Tratamentul diabetului zaharat Larisa Zota Conf. universitar USMF N. Testemiţanu Chişinau 2011

Planul prelegerii: 1. Criteriile aprecierii controlului metabolic în tratamentul diabetului zaharat 2. Principiile dietoterapiei în diabetul zaharat 3. Antidiabeticele orale 4. Insulinoterapia în diabetul zaharat 5. Principii de tratament al comelor diabetice

HbA 1c şi complicaţiile microvasculare Risc relativ HbA 1c, % Neuropatie Nefropatie Retinopate

DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329: Ohkubo Y et al. Diabetes Res Clin HbA 1c Retinopatia Nefropatia Neuropatia Complcaţii macrovasculare DCCT 9 7% 63% 54% 60% 41%* Kumamoto 9 7% 69% 70% – * not statistically significant Controlul bun al glicemiei (scăderea HbA 1c ) reduce incidenţa complicaţiilor

Cercetarea UKPDS (1977 – 1997) S-a efectuat în 23 de centre clinice din Marea Britanie S-a efectuat în 23 de centre clinice din Marea Britanie Au fost cercetaţi şi urmăriţi în dinamica tratamentului 5102 bolnavi cu diabet zaharat primar depistat Au fost cercetaţi şi urmăriţi în dinamica tratamentului 5102 bolnavi cu diabet zaharat primar depistat 1138 diabetici trataţi tradiţional (dieta, exerciţiu fizic) 1138 diabetici trataţi tradiţional (dieta, exerciţiu fizic) 1573 – trataţi cu derivaţi ai sulfoilureei – trataţi cu derivaţi ai sulfoilureei – trataţi cu insulină – trataţi cu insulină. 342 – trataţi cu metformină. 342 – trataţi cu metformină. Controlul intensiv al glicemiei prevedea menţinerea glicemiei a jeun sub 6 mmoli/l, iar pentru diabeticii trataţi cu insulină – menţinerea glicemiei înainte de mese la nivelul 4 – 7 mmoli/l Controlul strict al TA prevedea menţinerea ei sub 140/80 mm. col. Hg.

% Incidenţa/1000 patcienti-ani <66-<77-<88-<99-<1010+ HbA 1C (%) IMA Complicaţii microvasculare UKPDS 35. BMJ 2000;321: Hiperglicemia şi complicaţiile cronice în DZ tip 2

UKPDS a demonstrat declinul progressiv al functiei -celulelor over time P < HOMA model, diet-treated n = 376 Time from diagnosis (ani) 100 -cell function (%) Start of treatment Adapted from Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998; 40 (Suppl.):S21–S25. –10–9–8–7–6–5–4–3–2–

Complicaţii microvasculare Infarct miocardic HbA 1c 37% 14% UKPDS a demonstrat că scăderea nivelului HbA 1c cu 1% reduce riscul complicaţiilor: Moarte relatată la diabet 21% 1% Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405–412.

UKPDS: Concluzii Diabetul zaharat tip 2 este o afecţiune progresivă cu micşorarea treptată a secreţiei de insulină, de aceea, în caz de ineficienţă a terapiei cu hipoglicemiante perorale, este necesar la timp de indicat insulinoterapia. Diabetul zaharat tip 2 este o afecţiune progresivă cu micşorarea treptată a secreţiei de insulină, de aceea, în caz de ineficienţă a terapiei cu hipoglicemiante perorale, este necesar la timp de indicat insulinoterapia. Riscul dezvoltării şi progresării complicaţiilor cronice ale DZ tip 2, pronosticul bolii sunt direct dependente de calitatea controlului glicemiei. Riscul dezvoltării şi progresării complicaţiilor cronice ale DZ tip 2, pronosticul bolii sunt direct dependente de calitatea controlului glicemiei. Terapia intensivă a DZ tip 2 trebuie începută cât mei precoce cu folosirea hipoglicemiantelor perorale, a combinaţiilor preparatelor cu diferit mecanism de acţiune, a insulinei pentru a atinge obiectivul de bază – compensarea DZ. Terapia intensivă a DZ tip 2 trebuie începută cât mei precoce cu folosirea hipoglicemiantelor perorale, a combinaţiilor preparatelor cu diferit mecanism de acţiune, a insulinei pentru a atinge obiectivul de bază – compensarea DZ. Sunt necesare cerinţe mult mai stricte în tratamentul DZ tip 2. Sunt necesare cerinţe mult mai stricte în tratamentul DZ tip 2.

Drept consecinţă directă a rezultatelor DCCT şi UKPDS actualmente este recomandat tratamentul intensiv al pacienţilor cu DZ tip 1 şi tip 2 cu scopul declarat de A obţine şi menţine permanent o compensare maximal posibilă a dereglărilor metabolice, adică de a menţine parametrii biochimici, specific alteraţi în DZ, cât mai aproape de normal în vederea prevenirii complicaţiilor cronice sau întârzierea cu mult a evoluţiei lor atunci, când ele deja s-au instalat.

Indicii de apreciere a compensării DZ Cei mai accesibili indici de apreciere a compensării bolii la moment sunt: glicemia pe nemâncate, glicemia postprandială şi glucozuria. Cei mai accesibili indici de apreciere a compensării bolii la moment sunt: glicemia pe nemâncate, glicemia postprandială şi glucozuria. Hemoglobina glicozilată (glicată) - HbA1c reprezintă o memorie biologică cumulativă pe termen lung a tuturor hiperglicemiilor în timpul duratei de viaţă a eritrocitului. Nivelul HbA1c reflectă echilibrul glicemic global din ultimele 2-3 luni care au precedat dozarea (valoarea normală 4–6 %) Hemoglobina glicozilată (glicată) - HbA1c reprezintă o memorie biologică cumulativă pe termen lung a tuturor hiperglicemiilor în timpul duratei de viaţă a eritrocitului. Nivelul HbA1c reflectă echilibrul glicemic global din ultimele 2-3 luni care au precedat dozarea (valoarea normală 4–6 %)

Obiectivele controlului metabolismului glucidic în DZ tip 2 Riscul dezvoltării micro- şi macroangiopatiilor) (European Diabetes Policy Groop, ) INDICII Risc pentru angiopatii scăzut Risc pentru macro - angiopatii Risc pentru micro - angiopatii HbA1c, % HbA1c, % 6,5 6,5 > 6,5 > 7,0 Glicemia a jeun în sângele capilar 5,5 mmol/l 5,5 mmol/l >5,5 mmol/l > 6,0 mmol/l Glicemia postprandială (la 2 ore după mâncare ) în sângele capilar < 7,5 mmol/l > 7,5 mmol/l > 9,0 mmol/l

Criteriile de apreciere ale controlului metabolic al diabetului zaharat Parametrul biochimic Gradul de control BunLimităPrecar Glicemia a jeun (mmol/l) 6,0 6,0 6,1 – 6,5 > 6,5 Glicemia postprandială mmol/l (la 2 ore după mese) 7,8 7,8 7,9 – 9,0 > 9.0 Glucozuria nictemerală (în 24 ore) abs 5 % din glucidele alimentare > 5 % din glucidele alimentare HbA1c (%) 6,5 6,5 6,5 – 7,0 > 7,0 Colesterol seric total (mmol/l) 5,2 5,2 5,2 – 6,0 > 6,0 Trigliceridele a jeun (mmol/l) 1,7 1,7 1,7 – 2,2 > 2,2 IMC (kg/m2) B / F 25/24 25/ /24-26 >27 / > 26

La trei categorii de bolnavi cu diabet zaharat nu ne vom strădui să compensăm ideal dereglările metabolice. Aceştia sunt diabeticii cu: Boala ischemică a cordului; Boala ischemică a cordului; Evoluţia labilă a diabetului zaharat; Evoluţia labilă a diabetului zaharat; Bolnavii, care fac hipoglicemii fără preaviz, adică fără semne premonitorii şi deci nu le pot combate. Bolnavii, care fac hipoglicemii fără preaviz, adică fără semne premonitorii şi deci nu le pot combate. La aceşti bolnavi criteriile unui bun echilibru vor fi: Glicemia a jeun 7,8 – 8,25 mmol/l; Oscilaţiile glicemiei pe parcursul zilei până la 10 – 11 mmol/l; Glucozuria aproximativ de 1 –2% Hb1Ac 7,5 –8,0

Pentru a compensa DZ se folosesc următoarele metode de bază: Dieta ca singur element terapeutic, Dieta ca singur element terapeutic, Dieta asociată cu preparatele hipoglicemiante perorale, Dieta asociată cu preparatele hipoglicemiante perorale, Dieta asociată cu insulinoterapia, Dieta asociată cu insulinoterapia, Dieta asociată cu insulinoterapie şi cu hipoglicemiante orale. Dieta asociată cu insulinoterapie şi cu hipoglicemiante orale. Dieta este indispensabilă tuturor formelor de boală şi reprezintă cel puţin la unii pacienţi singurul element terapeutic

A mînca pentru, a trăi A trăi pentru, a mîncă

Dieta ca singur element terapeutic al diabetului zaharat. Indicaţii Alterarea toleranţei la glucoză Alterarea toleranţei la glucoză Diabet zaharat tip 2 forma uşoară Diabet zaharat tip 2 forma uşoară Contraindicaţii Deficitul ponderal Munca fizică grea Infecţiile intercurente Bolile asociate Intervenţiile chirurgicale Sarcina Hiperglicemiile considerabile Cetoacidoza

Dieta în DZ Principiul de bază al regimului alimentar al unui bolnav diabetic este de al apropia la maxim de normele fiziologice ale alimentării omului sănătos. Dieta trebuie individualizată în funcţie vârstă, sex, activitate fizică, preferinţe alimentare, precum şi de caracteristicile biologice ale diabeticului (prezenţa sau nu a obezităţii, dislipidemiei, hipertensiunii arteriale, afectării renale sau a altor tulburări ce necesită o ajustare dieto-terapeutică precisă ).

Raţia alimentară trebuie să fie acordată cu nevoile ideale ale organismului. Pentru evaluarea valorilor masei ideale (MI) recomandăm formula: MI = T (înălţimea în cm) – 100 ) - 10% pentru bărbaţi MI = T (înălţimea în cm) – 100 ) - 15% pentru femei Valoarea energetică a raţiei alimentare se calculează înmulţind necesitatea energetică corespunzătoare modului de activitate la masa corporală ideală a bolnavului

La pacienţii cu DZ se recomandă 20 – 25 kcal/ kg corp/ zi pentru persoane în repaus la pat; 20 – 25 kcal/ kg corp/ zi pentru persoane în repaus la pat; 25 –30 kcal/ kg corp/ zi pentru activităţi fizice uşoare; 25 –30 kcal/ kg corp/ zi pentru activităţi fizice uşoare; 30 – 35 kcal/ kg corp/ zi pentru activităţi fizice medii sau intelectuale; 30 – 35 kcal/ kg corp/ zi pentru activităţi fizice medii sau intelectuale; 35 – 40 kcal/ kg corp/ zi pentru activităţi fizice mari. 35 – 40 kcal/ kg corp/ zi pentru activităţi fizice mari.

Dieta în DZ Al doilea principiu fundamental al raţiei alimentare a diabeticului este de a respecta raportul fiziologic al glucidelor, proteinelor şi lipidelor; respectiv raţia alimentară trebuie să fie acoperită de glucide % (kcal : 4 = g) glucide % (kcal : 4 = g) proteine 12 – 15% (kcal : 4 = g) proteine 12 – 15% (kcal : 4 = g) şi lipide 25 – 30%. (kcal : 9 = g) şi lipide 25 – 30%. (kcal : 9 = g)

I keep trying to lose weight but it keeps finding me

Dieta în DZ Glucide: 50 – 60% din aportul caloric, evitându-se glucidele simple cu absorbţie rapidă şi produsele rafinate (zahărul şu derivatele), care pot fi permise între 5 -10% din aportul energetic numai în tipul 1 de DZ bine echilibrat. Glucide: 50 – 60% din aportul caloric, evitându-se glucidele simple cu absorbţie rapidă şi produsele rafinate (zahărul şu derivatele), care pot fi permise între 5 -10% din aportul energetic numai în tipul 1 de DZ bine echilibrat. Proteine: 12-15% din aportul caloric cu reducere în insuficienţa renală (0.8 g/kg corp/zi. Proteine: 12-15% din aportul caloric cu reducere în insuficienţa renală (0.8 g/kg corp/zi. Lipide: 25-30% din calorii, din care 1/3 animale şi 2/3 vegetale. Aportul de colesterol mai mic de 300 mg/ zi. Lipide: 25-30% din calorii, din care 1/3 animale şi 2/3 vegetale. Aportul de colesterol mai mic de 300 mg/ zi. Fibre alimentare: g fibre / zi. Fibre alimentare: g fibre / zi. Alcoolul: evitat la pacienţii obezi, la cei cu hipertensiune şi/sau cu hipertrigliceridemie. Alcoolul: evitat la pacienţii obezi, la cei cu hipertensiune şi/sau cu hipertrigliceridemie. Sarea: aport de NaCl sub 7 g/zi iar la hipertensivi 3 g NaCl/zi. Sarea: aport de NaCl sub 7 g/zi iar la hipertensivi 3 g NaCl/zi. Edulcorantele: sunt permise: cele calorice (fructoza, xilitolul) întră în calculul caloric, cele necalorice (aspartam, zaharina, ciclamat) pot fi consumate în cantităţi moderate. Edulcorantele: sunt permise: cele calorice (fructoza, xilitolul) întră în calculul caloric, cele necalorice (aspartam, zaharina, ciclamat) pot fi consumate în cantităţi moderate. Fumatul este interzis. Fumatul este interzis.

Produsele, utilizarea cărora trebuie exclusă sau maximal redusă unt, slănină, smîntînă, maioneză unt, slănină, smîntînă, maioneză carne grasă, peşte, mezeluri, pielea de carne grasă, peşte, mezeluri, pielea de pasăre, conserve pasăre, conserve brânză cu grăsime mai mare de 4%, brânză cu grăsime mai mare de 4%, caşcaval (mai mult de 30% grăsime) zahăr, miere, dulceaţă, bomboane, zahăr, miere, dulceaţă, bomboane, ciocolată, îngheţată ciocolată, îngheţată nuci, seminţe de floarea soarelui nuci, seminţe de floarea soarelui băuturi alcoolice băuturi alcoolice

Produsele, care pot fi consumate în cantităţi reduse (împarte în două) Bogate în proteine şi amidon: carne degresată, peşte şi mezeluri carne degresată, peşte şi mezeluri produsele lactate cu procentaj de grăsime obişnuit, brânză produsele lactate cu procentaj de grăsime obişnuit, brânză cartofi cartofi crupe, produse făinoase, pîine, crupe, produse făinoase, pîine, fructe dulci fructe dulci ouă ouă

Produsele, consumul cărora nu trebuie limitat legume (cu excepţia cartofilor, păpuşoi şi boboase), verdeţuri legume (cu excepţia cartofilor, păpuşoi şi boboase), verdeţuri fructe nedulci fructe nedulci ciuperci ciuperci ceai, cafea fără zahăr, apă minerală, băuturi cu înlocuitori de zahăr ceai, cafea fără zahăr, apă minerală, băuturi cu înlocuitori de zahăr

Unitatea de pâine Pentru a uşura calculul necesarului de glucide din raţia alimentară se foloseşte unitate de pâine. Un. de pâine este cantitatea de produs în care se găsesc 12 g de glucude = 50 kcal.

Necesitatea individuală în glucide (pentru 24 ore) Deficit ponderal, activitate fizică, sarcină, vârsta pubertară – Unităţi de pâine Deficit ponderal, activitate fizică, sarcină, vârsta pubertară – Unităţi de pâine IMC normal, activitate fizică moderată – IMC normal, activitate fizică moderată – Unităţi de pâine IMC normal, activitate fizică minimală IMC normal, activitate fizică minimală Unităţi de pâine Exces de masă corporală Exces de masă corporală Unităţi de pâine

Fibre alimentare Raţia diabeticului trebuie să conţină neapărat fibre alimentare care pot fi insolubile (celuloza, hemiceluloza şi lignina) şi hidrosolubile (pectine, gume şi mucilagii). Fibrele alimentare au următoarele proprietăţi: întârzie golirea gastrică, scad hormonii intestinali, formează un gel care sechestrează glucoza, inhibă digestia carbohidraţilor complexi, formează lanţuri scurte de acizi graşi în colon, accelerează tranzitul intestinal şi deci se micşorează hiperglicemia postabsorbtivă, nivelul colesterolului şi beta lipoproteidelor în sânge. Se conţin fibre dietetice în legume (varză, morcov, sfeclă), în tărâţă, în cereale, coacăză, zmeură, şi fructe uscate. Este recomandat un consum de peste g fibre/ zi.

Edulcorantele Bolnavilor ce greu suportă dezicerea de dulciuri li se recomandă edulcorantele naturale (xilitol, sorbitol, fructoza ) sau sintetice (zaharina, aspartam, ciclamat). Edulcorantele naturale posedă valoare energetică, deci trebuie incluse în calculul energetic, sunt termostabile. Se administrează în cantităţi limitate 20 – 30 gr pe zi pentru a preveni diareea osmotică. Fructoza în exces poate duce la creşterea concentraţiei de acid lactic în sânge, a lipoproteidelor cu densitate mică şi deci accelerează evoluţia aterosclerozei. Edulcorantele naturale posedă valoare energetică, deci trebuie incluse în calculul energetic, sunt termostabile. Se administrează în cantităţi limitate 20 – 30 gr pe zi pentru a preveni diareea osmotică. Fructoza în exces poate duce la creşterea concentraţiei de acid lactic în sânge, a lipoproteidelor cu densitate mică şi deci accelerează evoluţia aterosclerozei. Edulcorantele sintetice conferă alimentaţiei o savoare suficientă fără să aducă nici o calorie, sunt termolabile. Toxicitatea lor este nulă la dozele recomandate. Edulcorantele sintetice conferă alimentaţiei o savoare suficientă fără să aducă nici o calorie, sunt termolabile. Toxicitatea lor este nulă la dozele recomandate.

Fitoterapia plante medicinale care micşorează glicemia, unele prin alcalinizarea mediilor şi ameliorarea metabolismului glucozei, altele conţin inulina care favorizează glicoliza. plante medicinale care micşorează glicemia, unele prin alcalinizarea mediilor şi ameliorarea metabolismului glucozei, altele conţin inulina care favorizează glicoliza. Se folosesc: - frunzele şi pomuşoarele de afin, - frunzele şi pomuşoarele de afin, - frunzele de laur, frunzele de nuc, de agud, - tecile de fasule, ovăzul - frunzele de laur, frunzele de nuc, de agud, - tecile de fasule, ovăzul

Exerciţii fizice Măresc sensibilitatea la insulină Măresc sensibilitatea la insulină Ameliorează funcţia sistemului cardio-vacular, profilul lipidic al sîngelui Ameliorează funcţia sistemului cardio-vacular, profilul lipidic al sîngelui Măresc capacitatea de muncă şi rezistenţa, ameliorează calitatea vieţii Măresc capacitatea de muncă şi rezistenţa, ameliorează calitatea vieţii Scad masa corporală Scad masa corporală

Clasele majore ale antidiabeticelor orale Clasele majore ale antidiabeticelor orale 1. Agenţi care cresc sensibilitatea ţesuturilor la insulină şi /sau scad producţia hepatică de glucoză (insulin –sensibilizatori) 2. Agenţi care stimulează secreţia de insulină la nivelul celulelor 2. Agenţi care stimulează secreţia de insulină la nivelul celulelor pancreatice (insulin - secretagogele) (insulin - secretagogele) 3. Agenţi care inhibă hidroliza carbohidraţilor complecşi la nivelul intestinului Biguanide Tiazolidindione Sulfonilureice Meglitinide Incretinomimetice Inhibitori de α - glucozidază

Derivaţii sulfonilureei MECANISM DE ACŢIUNE: 1 Pancreatic: secreţia de insulină de către celulele β Stimulează secreţia de insulină de către celulele β Cresc sensibilitatea celulelor beta la glicemie Cresc sensibilitatea celulelor beta la glicemie Inhibă secreţia de glucagon de către celulele α Inhibă secreţia de glucagon de către celulele α 2 Extrapancreatic (slab): Cresc sensibilitatea cel periferice la insulină Cresc sensibilitatea cel periferice la insulină Inhibă gluconeogeneza hepatică Inhibă gluconeogeneza hepatică Inhibă lipoliza şi potenţiază lipogeneza în prezenţa insulinei Inhibă lipoliza şi potenţiază lipogeneza în prezenţa insulinei Inhibă insulinaza hepatică Inhibă insulinaza hepatică

Derivaţii sulfonilureei Fenomene adverse Hipoglicemie prin hiperinsulinemie (frcvent - glibenclamid şi glipizid, Hipoglicemie prin hiperinsulinemie (frcvent - glibenclamid şi glipizid, nesemnificativ - gliclazid şi glimepirid) Creştere ponderală dar nu şi la gliclazid şi glimepirid Creştere ponderală dar nu şi la gliclazid şi glimepirid Erupţii cutanate Erupţii cutanate Intoleranţă gastro-intestinală Intoleranţă gastro-intestinală Reacţii alergice Reacţii alergice Efect teratogen Efect teratogen Modificarea testelor funcţionale hepatice şi renale Modificarea testelor funcţionale hepatice şi renale Accidente hematologice: Accidente hematologice: Anemie hemolitică Anemie hemolitică Trombocitopenie Trombocitopenie Agranulocitoză (rar) Agranulocitoză (rar)

Derivaţii sulfonilureei (SU), Repaglinida (REPA) Indicaţii pentru administrare DZ tip 2, când nu reuşeşte compensarea: la normoponderali – cu dietă, efort fizic terapeutic şi IAG la normoponderali – cu dietă, efort fizic terapeutic şi IAG la obezi - cu dietă, efort fizic terapeutic IAG şi / sau biguanide la obezi - cu dietă, efort fizic terapeutic IAG şi / sau biguanide Contraindicaţii DZ tip 1, diabetul pancreatic Sarcina, lactaţia Intervenţii chirurgicale majore Stres sever: infecţii, traume Hepatopatii şi nefropatii severe Gangrena diabetică sau alte procese purulente Leucopenii de orice geneză Reacţii adverse la SU sau REPA Pierdere ponderală progresivă

Derivaţii sulfonilureei (SU) Generaţia 2 Agentul sulfonilureic Unelepreparate Durata de acţiune ore Doza zilnică mgEliminare urinară (%) GlibenclamidaGlibenclamid Daonil, Maninil Euglucon , GlipizidGlucotrol-XLGlinez GliclazidDiabetonDiamicronPredian GliquidonGlurenorm GlimepiridAmarilGlirid

Repaglinida - Novonorm Reglator al glicemiei postprandiale Reglator al glicemiei postprandiale Debut de acţiune rapid – după 10 min. de la administrare Debut de acţiune rapid – după 10 min. de la administrare Maxim de acţiune după 40 min Maxim de acţiune după 40 min Durata de acţiune 4 – 6 ore Durata de acţiune 4 – 6 ore Se elimină predominant 90% cu bila şi % pe cale urinară Se elimină predominant 90% cu bila şi % pe cale urinară Risc hipoglicemic minim Risc hipoglicemic minim Se administrează odată cu alimentaţia sau cu 30 min înainte de mâncare Se administrează odată cu alimentaţia sau cu 30 min înainte de mâncare Iniţial se administrează câte 0,5; 1- 2 mg. înainte de mese. Doza nictimerală maximală – 16 mg Iniţial se administrează câte 0,5; 1- 2 mg. înainte de mese. Doza nictimerală maximală – 16 mg

Biguanide - Metformina Mecanismul de acţiune Inhibă gluconeogeneza hepatică Inhibă gluconeogeneza hepatică Creşte sensibilitatea ţesuturilor către insulină Creşte sensibilitatea ţesuturilor către insulină Scade absorbţia intestinală a glucozei, a vit. B 12 Scade absorbţia intestinală a glucozei, a vit. B 12 Are efect anorexigen, nu creşte masa ponderală Are efect anorexigen, nu creşte masa ponderală Reduce AGL, scade moderat trigliceridele, LDL- ul Reduce AGL, scade moderat trigliceridele, LDL- ul Are efect fibrinolitic Are efect fibrinolitic Nu stumulează secreţia insulinei şi nu induc hipoglicemie Nu stumulează secreţia insulinei şi nu induc hipoglicemie Potenţiază glicoliza anaerobă Potenţiază glicoliza anaerobă Efecte adverse Diaree, greţuri, anorexie, disconfort abdominal, rar gust metalic Diaree, greţuri, anorexie, disconfort abdominal, rar gust metalic Anemie megaloblastică (B 12 deficitară) Anemie megaloblastică (B 12 deficitară) Lactacidoză (rarisim) Lactacidoză (rarisim)

Biguanide - Metformina Indicaţii: DZ tip 2 supraponederal sau obez dacă dietoterapia ţi exerciţiul fizic sunt ineficiente DZ tip 2 supraponederal sau obez dacă dietoterapia ţi exerciţiul fizic sunt ineficiente În terapia combinată asociat cu SU sau REPA, sau IAG, sau Tizolidindione, sau insulină În terapia combinată asociat cu SU sau REPA, sau IAG, sau Tizolidindione, sau insulină Contraindicaţii: Idem cu SU şi REPA Nefropatie cu creatinina serică > 1,5 mg/dl la bărbaţi şi > 1,4 mg/dl la femei Hepatopatii severe Insuficienţa cardiacă congestivă Stări de hipoxemie Alcoolism

Biguanide - Metformina Denumirea produsului Durata de acţiune ore Doza uzuală mg Siofor 500 mg, 850 mg, 1000 mg 500 mg, 850 mg, 1000 mgMetfogamma 500 mg, 850 mg 500 mg, 850 mg 1000 mg Glicomet 500 mg, 850 mg

Modul de acţiune al agenţilor hipoglicemianţi tradiţionali Inhibitori de - Glucozidază : acarbose intârzie digestia şi absorbţia intestinală a glucidelor Secretagogii de insulină: sulfonilureicele şi meglitinidele stimulează secreţia de insulin de către pancreasul endocrin Biguanidele: metformin inhibă gluconeogeneza hepatică Carbohidraţi Ţesutul adipos Glucoza în sânge Enzimele digestive Gastro- intestin Pancreas Muşchi Ficatul Insulin

Tiazolidindione Acţionează prin activarea PPAR – γ receptori nucleari a căror expresie este evidentă în ţesuturile ţintă pentru insulină (ţesut adipos, muşchiul striat, ficat) şi ca rezultat: la nivelul muşchilor striaţi şi a ţesutului adipos creşte sensibilitatea la insulină şi cantitatea de glucoză disponibilă, la nivelul muşchilor striaţi şi a ţesutului adipos creşte sensibilitatea la insulină şi cantitatea de glucoză disponibilă, la nivel hepatic diminuează producţia de glucoză la nivel hepatic diminuează producţia de glucoză la nivelul adipocitelor creşte capacitatea de depozitare a lipidelor reducând disponibilul de acizi graşi liberi la nivelul adipocitelor creşte capacitatea de depozitare a lipidelor reducând disponibilul de acizi graşi liberi

Carbohidraţi Ţesutul adipos Glucoza în sânge Enzimele digestive Gastro- intestin Pancreas Muşchi Ficatul Insulin Ameliorează captarea glucozei insulin-mediată Micşorează producţia excesivă a glucosei de către ficat Micşorează lipoliza excesivă şi reduce acizii graşi liberi Micşirează nivelul Glucozei plasmatice Modul de acţiune a tiazolidindionelor Roziglitazona (Roglit, Avandia), Pioglitazona (Pioz, Actos)

Tiazolidindione Indicaţii Ca monoterapie în DZ tip 2 necontrolat prin dietă şi exerciţiu fizic şi cu evidenţe de insulinorezistenţă Ca monoterapie în DZ tip 2 necontrolat prin dietă şi exerciţiu fizic şi cu evidenţe de insulinorezistenţă Asociată cu SU, REPA, Insulină (nu şi Roziglitazona), Metformin Asociată cu SU, REPA, Insulină (nu şi Roziglitazona), Metformin Contraindicaţii DZ tip 1 Sarcină Hepatopatii Insuficienţa cardiacă, Retenţia hidrică Observaţii Monitorizarea enzimelor hepatice lunar primele 6 luni, apoi la 2 luni Monitorizarea hemoglobinei (Roziglitazonă)

Incretinele Incretinele - hormoni intestinali care sunt secretaţi ca răspuns la alimentaţie şi stimulează secreţia a 60 – 70 % de insulină postprandială la oameni sănătoşi. La diabeticii de tip 2 acest efect este diminuat. Cei mai importanţi şi mai bine studiaţi reprezentanţi ai incretinelor sunt pepdidul glucagonasemănător – 1 (GLP-1) şi polipeptidul insulinotrop glucozodependent (GIP). Alimentele ajunse in tractul gastrointestinal stimulează secreţia rapida a acestor hormoni care împreuna pot scădea nivelul glicemiei prin următoarele mecanisme:

Incretinele: mecanism de acţiune G L P - 1 G I P 1. Stimuleaza secreţia de insulină glucozodependentă 2. Creşte biosinteza de insulină 3. Creşte expresia genei insulinei 4. Favorizează proliferarea celulelor beta 5. Blochează apoptoza celulelor beta 6. Inhibă secreţia de glucagon 7. Încetineşte peristaltica gastrointestinală 8. Micşorează pofta de mâncare 1. Stimuleaza secreţia de insulină glucozodependentă 2. Favorizează proliferarea celulelor beta

Incretinomimetice Incretinomimeticele folosite in prezent in terapia DZ tip 2 sunt reprezentate de 2 clase de preparate: - agonişti ai GLP-1 (Exenatid, Liraglutid) - şi inhibitorii dipeptidilpeptidazei DPP - 4 (inhibă fermentul care degradează incretinele şi deci creşte durata de activitate a incretinelor endogene) - Sitagliptin – Januvia şi Vildagliptin - Galvus Exenatid (Baeta) se administrează câte mkg s/c 2 ori in zi cu 15 min. înaintea dejunului şi cinei ca monoterapie sau în combinaţie cu derivaţii sulfonilureei sau Metformina Exenatid (Baeta) se administrează câte mkg s/c 2 ori in zi cu 15 min. înaintea dejunului şi cinei ca monoterapie sau în combinaţie cu derivaţii sulfonilureei sau Metformina Sitagliptin – Januvia, Vildagliptin – Galvus în forma de pastile peroral 50 mg 1 in z ca monoterapie in DZ tip 2 sau în combinaţie cu Metformina, derivaţi ai sulfonilureei sau cu Tiazolidindione Sitagliptin – Januvia, Vildagliptin – Galvus în forma de pastile peroral 50 mg 1 in z ca monoterapie in DZ tip 2 sau în combinaţie cu Metformina, derivaţi ai sulfonilureei sau cu Tiazolidindione

Efectul glicemic al terapiei orale combinate CombinaţiileScăderea Glicemiei (mmol/l) HbA 1c (%) SU + metformin SU + metformin SU + acarboza SU + acarboza SU + tiazolidindione SU + tiazolidindione Repa + metformin Repa + metformin Acarboza + metformin Acarboza + metformin Tiazolidindione + Tiazolidindione + metformin metformin3,51,3 2,1 – 3,1 2,20,52,21,70,9 0,9 – 1,6 1,40,81,2

Tratamentul insulinic: indicaţii 1. DZ tip I. 2. Cetoacidoza, precoma şi coma diabetică, lactacidozică, hiperosmolară. 3. Decompensarea severă a DZ cu hiperglicemie şi glucozurie considerabilă. 4. Deficitul ponderal considerabil al pacientului. 5. DZ tip 2 la care a eşuat tratamentul cu dietă şi hipoglicemiante perorale sau sunt contraindicaţii pentru administrarea lor. 6. Hepatopatiile şi nefropatiile severe. 7. DZ asociat cu procese purulente sau afecţiuni asociate 8. Sarcina şi perioada de lactaţie, 9. Leziuni cutanate grave (furunculoza, carbuncul, necrobioza, ulcere trofice). 10. Intervenţii chirurgicale mari. 11. Infecţiile acute sau acutizarea infecţiilor cronice, traumatismul.

frică şi deces speranţăsperanţă confort şi longevitate 1921 INSULINA 1980 Insulinele moderne şi stlou-injector

Ei au deschis o nouă era – etapa insulinei Din cartea M. Bliss The Discovery of Insulin, Canada, McClelland & Stewart Inc, 1982 р D. Маcleod ( ), F. Banting ( ), Ch. Best ( ), D. Collip ( )

Prima insulină comercială

Insuline cu acţiune rapidă Unele preparate, firma producătoare Concentraţii Volumul flaconului Acţiune Debut min. Maxim min. Duratamin. Actrapid MC (NovoNordisk) Actrapid HM (NovoNordisk) Iletin R (Eli Lilly) (Eli Lilly) Humulin R (Eli Lilly ) 40 U/ml, 10 ml 100 U/ml, 10 ml, 3 ml 40 U/ml, 10 ml 100 U/ml, 10 ml, 3 ml – – – ore ore ore ore 6 – 7 ore 5 – 8 ore ore

Analogi de insulină Tipul acţiunii DenumireacomercialăAspect Debutul acţiunii (ore) Efect maxim (ore) Durata de acţiune efectivă (ore) Insuline prandiale (Insuline cu efect rapid şi cu durata scurtă de acţiune) Humalog NovoRapid Clar 0,25- 0,5 0,5 – 1,5 3 – 4

Humalog/NovoRapid versus Regular Insuline Rapide - (analogi) - Debut peste 10 min - Maxim peste ore - Durata de acţiune ore Ins. Humulin Regular: - Debut peste 20 – 30 min - Maxim peste ore - Durata de acţiune ore

Ins. Actrapid ® HM

Tratamentul insulinic: indicaţii pentru administrarea insulinelor cu acţiune rapidă 1. Diabet zaharat tip 1 primar depistat, 2. Cetoacidoza, precoma şi coma diabetică, lactacidozică, hiperosmolară, 3. Intervenţiile chirurgicale mari, 4. Naşterea (travaliul), 5. Procesele purulente, 6. Decompensarea severă a diabetului zaharat, 7. Alergie la insulinele cu acţiune prelungită, 8. În insulinoterapia convenţională sau intensificată.

Necesarul de insulină în 24 ore în DZ tip 1 Necesarul zilnic de insulină, un/кg masă corporală Debutul DZ «Luna de miere» DZ de durată Decompen sarea ( cetoacidoza) Pre pubertat Pubertat < Corijarea dozelor de insulină trebuie efectuată zilnic în baza rezultatelor autocontrolului pe parcursul zilei profilului glicemic Дедов И.И., Шестакова М.В., «Сахарный диабет», 2003

I nsuline cu durata de acţiune intermediară Tipul acţiunii DenumireacomercialăAspect Debutul acţiunii (ore) Efect maxim (ore) Durata de acţiune efectivă (ore) Insuline bazale (intermediare şi lente) AnalogiProtofanHM Humulin N (NPH)MonotardHMLantus Levemir TulbureTulbureTulbureClarăClară 2 – 4 3 – 4 2 – – 8 6 – 12 PlatouPlatou 12 – – – –

Analogul de insulină cu aţiune prolongată (Glargine Insulin) Lantus este un tip nou de insulină cu acţiune prolongată care nu are pic de acţiune Mimează secreţia fiziologică a insulinei bazale

Insulin Humulin HPH

Schema «Tradiţională» - ne intensivă – a insulinoterapiei in DZ tip 1 În forma cea mai simplă această schemă presupune administrarea a 2 injecţii de insulină intermediară sau lentă Nu este (sau aproape nu este ) control al glicemiei Pacientul nu este instruit şi nici motivat pentru un rezultat bun al tratamentului

Administrarea a 2 injecţii cu amestec de insulină rapidă şi intermediară sau lentă înainte de dejun şi înainte de cină: Se asociază frecvent cu hipoglicemii in timpul nopţii şi hiperglicemii dimineaţa dejun Prânz Cină Somn Insulină rapidă Insulină intermediară sau lentă Schema «Tradiţională» - ne intensivă – a insulinoterapiei in DZ tip 1

Transferul insulinei NPH de seara la oră mai târzie – importanţa clinică Transferul insulinei NPH de seara la oră mai târzie permite: Transferul insulinei NPH de seara la oră mai târzie permite: frecvenţa hipoglicemiilor din timpul nopţii frecvenţa hipoglicemiilor din timpul nopţii Nivelul glicemiei a jeun ~ cu 2.0 mmol/l Nivelul glicemiei a jeun ~ cu 2.0 mmol/l oscilaţiile glicemiei oscilaţiile glicemiei C. Fanelli, S. Pampanelli et al., Prevention Noct. Hypo in Intens Ther of NIDM, ADA 58-th SS, June, 1998 P Home Insulin Therapy in: International Textbook of Diabetes Mellitus, 1997

Secreţia fiziologică a insulinei Handbook of Diabetes, 2-nd ed., G. Williams, J. C. Pickup, Dejun Prînz Cină Insulină (mUnit/l) Glucoza Insulina Glucoza (Mmol/l) Nivelul normal de glucoză în sângea jeun este de la 3,3 pînă la 5,5 mmol/l

Cercetările studiului DCCT efectuate pe parcursul a 10 ani au făcut insulinoterapia intensivă standardul de aur în tratamentul DZ (1) Anii de evaluare HbA 1c (%) 6 0 Terapia intensivă Terapia tradiţională DCCT Research Group. New.Eng.J.Med. 1993;329:977–986. Modificarea nivelului HbA1c pe parcursul studiului

Schemă ideală de insulinoterapie cu injecţii multiple Md P CGC NovoRapid Efectul insulinei NovoRapid Levimir Lantus NovoRapid Dimineaţa Prânz Seara Noaptea

Efectele secundare ale insulinoterapiei Lipodistrofia Lipodistrofia Abcese Abcese Edemul insulinic Edemul insulinic Înceţoşarea vederiiÎnceţoşarea vederii Rezistenţa la insulină, Rezistenţa la insulină, Hipoglicemia Hipoglicemia

Hiperglicemiile matinale Fenomenul de zori (down phenomen) Fenomenul de zori (down phenomen) Fenomenul Somogyi Fenomenul Somogyi Subinsulinizarea Subinsulinizarea

Prezentul şi viitorul insulinoterapiei НМ flacoane НМ patronaşe Penfil ® НМ flacoane НМ patronaşe Penfil ® НМ insuline Analogi de insuline НМ insuline Analogi de insuline Pompe de insulină Pompe de insulină

Dr. Arnold Kadish of Los Angeles, California, devised the first insulin pump in the early 1960s. It was worn on the back and was roughly the size of a Marine backpack

Непрерывная подкожная инфузия инсулина Sisteme de perfuzie – aparat portabil de insulină care lucrează pe baterii şi calculator, care programează debitul insulinei. Sisteme de perfuzie – aparat portabil de insulină care lucrează pe baterii şi calculator, care programează debitul insulinei. Perfuzie bazală incontinuă a insulinei cu viteza un/oră Perfuzie bazală incontinuă a insulinei cu viteza un/oră Se programează cu modificarea vitezei perfuziei în perioada de la ora 1 – 4 ч. noaptea, сu creşterea vitezei în orele de dimineaţa Se programează cu modificarea vitezei perfuziei în perioada de la ora 1 – 4 ч. noaptea, сu creşterea vitezei în orele de dimineaţa Înainte de alimentaţii bolusul de insulină se administrează prin activarea manuală a pompei, doza depinde de nivelul autocontrolului şi un. de pâine programate la masă Înainte de alimentaţii bolusul de insulină se administrează prin activarea manuală a pompei, doza depinde de nivelul autocontrolului şi un. de pâine programate la masă Rezervuarul de insulină este unit cu cateterul pentru perfuzie cu un ac 27G, fixat subcutanat în regiunea abdominală Rezervuarul de insulină este unit cu cateterul pentru perfuzie cu un ac 27G, fixat subcutanat în regiunea abdominală F Belfiore, S Ianello in: New Concepts in Diabetes and its treatment, Basel, Karger, 2000

Непрерывная подкожная инфузия инсулина Indicaţii potenţiale: Imposibilitatea de a recunoaşte hipoglicemia Sensibilitatea foarte crescută la insulină Fenomenul de zori Sarcina Adolescenţii cu cetoacidoză recidivantă FR Kaufman, M Halvorson, D Miller Diabetes/Metabolism Res and Rev, 1999; 15:338-52

World youngest pumper in 1999: 5mo old

Coma cetoacidozica – principii de tratament Combaterea deficitului de insulină Combaterea deficitului de insulină Combaterea insuficienţei cardiovasculare Combaterea insuficienţei cardiovasculare Combaterea deshidratării Combaterea deshidratării Combaterea acidozei Combaterea acidozei Profilaxia / tratamentul hipocaliemiei Profilaxia / tratamentul hipocaliemiei Profilaxia hipoglicemiilor Profilaxia hipoglicemiilor Tratamentul cauzei dezvoltării comei Tratamentul cauzei dezvoltării comei

Coma hiperosmolară – principii de tratament Combaterea deshidratării Combaterea deshidratării Combaterea deficitului de insulină Combaterea deficitului de insulină Combaterea insuficienţei cardiovasculare Combaterea insuficienţei cardiovasculare Profilaxia trommboemboliei Profilaxia trommboemboliei Profilaxia / tratamentul hipocaliemiei Profilaxia / tratamentul hipocaliemiei Profilaxia hipoglicemiilor Profilaxia hipoglicemiilor Oxigenoterapie Oxigenoterapie Tratamentul cauzei dezvoltării comei Tratamentul cauzei dezvoltării comei

Coma lactacidozică – principii de tratament Combaterea şocului, insuficienţei cardiovasculare Combaterea şocului, insuficienţei cardiovasculare Combaterea acidozei Combaterea acidozei Combaterea deficitului de insulină Combaterea deficitului de insulină Albastru de metilen Albastru de metilen Oxigenoterapie Oxigenoterapie Tratamentul cauzei dezvoltării comei Tratamentul cauzei dezvoltării comei

Manifestările clinice ale hipoglicemiei Semne adrenergice (ca urmare a descărcării reacţionale de catecolamine) (ca urmare a descărcării reacţionale de catecolamine) Semne neuroglicopenice (dereglarea acută a aprovizionării energetice a SNC) Stare de slăbiciune Transpiraţii reci TahicardiePalpitaţiiTremurături Nervozitate, iritabilitate Furnicături in buze sau în degete Foame imperioasă Greţuri şi vărsături CefaleeApatie Tulburări vizuale Dificultăţi de concentrare şi vorbire Bradipsihie Tulburări de comportament (agresivitate, negativizm) ConfuzieAmnezieConvulsiiComă