СИНКОПАЛЬНЫЕ СОСОТОЯНИЯ Студентка 6 курса лечебного факультета Кулинкович А.Ю.

Определение. Терминология. Синкопальными состояниями называются состояния, характеризующиеся спонтанно возникающими преходящими нарушениями сознания, как правило, приводящими к нарушению постурального тонуса и падению. Слово синкопе имеет греческое происхождение (syn – «с, вместе»; koptein – «отрезать, обрывать»), позже это слово перекочевало в латинский язык – syncopa, из которого оно пришло в музыкальную терминологию (синкопа). Однако, в клинической медицине для обозначения патологических состояний принято пользоваться терминами, этимологически связанными с греческим языком, поэтому более верным является все- таки слово «синкопе». В русском языке слово синкопе является синонимичным слову обморок.

В МКБ-10 и синкопе и коллапс имеют одинаковый шифр (R-55). На самом деле эти термины не настолько близки и, тем более, не взаимозаменяемы. Неотъемлемым признаком обморока является потеря сознания, пусть даже на считанные секунды. Коллаптоидное же состояние характеризуется резким падением артериального давления. Коллапс может привести к развитию обморока, но может пройти и без такового – с сохранением сознания.

Согласно рубрикам МКБ-10 выделяются следующие виды обморочных состояний: психогенный обморок (F48.8); синокаротидный синдром (G90.0); тепловой обморок (T67.1); ортостатическая гипотензия (I95.1) в т.ч. неврогенная (G90.3) ; приступ Стокса-Адамса (I45.9).

Распространенность и прогностическая значимость. Стратификация риска. Согласно различным данным доля людей в общей популяции, хоть раз в жизни переживших синкопе составляет от 3 до 40%. Основываясь на данных популяционных исследований можно сделать вывод о том, что частота развития синкопе выше с возрастом – до 40% лиц старше 75 лет хоть раз в жизни теряли сознание.

Наиболее частые причины кратковременной потери сознания.

У пациентов молодого возраста структура несколько отличается – в основе 39% обмороков лежат психические расстройства, 12 % имеют вазовагальную природу, 3% приходится на ситуационные обмороки, 3% - на кардиоваскулярные заболевания, в 2% имеется ортостатическая гипотензия и причины обморока в 33% случаев остаются невыясненными.

Летальность при синкопе связанных с заболеваниями сердца уже в первый год составляет от 18 до 33%. В случае иных причин синкопе (в том числе и в отсутствие видимых причин) годичная летальность составляет от 0 до 12%.

Наибольшему риску подвержены пациенты, имеющие следующие признаки: 1) возраст старше 45 лет 2) наличие в анамнезе сердечной недостаточности 3) наличие в анамнезе желудочковой тахикардии 4) изменения на ЭКГ (за исключением неспецифических изменений сегмента ST)

Причина синкопе - внезапно развившееся нарушение перфузии головного мозга Причинами резкого падения мозгового кровотока могут быть: рефлекторные снижение тонуса артерий и/или снижение сердечного выброса; уменьшение объема циркулирующей крови, вызванное гиповолемией или избыточным венозным депонированием; нарушения сердечного ритма (броди- и тахиаритмии, эпизоды асистолии); патологические изменения в миокарде, приводящие к значительным нарушениям внутрисердечной гемодинамики; наличие сосудистых стенозов, приводящих к неравномерному распределению кровотока.

Согласно рекомендациям Группы по изучению синкопальных состояний при Европейском обществе кардиологов, можно выделить пять патогенетических вариантов синкопе: 1) Ортостатические синкопе 2) Нейрорефлекторные синкопе 3) Аритмические синкопе 4) Синкопе, связанные со структурными поражениями сердца или легких 5) Цереброваскулярные синкопе.

Состояния, характеризующиеся потерей сознания. Состояния, не всегда сопровождающиеся потерей сознания. Метаболические расстройства (гипоглике-мия, гипоксия, гипокапния вследствие гипервентиляции, гипо- и гиперкалиемия). Катаплексия Эпилепсия Тепловой и солнечный удар Интоксикация Психические нарушения Вертебробазилярные транзиторные ише-мические атаки Транзиторные ишемические атаки «каротидного» происхождения. «Синкопальная мигрень»Дроп-атаки Несинкопальные состояния состояния, характеризующиеся расстройством сознания и/или постурального тонуса, но не связанные с кратковременным нарушением мозгового кровотока и имеющие другую природу

Ортостатический механизм В основе - нарушением регуляции тонуса сосудов на фоне расстройств функционирования автономной нервной системы; проявляется выраженным и длительным снижением артериального давления при переходе из горизонтального положения в вертикальное, либо попросту пролонгированным пребыванием в вертикального положении. Часто явления ортостатической гипотензии встречаются при болезни Паркинсона, диабетической и амилоидной нейропатиях. Другой причиной может быть снижение объема циркулирующей крови (ОЦК). Снижение ОЦК может возникать при упорной рвоте, тяжелых поносах, болезни Аддисона, в результате кровотечений, при беременности (относительное снижение), при обезвоживании на фоне обильного потения и т.д.

Ортостатические реакции могут развиваться на фоне приема алкоголя и при применении ряда гипотензивных препаратов, как блокирующих симпатическое влияние на сосуды (альфа-адреноблокаторы, антагонисты кальция, препараты центрального действия), так и вызывающих уменьшение ОЦК (диуретики) или депонирующих кровь в венозном русле (доноры NO-группы). Кроме того, ортостатические реакции возможны при применении некоторых психотропных препаратов (нейролептики, трициклические антидепрессанты, ингибиторы МАО).

Нейрорефлекторный синкопальный синдром. Синкопе рефлекторного генеза возникают в связи с активацией рефлексогенных зон, вызывающей бродикардию и вазодилатацию, а также на фоне «запредельного» возбуждения нервной системы (боль, внезапные сильные эмоции, стресс). Механизм развития этих синкопе до сих не имеет четкого описания. Вероятно, имеется некая предрасположенность, связанная с нарушением церебральных вазопрессорных механизмов, в результате чего нарушается работа аппарата рефлекторной вазоконстрикции и возникает дисбаланс в сторону влияния парасимпатической импульсации.

Локализация рецепторов Причины активации рецепторов Головной мозг Боль, эмоциональные переживания. Так называемый вазовагальный обморок. Глаза, уши, нос, глотка Поражение черепных нервов (языкоглоточный, лицевой, тройничный), оперативные вмешательства на лице, глотание, чихание. Трахея, бронхи, легкие Кашель, повышение внутригрудного давления (проба Валсальвы, поднятие тяжестей, плавание брассом), бронхоскопия, пневмоторакс. Сердечно-сосудистая система Длительный ортостаз, стимуляция синокаротидной области, ТЭЛА, поражение миокарда. Органы брюшной полости и малого таза Холецистит, панкреатит, прободение язвы, переедание (вплоть до привычных постпрандиальных синкопе), перераздутие кишечных петель газами, запор, почечная колика, затрудненное мочеиспускание, катетеризация мочевого пузыря.

Аритмические синкопе. Нарушения сознания на фоне расстройств сердечного ритма связаны с быстро возникающим уменьшением ударного или минутного объемов. Причинами их могут быть нарушения функции синусового узла, нарушения атриовентрикулярного проведения, пароксизмальные тахиаритмии, сопровождающиеся критическим снижением сердечного выброса, в т.ч. аритмии, возникающие при врожденных синдромах (Романо-Уорда, Вольфа-Паркинсона-Уайта, Бругарда) или развивающиеся вследствие приема лекарств с проаритмогенным потенциалом (в особенности препаратов, удлиняющих интервал QT), а также нарушения работоспособности имплантированного ранее кардиостимулятора. Из всех синкопальных состояний синокапальные состояния аритмического происхождения являются наиболее опасными для больного, так как очевиден риск смертельного исхода.

Заболевания сердца и легких. Механизм угнетения гемодинамики при этих болезнях часто является смешанным – он связан как с фактическим нарушением функций системы, так и с активацией многочисленных рефлексогенных зон. К распространенным причинам синкопе относятся: патология клапанного аппарата сердца, гипертрофическая кардиомиопатия и субаортальный мышечный стеноз, миксома, острая ишемия миокарда, перикардиальный выпот с острой тампонадой, расслоение аневризмы аорты, ТЭЛА и острая легочная гипертензия.

Цереброваскулярные заболевания. К синкопе, возникающих на фоне патологии сосудов, питающих головной мозг относится синдром обкрадывания, возникающий как вследствие парциального расширения сосудов и повышения мозаичности мозгового кровотока, так и в результате артериальной гипотензии, вызванной иными причинами. Редкой причиной может быть так называемый «синдром подключичной артерии». Распространенный атеросклероз может создавать предрасположенность к кратковременным нарушениям сознания, возникающим вследствие всех причин, указанных выше, но не появляющимся у лиц с нормальным состоянием сосудов головы и шеи.

Клиническая картина синкопе В развитии синкопе можно выделить три периода: 1) пресинкопальный (липотимия, пред обморок) – период предвестников; непостоянный, от нескольких секунд до нескольких минут; 2) собственно синкопе (обморок) – отсутствие сознания длительностью от 5 секунд до 4-5 минут (в 90%случаев не больше 22 секунд); 3) постсинкопальный – период восстановления сознания и ориентации длительностью в несколько секунд.

Диагностика 1. Установление позы, в которой развилось синкопе (стоя, лежа, сидя). 2. Уточнение характера действий приведших к синкопе 3. Предшествовавшие события (переедание, эмоциональные реакции и т.д.). 4. Выявление предвестников синкопе (головная боль, головокружение, «аура», слабость, нарушения зрения и т.д.). 5. Уточнение обстоятельств самого синкопального эпизода – длительность, характер падения (навзничь, «сползание» или медленное опускание на колени), цвет кожных покровов, наличие или отсутствие судорог и прикусывания языка, наличие расстройств внешнего дыхания. 6. Характеристики разрешения синкопе - наличие заторможенности или спутанности сознания, непроизвольное мочеиспускание или дефекация, изменение цвета кожных покровов, тошнота и рвота, сердцебиение. 7. Анамнестические факторы

Ключи к выявлению причины развития синкопе Признак Предполагаемый диагноз Неожиданный (неприятный) раздражитель Вазовагальный обморок Длительное стояние в душном помещении Вазовагальный обморок или автономная нейропатия Наличие тошноты или рвоты Вазовагальный обморок В течение часа после еды Постпрандиальное синкопе или автономная нейропатия После физического усилия Вазовагальный обморок или автономная нейропатия Боль в области лица или в горле Неврит тройничного или языкоглоточного нерва Синкопе после вращения головы, бритья, сдавления шеи тугим воротником Синдром синокаротидного синуса Синкопе, развившееся в течение нескольких секунд после вставания Ортостатическая реакция

Наличие временной связи с приемом лекарств Медикаментозный обморок Во время нагрузки или в положении лежа Кардиальное синкопе Сопровождающееся сердцебиением Тахиаритмия Семейный анамнез внезапной смерти Синдром удлинения QT, аритмогенная дисплазия, гипертрофическая кардиомиопатия Головокружение, дизартрия, диплопия Транзиторная ишемическая атака При активных движениях рукой Синдром подключичной артерии Существенные различия АД на руках Синдром подключичной артерии; расслоение аневризмы аорты Спутанность более 5 мин Судорожный синдром Судороги, аура, прикус языка, цианоз лица, автоматизмы Судорожный синдром Частые обмороки при наличии соматических жалоб и отсутствии органической патологии Психическое нарушение

Наиболее существенные изменения ЭКГ Полная блокада ножки пучка Гиса (QRS > 120 мс) или любая двухпучковая блокада Атривентрикулярная блокада II-III ст Тахикардия с ЧСС>150 или Брадикардия с ЧСС<50 Укорочение PQ<100 мс дельта-волной или без нее Блокада ПНПГ с подъемом ST в V1-V3 (синдром Бругада) Отрицательные Т в V1-V3 и эпсилон-волны (поздние желудочковые спайки) – аритмогенная дисплазия правого желудочка Q/QS, подъем ST на ЭКГ – возможный инфаркт миокарда SIQIII – острое легочное сердце

Для подтверждения ортостатического происхождения синкопе можно провести элементарную пробу при измерении артериального давления. Первое измерение проводится после пятиминутного пребывания пациента в положении лежа на спине. Затем пациент встает, и измерения проводятся через 1 и 3 минуты. В случаях, когда снижение систолического давления более чем на 20 мм рт. ст. (либо ниже 90 мм рт. ст.) фиксируется на 1 или 3 минутах, пробу следует считать положительной. Если показатели снижения давления не достигают указанных величин, но к 3-й минуте давление продолжает снижаться, следует продолжать измерения каждые 2 минуты либо до стабилизации показателей, либо до достижения критических цифр. Измерение артериального давления следует проводить на обеих руках. В случае, если разница превышает 10 мм рт. ст., можно заподозрить наличие аортоартериита, синдрома подключичной артерии или расслоение аневризмы в области дуги аорты.

Тилт-тест - это обследование, которое позволяет выявить причину внезапных синкопальных состояний. Во время проведения теста пациента из горизонтального положения переводят в вертикальное с разной степенью интенсивности с целью провокации обморочного состояния. При этом осуществляется постоянный контроль (мониторирование) уровня артериального давления и сердечного ритма (электрокардиограммы).

Аускультация тонов сердца способна дать важную информацию в отношении наличия клапанных пороков, а непостоянный шум, зависящий от положения тела, позволяет заподозрить миксому(доброкачественную внутриполостную опухоль сердца) В связи с риском нарушений мозгового кровообращения, пробу с массажем каротидного синуса на догоспитальном этапе проводить не следует, хотя при обследовании в стационаре она с большой степенью достоверности позволяет выявить так называемый «синдром каротидного синуса» - заболевание, при котором обморочные состояния могут провоцироваться бытовыми причинами (тугой воротник, галстук, раздражение рефлекторной зоны при бритье и т.д.).

Лечение. Догоспитальный этап

Формуляр лекарственных средств для ведения синкопальных состояний на догоспитальном этапе Назавание Эффект/показани я Режим дозирования Противопоказани я Фенилэфрин (мезатон) Сосудосуживающи й/ передозировка албфа- адреноблокаторов; ортостатические нарушения, конституциональна я гипотензия 2-5 мг п/к (максимальная доза 10 мг) Гипертензия, феохромоцитома, обструкция мочевых путей, тяжелая почечная недостаточность, зактрытоугольная глаукома, гипертиреоз, органические поражения сердца, аритмии Мидадрина гидрохлорид (гутрон) То же 2,5 мг (или 3 капли)per os однок ратно То же

Преднизолон Глюкокортикосте роидный гормон/острая недосаточность коры надпочечников, гипотензия на фоне аддисонизма мг в/в Относительные: тяжелые вирусные инфекции, системные микозы, артериальная гипертензия, активный туберкулез, язвенная болезнь желудка, период вакцинации Глюкоза 5%, 40%Подозрение на гипогликемию (40% раствор); восполнение ОЦК при гиповолемии (5 раствор) До 60 мл 40% глюкозы в/в струйно при лечении гипогликемических состояний; мл 5% глюкозы при гиповолемии в/в капельно Инфузия с осторожностью при сердечной недостаточности, отеке легких, отеке мозга, нарушениях мочевыделения. При алкоголизме введение глюкозы предварятся в/в введением мг витамина B 1 ;

Госпитализация в стационар Госпитализации с целью уточнения диагноза подлежат пациенты с: подозрением на заболевание сердца, в том числе с изменениями на ЭКГ; развитием синкопе во время нагрузки; семейным анамнезом внезапной смерти; ощущениями аритмии или перебоев в работе сердца непосредственно перед синкопе; рецидивирующими синкопе; развитием синкопе в положении лежа. Госпитализации с целью лечения подлежат пациенты с: нарушениями ритма и проводимости, приведшими к развитию синкопе; синкопе, вероятно вызванным ишемией миокарда; вторичными синкопальными состояниями при заболеваниях сердца и легких; наличием острой неврологической симптоматики; нарушениями в работе постоянного пейсмейкера; повреждениями, возникшими вследствие падения при синкопе.

ЛЕЧЕНИЕ ОРТОСТАТИЧЕСКОЙ ГИПОТЕНЗИИ Необходимо исключить следующие факторы: резкое изменение положения тела, длительное нахождение в положении стоя, гипервентиляция, алкоголь и лекарства с вазодепрессивными свойствами, еда большими порциями, длительные и изнуряющие статические физические упражнения. Рекомендовано: - увеличить кол-во соли и потребляемой жидкости для увеличения общего объема крова - поднимать головной конец кровати во время сна (т.к. днем ОЦК уменьшается, а в ночное время увеличивается, и увеличивается диурез) - медленный поэтапный переход из горизонтального в вертикально положение (лежасидястоя) - вертикальном положении избегать неподвижного стояния - тилт –тренинг - держать мышцы в тонусе, особенно ног и брюшного пресса, полезны занятия плаванием - дробное питание небольшими порциями (ортостатическое снижение АД усиливается после еды).

ЛЕЧЕНИЕ СИНКОПАЛЬНЫХ СОСТОЯНИй ПРИ НАРУШЕНИЯХ РИТМА СЕРДЦА Синдром слабости синусового узла: Постановка ЭКС у больных с синкопами и бродиаритмиями Предпочтительна физиологическая электрокардиостимуляция: уменьшает риск развития фибрилляции и эмболий, улучшает качество жизни путем уменьшения симптомов сердечно-сосудистого заболевания (боль за грудиной, пониженный сердечный индекс). ЭКС в режиме VVI не увеличивают продолжительность жизни, а только устраняют синкопальные состояния, необходимо отказаться от их применения у больных с СССУ. Катетерная аблация для контроля аритмии может быть эффективной у некоторых пациентов с синдромом тахи-броди, обычно не используется в качестве начального лечения у больных с синкопами

АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ БЛОКАДЫ - постановка ЭКС у больных с синкопами и АВ блокадами - постановка ЭКС улучшает качество жизни и предотвращает появление синкопов - у пациентов с имеющейся дисфункцией левого желудочка необходимо также исключить желудочковую тахикардию, как причину синкопов

ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ И НАДЖЕЛУДОЧКОВВЫЕ ТАХИКАРДИИ Суправентрикулярные тахикардии редко бывают причиной обморока. Синкопы типа «пируэт» при назначении антираритмиков встречаются часто, необходимо отменить препарат. При желудочковой тахикардии антиаритмик кордарон оказывает лучший результат при отсутствии сердечно-сосудистого заболевания. При АВ - узловой тахикардии и АВ тахикардии с участием дополнительных путей проведение средством выбора явялется катетерная аблация.

ЛЕЧЕНИЕ СИНКОПОВ ПРИ ПОРАЖЕНИИ СОСУДОВ Синкопы возникающие при выполнении физических упражнений на верхних конечностях могут потребовать хирургического лечения: (поражение подключичной артерии встречается редко, однако данный диагноз легко заподозрить по характерной клинической картине). Квалифицированная ангиопластика и хирургия в данном случае являются оптимальным методом лечения и приводят к хорошим результатам.

Спасибо за внимание!