Complicaţiile metabolice acute ale diabetului zaharat Larisa Zota Conf. universitar USMF N. Testemiţanu Chişinau 2011

Complicaţiile metabolice ale DZ Micile decompensări ale echilibrului glicemic, dacă se prelungesc în timp sau sunt permanente sunt răspunzătoare de dezvoltarea complicaţiilor cronice. Marile dereglări metabolice condiţionează adevărate accidente acute care pot ajunge să fie incompatibile cu viaţa. Principalele complicaţii acute ale diabetului zaharat sunt: Principalele complicaţii acute ale diabetului zaharat sunt: cetoacidoza şi exprimarea ei severă coma cetoacidozică, cetoacidoza şi exprimarea ei severă coma cetoacidozică, coma hiperosmolară, coma hiperosmolară, coma lactacidozică, coma lactacidozică, coma hipoglicemică. coma hipoglicemică.

Cetoacidoza şi coma cetoacidozică Coma cetoacidozică este complicaţia cea mai gravă a diabetului zaharat, reprezentând expresia insuficienţei absolute sau relative de insulină şi scăderii rapide şi marcate a utilizării glucozei de către ţesuturile organismului. Ea survine de obicei la bolnavii cu diabet zaharat tip 1 care are o evoluţie gravă, adeseori labilă. În aproximativ 15% din cazuri apare la indivizi trataţi cu regim alimentar şi ADO. Ea survine de obicei la bolnavii cu diabet zaharat tip 1 care are o evoluţie gravă, adeseori labilă. În aproximativ 15% din cazuri apare la indivizi trataţi cu regim alimentar şi ADO. Cauzele declanşante ale cetoacidozei diabetice. Un număr limitat de cazuri se internează în comă diabetică inaugurală, punând în evidenţă un diabet zaharat necunoscut. În celelalte cazuri şi chiar în multe din comele inaugurale există o cauză declanşantă evidentă.

Cauzele declanşante ale cetoacidozei diabetice. 1. Abaterile de la regim (abuzul alimentar global sau de glucide) sau reducerea exagerată de glucide, cu raţie bogată în lipide; 2. Insuficienţa insulinoterapiei (oprirea tratamentului cu insulină din diverse motive, tentativa de a înlocui tratamentul cu insulină cu dietă sau regim alimentar în diabetul zaharat de tip 1, greşeli in tehnica injectării insulinei ş.a); 3. Asocierea infecţiilor acute, accidente vasculare, traumatisme sau stres psihic, sarcină şi altele determină creşterea necesităţilor de insulină şi, dacă nu se corectează doza de insulină, diabetul se decompensează până la cetoacidoză şi chiar comă; 4. Infecţiile acute cu germeni patogeni localizate sau generalizate, stările septice, procesele purulente; 5. Tratamente cu saluretice, corticoizi sau alte medicamente hiperglicemiante; 6. Unele stări fiziologice: menstruaţia, sarcina, surmenajul, stările emoţionale, şocul etc.

Cetoacidoza diabetică: fiziopatologie. Cauza principală este lipsa relativ avansată sau chiar absolută a insulinei care declanşează o serie de tulburări metabolice. Metabolismul glucidic: Lipsa de insulină duce la scăderea cantităţii de glucoză utilizată la nivelul ţesuturilor periferice, scăderea cantităţii de glucoză utilizată la nivelul ţesuturilor periferice, declanşează catabolismul glucidelor de rezervă – glicogenoliza hepatică, declanşează catabolismul glucidelor de rezervă – glicogenoliza hepatică, şi accelerează producţia hepatică de glucoză pornind de la precursori neglucidici (neoglucogeneză pe seama lipidelor şi proteinelor proprii) atingând până la 1000 g/zi - de 3 ori mai mult ca în foame. şi accelerează producţia hepatică de glucoză pornind de la precursori neglucidici (neoglucogeneză pe seama lipidelor şi proteinelor proprii) atingând până la 1000 g/zi - de 3 ori mai mult ca în foame. Lipsa de insulină împiedică metabolismul normal al glucozei ceea ce conduce la menţinerea sa la valori crescute în lichidul extracelular si prin aceasta la creşterea presiunii osmotice eficace (1 gr. de glucoză exercită o presiune osmotică de 5,5 miliosmoli). Lipsa de insulină împiedică metabolismul normal al glucozei ceea ce conduce la menţinerea sa la valori crescute în lichidul extracelular si prin aceasta la creşterea presiunii osmotice eficace (1 gr. de glucoză exercită o presiune osmotică de 5,5 miliosmoli).

Cetoacidoza diabetică: fiziopatologie. Creşterea presiunii osmotice duce la fuga de apă din celulă, adică la deshidratare celulară. Concomitent, are loc o scădere a Na şi Cl din lichidul extracelular fie prin simpla diluţie, fie prin pătrunderea lor în celulă în locul K care ese din celulă. În acelaşi timp hiperglicemia se însoţeşte de o creştere a diurezei, datorită acţiunii osmotice a glucozei. Se ştie că tubul renal nu poate resorbi mai mult decât 350 mg glucoză / min. Orice cantitate de glucoză ce depăşeşte această posibilitate de resorbţie tubulară va fi eliminată. Pentru eliminarea glucozei este necesară o anumită cantitate de lichid (1 miliosmol glucoză necesită pentru diluţie minimum 2,14 ml apă/min).

Cetoacidoza diabetică: fiziopatologie. Glucozuria atrage după sine eliminarea unei părţi din lichidul extracelular. Pe de altă parte, hipertonia plasmatică şi deshidratarea intracelulară au ca efect setea intensă, iar excitarea osmoreceptorilor hipotalamohipofizari va duce la o hipersecreţie de HAD, care va tinde la creşterea reabsorbţiei de apă în tubul distal renal, încercând sa micşoreze diureza. Deci au loc 2 tendinţe contradictorii: 1. diminuarea spaţiului exstracelular prin diureza osmotică şi, concomitent, eliminarea Na şi Cl; 2. menţinerea spaţiului exstracelular graţie setei şi acţiunii HAD. O corecţie bună în acest moment necesita, pe lângă scăderea glicemiei, şi un aport de lichide şi săruri. Dacă corecţia nu are loc, se ajunge treptat la deshidratarea extracelulară cu consecinţe asupra tensiunii arteriale (hipotensiune, colaps) şi asupra lichidelor interstiţiale (reducerea turgorului subcutanat).

Cetoacidoza diabetică: fiziopatologie. În ţesutul adipos carenţa insulinică stimulează lipoliza şi acumularea în sânge de acizi graşi liberi şi trigliceride, care favorizează apariţia unei insulinorezistenţe. Ficatul suprasolicitat nu poate metaboliza aceşti produşi până la CO2 şi H2O, catabolismul lor se opreşte la stadiile intermediare de corpi cetonici (acidul acetoacetic şi produsul său de reducere acidul beta-hidroxibutiric ) care ating nivele sanguine excesive până la 1000 mmol/l (N sub 100 mmol/l) ceea ce depăşeşte capacitatea de utilizare a lor şi de excreţie de către muşchi şi rinichi. Aceştia sunt acizi organici puternici, care provoacă o acidoză, pe care hiperventilaţia nu o poate compensa şi care depăşeşte capacitatea de tampon a plasmei. Acetona se formează prin decarboxilarea neenzimatică a acidului acetoacetic, se găseşte în cantităţi mari în sânge, de unde trece în urină şi în aerul expirat şi dă o halenă cu un miros caracteristic; În ţesutul adipos carenţa insulinică stimulează lipoliza şi acumularea în sânge de acizi graşi liberi şi trigliceride, care favorizează apariţia unei insulinorezistenţe. Ficatul suprasolicitat nu poate metaboliza aceşti produşi până la CO2 şi H2O, catabolismul lor se opreşte la stadiile intermediare de corpi cetonici (acidul acetoacetic şi produsul său de reducere acidul beta-hidroxibutiric ) care ating nivele sanguine excesive până la 1000 mmol/l (N sub 100 mmol/l) ceea ce depăşeşte capacitatea de utilizare a lor şi de excreţie de către muşchi şi rinichi. Aceştia sunt acizi organici puternici, care provoacă o acidoză, pe care hiperventilaţia nu o poate compensa şi care depăşeşte capacitatea de tampon a plasmei. Acetona se formează prin decarboxilarea neenzimatică a acidului acetoacetic, se găseşte în cantităţi mari în sânge, de unde trece în urină şi în aerul expirat şi dă o halenă cu un miros caracteristic;

Cetoacidoza diabetică: fiziopatologie. Metabolismul proteic: Deficitul de insulină conduce la un hipercatabolism proteic - o parte din aminoacizi intră în reacţii de neoglucogeneză şi sporesc glicemia, iar altă parte degradează, însă catabolismul este incomplet, ca şi acizii graşi, oprindu-se la etape intermediare de corpi cetonici accentuând cetogeneza. În cetoacidoză creşte concentraţia hormonilor contrainsulinici (cortizol, STH, glucagon şi catecolamine), care sporesc neoglucogeneza, lipoliza şi insulinorezistenţa.

Cetoacidoza diabetică: fiziopatologie. În diureza crescută, odată cu apa se pierd cationii de Na+, K+, Ca++, Mg++, P. Aceste pierderi de valenţe alcaline precum şi acumularea de valenţe metabolice acide, prin sporirea producerii corpilor cetonici, determină acidoza metabolică. Acidoza metabolică reduce bicarbonaţii plasmatici, iar concentraţia crescută a ionilor de hidrogen stimulează centrul respirator din bulb, care amplifică activ respiraţia (respiraţia Kusmaul) pentru a elimina pe cale respiratorie excesul de valenţe acide.

Lipoliză Hiperproducţie de corpi cetonici Acidoză metabolică Pierdere de apă, K+, PO4-, baze tampon Insuficienţă absolută sau relativă de insulină Accelerarea glicogenolizei şi neoglucogenezei Hiperglicemie şi glucozurie Poliurie osmotică Deshidratare Colaps Aritmie Hiperosmolaritate Sete Polidipsie Proteoliză Eliberarea de alanină şi alţi aminoacizi Creşterea ureei COMĂ FIZIOPATOLOGIA CETOACIDOZEI DIABETICE

Cetoacidoza diabetică: clinica Coma cetoacidozică se instalează insidios, treptat. În raport cu gravitatea semnelor clinice se disting 3 grade de tulburări, care sunt în fond 3 etape succesive ale disfuncţiei metabolice: Coma cetoacidozică se instalează insidios, treptat. În raport cu gravitatea semnelor clinice se disting 3 grade de tulburări, care sunt în fond 3 etape succesive ale disfuncţiei metabolice: cetoacidoza moderată; cetoacidoza moderată; cetoacidoza avansată sau precoma; cetoacidoza avansată sau precoma; cetoacidoza severă sau coma diabetică care poate fi vigilă sau profundă. cetoacidoza severă sau coma diabetică care poate fi vigilă sau profundă.

Cetoacidoza moderată. Se caracterizează prin simptomatica unei decompensări acute şi progresive ale diabetului zaharat: apare setea, poliuria, pierderea în greutate necătând la faptul că apetitul nu este scăzut considerabil. Chiar la această etapă se determină semnele intoxicaţiei: oboseala nejustificată, slăbiciunea generală, cefalea, greţuri, miros de acetonă în actul de respiraţie. Se determină hiperglicemia mai mult de 16,5 mmol/l, glucozuria şi în urină se pun în evidenţă corpii cetonici. PH-ul sanguin 7,31-7,35. Dacă nu se aplică la timp tratamentul, dereglările metabolice progresează.

Cetoacidoza avansată sau precoma La cele de mai sus, care se exagerează ca intensitate, se adaugă: anorexia, greţurile, vomele repetate uneori incoercibile ce agravează şi mai mult deshidratarea şi dereglările electrolitice, arsuri epigastrice, gastralgii, meteorism, constipaţii sau diaree, dispnee metabolică de tip Kussmaul (apare la pH-ul sanguin sub7,2). Progresează slăbiciunile generale, somnolenţa, apatia. Bolnavii se orientează în timp şi spaţiu, la întrebări răspund monoton, unisilab, cu întârziere. Semnele de deshidratare sunt evidente. Limba şi mucoasa bucală sunt uscate, zmeurii, pielea uscată, turgorul scăzut, ochii se exavează. Tahicardia este în jur de 100 – 120 bătăi în minut, iar tensiunea arterială are tendinţa la scădere. Dacă şi la această etapă nu se întreprind măsuri terapeutice bolnavul devine indiferent, somnolenţa progresează şi bolnavul treptat se adânceşte în comă profundă

Cetoacidoza severă sau coma diabetică Această fază este definită de 3 categorii de semne: deshidratare excesivă; deshidratare excesivă; hiperpnee acidotică; hiperpnee acidotică; tulburări ale conştiinţei. tulburări ale conştiinţei. Semnele de deshidratare globală celulară şi extracelulară sunt: trăsături emaciate, nasul subţire; trăsături emaciate, nasul subţire; cavităţile orbitale adâncite: cavităţile orbitale adâncite: globii oculari moi; globii oculari moi; pielea uscată, aspră rece, cu excoriaţii; pielea uscată, aspră rece, cu excoriaţii; turgorul pielii şi tonusul muscular este scăzut; turgorul pielii şi tonusul muscular este scăzut; temperatura normală sau scăzută; temperatura normală sau scăzută; atonie gastrică, vezicală (retenţie de urină), vasculară (hipotensiune). atonie gastrică, vezicală (retenţie de urină), vasculară (hipotensiune).

Cetoacidoza severă sau coma diabetică Respiraţia adâncă, zgomotoasă Kussmaul. În aerul expirat se simte miros de acetonă. Respiraţia adâncă, zgomotoasă Kussmaul. În aerul expirat se simte miros de acetonă. Pulsul este frecvent bătăi în minut, slab. Tensiunea arterială este scăzută, îndeosebi diastolică, din cauza hipovolemiei. Pulsul este frecvent bătăi în minut, slab. Tensiunea arterială este scăzută, îndeosebi diastolică, din cauza hipovolemiei. Limba este uscată, zmeurie, aspră, cu amprentele dentare pe margini. Limba este uscată, zmeurie, aspră, cu amprentele dentare pe margini. Abdomenul în principiu este moale se palpează ficatul – steatoza hepatică. Abdomenul în principiu este moale se palpează ficatul – steatoza hepatică. Reflexele, sensibilitatea sunt abolite, iar în coma profundă dispar. Reflexele, sensibilitatea sunt abolite, iar în coma profundă dispar. Pupila in mioză în stadiul precomatos, devine midriatică în coma profundă Pupila in mioză în stadiul precomatos, devine midriatică în coma profundă Poliuria trece în oligurie (scade tensiunea arterială până la colaps ). Poliuria trece în oligurie (scade tensiunea arterială până la colaps ).

Cetoacidoza severă sau coma diabetică Coma cetoacidozică poate evolua atipic cu predominarea în tabloul clinic al simptomelor: cardiovasculare – forma cardiovasculară cu colaps mai des la persoanele în vârstă; cardiovasculare – forma cardiovasculară cu colaps mai des la persoanele în vârstă; gastrointestinală – cu epigastralgii, dureri apendiculare, de tip peritonită etc; gastrointestinală – cu epigastralgii, dureri apendiculare, de tip peritonită etc; renală – la diabeticii cu nefropatie; renală – la diabeticii cu nefropatie; encefalopatică – la bolnavii senili. encefalopatică – la bolnavii senili.

Cetoacidoza diabetică: diagnosticul de laborator Examenul de sânge: Glicemia – este crescută mai mare de 16,5 mmol/l poate ajunge chiar la 55,5 mmol/l; Glicemia – este crescută mai mare de 16,5 mmol/l poate ajunge chiar la 55,5 mmol/l; PH plasmatic (norma 7,32 –7,42) – în acidoză scade, în comă poate ajunge la 7,0; PH plasmatic (norma 7,32 –7,42) – în acidoză scade, în comă poate ajunge la 7,0; Corpii cetonici – în plasmă (norma 177,2 mcmol/l) cresc până la 1772mcmol/l; Corpii cetonici – în plasmă (norma 177,2 mcmol/l) cresc până la 1772mcmol/l; Ionograma : Ionograma : Na (norma 130 – 145 mmol/l) – hiponatriemie până la 120 mmol/l; Na (norma 130 – 145 mmol/l) – hiponatriemie până la 120 mmol/l; K (norma 4,5 – 5 mmol/l) - la început normală, crescută sau scăzută, de oarece lipsa insulinei şi acidoza duc la ieşirea K din spaţiul intracelular în cel extracelular şi pierderi urinare. Pacientul care se prezintă cu hipokaliemie demonstrează un profund deficit al capitalului potasic şi mare risc de paralizie respiratorie sau generalizată, aritmii (fibrilaţie ventriculară) şi moarte prin oprire cardiacă; K (norma 4,5 – 5 mmol/l) - la început normală, crescută sau scăzută, de oarece lipsa insulinei şi acidoza duc la ieşirea K din spaţiul intracelular în cel extracelular şi pierderi urinare. Pacientul care se prezintă cu hipokaliemie demonstrează un profund deficit al capitalului potasic şi mare risc de paralizie respiratorie sau generalizată, aritmii (fibrilaţie ventriculară) şi moarte prin oprire cardiacă; Cl (norma mmol/l) - scade până la 80 mmol/l. Cl (norma mmol/l) - scade până la 80 mmol/l. Mg este inconstant crescut Mg este inconstant crescut Ca normal la debut, scade ulterior prin pierderi urinare şi digestive. Ca normal la debut, scade ulterior prin pierderi urinare şi digestive. Fosfaţii, crescuţi în faza iniţială, scad in faza de reparaţie celulară. Fosfaţii, crescuţi în faza iniţială, scad in faza de reparaţie celulară.

Cetoacidoza diabetică: diagnosticul de laborator Osmolaritatea plasmatică în acidoza diabetică (norma 300 mOsm/l) este variabilă în raport cu 3 factori: 1) hiperglicemia; 2) cetonemia şi 3) sodiul plasmatic. Primele 2 cresc, al treilea de obicei scade, uneori poate fi normal şi excepţional, crescut. In funcţie de aceasta, in coma cetoacidozică putem determina: Osmolaritatea plasmatică în acidoza diabetică (norma 300 mOsm/l) este variabilă în raport cu 3 factori: 1) hiperglicemia; 2) cetonemia şi 3) sodiul plasmatic. Primele 2 cresc, al treilea de obicei scade, uneori poate fi normal şi excepţional, crescut. In funcţie de aceasta, in coma cetoacidozică putem determina: 1. O osmolaritate scăzută, situaţie foarte rară 2. O osmolaritate normală sau numai usor crescută 3. O osmolaritate mult crescută depăşind ocazional 350 – 400 mOsm/l

Cetoacidoza diabetică: diagnosticul de laborator Colesterolul este mai mare de 7-10 mmol/l; Colesterolul este mai mare de 7-10 mmol/l; Trigliceridele crescute 3 mmol/l; Trigliceridele crescute 3 mmol/l; Analiza generală a sângelui: leucocitoză, eozinopenia şi linfopenia sunt prezente de regulă; VSH crescut; Analiza generală a sângelui: leucocitoză, eozinopenia şi linfopenia sunt prezente de regulă; VSH crescut; Examen de urină: glucozuria conform hiperglicemiei, dar în insuficienţa renală poate lipsi. Corpi cetonici pozitivi. Examen de urină: glucozuria conform hiperglicemiei, dar în insuficienţa renală poate lipsi. Corpi cetonici pozitivi.

Coma hiperosmolară este definită prin: absenţa cetoacidozei la un pacient având o hiperosmolaritate plasmatică exclusiv hiperglicemică sau mixtă (hiperglicemică şi hipernatriemică), ce depăşeşte 350 mOsm/l. O variantă de 10 ori mai rară ca cea cetoacidozică, mai frecventă la femei. este definită prin: absenţa cetoacidozei la un pacient având o hiperosmolaritate plasmatică exclusiv hiperglicemică sau mixtă (hiperglicemică şi hipernatriemică), ce depăşeşte 350 mOsm/l. O variantă de 10 ori mai rară ca cea cetoacidozică, mai frecventă la femei. Coma hiperosmolară este o complicaţie gravă a diabetului mai ales a tipului 2, care survine cel mai frecvent la pacienţii în vârstă şi este favorizată de: Infecţiile intercurente; Infecţiile intercurente; De stările ce duc la deshidratarea organismului pe de o parte şi la agravarea insuficienţei insulinice pe de altă parte (traume, combustii, dereglările gastro-intestinale cu vome şi diaree, hemoragii, administrarea necontrolată de diuretice sau de corticoizi, perfuziile cu glucoză, manitol, hemodializa etc). De stările ce duc la deshidratarea organismului pe de o parte şi la agravarea insuficienţei insulinice pe de altă parte (traume, combustii, dereglările gastro-intestinale cu vome şi diaree, hemoragii, administrarea necontrolată de diuretice sau de corticoizi, perfuziile cu glucoză, manitol, hemodializa etc).

Coma hiperosmolară: patogenia În baza patogeniei comei hiperosmolare stau următoarele dereglări: În baza patogeniei comei hiperosmolare stau următoarele dereglări: 1. Hiperglicemia şi diureza osmotică care duc la o deshidratare marcată; 2. Hiperosmolaritatea plasmatică ca rezultat al hiperglicemiei şi deshidratării; 3. Lichidul cefalorahidian are aceiaşi osmolaritate ca şi plasma, dar concentraţia glucozei în ea la sănătoşi este mai mică. La o hiperglicemie foarte mare, pentru a menţine balanţa osmotică, în lichidul cefalorahidian creşte concentraţia de Na care vine din celulele creerului unde în schimb întră K. Se dereglează potenţialul transmembranar al celulelor nervoase şi se dezvoltă alterarea progresivă a stării de conştienţă ( de la obnubilare până la comă profundă) cu asocierea sindromului convulsiv

Coma hiperosmolară: tabloul clinic Tabloul clinic este dominat de semne de deshidratare foarte severă în absenţa acidozei: mirosul de acetonă şi respiraţia Kussmaul lipsesc. Tabloul clinic este dominat de semne de deshidratare foarte severă în absenţa acidozei: mirosul de acetonă şi respiraţia Kussmaul lipsesc. Hemoconcentraţia antrenează şi substanţe trombolpastice care favorizează coagularea intravasculară diseminată. Hemoconcentraţia antrenează şi substanţe trombolpastice care favorizează coagularea intravasculară diseminată. Semnele neurologice sunt curente: secuze musculare, contracţii clonico-tonice, hemipareze cu reflexul Babischii pozitiv, afazie, nistagmus, hemianopsie ca consecinţă a deshidratării severe a celulelor nervoase şi a dereglărilor microcirculaţiei. Semnele neurologice sunt curente: secuze musculare, contracţii clonico-tonice, hemipareze cu reflexul Babischii pozitiv, afazie, nistagmus, hemianopsie ca consecinţă a deshidratării severe a celulelor nervoase şi a dereglărilor microcirculaţiei.

Coma hiperosmolară: d iagnosticul de laborator. În analiza generală a sângelui: eritrocitoză, leucocitoză, hematocritul crescut, VSH mărit ca consecinţă a hemoconcentraţiei. În analiza generală a sângelui: eritrocitoză, leucocitoză, hematocritul crescut, VSH mărit ca consecinţă a hemoconcentraţiei. Glicemia este extrem de ridicată, mai mare de 33 – 44mmol/l, uneori până la 55,5 mmol/l. Glicemia este extrem de ridicată, mai mare de 33 – 44mmol/l, uneori până la 55,5 mmol/l. Hiper Na, Cl, K- emie. Hiper Na, Cl, K- emie. Osmolaritatea plasmei permanent crescută 330 – 500mOsm/l. Osmolaritatea plasmei permanent crescută 330 – 500mOsm/l. Concentraţiile de ACTH, STH, cortizolul sunt moderat crescute. Concentraţiile de ACTH, STH, cortizolul sunt moderat crescute. Corpii cetonici în plasmă sunt în normă şi lipsesc în urină. Corpii cetonici în plasmă sunt în normă şi lipsesc în urină.

Osmolaritatea efectivă poate fi calculată indirect ştiind concentraţiile de Na, K şi glucozei: Osmolaritatea efectivă (mosm/l) = 2 {Na + K (mmol/l)} + glucoza in sânge (mmol/l) Osmolaritatea efectivă (mosm/l) = 2 {Na + K (mmol/l)} + glucoza in sânge (mmol/l) Valoarea normală a osmolarităţii efective este de 297 ± 2 mosm/l. Valoarea normală a osmolarităţii efective este de 297 ± 2 mosm/l. În caz când osmolaritatea efectivă este peste 320 mosm/l rehidratarea se va face cu soluţii hipotonice de NaCl. La indici mai mici se folosesc numai soluţii izotonice de NaCl

Coma lactacidozică Lactatul este un acid puternic, capabil să influenţeze profund echilibrul acido-bazic al organismului. În mod normal şi în condiţii de repaus, lactatul plasmatic variază între 1,2 – 2,2 mmol/l (0,4 – 1,4 mmol/l), în timp ce piruvatul plasmatic este de circa 10 ori mai mic, între 0,07 şi 0,14 mmol/l. Raportul lactat/piruvat în mod normal este de 10 : 1. Lactatul este un acid puternic, capabil să influenţeze profund echilibrul acido-bazic al organismului. În mod normal şi în condiţii de repaus, lactatul plasmatic variază între 1,2 – 2,2 mmol/l (0,4 – 1,4 mmol/l), în timp ce piruvatul plasmatic este de circa 10 ori mai mic, între 0,07 şi 0,14 mmol/l. Raportul lactat/piruvat în mod normal este de 10 : 1. Acidoza lactică se defineşte prin creşterea lactatului plasmatic peste 8 mmol/l, asociată cu o scădere a pH-ului sub 7,25. Raportul lactat /piruvat creşte mult (20:1) Există 2 mari tipuri de acidoză lactică: Tipul A – tulburarea face parte dintr-o dereglare metabolică severă întâlnită în numeroase situaţii critice, ce duc la afectare circulaţiei sistemice şi oxigenării ţesuturilor Tipul B – mecanismele sunt multiple şi cu semnificaţie diferită. Aici sunt incluse acidozele lactice întâlnite la diabetici şi atribuite tratamentului cu biguanide

Coma lactacidozică acest accident este mai rar în cursul diabetului dar este şi mai grav. Este vorba de o acidoză metabolică severă dată de o creştere a nivelului plasmatic a lactatului produs prin glicoliza anaerobă. Glicoliza este oprită la nivelul acidului lactic, care nu mai este degradat şi se acumulează în ţesuturi. Fenomenul este favorizat de anoxia tisulară şi declanşat deseori de medicaţia antidiabetică orală în special de biguanide.

Coma lactacidozică: clinica Faza prodromală de acidoză lactică este caracterizată prin astenie marcată, crampe şi dureri musculare. Când este instalată, ea se exprimă clinic printr-o hiperventilaţie intensă (fără miros de acetonă) şi prin tulburări digestive (greţuri, vărsături, dureri abdominale). În final evoluţia se complică cu hipotensiune, colaps şi oligurie care explică absenţa deshidratării, alterarea stării de conştienţă (iniţial obnubilare, ulterior coma profundă).

Coma lactacidozică: diagnosticul Diagnosticul pozitiv se face prin metode de laborator. Este crescută concentraţia lactatului mai mare de mmol/l cu un acid piruvic < 0,5 mmol/l în serul sanguin şi creşte raportul lactat/piruvat care la normal este de 10/l. Este crescută concentraţia lactatului mai mare de mmol/l cu un acid piruvic < 0,5 mmol/l în serul sanguin şi creşte raportul lactat/piruvat care la normal este de 10/l. Se micşorează pH-ul sanguin care devine mai mic ca 7,2, Se micşorează pH-ul sanguin care devine mai mic ca 7,2, Se micşorează rezerva alcalină şi bicarbonaţii. Se micşorează rezerva alcalină şi bicarbonaţii. Glicemia şi glucozuria sunt moderat crescute, uneori sunt pozitivi corpii cetonici în urină. Glicemia şi glucozuria sunt moderat crescute, uneori sunt pozitivi corpii cetonici în urină. K şi Na plasmatici pot fi normale sau crescute K şi Na plasmatici pot fi normale sau crescute Acidoza lactică trebuie suspectată totdeauna când, în prezenţa unei acidoze metabolice marcate, aceasta nu poate fi explicată prin prezenţa acizilor cetonici sau a insuficienţei renale cronice Mortalitatea in coma lactacidozică depăşeşte 50 %

Comele diabetice: diagnostic diferenţial Semnul Coma cetoacidozică Coma hiperosmolară Coma lactacidozică Anamneza DZ tip 1 (manifestări, doză ins. de insulină, boli asociate, traume) Pe parcursul 1 – câtorva zile: poliurie, sete, anorexie, greţuri, pierdere ponderală, dureri abdominale DZ tip 2 ( încălcarea dietei, administrarea de preparate, diuretice). Pe parcursul câtorva zile: sete, oligurie, adinamie, tahicardie, hipotensiune arterială Nu este specifică numai pentru DZ Factori declanşatori: pancreatita, sepsis, ins. renală, hepatică, şoc circulator, terapia cu biguanide. Debut acut cu greţuri, diaree, dureri musculare

Comele diabetice: diagnostic diferenţial Semnul Coma cetoacidozică Coma hiperosmolară Coma lactacidozică DeshidratareaRespiraţiaReflexele Este marcată; hipotensiune arterială, tahicardie Kussmaul – amplă cu frecvenţa relativ joasă (18 – 20 / min) Diminuate Este marcată; hipotensiune arterială, tahicardie NormalăDiminuateLipseşte Amplă şi frecventă Fără particularităţi

Comele diabetice: diagnostic diferenţial Semnul Coma cetoacidozică Coma hiperosmolară Coma lactacidozică Tonusul muscular Nivelul glicemiei CetozaAcidozaDiminuat Poate fi sub 17 mmol/l 17 mmol/lExprimatăExprimatăDiminuat Hiperglicemie marcată (30 – 60 mmol/l) Absentă sau uşoară Uşoară Fără particularităţi Normoglicemie sau valori moderate Absentă sau uşoară Exprimată

Comele diabetice: diagnostic diferenţial Semnul Coma cetoacidozică Coma hiperosmolară Coma lactacidozică OsmolaritateaLactatemiaCrescută Moderat crescută Foarte crescută Poate fu moderat crescută Normală sau moderat crescută Foarte crescută (peste 8 mmol/l)

Hipoglicemia la pacientul diabetic Hipoglicemia complică tratamentul cu insulină şi/sau cu sulfamide hipoglcemiante în special cele cu durata lungă de acţiune. Biologic, hipoglicemia este definită prin scăderile glicemiei mai jos de 3,3 –2,8 mmol/l, care au ca consecinţă dereglarea aprovizionării energetice a celulelor nervoase. Biologic, hipoglicemia este definită prin scăderile glicemiei mai jos de 3,3 –2,8 mmol/l, care au ca consecinţă dereglarea aprovizionării energetice a celulelor nervoase. În practica clinică se disting : - hipoglicemii uşoare (pe care bolnavul însăşi este capabil să le corijeze) - şi hipoglicemii severe (când este necesar ajutorul altei persoane). Forma cea mai gravă este coma hipoglicemică. Riscul hipoglicemic creşte odată cu echilibrul diabetului. În timp ce hipoglicemiile uşoare sau medii, cu efecte clinice variabile, sunt acceptate ca preţ pentru un echilibru metabolic bun, hipoglicemiile severe (comele diabetice) pot fi şi trebuie evitate.

Hipoglicemia Cauzele cele mai frecvente sunt: Dozele excesive de insulină sau de sulfamide hipoglicemiante, Dozele excesive de insulină sau de sulfamide hipoglicemiante, Scăderea aportului alimentar; Scăderea aportului alimentar; Efortul fizic crescut sau exerciţiul fizic fără aport glucidic suplimentar şi/sau adaptarea dozelor de insulină, Efortul fizic crescut sau exerciţiul fizic fără aport glucidic suplimentar şi/sau adaptarea dozelor de insulină, Consumul de alcool. Consumul de alcool.

Hipoglicemia: fiziopatologia Mecanismele fiziologice, care în mod normal menţin homeostaza glicemică asigurând continuu glucoza pentru creier sunt complexe. Trei hormoni – insulina, glucagonul şi adrenalina sunt principalii factori glucoreglatori. Producţia hepatică de glucoză şi utilizarea glucozei sunt ajustate în fiecare moment în special prin insulină şi glucagonul circulant. Hipoglicemia apare cănd există o inhibiţie a producţiei hepatice de glucoză şi un exces de consum în ţesuturile periferice (insulino şi non-insulinodependente) ca urmare a unei cantităţi de insulină inadecvate. Hipoglicemia favorizează eliberarea a numeroşi hormoni hiperglicemianţi, numuţi de contrareglare. Este vorba de glucagon, adrenalină, de cortizol şi de hormonul de creştere, care toţi sporesc producţia hepatică de glucoză (glicogenoliză şi/sau neoglucogeneză) şi permit revenirea la starea de normoglicemie.

Hipoglicemia: fiziopatologia La pacienţii dependenţi de insulina exogenă primul mijloc de apărare în faţa scăderii nivelului glicemic (reducerea secreţiei de insulină) este pierdut. Concomitent al doilea mijloc de apărare, creşterea secreţiei de glucagon este de asemenea tulburată şi răspunsul adrenergic scăzut. În sindromul hipoglicemiei neconştientizate, neuropatia autonomă avansată contribuie la reducerea răspunsului simpatoadrenal.

Hipoglicemia: tablou clinic Manifestările clinice se instalează rapid, timp de câteva minute. Se disting simptome periferice (adrenergice) care funcţionează ca sisteme de alarmă şi apar foarte precoce şi simptome centrale (neuroglucopenice), mai puţin perceptibile de către bolnav care sunt clasic mai tardive.

Manifestările clinice ale hipoglicemiei Semne adrenergice (ca urmare a descărcării reacţionale de catecolamine) (ca urmare a descărcării reacţionale de catecolamine) Semne neuroglicopenice (dereglarea acută a aprovizionării energetice a SNC) Stare de slăbiciune Transpiraţii reci TahicardiePalpitaţiiTremurături Nervozitate, iritabilitate Furnicături in buze sau în degete Foame imperioasă Greţuri şi vărsături Cefalee, apatie Tulburări vizuale Dificultăţi de concentrare şi vorbire Bradipsihie Tulburări de comportament (agresivitate, negativizm) Confuzie, Amnezie ConvulsiiComă

Manifestările clinice ale hipoglicemiei La scăderea glicemiei în jur de 3,3 mmol/l apar simptomele adrenergice. Simptomele neurologice apar, de regulă, la o scăderea a glicemiei sub 2,8 mmoli/l. Trebuie să, subliniem, că la un diabetic nu există un paralelism sistematic între simptome şi nivelul de glicemie, cea ce face diagnosticul mai dificil. Manifestările hipoglicemiei pot să difere substanţial la diferiţi bolnavi, dar la unul şi acelaşi bolnav hipoglicemia evoluează cu manifestări tipice, pe care bolnavii sunt instruiţi sa le cunoască şi să le corecteze rapid pentru a preveni instalarea comei hipoglicemice.

Semnele clinice în coma hipoglicemică: respiraţia normală, respiraţia normală, miros de acetona în halenă lipseşte, miros de acetona în halenă lipseşte, pielea umedă şi palidă, limba umedă, pielea umedă şi palidă, limba umedă, pupile midriatice largi, globii oculari cu tonus normal, pupile midriatice largi, globii oculari cu tonus normal, musculatura cu tonusul crescut, ajunge până la contracţii şi convulsii, musculatura cu tonusul crescut, ajunge până la contracţii şi convulsii, tensiunea arterială este normală sau moderat crescută, tensiunea arterială este normală sau moderat crescută, pulsul plin sau normal. pulsul plin sau normal.

Hipoglicemia Diagnosticul de laborator: în urină glucoza absentă sau slab pozitivă, cetonuria absentă, în urină glucoza absentă sau slab pozitivă, cetonuria absentă, glucoza în sânge mai puţin de 2,7mmol/l, glucoza în sânge mai puţin de 2,7mmol/l, pH-ul sanguin este normal. pH-ul sanguin este normal.

Hipoglicemia Hipoglicemiile prezintă un pericol deosebit la bătrâni şi/sau la pacienţii cu cardoipatie ischemică sau boala vasculară cerebrală, putând determina dezvoltarea infarctului miocardic sau ictusului cerebral. Stările de hipoglicemie favorizează progresia microangiopatiilor, a apariţiei de noi hemoragii retinale, conduc la tulburări ireversibile ale psihicii şi memoriei, la diminuarea intelectului. Comă hipoglicemică prelungită duce la modificări ireversibile ale SNC, iniţial corticale (stratul cel mai sensibil la hipoglicemie), apoi subcorticale şi, în final, bulbare ( cele care determină, în final, moartea) Iată de ce profilaxia hipoglicemiilor este foarte importantă pentru bolnavul diabetic

Hipoglicemia: profilaxia Este vorba de a adapta obiectivele glicemice la pacienţii cu mare risc de comă hipoglicemică şi de educaţia pacientului privind autocontrolul eficace. Toţi pacienţii diabetici trebuie să aibă asupra lor 20g zahăr (3-4 bucăţi) şi de asemenea 100 g glucude sub forma unor preparate comerciale pentru a le consuma rapid în caz de hipoglicemie. Este vorba de a adapta obiectivele glicemice la pacienţii cu mare risc de comă hipoglicemică şi de educaţia pacientului privind autocontrolul eficace. Toţi pacienţii diabetici trebuie să aibă asupra lor 20g zahăr (3-4 bucăţi) şi de asemenea 100 g glucude sub forma unor preparate comerciale pentru a le consuma rapid în caz de hipoglicemie. La domiciliu în frigider vor ava o fiolă de glucagon. În caz de efort fizic care depăşeşte 45 min, se recomandă g glucide sub formă de băuturi îndulcite, sucuri de fructe şi repetarea acestora la fiecare 30 min.