Обморок – синдром, характеризующийся кратковременной и относительно внезапной потерей сознания; утратой мышечного тонуса и падением; спонтанным возвращением. - презентация

1

2 Обморок – синдром, характеризующийся кратковременной и относительно внезапной потерей сознания; утратой мышечного тонуса и падением; спонтанным возвращением сознания (в положении лежа). Основным механизмом всех обморочных состояний является гипоперфузия головного мозга. Уровень смертности среди лиц с синкопальными состояниями составляет 7,5%, среди больных с синкопе сердечной этиологии – 18–33 %

3 Нейрогенные рефлекторные синкопальные синдромы. Ортостатические обмороки Обмороки при аритмиях сердца. Цереброваскулярные синкопе. Обмороки при структурных поражениях сердца и легких.

4 Обусловлены рефлекторным воздействием вегетативной нервной системы на регуляцию сосудистого тонуса или сердечного : ·Вазовагальный обморок (простой обморок). Обморок при гиперчувствительности каротидного синуса · Ситуационный обморок: при виде крови;при кашле, при стимуляции рецепторов желудочно-кишечного тракта; при физической нагрузке; ·Невралгия тройничного или языкоглоточного нерва.

5 Обусловлены неспособностью вегетативной нервной системы поддерживать сосудосуживающие механизмы – это приводит к формированию ортостатической гипотензии, особенно при гиповолемии. ·Обмороки при автономной недостаточности. ·Синдромы первичной автономной недостаточности («истинной» автономной недостаточности, множественной системной атрофии, болезни Паркинсона с автономной недостаточностью и пр.). · Синдромы вторичной автономной недостаточности (диабетическая нейропатия, нейропатия при амилоидозе и др.). ·Алкоголизм, медикаментозные воздействия. ·Гиповолемия. ·Кровотечения, диарея, болезнь Аддисона.

6 Обусловлены снижением сердечного выброса, который не соответствует потребностям кровообращения при следующих состояниях: · Дисфункции синусового узла (включая синдром брадикардии- тахикардии).Обмороки при аритмиях сердца. ·Нарушения предсердно-желудочкового проведения. · Пароксизмальные суправентрикулярные и желудочковые тахикардии. ·Наследственные синдромы (синдром удлиненного QT, синдром Brugada). ·Нарушения работы имплантированного устройства (кардиостимулятора, кардиовертера-дефибриллятора). · Аритмии, вызванные лекарствами.

7 Обусловлены пережатием сосуда, кровоснабжающего как верхнюю конечность, так и часть мозга, при сосудистых синдромах обкрадывания.

8 Обусловлены снижением сократительной способности сердца, неадекватной потребностью кровообращения при клапанных пороках сердца, остром инфаркте миокарда / ИБС, обструктивной кардиомиопатии, миксоме предсердия, остром расслоении аорты, болезнях перикарда / тампонаде сердца, тромбоэмболии легочной артерии / легочной гипертензии.

9

10 Потеря сознания при нём, как правило, предшествует состояние дурноты, тошноты, затуманивания зрения или мелькания «мушек» перед глазами, звоном в ушах. Возникает слабость, иногда зевота, иногда подкашиваются ноги и появляется чувство приближающейся потери сознания. Больные бледнеют, покрываются потом. У людей со светлой кожей может оставаться легкий румянец на лице. После этого больной теряет сознание.

11 Кожные покровы пепельно-серые, давление резко снижается, сердечные тоны прослушиваются с трудом. Пульс может быть крайне редким или, напротив частым, но нитевидным, еле прощупываемым. Мышцы резко расслаблены, неврологические рефлексы не обнаруживаются или резко снижены. Зрачки расширены и наблюдается снижение их реакции на свет. Длительность обморока от нескольких секунд до нескольких минут обычно 1–2 мин. На высоте обморока, особенно при его затяжном течении (более 5 минут) возможно развитие судорожных приступов, непроизвольное мочеиспускание.

12 По данным Фрамингемского исследования, обмороки, или синкопе (греч. syn – соединение, связь; koptein – прерывать, отключать), встречаются в течение жизни у 3 % мужчин и 3,5 % женщин. Каждый третий-четвертый взрослый человек перенес на протяжении жизни хотя бы один обморок. Чаще всего (до 93 % случаев) встречаются доброкачественные нейрогенные обмороки, имеющие благоприятный прогноз и не требующие длительного медикаментозного лечения, реже – обмороки, связанные с кардиологическими, неврологическими и другими заболеваниями.

13

14

15 При проведении диагностики обморочного состояния необходимо ответить на следующие ключевые вопросы : 1. Относится ли потеря сознания к обмороку? 2. Есть ли у пациента заболевания сердца? 3. Есть ли в анамнезе указания на клинические особенности, на основании которых можно предположить диагноз?

16 ·положение (лежа, сидя или стоя); · вид деятельности (отдых, изменение позы, во время или после физической нагрузки, во время или сразу после мочеиспускания, дефекации, кашля или глотания); ·предрасполагающие факторы (душные помещения, длительное стояние, постпрандиальный период); ·сопутствующие обстоятельства (испуг, интенсивная боль, повороты головы).

17 Необходимо также уточнить (у больного или очевидцев) обстоятельства начала обморока: тошнота, рвота, недомогание, потливость, волнение, боль в шее или плечах, потемнение в глазах, сердцебиение, перебои в работе сердца. Важно уточнить картину бессознательного периода (со слов очевидцев): падение (резкое или мягкое); цвет кожи (бледность, цианоз, покраснение); продолжительность потери сознания; тип дыхания; наличие судорог и их продолжительность; начало судорог относительно начала приступа; прикусывание языка.

18 случаи внезапной смерти у родственников, врожденные заболевания сердца, проявляющиеся аритмиями или обмороками; перенесенные заболевания сердца; неврологический анамнез (эпилепсия, нарколепсия, паркинсонизм); нарушения обмена веществ (диабет и пр.); прием лекарственных препаратов (гипотензивные, антиангинальные, антидепрессанты, антиаритмические, мочегонные средства и препараты, удлиняющие интервал QT); при повторных обмороках: дата первого синкопального эпизода и количество эпизодов за определенный промежуток времени.

19

20

21 При назначении диагностических тестов необходимо выделить наиболее информативные и эффективные для данного случая. Критериями эффективности должны быть высокая воспроизводимость результатов. Результаты теста должны позволять прогнозировать развитие и исход спонтанных событий. Механизмы события, спровоцированного при тесте, не должны отличаться от механизма спонтанного события.

22 Тилт-тест (проба с пассивным ортостазом) позволяет воспроизвести и диагностировать основные типы нейрогенных обмороков. Есть несколько протоколов выполнения тилт-теста (ТТ). 1. Вестминстерский протокол: угол наклона стола – 60°; продолжительность до 45 минут. 2. Итальянский протокол: медикаментозная стимуляция изопротеренолом (1–3 мкг/мин) либо нитроглицерином (400 мкг аэрозоля). Длительность «лекарственной» фазы 15–20 минут.

23 1) даже единственный обморок неясного генеза при высоком риске (риске травматизации, связанном с профессиональной деятельностью); 2) повторные обмороки при исключении органического поражения сердца; 3) повторные обмороки у пациентов с органическим поражением сердца, когда «кардиальный» генез обмороков исключен;

24 4) подтверждение нейрогенной природы обмороков; 5) установление гемодинамического типа обмороков, в том числе на фоне медикаментозной терапии; 6) дифференциальный диагноз обмороков с судорогами и эпилепсией; 7) установление причины повторных «падений» неизвестной этиологии; 8) установление причины развития повторных пресинкопальных состояний и головокружений

25 · Тип 1 (смешанный): во время обморока ЧСС уменьшается, однако составляет не менее 40 ударов в минуту, либо урежается менее 40 ударов в минуту, но это длится не более 10 секунд. Падение АД опережает урежение ЧСС (рис. 4)

26 · Тип 2А (кардиоингибиторный без асистолий): ЧСС уменьшается до уровня менее 40 ударов в минуту, длится более 10 секунд, однако асистолия длится не более 3 секунд. Снижение АД опережает урежение ЧСС. · Тип 2Б (кардиоингибиция с асистолией): асистолия длится более 3 секунд. Снижение АД совпадает с урежением ЧСС. · Тип 3 (вазодепрессорный): во время обморока ЧСС не уменьшается более чем на 10% от максимальной в ходе титл-теста. Значительное снижение АД.

27

28 Хронотропная недостаточность определяется при отсутствии прироста ЧСС при ТТ (или прирост менее 18% от исходного). Избыточный прирост ЧСС (тахикардия как сразу после перехода в ортостаз, так и в ходе ТТ вплоть до наступления обморока ), ЧСС более 130 в минуту.

29 У пациентов без структурных поражений сердца тест диагностически значим и не требует дальнейших исследований, если в ходе его выполнения воспроизведен спонтанный обморок. У пациентов со структурными поражениями сердца «кардиальная» причина обмороков должна быть исключена в первую очередь, как более опасная, несмотря на имеющуюся симптоматику нейрогенных обмороков.

30 Показания: обмороки неясного генеза после алкогольной интоксикации. Методика: после первого ТТ (с медикаментозной стимуляцией изопротеренолом) – алкогольная провокация. В клиностазе: 350 мл 5% пива (17,5 г этанола) в течение 5 минут, затем ТТ (30 минут). Эффекты алкоголя: увеличение ЧСС в положении лежа и стоя; вазодилатация сосудов нижних конечностей и органов брюшной полости. Отмечен положительный эффект от ингибиторов обратного захвата серотонина.

31 В диагностике могут быть использованы и другие методы: массаж каротидного синуса, проба Вальсальвы, велоэргометрическая проба, а также комплексное обследование, позволяющее исключить кардиальную патологию «Золотой стандарт» при диагностике обмороков – регистрация ЭКГ в момент спонтанного обморока (объективное выявление аритмии или достоверное исключение аритмогенного компонента). При определенных обстоятельствах показаны специальные неврологические обследования:

32 · Компьютерная томография – при наличии очаговой неврологической симптоматики; · Электроэнцефалография – при судорожной активности; · Допплерография сосудов мозга или сонных артерий – при выслушивании шумов над сонной артерией или признаках сосудисто- мозговых нарушений в анамнезе. Эффективность разных методов диагностики составляет от 0 до 87 %

33 Нередко обморок является первым и единственным симптомом жизнеугрожающих состояний и при отсутствии своевременной диагностики ухудшает прогноз течения болезни, а также повышает риск внезапной смерти. Поэтому дифференциальная диагностика обмороков чрезвычайно важна

34

35 Так как у человека, находящегося без сознания, расслабляются мышцы языка, то может произойти блокада дыхательных путей.

36

37 Поэтому рекомендуется оказание первой помощи пострадавшему до приезда медиков: перевод пострадавшего в восстановительное положение на боку. Также необходим вызов скорой помощи, так как на стадии первой помощи не представляется возможным определить причину потери сознания, например дифференциально диагностировать обморок от комы

38 Лечение зависит от механизма развития обмороков, от риска смерти (связанного с основным заболеванием, а также индивидуального риска у пилотов, водителей и проч.), частоты и тяжести синкопальных эпизодов. Цель терапии – предотвращение обмороков, уменьшение риска смерти. В первую очередь следует научить пациентов «избегать» обмороков, исключать триггеры, вести «правильный» образ жизни, обязательны физические тренировки – динамические физические нагрузки, тилт-тренинг, рекомендуется компрессионный трикотаж. Из фармакологических средств назначаются бета-блокаторы, антиаритмики, мидодрин. Показана также электрокардиостимуляция.

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52