Выполнил:Лошкарев Ю.В.

Определение Хронический панкреатит воспалительно- дистрофическое заболевание поджелудочной железы характеризующееся фокальными некрозами в сочетании с диффузным или сегментарным фиброзом и развитием различной степени выраженности функциональной недостаточности,которые остаются и прогрессируют даже после прекращения воздействия этиологических факторов.

Классификация Ивашкина В.Т. И соавторов 1. По этиологии 1. Билиарнозависимый 2. Алкогольный 3. Дисметаболический 4. Инфекционный 5. Идиопатический 2. По морфологии 1.Интерстициально-отечный 2. Паренхиматозный 3. Индуративный 4. Псевдотуморозный 5. Кистозный 3. По клинике 1. Болевой 2. Гипосекреторный 3. Астеноневротический 4. Латентный 5. Сочетанный 4. По течению 1. Редко рецидивирующий 2. Часто рецидивирующий 3. С постоянно присутствующей симптоматикой хронического панкреатита 5. Осложнения 1. Нарушение желчеотделения 2. Воспалительные изменения 3. Эндокринные нарушения 4. Портальная гипертензия

TIGAR-O TIGAR-O=Toxic-Metabolic; Idiopathic; Genetic; Autoimmune; Recurrent and Severe Acute Pancreatitis; Obstructive

TIGAR-O 1.Токсико-метаболический 1. Алкогольный 2. Никотиновый 3. Гиперлипидемический 4. Гиперкальциемический 5. При хронической почечной недостаточности 6. Медикаментозный 7. Токсический 2. Идиопатический 1. Ранне начало 2. Позднее начало 3. Тропический 4. Другие 3. Генетический 1.Аутосомно-доминантный 2.Аутосомно-рецессивный 4. Аутоиммунный 1. Изолированный 2. Синдромный 5. Рецидивирующий и тяжелый 1. Постнекротический 2. Рецидивирующий 3. Сосудистые заболевания 4. Радиационное повреждение 6. Обструктивный 1. Pancreas divizum 2. Дисфункция сфинктера Одди 3. Обструкция протока 4. Периампулярный дивертикул двенадцатиперстной кишки 5. Посттравматическое повреждение панкреатического протока

Клиника Болевой синдром Диспепсия Снижение массы тела Мальабсорбция Инкреторная недостаточность Увеличение поджелудочной железы Желтуха,обесцвеченный кал,потемнение мочи

Болевой синдром Болезненны при пальпации: Зона Шоффара Зона Губергрица-Скульского Точка Дежардена Точка Губергрица Точка Мейо-Робсона Область реберно-позвоночного угла слева

Механизм развития болей Острое воспаление поджелудочной железы Псевдокисты с перифокальным воспалением Обструкция и дилатация панкреатического и желчного протоков Периневральное воспаление Давление нисходящего отдела ДПК

Лабораторные данные Увеличение СОЭ Лейкоцитоз со сдвигом влево α-амилаза:при обострение повышение, при склерозе железы снижение Повышение липазы, трипсина,γ- глобулинов, сиаловых кислот, серомукоида, билирубина за счет конъюгированной фракции, глюкозы Снижение уровня альбумина

Диагностические тесты Проба Ласуса Гликоамилаземическая проба Прозериновый тест Секретин-панкреозиминовый тест Толерантность к глюкозе Панкреозиминовый тест

Гликоамилаземическая проба Уровень α-амилазы в крови до и через 3 часа после приема 50 г глюкозы. При повышение более чем на 25% проба считается положительной

Прозериновый тест Нормальноеи значение α-амилазы в моче г/ч*л α-амилаза в моче до введения 1 мл 0,06% прозерина и через 30,60,90,120 минут после При хроническом панкреатите уровень α- амилазы к норме не возвращается При обострении повышен исходно При склерозе ПЖ понижен и не повышается

Секретин-панкреозиминовый тест Определение бикарбонатной щелочности и концентрации α-амилазы,липазы,трипсина в базальном и стимулированном дуоденальном содержимом. Стимуляция 1,5 ЕД/кг секретина+1,5 ЕД/кг панкреозимина. Содержимое берут через 20 минут после стимуляции

Проба Ласуса Выявление гипераминоацидурии. 30 мл мочи + 30 мл 2% раствора цинка сульфата Через 24 часа при микроскопии обнаруживают черно-серо-багровые или желтоватые кристаллы.

Панкреозиминовый тест Утром натощак 10 мл крови,вводят панкреозимин 2 ЕД на кг массы тела,после секретин 2 ЕД на кг. Через 1 и 2 часа повторно берут кровь Определяют:трипсин,ингибитор трипсина, липазу, амилазу Поышение более чем на 40% - положительно

УЗИ признаки хронического панкреатита Неоднородность структуры поджелудочной железы. Кальциноз и камни протоков Неравномерно расширенный Вирсунгов проток Увеличение или уплотнение головки ПЖ Диффузное повышение эхогенности Ограничение смещения железы при дыхании Болезненность при эхоскопии контролируемой пальпации в область проекции железы

Рентгенологические признаки Обызвествление поджелудочной железы Развернутость дуги ДПК или её стенозирование Вдавление на внутренней стенке нисходящей части ДПК. Признак Фростберга – деформация внутреннего контура нисходящей части ДПК в виде отраженной цифры 3. Симптом кулис –двухконтурность задней стенки,зазубренность внутреннего контура ДПК Увеличение ретро гастрального пространства Рефлюкс контраста в проток поджелудочной железы

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография Неравномерное расширение вирсунгова протока, его изломанный характер, деформация контура Камни в протоке поджелудочной железы Неоднородность контрастирования сегментов железы Нарушение опорожнения главного протока поджелудочной железы

Состояния требующие дифференциальной диагностики Острый холецистит Интестициальная ишемия или некроз Обструкция общего желчного протока Опухоль поджелудочной железы Язвенная болезнь Почечная недостаточность Грудная радикулопатия

Диагностические критерии при обострении 1. Наличие холецистита, указания на злоупотребление алкоголем 2. Боль в подложечной области и левом подреберье 3. Повышение в эритроцитах (крови) шиффовых оснований (диеновых конъюгат) отражающих гиперактивацию мембранных процессов перекисного окисления липидов 4. Повышение ферментов - трипсина, амилазы, ЛДГ (ЛДГ3), кислой фосфатазы в крови, отражающих повышение проницаемости клеточных мембран ацинарных структур 5. Положительный НСТ-тест(тест восстановления нитросинего тетразолия) 6. Изменение при УЗИ поджелудочной железы (повышение эхоплотности, неоднородность эхоструктуры, расширение Вирсунговa протока, увеличение размеров железы) Выявление конкрементов в поджелудочной железе 7. Выявление антител к ДНК и продуктов нуклеинового обмена в моче, повышение циркулирующих иммунных комплексов

Диагностические критерии в ремиссию 1. Указание на заболевание хроническим панкреатитом в анамнезе 2. Изменение на УЗИ - повышение эхоплотности и неоднородность структуры поджелудочной железы 3. Положительные показатели копрограммы на наличие стеатореи и креатореи 4. Использование различных тестов (прозеринового, панкреозиминового,и др.)

Осложнения Осложнение Частота(%) Холестаз Инфекционные осложнения Хронические псевдокисты Кровотечения 3-5 Тромбоз портальной и селезеночной вен 3-5 Выпотной плеврит 3-4 Обструкция двенадцатиперстной кишки 2-4 Гипогликемические кризы 2-3 Рак поджелудочной железы 1,5-2 Панкреатический асцит 1-2 Абдоминальный ишемический синдром 1-2

Высокотехнологичные методы диагностики Компьютерная томография Лапароскопия Тонкоигольная аспирационная биопсия

Принципы лечения 1. Соблюдение диеты,не усиливающей секреторную функцию ПЖ,отказ от алкоголя 2. Корекция экзокринной и эндокринной недостаточности ПЖ 3. Купирование болевого синдрома и предупреждение осложнений.

Лечебное питание В период обострения на 1-3 дня: голод, антациды буферного действия, негазированные минеральные воды. Исключают стимуляторы панкреатической секреции:какао, шоколад, жирные кремы, кислые фруктовые соки, соль. Ограничение жиров до г/сутки. Ограничение белка-?

Медикаментозное лечение Купирование болевого синдрома Подавление активности ферментов Антибактериальная терапия Снижение протоковой гипертензии Заместительная терапия

Купирование болевого синдрома Периферические М-холинолитики (метацин,платифиллин,хлорозил) Миотропные спазмолитики (папаверин,но- шпа) Ненаркотические анальгетики (анальгин,баралгин) Наркотические анальгетики (промедол)

Подавление активности ферментов Трасилол ЕД Контрикал – ЕД Гордокс – ЕД Апротинин – ЕД

Антибактериальная терапия Ампициллин Оксациллин Ампиокс Кефзол Клафоран

Снижение протоковой гипертензии Холинолитики Спазмолитики Церукал 10 мг 2-3 раза Сульпирид 100 мг

Требования к препаратам заместительной терапии Высокой содержание липазы в препарате Кишечные формы Маленький размер гранул Отсутствие желчных кислот

Ферментные препараты Панкреатин Креон 10000/25000 Мезим-форте 10000

Антисекреторная терапия Повышает эффективность заместительной терапии Омепразол 20 мг 2 раза в сутки Фамотидин 20 мг 2 раза в сутки.

Другие препараты Витаминотерапия Плазмозащающая терапия Дезинтоксикационная терапия

Показания к хирургическому лечению 1. Выявленные при ЭРХПГ стриктуры, обтурирующий проток камень 2. Панкреатические кисты и псевдокисты, абсцессы 3. Рецидивирующие ЖКК

Хирургическое лечение Чрезэндоскопическая де обструкция панкреатических протоков Панкреатоеюностомия Резекция кисты Дренирование кисты

Спасибо за внимание!;-)