicozurie si cetonurie si cand greutatea este apropiata de cea ideala.

91 Trigliceride < 150 mg/dl