ВЫБОР ТЕРАПИИ

ВИДЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ Этиотропная терапия направлена на устранение причины болезни Патогенетическая терапия направлена на устранение или подавление механизмов развития болезни Симптоматическая терапия направлена на устранение или уменьшение отдельних проявлений болезни Заместительная терапия проводится при недостаточности естественних биологически активних веществ Профилактическая терапия проводится для предупреждения заболеваний

Выбор терапии Сопоставление клинического состояния пациента с фармакодинамическими и фармако- кинетическими свойствами препарата

Этапы выбора лекарственних средств 1. Выделение патофизиологических механизмов развития заболевания у конкретного больного 2. Выявление сопутствующих заболеваний, особенностей физиологического состояния, непереносимости препаратов 3. Определение целей терапии и оценка тяжести заболевания

АЛГОРИТМ ВЫБОРА ЛЕКАРСТВ I этап Цель : выделение механизма развития заболевания конкретного пациента (отбор групп препаратов, механизм действия которых противодействует механизмам развития данного состояния) Этиопатогенетическое ( список групп лекарств)

АЛГОРИТМ ВЫБОРА ЛЕКАРСТВ I этап Стенокардия напряжения увеличение потребности миокарда в кислороде Нитраты, -блокаторы, антагонисты кальция, ингибитор If- специфического и избирательного действия.

АЛГОРИТМ ВЫБОРА ЛЕКАРСТВ I этап Пневмония Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenzae Пенициллины, Цефалоспорины I,II поколения, Макролиды Альтернатива :Тетрациклины, респираторные Фторхинолоны

АЛГОРИТМ ВЫБОРА ЛЕКАРСТВ I I этап Цель: Сужение списка (сопутствующие заболевания). Выявления сопутствующих клинических особенностей пациента 1) Сопутствующие заболевания 2) Физиологические особенности Гемодинамика Возрастная и функциональная активность органов Беременность и кормление грудью 3)Непереносимость препаратов (исключить из предыдущего списка препараты, способные ухудшить или спровоцировать развитие этих состояний)

АЛГОРИТМ ВЫБОРА ЛЕКАРСТВ I I этап Стенокардия напряжения + сердечная недостаточность – нельзя блокаторы, антагонисты Са (верапамил, дилтиазем) Стенокардия напряжения + перемежающиеся хромота – нельзя блокаторы Стенокардия напряжения + брадикардия – нельзя блокаторы, антагонисты Са (верапамил, дилтиазем) Стенокардия напряжения + гипотония – нельзя блокаторы, антагонисты Са

АЛГОРИТМ ВЫБОРА ЛЕКАРСТВ I I этап Бронхиальная астма + Стенокардия напряжения, ИМ- нельзя неселективные -агонисты, метилксан- тины Бронхиальная астма + сердечная недостаточность- нельзя неселективные -агонисты, метилксантины Бронхиальная астма + тахикардия- нельзя неселективные -агонисты, метилксантины

АЛГОРИТМ ВЫБОРА ЛЕКАРСТВ I I этап Внебольничная пневмония+ аллергия на пенициллины – нельзя пенициллины, цефалоспорины

АЛГОРИТМ ВЫБОРА ЛЕКАРСТВ I I I этап Цель: Индивидуализация ( выделение из предыдущего списка препаратов с соответствующей скоростью наступления эффектов, определение путей введения лекарств, формы этих препаратов с соответствующей длительностью действия, кратностью их введения) Определение целей терапии: 1 Купирование острых состояний 2 Профилактика (длительное лечение)

АЛГОРИТМ ВЫБОРА ЛЕКАРСТВ I I I этап Определение: а)Разовых доз б) Способа введения препарата в) Кратность приема г) Продолжительности приема д) Способа отмены препарата Учет тяжести заболевания: Моно- или комбинированная терапия Критерии оценки эффективности Критерии оценки безопасности

АЛГОРИТМ ВЫБОРА ЛЕКАРСТВ I I I этап Приступ стенокардии напряжения необходимость в купировании аэрозоль нитроглицерина 1 доза, однократно Бронхоспазм необходимость в купировании аэрозоль сальбутамола 2 вдоха, однократно

АЛГОРИТМ ВЫБОРА ЛЕКАРСТВ I I I этап Внебольничная пневмония необходимость в лечении таблетки амоксициллина 500 мгХ 2 р в день, 10 дней ; оценка эффективности на 3-е сутки,оценка безопасности- клинически.

АЛГОРИТМ ВЫБОРА ЛЕКАРСТВ I I I этап Стенокардия напряжения II фк необходимость в профилактики монотерапия, блокаторы пролонгированного действия таблетки небиволол 5 мгХ1 р в день, пожизненно; оценка эффективности-уменьшение приступов стенокардии, прирост переносимости физической нагрузки; оценка безопасности- ЭКГ, клинически.

Фармакоэпидемиология наука, изучающая эффективность, безопасность и использование лекарственних средств в реальних условиях на уровне популяции или больших групп людей, способствуя при этом рациональному и приемлемому, с точки зрения соотношения стоимость/эффективность, применению наиболее эффективних и безопасних лекарственних средств.

Фармакоэпидемиология задачи: характеристика, контроль и прогноз эффектов фармакотерапии контроль качества лекарственной терапии; выявление новых, ранее неизвестних эффектов ЛС (благоприятних или нежелательних) определение взаимосвязи между изменениями в состоянии здоровья и приемом ЛС оценка риска/частоты развития выявленних эффектов ЛС в популяции изучение одновременного использования нескольких терапевтических режимов изучение величины затрат на фармакотерапию с учетом (возможного) возникновения неблагоприятних реакций ЛС.

Фармакоэкономика Методология сравнительной оценки качества двух и более методов лекарственного лечения на основе комплексного взаимосвязанного клинико-экономического анализа

Клинико-экономический анализ: Сравнимость: - это всегда сравнение двух и более технологий (включая «не лечение», «плацебо-эффекты», «типичную практику» и т.д.) Комплексность: сочетание анализа затрат и всех показателей эффективности в совокупности Всеобъемлемость: стремление к учету всех видов затрат и всех показателей эффективности (включая безопасность) Воспроизводимость: использование единих методик получения информации, в том числе показателей затрат и методов расчетов Точность: основывается на точних клинических или социальних исследованиях и использует обязательные статистические методы воспроизведения результатов, математическую обработку с обязательным анализом чувствительности, дисконтированием

Методы фармакоэкономического анализа (1) Анализ «затраты-выгода (польза)»- тип экономического анализа, при котором как стоимость, так и выгода представлены в денежном выражении, что дает возможность сравнивать экономическую эффективность различних вмешательств с различными результатами Анализ «затраты- полезность(утилитарность)»- тип экономического анализа, при котором результаты вмешательств оцениваются в единицах «полезности», наиболее часто из которых используются стандартизированные по качеству годы жизни (QALY)

Методы фармакоэкономического анализа (2) Анализ «затраты- эффективность»- тип экономического анализа, при котором производят сравнительную оценку затрат при двух и более вмешательствах, ре-зультат которых измеряется в одних и тех же единицах ( годы сохраненной жизни, число предотвращен- них осложнений и т.п.) Анализ «затраты- минимизация стоимости»- тип экономического анализа, при котором сравниваются стоимость двух и более вмешательств, имеющих идентичный результат, но разной стоимостью

Методы фармакоэкономического анализа(3) Анализ «стоимость болезни»- тип экономического анализа, при котором подсчитывается полная стоимость конкретной болезни с учетом различного типа затрат ( медицинских и немедицинских, прямых, непрямых) Анализ чувствительности- анализ, позволяющий устано-вить, в какой степени будут меняться результаты исследова-ния при изменении исходних параметров ( например, коле-баниях цен на ЛП, изменении частоты ПЭ и т.п.) Дисконтирование- введение поправочного коэффициента при расчете затрат с учетом положительного влияния временного фактора: затраты, понесенные в будущем, имеют меньшую ценность, чем затраты, понесенные сегодня, и, напротив, выгода, приобретенная сегодня, более ценна чем полученная в будущем

Методы фармакоэкономического анализа(4) Качество жизни, обусловленное здоровьем- совокупность параметров, отражающих изменение течения жизни в период развития заболевания и его лечения с оценкой физического состояния, психологического, со-циального и духовного благополучия, включая социа-льные отношения и функциональные способности Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарст- венних средств- утвержденный в установленном порядке ограничительный перечень ЛС, содержащих минимальное коли-чество препаратов, без применения которых может наступить смерть больного или развиться тяжелые, опасные с точки зрения жизни больного осложнения

Методы фармакоэкономического анализа(5) Протоколы введения больних- нормативные доку- менты системы стандартизации в здравоохранении, рег-ламентирующие технологию оказания медицинской помощи при определенном заболевании, синдроме или в определенной клинической ситуации Федеральное руководство по рациональной лекарственной терапии ( формуляры ЛС)- сборник, состоящий из формулярних статей ЛС, собранних по органно-терапевтическому принципу ( болезни органов дыхания и т.д.)

Медицина, основанная на доказательствах Методология оценки эффективности и безопасности лекарственного и нелекарственного лечения базирующаяся на проведении строгих клинических исследований на больших выборках больних

Уровень доказательной медицины Категория доказательства А Доказательства основаны на законченних и хорошо спланированних рандомизированних контролируемых исследованиях; использован совершенный математический аппарат. Они позволяют делать рекомендации для их применения в определенной популяции. Необходимо постоянно проводить исследования с вовлечением большого числа центров. Категория доказательства В Доказательства получены на основе РКИ. Доказательства ограничены, так как в конечной части исследования было недостаточное количество больних. Рекомендации могут быть распространены на ограниченную популяцию.

Уровень доказательной медицины Категория доказательства С Доказательства не основаны на РКИ. Источник доказательства- нерандомизированные исследования Категория доказательства D Рекомендации основаны на проведенной экспертами дискуссии, в результате которой был достигнут консенсус.

Стенокардия напряжения

Определение Ишемия миокарда - несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой коронарным кровотоком. Стабильная стенокардия напряжения- это ишеми- ческий синдром, возникающий в результате относи- тельной или абсолютной недостаточности коронорно- го кровообращения вследствие временного увеличе- ния потребности миокарда в кислороде, вызванного физической или психоэмоциональной нагрузкой.

Классификация стенокардии напряжения по тяжести состояния 1 класс Приступы стенокардии возникают только при чрезмерних нагрузках, выполняемых длительно и в быстром темпе. 2 класс Небольшие ограничения обычной физической активности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, при подъеме более чем на 1 этаж. 3 класс Выраженное ограничение обычной физической активности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние м, при подъеме на 1 этаж. 4 класс Приступы стенокардии возникают при небольших физических нагрузках, ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м. Характерно возникновение приступов в покое, а также среди сна.

Основные подходы к лечению 1) снижение потребности миокарда в кислороде ( - блокаторы, ингибитор If специфического и избирательного действия, антагонисты кальция, нитраты) 2) увеличение доставки кислорода с кровью (хирургическая коррекция, тромболизис, нитраты, антагонисты кальция 3) цитопротекция (Триметазидин, Триметилгид- разиния пропионата дигидрат )

Взаимосвязь между результатами нагрузочной пробы и бытовой или профессиональной деятельностью Нагрузка на ВЭЛ Нагрузка на тредмиле Бытовая деятельность Профессиональная деятельность Легкая: < 40 Вт < 3 м/сек.Самообслуживание Легкая работа в саду Автовождение Кабинетная работа Умеренная: Вт 3-6 м/сек Работа по дому с помощью бытовых приборов Тяжести 7-15 кг Труд стоя, сантехнические работы, труд за станком, легкие столярные работы Высокая: Вт 6-9 м/сек Секс, огородные работы, мойка автомобиля, тяжести кг Сверление Штукатурные работы Интенсивная: Вт 9-11 м/сек Подъем по лестнице, стрижка деревьев, быстрые танцы, тяжести кг Тяжелая работа в саду, земляные работы, насыпные работы Атлетическая: ВТ м/сек Быстрый подъем по лестни- це сбор урожая, тяжести до 40 кг Тяжелый труд, рубка де- ревьев, распилка дров, косьба

Задачи лечения 1) Купирование и профилактика приступов стенокардии и ишемии миокарда 2) Уменьшение прогрессирования заболевания и предупреждение развития осложнений: ограничение и обратное развитие атероскреро- тических изменений, устранение дисфункции миокарда, профилактика тромботических состояний

Классы антиангинальних препаратов -блокаторы антагонисты кальция Нитраты и Сиднонимины ( молсидомин) I f ингибитор избирательного и cпецифического действия - Ивабрадин ( кораксан) цитопротекторы (триметазидин, триметилгидразиния пропионата дигидрат )

Рекомендации к лечению I ФК- купирование или предупреждение приступа- нитраты, - блокаторы, антагонисты кальция II ФК- для предупреждение приступа стенакардии напряжения и ишемии миокарда на предсказуемую физическую нагрузку- монотерапия: - блокаторы (ингибитор If специфического и избирательного действия), антагонисты кальция, нитраты III, IV ФК- регулярная комбинированная терапия

Критерии эффективности антиангинальной терапии 1. Снижение интенсивности и числа приступов стенокардии в сутки 2. Увеличение толерантности к физическим нагрузкам 3. Исчезновение эпизодов ишемии миокарда при динамическом ЭКГ- мониторировании 4. Уменьшение одышки при наличии левожелудочковой сердечной недостаточности 5. Уменьшение площади и уровня гипокенизии миокарда по данным ЭхоКГ Клинические критерии достижения терапевтической концентрации нитратов 1) Появление умеренной головной боли 2) Увеличение ЧСС на 8-10 уд. мин. 3) Снижение уровня систолического артериального давления на 10-15% от исходного

Эффективность антиангинальной терапии Прекращение или значительное уменьшение прис- тупов стенокардии при сохранении стабильного уровня физической активности Прирост переносимости физической нагрузки на максимуме действия антиангинального препарата по данным нагрузочной пробы Исчезновение или значительное уменьшение количество приступов ишемии миокарда Снижение частоты, интесивности ангинозной боли

Лекарственные препараты улучшающие прогноз пациентов со стенокардии и-АПФ Антиагреганты (антитромботическая терапия) Статины (антиатеросклеротическая терапия)

Механизм действия антиангинальних препаратов ЧСС Постнагрузка (АД) Преднагрузка Сократ. миок. («-» инотроп.) нитраты незн блокаторы Антагонисты Са нифедипин Верапамил (дил.) I f ингибитор изб. и cпец. действия - Ивабрадин (?) цитопротекторы (?)

Преимущественный выбор антиангинальних препаратов (1) Состояния Рекомендуемые препараты ИМ в анамнезе верапамил, дилтиазем (при не Q-зуб.), -блокаторы липоф. (при Q-зуб.), нитраты Безболевая ишемия ( при ЭКГмониторировании) -блокаторы, верапамил, дилтиазем, ингибитор If АГ -блокаторы, антагонисты Са Активный образ жизни верапамил, дилтиазем, -блокаторы селект., ингибитор If Управление транспортомверапамил, дилтиазем, ингибитор If ХСНМетопролол SR, бисопролол, карведилол, небиволол, Амлодипин при ФВ > 40 %, фелодипин

Преимущественный выбор антиангинальних препаратов (2) Состояния Рекомендуемые препараты Синусовая тахикардия при нагрузке верапамил, дилтиазем; -блокаторы селект, ингибитор If Наджелудочковая тахикардия, мерцательная тахиаритмия, рефрактерная к СГ -блокаторы, верапамил, дилтиазем Синусовая брадикардия, дисфункция СУНитраты Желудочковые нарушения ритма -блокаторы; Нитраты, верапамил, дилтиазем (ишемическая экстрасистолия) Недостаточность аортального клапана, митральная регургитрация Нифедипин длительного действия Стеноз митрального /аортального легкой степени Нитраты, -блокаторы (с осторожностью)

Преимущественный выбор антиангинальних препаратов (3) Состояния Рекомендуемые препараты Перемежающаяся хромотаантагонисты Са Цереброваскулярная недостаточностьантагонисты Са, ингибитор If Мигрень -блокаторы Депрессия, утомляемость, слабостьверапамил, дилтиазем; Нифедипин длительного действия БОСАнтагонисты СА, ингибитор If Дислипидемияантагонисты Са Сахарный диабетантагонисты Са, ингибитор If Глаукома -блокаторы Желудочно-пищеводный рефлюкс -блокаторы Цирроз печени -блокаторы Диареяверапамил, дилтиазем

Классификация нитратов препараты нитроглицерина мононитраты динитраты

Классификация нитратов Продолжитель- ность действия Лекарственные формы Препараты короткого действия до 1 ч Сублингвальные таб. НГ и ИД, аэр. НГ и ИД, буккальные таб. НГ Препараты умерен- но пролонгирован- ного действия от 1 до 6 ч таб. НГ, ИД и ИМН для приема внутрь Препараты значительно пролонгированного действия от 6 до 24 ч таб. и капс. ИД и ИМН, накожные лекарственные формы НГ

Лекарственные формы нитратов 1. Всасывающиеся через слизистую оболочку рта: а) для приема под язык (нитроглицерин, изосорбида динитрат); б) для аппликации на слизистую оболочку ротовой полости или буккальные (лекарственные формы нитроглицерина и изосорбида динитрата); в) аэрозоли (нитроглицерин, изосорбида динитрат); г) таблетки для разжевывания изосорбида динитрата. 2. Для приема внутрь, таблетки и капсулы (изосорбида динитрат, изосорбид-5-мононитрата, нитроглицерина ). 3. Для накожного применения. Мази и пластыри для аппликации на кожу, действующие в течение 24 ч (лекарственные формы нитроглицерина). 4. Для внутривенного введения. Ампулы с раствором нитро- глицерина и изосорбида динитрата.

Нитраты- лекарственные формы (1) Нитроглицерин Изосорбид динитрат Изосорбид-5- мононитрат Сублингва- льные формы Нитроглицерин, ангибид, ангиолингвал, ангиозед, ангорин, глицерил тринитрат, миоглицерин, нитрангин, нитрокардиол, нитроглицерол, нитроглин, нитроминт, нитрол, нитростат, тринитрин, трини- троглицерин, тринитрол, 0,15; 0,4; 0,5 0,6; 0,8 мг Изо-Мак 5 мг, динамент 5 мг. Жевательные таблетки: Изо-Мак 5,10, 20 мг Аэрозоли Аэрозоль нитроглицерина, Нитролингвал-Спрей 0,2-0,4 мг 200 доз Изо-Мак спрей, изокет спрей, динамент спрей по 1,25 мг 200 доз (20 мл) Для приема внутрь Нитронг мите, нитропек ретард, сустак мите по 2,6 мг; нитрогранулонг, нитрет по 2,5 мг; Нитро-Мак кап. по 2,5 мг; нитрогранулонг 5,9 мг; сустак форте 6,4 мг; нитрокор 6,5 и 8,0 мг; Нитро-Мак ретард кап. 5 мг; кап. 6,5 и 9,0 мг гилустенон, нитроминт Нитросорбид, изодинит 10 мг; Изо-Мак 10, 20 мг; корнилат 10,20 мг; изокет, кардикет 20 мг; Изокет ретард, кардикет ретард 20,40,60,80,120 мг; Изо Мак ретард кап. 20,40, 60, 120 мг; изосорб ретард кап. 40, 60, 120 мг; дилартрат –SR таб. 40 мг Изомонат, монизид, мононит, моночинкве, элантан, эфокс по 20 мг; Элантан ретард, Эфокс лонг 50 по 50 мг; оликард ретард 40, 60 мг; измо ретард, имдур, Колеб- Дурулес, моночинкве, промокард, 60 Дуреттес, дуронитрин

Нитраты- лекарственные формы (2) Нитроглицерин Изосорбид динитрат Изосорбид-5- мононитрат Трансдермаль- ные формы Мази: нитро 2%; нитробид; нитронг. Пластыри и диски: депонит, нитродерм ТТS, нитродиск, Нитро-Дур, Трансдерм- Нитро ТД Спрей Изо-Мак 25 г и 50 г Изокет крем 100 мг в 1 г крема Буккальные формы Пластинки : тринитролонг 1,2,4 мг Таблетки-букклеты: сусадрин 1,2,3,5 мг; сускард, сустабуккал, нитрокард Динитросорбилонг 20,40 мг В/В формы Нирмин, Нитро-Бид в/в, нитростат в/в, нитро, Нитро-Мак, 1% р-р НГ в спирте для в/в введения, Нитро-Пол, перлинганит Динит, изодинит, изокет 0,1% р-р для инфузий, динамент

Нитраты- лекарственные формы (3) Изосорбид динитрат : ломилан, армадан, карванил, карвазин, кородил, коронекс, дифутрат, метронитрон, изотрат, нитрозид, ригедал, ризордан, сорбангил, сорбидилат, васкардин, вазодилат, вазорбат; пролонгированные - сорбитрат таб. 40 мг, Изордил Тембидс кап. 80 мг.

Механизм действия нитратов Снижение преднагрузки за счет венодилатации Артериодилатация (дозазвисимая), снижение постнагрузки желудочков Расширение коллатеральних коронарних сосудов и увеличение коронарного кровотока Расшерение просета субэпикардиальних артерий в местах эксцентрических стенозов при частично сохраненной гладкой мускулатуре сосудов уменьшение напряжения стенок миокарда улучшение кровообращения в субэндокардиальних и интрамуральних областях миокарда во время диастолы, улучшение кровоснабжения ишемизированних зон миокарда антиагрегантный эффект донаторы свободних NO-групп (нитраты выступают в роли заместиля эндотелийзависимого расслабляющего фактора при эндотелиальной дисфункции

ФД эффекты нитратов уменьшение преднагрузки снижение ОПССи АД (уменьшение постнагрузки) снижение коронарного сопротивления увеличение крронарного кровотока Уменьшение потребности миокарда в кислороде

Нитраты: показания Стенакардия напряжения Нестабильная стенокардия ИМ Сердечная недостаточность, легочная гипер- тензия Спазм периферических артерий ( облитери- рующий эндартериит, ангиоспастический ретинит)

Нитраты: побочные эффекты Со стороны ССС: Головная боль, головокружение, гиперемия кожи лица, ощущение жара, рефлекторная тахикардия, снижение АД, ортостатический коллапс, парадоксальная реакция Со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, легкое жжение языка, сухость во рту Со стороны ЦНС: Скованнность, сонливость, нечеткость зрения, снижение способности к быстрым психическим и двигательным реакциям,ишемия мозга Метгемоглобинемия Аллергические реакции: кожная сыпь Развитие толерантности

Абсолютные противопоказания к назначению нитратов Повышенная чувствительность и аллергическая реакция выраженная артериальная гипотензия (<90/50 мм.рт.ст.) Гиповолемия Шок Низкое конечно-диастолическое давление в левом желудочке у больних с острым инфарктом миокарда левожелудочковой недостаточностью Инфаркт миокарда правого желудочка Констриктивный перикардит Тампонада сердца Выраженная цереброваскулярная недостаточность Внутричерепная гипертензия (Геморрагический инсульт,ЧМТ)

Относительные противопоказания к назначению нитратов Повышенное внутричерепное давление Выраженная тахикардия (>100 в 1 мин.) Закрытоугольная глаукома Ортостатическая артериальная гипотензия Гипертрофическая кардиопатия с обструкцией путей оттока Выраженный стеноз аорты или левого атриовентрикулярного отверстия Гипертиреоз

Толерантность к нитратам- становится значимой только после 24 часов непрерывной терапии. Адекватный ответ может быть восстановлен увеличе- нием дозы или переводом пациента на другие классы антиангинальних препаратов. Местные, оральные или буккальные нитраты должны назначаться со свободным от нитратов интервалом.

Meханизм толерантности к нитратам(1) 1) Метаболическая гипотеза Истощение SH-групп на мембранах клеток угнетение превращения нитратов в оксид азота изменения, связанные с гуанилатциклазой повышенная активность фосфодиэстеразы цГМФ

Meханизм толерантности к нитратам (2) 2) Гипотеза нейрогормональной активации псевдотолерантность к нитратам развивается на уровне резистентних сосудов и вен вследствие снижения вазодилатирующего эффекта нитратов из- за действия контррегулирующих нейрогумаральних механизмов (РААС, катехоламины) истинная сосудистая толерантность к нитратам развивается из-за снижения вазодилатирующего эффекта нитратов на клеточном уровне (изменение чувствительности и плотности рецепторов )

Meханизм толерантности к нитратам (3) 3 ) Возрастание внутрисосудистого объема жидкости 4) Повышение содержания супероксида и эндотелина-1 в сосудах Гипотеза окислительного стресса

Предупреждение развития толерантности Прагматические, связанные с дозированием нитратов Влияние на механизмы развития толерантности с использованием «корректоров»

Дозирование нитратов для преодоления толерантности Временная отмена нитрата Обеспечение прерывистого приема нитратов в течение суток с созданием периода, свободного от поступления нитратов в кровь Чередование приема в течение суток с перерывом не менее чем на ч. нитрата с другими антиангина- льными препаратами

Корректоры для преодоления толерантности (1) 1. Донаторы SH-групп. ( N-ацетилцистеин и метионин) Могут восстанавливать чувствительность к нитратам. Однако эти препараты могут реагировать с нитроглицерином внеклеточно, не обеспечивая должного эффекта 2. Ингибиторы АПФ. (Каптоприл, зофенаприл) Эффективными в этом плане оказываются и-АПФ, как содержащие SH-группы, так и не содержащие их. Механизм действия и-АПФ связан, по-видимому, с их влиянием на факторы нейрогуморальной активации. 3. Блокаторы рецепторов ангиотензина II. (Лозартан) Значительно уменьшает в сосудах вызываемую нитроглицерином продукцию супероксида.

Корректоры для преодоления толерантности (2) 4. Гидралазин - в комбинации с нитратами увеличивает переносимость физических нагрузок, предупреждает толерантность к нитратам + синергизм гемодинами- ческих эффектов. Другое объяснение- уменьшение продукции супероксида в сосудистой стенке. 5. Диуретики. Снижение объема циркулирующей крови рассматривается как возможный механизм снижения толерантности к нитратам 6. Антиоксиданты (аскорбиновая кислота, витамин Е) Предупреждают развития окислительного стресса в развитии толерантности к нитратам

Механизм действия сиднониминов Снижение преднагрузки за счет венодилатации снижение постнагрузки желудочков Расширение коллатеральних коронарних сосудов и увеличение коронарного кровотока уменьшение напряжения стенок миокарда антиагрегантный эффект донаторы свободних NO-групп (нитраты выступают в роли заместиля эндотелийзависимого расслабляющего фактора при эндотелиальной дисфункции

ФД эффекты сиднониминов уменьшение преднагрузки снижение ОПССи АД (уменьшение постнагрузки) улучшает коллатеральный кровоток уменьшение наполнение левого желудочка кровью уменьшение напряжения миокарда снижает давление в легочной артерии снижает потребность миокарда в кислороде

Молсидомин- группа сиднониминов Лекарственные формы: 1) таб по 2 мг, 4 мг 2) таблетки пролонгированного действия ретард 8 мг, форте 4 мг Принимают: пролонгированного действия 4 мг Х 2 р/сут; 8 мг Х 1-2 р/сут. Начало эффекта через 20 мин ( при приеме внутрь); через мин (при сублигвальном приеме) Продолжительность антиангинального эффекта до 6 ч Биодоступность 60-70% Сmax- 1 ч (концент 8,8 мг/мл) Выводится почками 90% метаболитами, 9%- через кишечник Синонимы: корватон, сиднофарм

Сиднонимины: показания Стабильная стенокардия ( при непереносимости нитратам) Нестабильная стенокардия ОИМ (после стабилизации показателей гемоди- намики Левожелудочковая недостаточность ХЗСН Легочная гипертензия Хроническое «легочное» сердце

Сиднонимины: побочные эффекты Аллергические реакции головная боль головокружение снижение АД коллапс снижение способности к быстрым психическим и двигательным реакциям тошнота

Сиднонимины: противопоказания Гиперчувствительность Беременность в первые 3 мес, лактация глаукома Кардиогенный шок Сосудистый коллапс Артериальноя гипотензия (систолическое АД < 100 мм.рт.ст.) низкое давление заполнение левого желудочка

Антагонисты кальция применение при стенокардии Являются препаратом выбора с вазоспастической стенокардией (Принцметала)

Ивабрадин (кораксан)-ингибитор I f избирательного и специфического действия: механизм действия Селективное и специфическое ингибирование If каналов синусового узла Режим дозы: Кораксан 5 мг Х 2 р/сут Через 3-4 недели 7,5 мг Х 2 р/сут

I f ингибитор избирательного и специфического действия: гемодинамические эффекты Снижение работы сердца (дозозависимое снижение ЧСС) снижение метаболических потребностей сни- жение потребности О 2 удлиняется время диастолы улучшение кровоснабжения миокарда увеличение поступлениеО 2

I f ингибитор избирательного и специфического действия: показание Стенокардия напряжения при невозвожности к назначению блокаторов При сопутствующих состояниях: БА и ХОБЛ Нормального уровня АД Сексуальной дисфункции Периферического атеросклероза Слабости Депресии Нарушения сна Умеренних нарушений АV-проведения Сахарного диабета со значительными колебаниями глюкозы крови

I f ингибитор избирательного и специфического действия: противопоказания ЧСС в покое ниже 60 уд/мин кардиогенный шок Острый ИМ Артериальная гипотензия (АД ниже 90/50 мм.рт.ст) Тяжелая печеночная недостаточность Синдром слабости синусового узла Синоатриальная и АV- блокады ХСН III и IV ФК NYHA Наличие искусственного водителя ритма Нестабильная стенокардия Чувствительность к ЛС Беременность и лактация

I f ингибитор избирательного и специфического действия: особые указания Не рекомендуется при фибрилляции предсердий Не эффективен для лечения или профилактики сердечних аритмий Не рекомендуется назначать сразу после перенесенного инсульта Не рекомендуется применять грейпфруктовый сок

I f ингибитор избирательного и специфического действия: ПЭ Изменения световосприятия (фотопсия) Брадикардия, AV- блокада Iстепени, Желудочковая экстрасистолия, Наджелудочковая экстрасистолия Тошнота, Запор, Диарея Головная боль, Головокружение Одышка Мышечные судороги Гиперурекемия Эозинофилия повышение уровня креатинина в плазме крови

Цитопротекторы Триметазидин (предуктал) Треметазидин МВ (предуктал МВ) Триметилгидразиния пропионата дигидрат (Милдронат) Режим дозирования: предуктал 20 мг Х 3 р, предуктал МВ 35 мг Х 2 р Милдронат 250 мгХ3 р (3-4 дня), далее 2 раза в неделю, по 250 мгХ3 р (1-1,5 мес.)

Механизмы действия триметазидина Ингибирование 3-кетоацил КоА-тиолазы усиление энергетически выгодного процесса окисления глюкозы за счет повышения активности пируватдегидрогеназы и возрастание продукции АТФ уменьшение внутриклеточного ацидоза и перегрузки клеток кальцием восстановление целостности клеточних мембран вследствие стимуляции обмена фосфолипидов

ФД эффекты триметазидина Предовращение ишемии миокарда (антиангина- льный и антиишемический эффекты) за счет улучшения метаболизма кардиомиоцитов Кардиопротективное действие при ишемии и реперфузии миокарда

ФК параметры триметазидина Время достижения максимальной концентрации в сыворотке: триметазидин 2 ч, триметазидин МВ 3 ч Т ½- 4,5-5 ч Максимальная концентрация в сыворотке: 55 мг/мл Время достижения равновестной концетрации в сыворотке: триметазидин ч, триметазидин МВ 60 ч Связь с белками плазмы: 16% Биодоступность: 90% Эффект первого прохождения через печень Проходит через гистогематические барьеры

Триметазидин: показания Стенокардия напряжения хориоренальные сосудистые нарушения головокружения сосудистого происхождения кохлеовестибулярные нарушения ишемической природы (шум в ушах, нарушения слуха) головокружения при болезни Меньера.

Триметазидин: побочные эффекты Аллергические реакции: кожный зуд Головная боль тошнота рвота гастралгия

Триметазидин: противопоказания Индувидуальная непереносимость период беременности период грудного вскармливания

Триметилгидразиния пропионата дигидрат : механизм действия Оптимизирует потребление кислорода в организме Тренирует клетки, обучая их выживать и функционировать в неблагоприятних условиях Улучшает мозговое и периферическое кровообращение Активизирует деятельность центральной нервной системы

ФД эффекты триметилгидразиния пропионата дигидрат Кардиопротективное Антиангинальное Антигипоксическое Ангиопротективное

ФК параметры триметилгидразиния пропионата дигидрат Биодоступность 78% Максимальная концентрация в сыворотке через 1-2 ч Т1/2 3-6 ч (зависит от дозы) Выводится почками Метабилизируется в организме с образованием 2-х основних метаболитов

Триметилгидразиния пропионата дигидрат : показание ИБС (стенокардия напряжения, ИМ) ХСН Дисгормональная кардиомиопатия БА, ХОБЛ, хронический бронхит ОНМК и ХНМК ( мозговые инсульты, цереброваскулярная недостаточность) Синдром абстиненции при хроническом алкоголизме острое нарушение кровообращения в сейчатке Пониженная работоспособность

Триметилгидразиния пропионата дигидрат : побочные эффекты Аллергические реакции (кожный зуд) Диспептические явления Тахикардия Возбуждение Снижение АД

Триметилгидразиния пропионата дигидрат : противопоказания гиперчувствительность повышение внутричерепного давления (при нарушении венозного оттока, внутричерепних опухолях) беременность, период лактации

Механизм действия статинов Конкурентное частичное обратимое ингибирование 3- гидрокси-метилглутарил-коэнзим А Ингибируют синтез ХС и уменьшают его содержание в клетках печени Увеличивают захват апо-В и апо-Е ЛПНП гепатоцита- ми, что приводит к уменьшению содержания ЛПНП, аполипопротеина В и, умеренно, ТГ, увеличивается содержание ЛПВП

Классификация статинов I поколение (полусинтетические) Ловастатин Симвастатин Правастатин II поколение (синтетические) Флувастатин Флувастатин ЭЛ- замедленным высвобождением III поколение (синтетический) Аторвастатин IV поколение (синтетический) Розувастатин

ФД эффекты статинов Улучшения функции сосудистого эндотелия Торможение пролиферации гладкомышечних клеток сосудистой стенки Антитромбоцитарное действие Улучшение фибринолиза Противовоспалительное действие

ФК свойства статинов Розуваста.ловастатинсимвастатинправастатинаторвастатинфлувастатин Всасывание из ЖКТ, % Биодоступ- ность,% 20< Max. Концент- рация, ч ,7-1,51-20,7-1,5 Связывани е с белками крови,% 90> > 98 Т ½,ч 1515,61-2,5140,5-1 Выведение с мочой,% Выведение с желчью и ЖКТ, % Не метаболизируется с участием Р-450 правастатин, гидрофильный- правастатин

Статины: показание гиполипидемическая терапия 1) без ИМ в анамнезе: с уровнем общего холестерина > 6,6 ммоль/л, при неэффективности гиполипидемической диеты 2) с ИМ в анамнезе: с уровнем общего холестерина > 5,5 ммоль/л, уровень ХЛНП > 2,6 ммоль/л

Сравнительная эффективность и эквивалентность статинов Доза препарата (мг)% снижение Розува- статин Аторва- статин Симва- статин Ловас- татин Права- статин Флува- статин ХС общий ХС ЛПНП

Критерии эффективности гиполипидемических средств Общий холестерин < 5 ммоль/л Холестерин ЛПНП < 3 ммоль/л Триглицериды < 2 ммоль/л Холестерин ЛПВП > 1 ммоль/л

Оценка эффективности статинов Эффект развивается в течение 2 недель регулярного применения допустимо ежемесячное повышение дозы препарата до достижения целевых цифр холестерина ЛПНП

Статины: побочные эффекты Гепатотоксичность Бессоница (ловастатин, симвастатин) Генерализованное экзематозное поражение кожи ( симвастатин), эритема кожи, сыпь Анафилаксия, ангионевротический отек, волчаночный синдром, поли- миалгия, васкулиты, тромбоцитопения, лейкопения, гемолитическая анемия, положительный тест на антинуклеарные тела, артриты, артра- лгия, крапивница, астения, фотосенсибилизация, одышка, токсический эпидермальный некролиз, многоформная эритема Тошнота, рвота, изжога, боли в области желудка, метеоризм, запоры, диарея, головокружение, головная боль, затуманенное зрение, алло- пеция, импонтеция, нарушение функции щитовидной железы Повышение активности трансминаз, ЩФ, уровня билирубина Миопатия Тератогенность и канцерогенность катаракта

Статины: противопоказание гиперчувствительность к статинам тяжелая недостаточность функции печени с повышенной активностью трансаминаз прием применение иммунопрессивних препаратов Беременность заболевания печени

Взаимодействие статинов Препарат Взаимодействующий препарат Результат Аторвастатин Антациды Концентрации на 35 % Дигоксин Концентрации дигоксина Циклоспорин, эритромицин, кларитромицин, фибраты Концентрации аторвастатина и риска миопатии Оральные контрацептивы Концентрации контрацептиков Симвастатин Непрямые антикоагулянты Усиление гипокоагуляции Дигоксин Концентрации дигоксина Правастатин Секвестранты желчних кислот АUС правастатина на 40-50% Флувастатин Непрямые антикоагулянты эффекта непрямых антикоагул. Циметидин, ранитидин, омепразол биодоступн. флувастатина Секвестранты желчних кислот, рифампинцин биодоступн. флувастатина на 50%

Классификация антиагрегантов Ацетилсалициловая кислота Тиклопидин или клопидогрел

Механизм действия антиагрегантних препаратов Уменьшение адгезии тромбоцитов ((благодаря уменьшению уровня ингибитора активатора плазминогена 1 и фибриногена) (тиклопидин, клопидогрел) Подавление агрегации тромбоцитов (блокирование ЦОГ –I тромбоцитов (АСК), бло- кирование фибриногеновых рецепторов тромбо- цитов (тиклопидин, клопидогрел)) Блокирование синтеза простациклина в эндотелии (АСК)

Сравнительная характеристика антиагрегантов Препараты Ацетилсали- циловая к-та Тиклопидин Клопидогрел Обратимость анти- агрегантного дейст- вия необратимо Начало антиагре- гантного действия 1 ч 2-3 суток (max. 3-5) 2 ч (max. 4 суток) Продолжительность антиагрегантного действия 7-10 дней после отмены 5-10 дней после отмены 7 дней после отмены Дозы мг/сут

Антиагреганты:показания АСКТиклопидин Клопидогрел Первичная профилактика ИМ+ Вторичная профилактика -- ИМ+++ --Нестабильная и стабильная стенокардия+++ --Чрескожная реваскуляризация миокарда+ --Шунтирование коронарних артерий+++ --Ишемический инсульт и преходящие нарушение мозгового кровообращения Периферический атеросклероз+++ Профилактика во время и после стентирования коронарних артерий ++ Фибрилляция предсердий+ Ревматический митральный стеноз+ В дополнение в АКНД+

Антиагреганты: побочные эффекты АСКТиклопидин Клопидогрел Аллергическая реакция +++ Бронхоспазм + Диспепсия, тошнота,рвота, боль в животе +++ Эрозивно-язвенные поражения +++ Кровотечения +++ Гепатотоксичность + Нефротоксичность + Тромбоцитопения +++ Нейтропения, агранулоцитоз, апластическая анемия ++ Синдром Рейе у детей + Холестатическая желтуха, повышение уровня печеночних ферментов ++ Увеличение содержание холестерина в крови ++ Головная боль, головокружение,парестезии ++ Тромбоцитопеническая пурпула ++ Компенсированный респираторный алколоз +

Антиагреганты: противопоказание АСК Тиклопидин Клопидогрел Аллергия к салицилатам + Гиперчувствительность +++ Геморрагический диатез +++ Кровотечение +++ Тяжелая печеночная недостаточность +++ Эрозивно-язвенное поражение ЖКТ в фазе обострения + Нейтропения, тромбоцитопения ++ Тромбоцитопеническая пурпула ++

Взаимодействие антиагрегантов Препарат ВзамодействующиеРезультат Ацетилсали- циловая кислота Другие НПВСОслабление действия аспирина, повышение риска ЖКК Непрямые антикоагулянты, гепарин, тромболитики Риск кровотечений Гипотензивные средства, диуретики гипотензивного эффекта, задержка жидкости, отеки Урикозурические средства Нарушение экскреции моч. к-ты, обострение подагры Стероидные гормоны,ГКСРиск развития ЖКК Гипогликемические средства, инсулин Риск гипогликемии Тиклопидин Непрямые антикоагулянты, гепарин, тромболитики Риск кровотечений Теофиллин концентрации теофиллина в крови, риск передозировки Фенитоин концентрации фенитоина в крови, риск передозировки Клопидогрел Непрямые антикоагулянты, гепарин, тромболитики Риск кровотечений

Доказательная база Исследование ПрепаратДоза 4 двойних слепых, рандомизи- рованних (2-плацебо-контро- лируемых и 2 сравнительних с атенололом «INITIATIVE», амлодипином Ивабрадин 10 мг Х2 р/сут EUROPAПериндоприл 8 мг Х1 р/сут CAPRIEклопидогрел CAREСимвастатин TIGERПредуктал МВ

Доказательная база EUROPA – уменьшение риска развития сердечно-сосудистой смертности, нефатального ИМ, остановку сердца на 20%.

Артериальная гипертония

ПАТОГЕНЕЗ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ ПРЕПАРАТЫ СВ Блокаторы, антагонисты Са (верапамил), центрального действия (клофелин) ОПСС и-АПФ, диуретики, антагонисты Са, блокаторы, артериальные вазодилятаторы, все смешанные вазодилятаторы ОЦК Диуретики РААС Блокаторы, и-АПФ, антагонисты рецепто- ров ангиотензина II, центральные симпатоли- тики

Гемодинамические эффекты гипотензивной терапии 1. ОПСС, сохранение СВ, улучшение эластичности артерий, поддержение перфузии органов: антогонисты Са, и-АПФ, антагонисты рецепторов АТII 2. ОПСС, сохранение СВ, поддержение перфузии органов: центральные - агонисты, - блокаторы 3. ОПСС, сохранение СВ, поддержение перфузии органов, ухудшение эластичности артерий: прямые вазодилататоры, -блокаторы с ВСА 4.ОПСС, СВ, поддержение перфузии органов, ухудшение эластичности артерий: диуретики 5.ОПСС, СВ, перфузии органов, ухудшение эластичности артерий: -блокаторы без ВСА

Классификация АД Категория САДмм.рт.ст ДАДмм.рт.ст Оптимальное<120<80 Нормальное<130<85 Высокое нормальное Гипертония Стадия Стадия Стадия

Классификация АГ по поражениям органов- мишени Стадия Поражение органов мишени I Нет объективних признаков поражения органов-мишеней. II Имеется по меньшей мере один из следующих признаков: -гипертрофия ЛЖ, -генерализованное или локальное поражение артерий сетчатки, -протеинурия и/или незначительное повышение уровня креатинина в крови (1,2-2 мг/100 мл),-ультразвуковые или рентгенологические данные о наличии атеросклеротической бляшки(аорта, сонные, подвздошные, бедренные артерии) III Наличие комплекса признаков поражения органов-мишени: Сердце: стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность Головной мозг: преходящее нарушение мозгового кровообращения, инсульт, сосудистая деменция, гипертоническая энцефалопатия Почки: уровень креатинина плазмы>2 мг/100 мл, почечная недостаточность Глазное дно: геморрагия и экссудация с отеком соска зрительного нерва или без отека Сосуды: расслаивающая аневризма аорты, окклюзионные поражения артерий

Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний Мужской пол Мужчины>55 лет Женщины >65 лет Курение Общий холестерин >6,5 ммол/л (250 мг/дл) (дислепидемия) Сахарный диабет, Нарушение толерантности к углеводам Семейный анамнез раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний Метаболический синдром ( дислипидемия, абдоминальное ожирение, нарушение углеводного обмена )

Факторы, неблагоприятно влияющие на прогноз Сниженный холестерин ЛВП Повышенный холестерин ЛНП Микроальбуминурия при сахарном диабете Ожирение Гиподинамия Повышенный уровень фибриногена Социально- экономическая группа высокого риска Этническая группа высокого риска Географический регион высокого риска

Симптомы повреждения органов- мишеней Гипертрофия левого желудочка Протеинурия и/или слабое повышение концентрации креатинина плазмы(1,2-2,0 мг/дл.) Ультразвуковые или рентгенологические признаки атеросклеротической бляшки (сонные, подвздошные, бедренные артерии, аорта) Генерализованное или фокальное сужение артерий сетчатки

Ассоциированые клинические состояния Цероброваскулярное заболевание Ишемический инсульт Геморрагический инсульт Транзиторная ишемическая атака Заболевание сердца Инфаркт миокарда Стенокардия Реваскулизация коронарних артерий Застойная сердечная недостаточность Заболевание почек Диабетическая нефропатия Почечная недостаточность (концентрация креатинина плазмы >2 мг/дл Заболевание сосудов Расслаивающая аневризма Клинические проявления поражения периферический артерий

Стратификация АГ по категориям риска Артериальное давление мм.рт.ст. Факторы риска или заболевания 1 степень / степень / степень >180/110 Нет факторов рисканизкийсреднийвысокий 1-2 фактора рискасредний Очень высокий 3 и более фактора риска или поражения органов мишеней или диабет высокий Очень высокий Наличие сочетанних Очень высокий

Характеристика показателей индекса массы тела (ИМТ) ИМТ, кг/ м 2 Характеристика 20,0-24,9Нормальная масса тела 25-29,9Избыточная масса тела 30-34,9Ожирение I степени (легкая) 35-39,9Ожирение II степени (умеренное) 40 и более Ожирение III степени (тяжелое) Менее 20Недостаточная масса тела

Диагностическое значение ИТБ ИТБТип распределения жировой ткани 0,8-0,9 промежуточный <0,8 Гиноидный (бедренно-ягодичный), грушевидный >0,9Андроидный (абдоминальный), центральный, яблоковидный

Оценка окружности талии Увеличение окружности талии > 88 см у женщин и > 102 см у мужчин ассоциируется с повышением риска развития сердечно-сосу-дистых осложнений.

Клинические варианты АГ. (1) Пограничная АГ Уровень САД мм.рт.ст. и/или ДАД мм.рт.ст. Изолированная систолическая АГ САД 140 мм.рт.ст.при ДАД<90 мм.рт.ст. Степень АД определяется по уровню САД Пограничная изолиро- ванная систолическая АГ САД мм.рт.ст. при ДАД <90 мм.рт.ст «Псевдогипертония» Несоответствие измеряемых пока-зателей АД истинному уровню при интраартериальном измерении всле-дствие «несдавливаемости» периферических сосудов из-за их кальцификации. Может быть выявлена при использовании маневра Ослера Реактивная гипертония Следствие различних, как правило,острых, стимулов (отмена препаратов, психоз,травмы, судороги,боль, инсульт, гипоксемия, стресс). Во многих случаях снижение АД не показано

Клинические варианты АГ. (2) «Гипертония белого халата» Повышение АД регистрируется лишь при посещении врача. Частота 20-30%. Считается относительно благоприятной, но имеются данные о повышении риска развития осложнений, в связи с чем занимает промежуточное место между нормальным АД и АГ Злокачественная АГ Выраженный подъем АД (180/110 мм.рт.ст.) при наличии хотя бы одного из следующих симптомов: отек соска зрительного нерва, геморрагии или экссудаты на глазном дне; нарушение деятельности ЦНС, снижение интеллектуального статуса; быстро прогрессирующее ухудшение функции почек Резистентная АГ АД остается 140/90 мм.рт.ст. на фоне приема трех антигипертензивних препаратов (включая диуретик) в дозах, близких к максимальным, в течение не менее 6 нед. При этом исключено наличие вторичной АГ. ИСАГ считают рефрактерной, если САД не удается снизить <160 мм.рт.ст. Рикошетная АГ Резкое повышение АД вследствие отмены некоторых анти- гипертензивних препаратов (бета-блокаторов)

Клинические варианты АГ. (3) Ночная АГ Величина среднего АД в период ночного сна при суточном мониторировании АД выше величины среднего дневного АД Стресс- индуцированная АГ Относительно стабильное повышение АД высоко- стрессовой работы или активности со снижением АД при их устранении. Данные о целесообразности медикаментозного лечения противоречивы. Метаболическая АГ АГ в рамках метаболического синдрома (дислипи- демия, абдоминальное ожирение, нарушение углеводного обмена). Частота 20%. При выборе препаратов акцент на метаболические эффекты. Ортостатическая (постуральная) гипотония Снижение систолического АД более чем на 30 мм.рт.ст. при переходе больного в вертикальное положение. Часто отмечается у пожилых лиц, при СД, лечении некоторыми антигипертензивными препаратами ( адреноблокаторы)

Примеры диагностического заключения Артериальная гипертония II стадии, 3 степени. Дислипидемия. ГЛЖ. Высокий риск С.С.О Артериальная гипертония III стадии, 1 степени. ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Высокий риск С.С.О. Артериальная гипертония II стадии, 1 степени. Облитерирущий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Высокий риск С.С.О. Артериальная гипертония II стадии, 2 степени. Сахарный диабет 2 типа. Очень высокий риск С.С.О.

Примеры диагностического заключения Артериальная гипертония I стадии, 1 степени. Сахарный диабет 2 типа. Очень высокий риск С.С.О. Артериальная гипертония I стадии, 2 степени. Дислепидемия. Средний риск С.С.О. Артериальная гипертония I стадии, 1 степени. Низкий риск С.С.О. Артериальная гипертония I стадии, 1 степени. Пол м. Курит. Дислепидемия. Высокий риск С.С.О.

Основные антигипертензивные средства И-АПФ Антагонисты кальция блокаторы Диуретики –блокаторы Блокаторы рецепторов ангиотензина II Агонисты имидазолиновых рецепторов

Требования к лечению артериальной гипертонии Стабильное поддержание АД на целевом уровне Плавное снижение повышенного АД Органопротекция (предупреждения развития ИМ, инсульта, почечной недостаточности) Регресс пораженних органов-мишеней Увеличение продолжительности жизни и улучшение качества жизни Комплаентность

Критерии эффективности АГ Краткосрочные (1-6 мес от начала) Снижение систолического и/или диастолического АД на 10% и более (не удов. сниж менее на 5 мм, удов. 5-9 мм, хор. 10 и более но не достигло 90 мм., отлич нормализация) Отсутствие гипертонических кризов Сохранение или улучшение качества жизни Влияние на модифицируемые факторы риска Среднесрочные (> 6 мес. от начала лечения) Достижение целевых значений АД Отсутствие поражения органов-мишеней или обратная динамика имевшихся осложнений Устранение модифицируемых факторов риска Долгосрочные Стабильное поддержание АД на целевом уровне. Осутствие прогрессирования поражения органов-мишений Компенсация имеющихся сердечно-сосудистых осложнений

Тактика лечение АГ при различном риске С.С.О. Артериальное давление мм.рт.ст. ФР,ПОМ или АКС 1 степень / степень / степень > 180/110 Нет ФР Низкий монотерапия Средний монотерапия Высокий комбинированная 1-2 ФР Средний монотерапия Средний комбинированная Очень высокий риск комбинированная 3 и > более ФР Высокий монотерапия Высокий комбинированная Очень высокий риск комбинированная АКС или СД Очень высокий риск монотерапия Очень высокий риск комбинированная Очень высокий риск комбинированная ФР- фактор риска, ПОМ – поражение органов мишени, АКС- ассоциированные клинические состояние, СД- сахарный диабет

Рекомендации по выбору препаратов Класс препаратов показания Возмож. показания Противопоказа- ния Возмож. про- тивопоказания диуретикиСН, пожилые пациенты, сист. гиперт СД(низкие дозы), остеопороз Подагра Дислипидемия, секс. акт. муж., СД, Поч. Н (К+) β-блокаторы Стенокардия, перен. И.М., СН, тахиаритмии Беременность, СД, Мигрень, предопераци- онная гипертония, гипер -тиреоз, эссенциаль-ный тремор ХОБЛ,обструктив забол сосудов, АV II -III степени Дислипидемия, спортсмены и физ. актив. пациенты, заб. периф. сосудов,депрессия Антагонисты кальция Стенокардия, пожилые пациенты, сист. гиперт. (длит. дейст. дигидропиридины, Заб. периф. артерий, мигрень, тахиаритмии, ИМ, гиперто-ния выз. циклоспори-нами, СД (про-теин. АГ на фоне ХОБЛ) АV II-III степени (верапамил, дилтиазем) СН(верапамил, дилтиазем) И-АПФСН, левожел. дисфунк., перен. ИМ, диабет. нефропатия Почеч. недостат.,ИБС, СД Беременность, гипер- калияемия, двухсто- ронний стеноз почечних артерий ά -блокаторы Добракачественная гипертрофия простаты Нарушение толерантно- сти к глюкозе, дислипидемия Ортостатическая гипотония, СН Антагонисты рецепторов ангиотензина Непереносимость и- АПФ СН как и-АПФ

Дополнительные критерии, влияющие на индивидуальный выбор препарата (1). Категория пациентов Рекомендации Пациенты с тревожными состояниями и бессонницей агонисты I 1 -имидазолиновых рецепторов Молодые пациентыи-АПФ, антагонисты кальция, диуретики Физически активные пациентыИ-АПФ, антагонисты кальция, БРА II, препараты центрального действия Пожилые пациенты Диуретики, и-АПФ, антагонисты кальция Пациенты с импотенцией и-АПФ, БРА II, антагонисты кальция, адреноблокаторы Пациенты с депрессией и-АПФ, БРА II, антагонисты кальция, адреноблокаторы Пациенты с артритами антагонисты кальция, адреноблокаторы, и-АПФ, БРА II Пациенты, которым требуется хроническое лечение НПВС антагонисты кальция. (Среди традиционних НПВС мелоксикам и напроксен в меньшей степени взаимодействует с антигипертензивными препаратами

Дополнительные критерии, влияющие на индивидуальный выбор препарата (2). Состояния Рекомендуемые препараты Альтернативные препараты Стенокардия напряжения β-блокатор Антагонисты Са (и-АПФ) После ИМβ-блокатор и/или И- АПФ Антагонисты Са (вера- памил, дилтиазем) ХСНИ-АПФ, диуретикблокаторы рецепторов ангиотензина II, β- блокатор, антагонисты Са Заболевание почек И-АПФблокаторы рецепторов ангиотензина II

Дополнительные критерии, влияющие на индивидуальный выбор препарата (3). Состояния Рекомендуемые препараты Альтернативные препараты Суправентрикулярная тахикардия Антагонисты Са (верапамил, дилтиазем), β-блокатор, агонисты I 1 -имидазолиновых рецепторов И-АПФ Синдром слабости СУИ-АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, адреноб- локаторы Антагонисты Са (дигидропи- ридины), диуретики Цереброваскулярная болезнь Антагонисты Са, И-АПФблокаторы рецепторов анги- отензина II, адренобло- каторы, прямые вазодилататоры Синдром Рейно Антагонисты Са, И-АПФ, адреноблокаторы, блокаторы рецепторов ангиотензина II прямые вазодилататоры, диуре- тики, агонисты I 1 -имидазолино- вых рецепторов

Дополнительные критерии, влияющие на индивидуальный выбор препарата (4). Состояния Рекомендуемые препараты Альтернативные препараты ГиперлипидемияИ-АПФ, Антагонисты Са, адреноблокаторы блокаторы рецепторов ангиотензина II, индапамид Хронические забо- левания печени Антагонисты Са, адреноблокаторы И-АПФ, агонисты I 1 -имидазолиновых рецепторов, прямые вазодилататоры Глаукома блокаторы,клонидин Бронхиальная астма Антагонисты Са, И-АПФ, адреноблокаторы блокаторы рецепторов ангиотензина II, диуретики Легочная гипертензия Антагонисты СаИ-АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, адреноблокаторы, диуретики, агонисты I 1 -имидазолино- вых рецепторов

ЭФФЕКТИВНЫЕ КОМБИНАЦИИ И-АПФ (блокатор рецепторов ангиотензина II)+ диуретик Антагонисты кальция (дигидропиридины)+β-блокатор И-АПФ (блокатор рецепторов ангиотензинаII)+ Антаго- нисты кальция Антагонисты кальция + диуретик β-блокатор +ά 1 -блокатор β-блокатор + диуретик

Целевое АД уровень АД, при котором регистрируется минимальный уровень сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности.

Целевые уровни АД Группа пациентов Целевое АД Общая популяция пациентов АД<140/90 мм.рт.ст АГ +СД, протеинурия <1 г/сут.<130/85 мм.рт.ст АГ +СД, протеинурия > 1 г/сут<125/75 мм.рт.ст АГ+ХПН<125/75 мм.рт.ст

Половые различия эффективности и переносимости антигипертинзивной терапии У женщинУ мужщин Ниже эффективность немедикаментозних мер лечения АГ При приеме диуретиков чаще гиперурекимия Более выражена реакция АД на ограничение соли Чаще нарушение половой функции В 2 раза выше частота ПЭ В 2 раза чаще кашель, индуцируемый и-АПФ При приеме диуретиков чаще гипонатриемия и гипокалиемия Гиперхолестеринемия при приеме высоких доз диуретиков развивается у мужщин и у женщин в менопаузе

Технические факторы, влияющие на уровень АД ФакторСАД,мм.рт.ст.ДАД, мм.рт.ст. В положении лежа, по сравнению с положением сидя Положение руки (на каждые 10 см отклонение от уровня сердца) Выше 8 Ниже 8 Выше 8 Ниже 8 Рука без поддержки 2 2 Спина без поддержки Перекрещенные ноги Маленкая манжетка 8 8 Манжетка поверх одежды 50 Быстрый спуск воздуха Повторная инфляция воздуха Окружающий шум

Пациент-зависимые факторы, влияющие на уровень АД Фактор Изменение на АД, мм.рт.ст. САДДАД Разговор Холод 11 8 После физической нагрузки (1 час) Растяжение кишечника или м. пузыря Спазмы кишечника или сфинктеров Высокий сердечный выброс-- до 0 Кофе (2 часа после приема) 10 7 Аускультативный провал 40 Парализованная рука 2 5 Курение 10 8 Слабые тоны Короткова

Субъективные факторы, влияющие на уровень АД ФакторСАДДАД Эффект ожидания Округление до ближайших 5-10 мм.рт.ст. Ухудшение слухазанижениезавышение Лимит временизанижениезавышение

Особенности измерения АД у пожилых У пожилых пациентов возможен феномен «псевдогипертонии»: вследствие утолщения и уплотнения стенки плечевой артерии, она становится ригидной, и требуется более высокий ( выше внутриартериального) уровень давления в манжетке для достижения компрессии ригидной артерии, что приводит к ложному завышению уровня АД. Для выявления используется маневр Ослера. В пожилом возрасте отмечается высокая частота ортостатической гипотонии, поэтому обязательно измерение АД в положении стоя.

Маневр Ослера Пальпаторно контролируется пульсация плечевой и лучевой артерий при нагнетании воздуха в манжетку выше уровня САД, определенного аускультативно. Если продолжает определяться пульсирующая артерия, проба считается положительной и только прямое инвазивное измерение может определить истинный уровень АД у пациента.

Нормальное значение СМ АД АДПредположительное нормальное АД Пограничное АД Предположительно повышенное АД Сутки< 130/80 130/80 135/85 День< 135/85 135/85 140/90 Ночь< 120/75 120/75 125/80 СМ- суточное мониторирование

Показатели СМАД Индекс времени- процент времени, в течение которого АД превышает нормальный уровень в отдельные временные интервалы (днем выше 140/90 мм.рт.ст., ночью выше 120/80 мм.рт.ст.) Индекс измерений -процент измерений, при которых значения АД превышают нормальные значения Индекс площади – показатель «площади под кривой» СПАД (площадь фигуры, ограниченная кривой повы- шенного АД и верхней границей нормального АД) Суточный индекс – разница средних значений АД, рассчитанних за периоды бодрствования и сна,выраженная в %.

Показатели суточного профиля АД(1) 1. Стандартные показатели Усредненные показатели САД,ДАД, среднего, пульсового АД и ЧСС за сутки, день, ночь, почасовые Максимальные и минимальные значения АД и ЧСС за различные периоды суток «нагрузка давлением» ( индекс измерений, индекс времени гипертензии, индекс площади гипертензии ) Вариабельность САД,ДАД, среднего и пульсового АД и ЧСС Суточный индекс (СИ) (степень ночного снижения АД

Показатели суточного профиля АД(2) 2. Дополнительные показатели Гипотонические эпизоды (индекс времени гипотензии, индекс площади гипотензии) Утренний подъем АД (величина и скорость утреннего подъема АД, индекс утренних часов) Двойное произведение (АД Х ЧСС/100)

Типы суточних кривых в зависимости от величины СИ САД Степень ночного снижения (тип суточной кривой) АД СИ САД,% Dipper (диппер)- нормальное СНС АД10-20 Non-dipper (нон-диппер) – недостаточное СНС АД <10 Over-dipper (овер-диппер) –повышенное СНС АД > 20 Night-peaker (найт-пикер) – устойчивое повышение ночного АД <0 <0

Влияние рутиной активности на уровень АД Активность Влияние на АД, мм.рт.ст. САДДАД Посещение собрания Одевание Прогулка 12 6 Разговор по телефону 10 7 Прием пищи 9 10 Интеллектуальная работа 6 5 Чтение 2 2 Просмотр телевизора 0.3 1

Целевой уровень АД по данным СМ Пол ВозрастДень Ночь Мужщины < 50 лет 108/65 мм.рт.ст 90/48 мм.рт.ст. > 50 лет 108/68 мм.рт.ст 87/50 мм.рт.ст. Женщины< 50 лет 100/60 мм.рт.ст 84/45 мм.рт.ст. > 50 лет 90/60 мм.рт.ст.84/49 мм.рт.ст. СМ- суточное мониторирование

Оценка эффективности антигипертензивной терапии методом СМ АД. Антигипертензивные препараты для однократного приема в сутки должны сохранять с учетом плацебо- эффекта не менее 50% максимального эффекта в конце междозового интервала, а препараты с незначительным пиковым эффектом – не менее 67% (коэффициент отношения остаточного гипотензивного эффекта к максимальному, КОЭМ,trough-peak ratio, T/P ratio) Расчет Т/Р позволяет получить клинически важное представление о длительности и равномерности действия антигипертензивного препарата

ИНДЕКС Т/Р > 50 % отношение остаточного (конечного) эффекта / к наибольшему ( пиковому) эффекту Остаточный эффект- это степень снижения АД в конце междозового интервала (то есть 24 ч при назначении препаратов, предназначених для приема один раз в сутки). Наибольший эффект- это степень снижения АД на максимуме действия препарата.

Диагностическое значение индекса Т/Р(1). Т/Р < 50 % Недостаточный эффект препарата в конце междозового интервала Гипотония на пике действия препарата Повышение вариабельности АД Коррекция дозы, кратности и времени назначения препарата

Диагностическое значение индекса Т/Р(2). Т/Р = 50% Т/Р > 100% Равномерное снижение АД на протяжении суток Обоснованность кратности назначения препарата Отсутствие неблагоприятного влияния на вариабельность АД Выраженный эффект последействия

Соотношение Т/Р и-АПФ N- > 50% Препарат % Каптоприл 25 Эналаприл Периндоприл 35 Рамиприл Лизиноприл Спираприл Трандолаприл

Соотношение Т/Р,блокаторы рецепторов ангиотензина II Препарат % Лозартан Кандесартан Ирбесартан Валсартан 66 Эпросартан Телмисартан

Соотношение Т/Р β-блокаторов препарат Т/Р % атенолол 40 пропранолол 49 метопролол 58 бисопролол 10Х191 Ацебутолол 200 х 2110 Бетаксолол (лакрен)72 Небиволол 70-90

Соотношение Т/Р антагонистов Са препарат индекс Т/Р,% Лацидипин 89 Амлодипин 63 (50-100) Исрадипин SRO44 (10-80) Нифедипин SR60 (50-69) Нифедипин GITS84 Фелодипин ER38 (30-45) Дилтиазем SR51 (20-80) Верапамил SR82 (45-100)

Классификация и-АПФ Препарат ЛипофильностьГидрофильность Каптоприл + Эналаприл ++ Периндоприл+ Рамиприл+ Лизиноприл + Спираприл+ Трандолаприл+++ Квинаприл++ Моэксиприл++ Беназеприл+ Фозиноприл+++ Зофеноприл+++

Классификация и-АПФ Препарат Каптоприл Не является пролекарством Эналаприл Пролекарство Периндоприл Пролекарство Рамиприл Пролекарство Лизиноприл Не является пролекарством Спираприл Пролекарство Трандолаприл Пролекарство Квинаприл Пролекарство Моэксиприл Пролекарство Беназеприл Пролекарство Фозиноприл Пролекарство Зофенаприл Пролекарство

Классификация и-АПФ Препарат Химическая группа КаптоприлSH ЭналаприлCOOН ПериндоприлCOOН РамиприлCOOН ЛизиноприлCOOН СпираприлCOOН ТрандолаприлCOOН КвинаприлCOOН МоэксиприлCOOН БеназеприлCOOН Фозиноприл Фосфор ЗофеноприлSH

Классификация и-АПФ по длительности действия Препарат короткогопролонгированного Каптоприл 6-12 ч Эналаприл 12 ч Периндоприл 18 ч Рамиприл Около 24 ч Лизиноприл Около 24 ч Спираприл 24 ч Трандолаприл 24 ч Квинаприл Около 24 ч Моэксиприл Около 24 ч Беназеприл Около 24 ч Фозиноприл Зофеноприл 24 ч

Механизм действия и-АПФ кининогены ангиотензиноген калликреин ренин Брадикинин ангиотензин 1 кининаза 2 АПФ и- АПФ ангиотензин 2 накопление брадикинина АТ1-рец АТ2-рец

ФД эффекты и-АПФ Ингибиция циркулирующих факторов ренин- ангиотензиновой системы Ингибиция тканевой и сосудистой РАС Снижение освобождения норадреналина в терминальних нейронах Увеличение образования брадикинина и сосудорасширяющих простагландинов Уменьшение задержки натрия в результате снижения секреции альдостерона и увеличение почечного кровотока

Органопротективные свойства И-АПФ кардиопротективное действие: регресс ГЛЖ, торможение и регресс ремоделирования ЛЖ и систолической дисфункции нефропротективное действие вазопротективное действие: улучшение эластических свойств крупних артерий, регресс сосудистого ремо- делирования, антиатеросклеротическое действие

СС эффекты и-АПФ Снижение постнагрузки за счет системной артериальной вазодилатации (снижение АД, уменьшение ОПСС) Снижение преднагрузки (венозная вазодилатация) Кардиопротекция (обратное развитие ГЛЖ и миокардиофиб- роза, предотвращение дилатации ЛЖ, антиишемические эффекты) Вазопротекция (подавление пролиферации гладкомышечних клеток артерий, вследствие чего увеличивается просвет последних; усиление эндотелийзависимой вазодилатации; цитопротек-ция; сохранение макроэргических фосфатов и цитозольних ферментов внутри клеток в условиях ишемии, гипоксии и ана-филаксии; потенцирование вазодилатирующего эффекта нитратов; предотвращение развития толерантности к ним; улучшение региональной гемодинамики)

Почечные эффекты и-АПФ Увеличение натрийуреза и диуреза Калийсберегающий эффект Нефропротекция (снижение внутриклубочкового давления за счет дилатации в большей степени эфферентних артериол,торможение пролифера-ции и гипертрофии мезангиальних клеток,эпите-лиальних клеток почечних канальцев и фибро-бластов,уменьшение синтеза компонентов мезан-гиального матрикса) Увеличение кровотока в мозговом слое почек Уменьшение проницаемости клубочкового фильтра за счет сокращения мезангиальних клеток Торможение миграции макрофагов

Нейрогуморальные эффекты и-АПФ Уменьшение образования ангиотензина II Уменьшение синтеза и секреции альдостерона Снижение активности симпато-адреналовой системы Повышение тонуса блуждающего нерва Нормализация барорефлекторних механизмов Активация калликреин-кининовой системы Повышение высвобождения оксида азота, простакциклина и простагландина Е2 в головном мозге, сосудистой стенке, почках Повышение фибринолитической активности крови за счет увеличения высвобождения тканевого активатора плазминогена и уменьшения синтеза ингибитора тканевого активатора плазминогена типа I Уменьшение секреции эндотелина-1 Повышение концентрации предсердного натрийуретического фактора в крови и миокарде

Метаболические эффекты и-АПФ Улучшение метаболизма глюкозы за счет повы- шения чувствительности периферических тканей к инсулину Антиатерогенные эффекты Противовоспалительные эффекты

Фармакокинетические типы и-АПФ 1. Липофильные каптоприло-подобные- являются активными веществами 2. Липофильные пролекарства- после всасывания из желудочно-кишечного тракта гидролизуются в активные диацидные метаболиты (эналаприл, цилазаприл, фозиноприл, периндоприл, квинап- рил, рамиприл, спираприл) 3. Неметаболизирующиеся гидрофильные лекарст- ва- циркулируют вне связи с белками, выводятся в неизмененном виде (лизиноприл)

Начало действия и-АПФ (однократная доза) Препарат Начало действия,ч Каптоприл Через мин Эналаприл 1 Периндоприл 1 Рамиприл 1-2 Лизиноприл 1 Спираприл 2 Трандолаприл 2 Квинаприл 1 Моэксиприл 1 Беназеприл 1 Фозиноприл 1 Зофеноприл 1

Время достижения пиковой концентрации в плазме и Т½ разних и-АПФ Препарат Тмак.,ЧТ½, Ч Каптоприл 12 Эналаприл 411 Периндоприл 49 Рамиприл 312 Лизиноприл 713 Спираприл Трандолаприл Моэксиприл Фозиноприл Квинаприл Беназиприл Зофеноприл 15.5

Время наступления максимального эффекта и-АПФ Препарат ч Каптоприл мин Эналаприл 4-6 Периндоприл 8 Рамиприл Лизиноприл 6 Спираприл 4-8 Трандолаприл 6-8 Квинаприл 4-6 Моэксиприл 3-6 Беназеприл 4-6 Фозиноприл 2-6 Зофеноприл 2

Путь выведения и-АПФ Препарат Путь Каптоприлпочки Эналаприлпочки Периндоприлпочки Рамиприлпочки+печень 70/30 Лизиноприлпочки Спираприлпочки+печень 50/50 Трандолаприлпочки+печень 30/70 Квинаприлпочки Моэксиприлпочки Беназеприл Почки+печень Фозиноприл Почки/печень 50/50 Зофеноприл Почки/печень 65/35

Зофеноприл –фармакологические особенности Антиоксидантная активность Коррекция эндотелиальной дисфункции Обратное развитие толерантности к нитратам Противоишемическое Уменьшение процессов апоптоза

И-АПФ: показания Артериальная гипертензия Систолическая дисфункция левого желудочка ХСН Профилактика коронарной ишемии у пациентов с дисфункцией левого желудочка коплексная терапия ИМ Нефропатии

Побочные эффекты: и-АПФ Ангионевротический отек Со стороны дыхательной системы: Сухой кашель Со стороны ССС: Чрезмерное снижение АД, ортостатических коллапс,аритмии, тахикардия Со стороны ЦНС:Головная боль, головокружение, слабость, бессоница Со стороны ЖКТ: Сухость во рту, анорексия, диспептические расстройства, панкреатит, желтуха, нарушение функции печени и желчевыведения Со стороны лабораторних показателей: Гиперкалиемия, Гиперкреатининемия, повышенное содержание мочевины, повышение активности АСАТ, АЛАТ; гипербилирубинемия, гипонатиряемия, снижение содержание гемоглобина и гематокрита, повышение СОЭ, тромбоцитопения, нейтропения, агранулоцитоз, эозинофелия, Со стороны МПС: Протенурия, нарушение функции почек

Противопоказания: и-АПФ Гиперчувствительность Двухсторонний стеноз почечной артерии Беременность, лактация, детский возраст Гиперкалиемия Стеноз артерии единственной почки первичный гперальдостеронизм состояние после трансплантации почки аортальный стеноз

Механизм действия антагонистов рецепторов ангиотензина II Подавление вазоконстрикторного эффекта Снижение активности центральной и пери- ферической симпатической нервной системы Уменьшение в почках реабсорбции натрия и воды Подавление высвобождения альдостерона Стимуляция образования простациклина вследствие активации незаблокированних АТ 2 рецепторов Уменьшение гиперплазии и гипертрофии гладких мышц сосудов и кардиомиоцитов

Эффекты рецепторов ангиотензина II АТ 1 -рецепторыАТ 2 -рецепторы Вазоконстрикция Задержка соли и воды ремоделирование Увеличение продукции NO Вазодилятация Антипролиферативные процессы Снижение агрегации тромбоцитов

Антагонисты рецепторов ангиотензина II Препарат Тмак (ч)Т½Т½ путь выведения Лозартан 0,25 – 21,3 – 2,5 Печеночный – 65 Почечный – 35 Кандесартан 3 – 4 9 Печеночный – 68 Почечный – 32 Ирбесартан 1,5 – 211 – 20 Печеночный – 80 Почечный – 20 Валсартан 2 – 45 – 9 Печеночный – 83 Почечный – 13 Эпросартан 1 – 25 – 9 Печеночный – 90 Почечный – 7 Телмисартан 0,5 – 216 – 23 Печеночный – 80 Почечный – 20

Особенности блокаторов рецепторов ангиотензина II Лозартан– урикозурический эффект Эпросартан- церебропротективный эффект Валсартан – улучшает сексуальную функцию

Антагонисты рецепторов ангиотензина II: показания Артериальная гипертензия

Антагонисты рецепторов ангиотензина II: побочные эффекты Головная боль головокружение тошнота рвота слабость

Антагонисты рецепторов ангиотензина II: противопоказание Гиперчувствительность Беременность лактация детский возраст

Классификация антагонистов кальция группа 1 поколение 2 поколение 3 поколение Дигидропи- ридина (артерии> cердце) нифедипин Нифедипин SR Нифедипин GITS, Нифедипин XL, Нифедипин ретард Фелодипин ЕR Никардипин SR Бенидипин Исрадипин Манидипин Нилвалдипин Нимодипин Нисолдипин Нитрендипин Лацидипин Амлодипин Лерканидипин Бензотиазе- пина(а=с) дилтиазем Дилтиазем SR Дилтиазем GITS-л Фенилалки- ламины (а<с) верапамил Верапамил SR-л Верапамил GITS Галлопамил иSR Фалипамил Анипамил Тиапамил Девапамил 2 покол. больше селектив к сосудам, меньше АV провод., ПЭ; GITS- желудочно-кишечная терапевтическая система, SR-с замедленным высвобождением действующего в-ва, XL- жеские капсулы -с замедленным высвобождением действующего в-ва, ЕR- с длительным высвобождением действующего в-ва

Основные эффекты антагонистов кальция Антиангинальный эффект Гипотензивный эффект Органопротективные (кардиопротективный, нефропротективный, церебропротективный) эффекты Антиатерогенный эффект Антиаритмический эффект Снижение давления в легочной артерии и дилатация бронхов (дигидропиридины) Снижение агрегации тромбоцитов Натрийуретический и диуретический эффекты Периферическая вазодилатация

Механизмы антиатеросклеротического действия антагонистов Са тока ионов Са через каналы L-типа адгезии моноцитов Пролиферации и миграции гладкомышечних клеток Депонирования эфиров холестерина Оттока холестерина Агрегации тромбоцитов Высвобождение факторов роста Продукции супероксида Перекисного окисления липидов Синтеза коллагена

Особенности антиатеросклеротических свойств лацидипина Ингибирование миграции моноцитов и пролиферации гладкомышечних клеток сосудов in vivo и in vitro Ингибирование формирования атеросклеротических бляшек в эксперименте на животних Защита от сосудистых и органних повреждений в эксперименте на животних Антиоксидантные свойства Ингибирование факторов роста Высокая липофильность

Тканевая селективность антагонистов Са препаратмиокард Проводящая с-ма сердца Гладкая мускулатура сосудов амлодипин лацидипин нифедипин нимодипин (мозговые) нисолдипин (коронарные) фелодипин дилтиазем+++ верапамил+++

Гемодинамические эффекты антагонистов кальция верапамилдилтиаземдигидропиридины Синусовый узел А-V-узел Сократимость миокарда ЧСС Постнагрузка ( АД, ОПСС) Коронарная вазодилатация +++ Периферическая вазодилатация

Фармакокинетика антагонистов Са препаратТ max,чТ1\2,чвыведение амлодипин Почки 70%, ЖКТ 30% лацидипин 2,513-19Почки 30%, ЖКТ 70% Фелодипин ER2-815 почки дилтиаземSR3-55-8Почки 35%, ЖКТ 65% верапамилSR1005-7Почки 70%, ЖКТ 15%

Влияние антагонистов Са на почечную гемодинамику Клубочковая фильтрация Почечный кровоток Почечное сосудистое сопротивление Амлодипин 13 %19%25% Нитренлипин Нифедипин 13%20%25% Фелодипин 5%22% Дилтиазем 5%8%15% Дилтиазем при нар. функ. поч. 48%39%22% Верапамил 13% Рациональная Фармакотерапия ССЗ 2006 г

А нтагонисты Са: показание Артериальная гипертония Стенокардия напряжения Вазоспастическая стенокардия Нестабильная стенокардия (верапамил, дилтиазем) Синдром Рейно Наджелудочковая тахикардия (верапамил, дилтиазем) Мерцание предсердий (верапамил, дилтиазем) Гипертрофическая кардирмиопатия (верапамил, дилтиазем) первичная легочная гипертензия

Побочные эффекты антагонистов СА П.ЭВерапамил ДилтиаземНифедипин гипотония ++++ Гиперемия лица головная боль отеки Тахикардия, боли в груди --+ Нарушение проводимости ХСН брадикардия тошнота запоры +±--- диарея -- +

А нтагонисты Са: противопоказания Артериальная гипотония Острый инфаркт миокарда Сердечная недостаточность (кроме амлодипина) Аортальный и субаортальный стеноз (нифедипин) Синдром WPW (верапамил, дилтиазем) Нарушение А-V- проводимости (верапамил, дилтиазем) Выраженная брадикардия (верапамил, дилтиазем) Беременность, период лактации

Эффекты стимуляции и блокады - рецепторов Стимуляция -рецепторов Блокада -рецепторов Стимуляция миокарда ( с повы- шением сократимости, ударного объема, сердечного выброса, та- хикардией, повышением автома- тизма и атриовентрикулярной проводимости) Снижение сократимости миокарда Уменьшение сердечного выброса Снижение ЧСС Снижение атриовентрикулярной проводимости Угнетение автоматизма Высвобождение ренина в почках Уменьшение высвобождения ренина Усиление липолиза свободних жирних кислот Уменьшение высвобождения свободних жирних кислот Уменьшение образования внутри- глазной жидкости, психотропные эффекты

Эффекты стимуляции и блокады - рецепторов Стимуляция 2 -рецепторов Блокада 2 -рецепторов Бронходилатациябронхоконстрикция Вазодилатациявазоконстрикция Стимуляция глюконеогенеза и гликогенолиза (печень, скелетная мускулатура) и лактата Угнетение глюконеогенеза, гликоге- нолиза: нарушение метаболизма глюкозы, ТГ, ХС и ЛПВП Стимуляция высвобождения инсулина, глюкагона, ренина Угнетение высвобождения инсулина поджелудочной железой Расслабление гладкой мускулатуры, включая МПС, ЖКТ Усиление сократимости матки, повы- шение тонуса нижнего сфинктора пищевода, Снижение тонуса детру- зора мочевого пузыря Стимуляция скелетной мускулатуры: тремор Уменьшение тремора

Классификация β-блокаторов препарат се- лективность препарат неселективность атенолол+пропранолол+ Бисопролол+++надолол+ Метопролол+пиндолол+ Талинолол+карведилол+ Ацебутолол+алпренолол+ Бетаксолол+соталол+ Небиволол+++тимолол+ эсмолол+окспренолол+ Целипролол+лабеталол+

Классификация β-блокаторов Без ВСАс ВСА атенолол Метопрололпиндололталинолол Пропранолол БетаксололОкспреналол надолол БисопрололПенбутолол соталолэсмолол Бопиндолол тимолол КарведилолАцебутолол Хлоранололлабеталол Целипролол

Классификация β-блокаторов препаратлипофильныегидрофильные карведилол+ высокая метопролол+ низкая небиволол+ высокая тимолол+ высокая пропранолол+ высокая пенбутолол+ окспренолол+ высокая атенолол+ соталол+ надолол+ бетаксолол+ умеренная амфофильные бисопрололацебутолол Пиндолол

Классификация β-блокаторов Вазодилатация Без вазодилатации Карведилол ( –блокада) Метопролол Лабеталол- ( –блокада) Бетаксолол Небиволол (NO-синтез) Бисопролол Пиндолол (ВСА) атенолол Буциндолол- (прямое вазодилатирующее свойство Пропранолол Целипролол (прямое вазодилатирующее свойство и антагонистическое действие на –рецепторы) надолол Дилевалол(антагонистическое действие на –рецепторы) соталол Проксодолол- ( –блокада) тимолол

Классификация β-блокаторов препарат Короткого действия Пролонгированого действия карведилол 24 ч Метопролол ретард 12 ч бисопролол 24 ч бетаксолол 24 ч пропранолол 6 ч небиволол 24 ч окспренолол 12 ч атенолол 12 ч соталол 12 ч надолол 24 ч

Гемодинамические эффекты - блокаторов Блокада периферических - рецепторов сердца Снижение ЧСС Снижение сократимости миокарда Подавление активности ренина в плазме крови Уменьшение ОПСС при длительном приеме

Основные эффекты -блокаторов Органопротективный (кардиопротективный) эффект Антиангинальный эффект Антиаритмический эффект Гипотензивный эффект

Фармакокинетические характеристики β- блокаторов препарат Биодоступность, % Т1/2,ч Печеночный метаболизм,% Пути выведение карведилол печень метопролол печень пиндолол Почки,печень тимолол печень пропранолол Печень,почки ацебуталол почки лабетолол печень оксипренолол печень атенолол почки соталол почки надолол почки бетаксолол почки.,печень бисопролол Печень,почки небиволол Кишечник 48,почки 38

-блокаторы: показание Стенокардия напряжения Нестабильная стенокардия Инфаркт миокарда Артериальная гипертония Гипертрофическая кардиомиопатия Дилатационная кардиомиопатия Нарушение ритма Тиреотоксикоз Абстинентный синдром Мигрень (профилактика) Тремор (эссенциальный, старческий) Врожденный синдром удлиненного интервала QT

Побочные эффекты: -блокаторов Снижение сократимости миокарда, Брадикардия, Атриовентрикулярная блокада Повышение тонуса периферических сосудов Слабость, Утомляемость Летаргия, Эмоциональная лабильность, Бессонница, Кошмарные сновидения Ухудшение памяти, Дезориентация, Депрессия Парестезии Головная боль, Головокружение ЖКТ: тошнота, диарея, запоры, вздутие живота, ишемический колит Бронхоспазм Метаболические нарушения: угнетение гликогенолиза, гипергликемия, гипогликемия, гипертриглицеридемия, гиперурикемия, гиперкалиемия Мышечная слабость Импонтеция и снижение либидо Синдром отмены

-блокаторы: противопоказание Гиперчувствительность Выраженная синусовая тахикардия (ЧСС<50/мин) Атриовентрикулярная блокада, Синдром слабости синусового узла Артериальная гипотензия (систолическое АД < 100 мм.рт.ст.) Обструктивные заболевания легких ( БА, ХОБЛ, эмфизема легких) Сахарный диабет Миастения Облитерирующие заболевания периферических сосудов Синдром Рейно, перемежающаяся хромота Стенокардия Принцметала Гипертиреоз Депресия Язвенная болезнь желудка и 12 п.к. Метаболический ацидоз Псориаз Феохромоцитома

Классификация диуретиков 1. Действующие на уровне канальцев Проксимальные тубулярные диуретики Ингибиторы карбоангигидраз (ацетазоламид) Осмотические диуретики Петлевые диуретики Производные сульфанилбензойной кислоты (азасемид, буметанид, фуросемид, пиретанид, торасемид) Этакриновая кислота (урегит) Влияющие на начальный отрезок дистального отдела канальцев Бензотиазиды (бенурофлюазид, хлортиазид, циклометиазид, гидрохлортиазид, хлорталидон) Квиназолоны (метазолон) Хлорбензамиды (индапамид) Феноксиацетиловая кислота (тиениловая кислота, тикранафен) Влияющие на конечный отрезок дистального отдела канальцев Птеридины и карбоксамиды (амилорид, триамтерен) Антагонисты альдостерона (спиронолактон) 2. Действующие на почечную гемодинамику и умеренно- на канальцы Ксантины Факультативные диуретики (антагонисты кальция, и-АПФ, агонисты допамина)

Основные группы диуретиков Тиазидные диуретики Тиазидоподоб- ные диуретики Петлевые диуретики Калийсберегаю- щие диуретики Гидрохлоро -тиазид Индапамид ФуросемидАнтагонисты альдостерона (спиронолактон) Бензтиазид ХлорталидонБуметанид Ингибиторы канальцевой секреции калия ( блокада Na-каналов ) триамтерен амилорид Хлоротиа- зид Метазолон Торасемид Циклотиа- зид Ксипамид Этакриновая кислота Клопамид

Сравнительная характеристика тиазидних и петлевых диуретиков Тиазидные диуретики Петлевые диуретики Механизм действия Снижение выведения Са Повышается выведения Са Угнетение реабсорбции Na и Cl в дистальних канальцах Угнетение котранспорта Na/ К/ Cl в петле нефрона Медленное,длительное Быстрое, короткое Фармакодинамические эффекты Натрийурез Вазодилатация Уменьшение объема плазмы крови Снижение чувствительности к катехоламинам Повышает рН в организме, в моче снижается рН Снижают клубочковую фильтрацию Нет снижения клубочковой фильтр.

Индивидуальные различия диуретиков по силе действия На метаболизм липидов и угдеводов тиазидные> петлевые > тиазидоподобные Антигепертензивного эффекта тиазидоподобные > тиазидные> петлевые Диуретического эффекта петлевые > тиазидные> тиазидоподобные При почечной недостаточности петлевые > тиазидоподобные > тиазидные

Фармакокинетические характеристики диуретиков Название Биодоcту- пность,% Т1/2,ч Метаболизм пути выведения Здоровые ХПНЦирроз печени ЗСН Гипотиазид ,5Нет данних почки Индапамид Нет даннихпечень Фуросемид ,5-22,82,52,7Почки 50%, 50% коньгация с глю- куроновой к-ты. Амилорид Нет даннихпочки Триамтерен 802-5Нет данних Печень/почки Верошпирон-----1,5Нет данних Печень, активные метаболиты

Влияние диуретиков на метаболизм липидного спектра, мочевой к-ты Диуретики ХСЛВПТригли- цериды ЛНПИнсулиноре- зистентность Мочев. к-та Тиазидные++ Петлевые+++ Индапамид+ - повышается, - снижается, не изменяется

Тиазидные диуретики: показание Артериальная гипертензия Отечный синдром различного генеза Токсикоз беременности Несахарный диабет Субкомпенсированные формы глаукомы профилактика образования камней в мочевыводя- щих путях

Побочные эффекты: тиазидних диуретиков Гипокалиемия, Гипомагниемия, Гиперкальциемия, гипонатриемия, Гиперурикемия, гипергликемия, гиперкреатининемия Дислипидемия Судороги икроножних мышц Тромбоз, эмболия Нейтропения, тромбоцитопения, геморрагический панкреатит, острый холецистит Ортостатическая гипотензия Острый интерстициальный нефрит, васкулит прогрессирование близорукости Экзантема Сухость во рту, тошнота, рвота, диарея Слабость, повышенная утомляемость, головокру-жение, головная боль,тахикардия

Противопоказания: к тиазидным диуретикам Гиперчувствительность к сульфаниламидам Печеночная кома почечная недостаточность (уровень креатинина >176 мкмоль/л, СКФ (20 мл/мин) Гипокалиемия, Гиперкальциемия, гипонатриемия сахарный диабет Беременность, лактация Подагра

Тиазидоподобные диуретики: показание Артериальная гипертония

Тиазидоподобные диуретики: побочные эффекты Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд, геморрагический васкулит гастралгия, тошнота, диарея, панкреатит слабость, головная боль, головокружение, астения, заторможенность, раздражительность, тревожность, парестезии, мышечные спазмы Гипокалиемия, гипонатриемия, Гиперурикемия, гипергликемия, гипохлоремия Гиповолемия, ортостатическая гипотензия

Тиазидоподобные диуретики: противопоказания Гиперчувствительность Тяжелая печеночная и почечная недостаточность ОНМК Гипокалиемия Декомпенсированный сахарный диабет Подагра Кетоацидоз Симпатэктомия Беременность, лактация

Петлевые диуретики: показания Отечный синдром Отек легких (острая левожелудочковая недостаточность) Гипертонический криз Гиперкальциемия Проведение форсированного диуреза Экламсия

Петлевые диуретики: побочные эффекты Снижение АД, ортостатическая гипотензия, коллапс, тахикардия, аритмии, снижение ОЦК Головокружение, головная боль, мышечная слабость, судороги икроножних мышц, парестезии, апатия, адинамия, слабость, вялость, сонливость, спутанность сознания нарушение зрения и слуха Анорексия, сухость во рту, жажда, тошнота, рвота, диарея, запор, холестатическая желтуха, панкреатит Олегурия, острая задержка мочи, интерстициальный нефрит, гематурия. Импотенция Лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, апластическая анемия Гиповолемия, дегидротация, гипокалиемия, гипонатриемия, гиперурикемия, гипергликемия, гипохлоремия, гипокальциемия, гипомагниемия, метаболический алкалоз, гиперхолестеринемия, глюкозурия, гиперкальцируя При в/в ведении: тромбофлебит, кальзиноз почек у недоношенних детей Аллергические реакции: пурпула, крапивница, эксфолиативный дерма- тит, мультиформная эритема, васкулит, некрозирующий ангиит, кожный зуд, озноб, лихорадка, фотосенсибилизация, анафилактический шок.

Петлевые диуретики: противопоказания Гиперчувствительность Острая почечная недостаточность с анурией Почечная кома и предкома Тяжелая печеночная недостаточность, печеночная кома Стеноз уретры, обструкция мочевыводящих путей камней острый гломерулонефрит Прекоматозное состояние Гипергликемическая кома Гиперурикемия, Подагра Декомпенсированный митральный и аортальный стеноз Повышение центрального венозного давления ИГСС, СКВ, панкреатит Артериальная гипотензия, ОИМ Гиповолемия, Гипокалиемия, Гипокальциемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гипомагниемия Дигиталисная интоксикация

Основные применяемые диуретики при АГ Гидрохлортиазид сред продол. действия ч, доза мг Индапамид- доза 2.5 мг х 1 р, Индапамид ретард -1,25 мгХ1 р

Распределение - адренорецепторов по органам, связанные с их стимуляцией Орган 1 2 Глаз Сокращение радиалбной мышцы радужки Сердце Усиление силы серд. сокр. Сосуды кожи внутриненних органов усиленное повышение тонуса Сосуды произвольной мускулатуры Повышение тонуса Кишечник Повышение тонуса сфинктеров Снижение тонуса и моторики Матка (беременная)Повышение тонуса Мочевой пузырь Повышение тонуса сфинктера Селезенка Сокращение капсулы Жировая ткань Снижение липолиза Печень Повышение гликогенолиза Почки Повышение реабсорбции Na и H2O в проксимальних канальцах Снижение секреции ренина Поджелудочная железа Снижение секреции инсулина Кровеносная система Повышение агрегации тромбоцитов Пресинаптические нервные окончания Снижение высвобождение медиатора

Основные ФД эффекты - блокаторов Гипотензивный (вазодилататоры, ОППС) Гиполипидемический ( ХС, ЛПНП, ТГ, ЛПВП, снижение уровня гликемии и инсулина вследствие повышения чувствительности тканей к глюкозе и инсулинозависимой утилизации глюкозы тканями) (доксазозин) Улучшение оттока мочи

Гемодинамические эффекты - блокаторов Периферическая вазодилатация артерий и вен Уменьшение ОПСС Снижение АД Небольшое увеличение сердечного выброса Тахикардия Увеличение почечного кровотока

Фармакокинетика - блокаторов Препарат ПразозинДоксазозин Т max,ч 1-31,5-3 Т ½,ч Длительность действия,ч Максимум действия,ч Биодоступность,% Связь с белками,% Биотрансформация в печени + (3 активних метаболита) + (есть активные) Выведение,% желчь/почки (% в неизмененном виде) 90 (5-11%) / (5%) /9

Показания к - блокаторов Артериальная гипертония Празозин- 0,5-20 мг Х 1-2 р в сутки; стойкий гипотензивный эффект развивается через 4-6 недель Доксазозин-1-16 мг Х 1 р в сутки Добракачественная гиперплазия предстательной железы Синдром и болезнь Рейно (празозин) Феохромоцитома Спазм периферических сосудов на фоне отравления алкалойдами спорыни (празозин)

Побочные эффекты - блокаторов Рефлекторная тахикардия, Артериальная гипотония, Ортостатических коллапс, «феномен первой дозы» на max. действия, периферические отеки Сухость во рту, тошнота, рвота, диарея, запор Учащение мочеиспускания Шум в ушах, потемнение в глазах, нарушение зрения, гиперемия конъюнктивы и роговицы Головокружение, Головная боль, Сонливость, Усталость, тревожность, депрессия, парестезии, галлюцинации, нарушение восприятия, эмоциональные расстройства Заложенность носа, носовое кровотечение, гипертермия, гипергидророз, алопеция, приапизм, импонтенция, появление антинуклеарних факторов, атралгия Аллергические реакции: зуд, кожная сыпь Синдром отмены Развитие толерантности

Противопоказания к - блокаторов Гиперчувствительность Артериальная гипотония Беременность, лактация, Детский возраст(до 12 лет сердечная недостаточность гипонатриемия Атеросклероз мозговых артерий ( риск ортостатической реакции ОНМК, падения АД)

Классификация основних антигипертензивних средств центрального действия Первого поколения Второго поколения селективные агонисты центра- льних 2 -адрено- рецепторов Неселективные агони- сты центральних 2 - адренорецепторов и I 1 -имидазолиновых рецепторов Селективные агонисты I 1 - имидазолиновых рецепторов Метилдопа КлонидинМоксонидин Гуанфацин Рилменидин Гуанабенз

ФД эффекты агонистов I 1 - имидазолиновых рецепторов Снижение активности адренергических систем и уменьшение содержания норадреналина в крови Снижают ОПСС Снижают ЧСС Снижают в меньшей степени сердечный выброс Снижение АД Угнетают РААС ( уменьшение активности ренина, нет задержки жидкости в организме; нет влияния на почечный кровоток) Уменьшают гипергликемию и инсулино-резистентность Усиливают липолиз

Фармакокинетика агонистов I 1 - имидазолиновых рецепторов Препарат Моксонидин (физиотенз, цинт) Рилменидин (альбарел) Биодоступность,%88100 Связь с белками плазмы,%7Менее 10 Т1/2,ч 28 Длительность действия 24 Выведение (печень/почки),%>1\9030/65

Агонисты I 1 -имидазолиновых рецепторов: показания Артериальная гипертония Моксонидин 0,2-0,4 мг Х 1 р в сутки; max-0,4 X 2 р в сутки Рилменидин 1 мг Х 1-2 р в сутки

Побочные эффекты: агонистов I 1 -имидазолиновых рецепторов Сухость во рту Головные боли, Головокружение Сердцебиение (рилменидин) Утомляемость Сонливость слабость а ногах (моксинидин) периферические отеки Гастралгия,диарея (рилменидин) Кожная сыпь, зуд (рилменидин)

Противопоказания: к агонистам I 1 - имидазолиновых рецепторов Синдром слабости синусого узла, SA-блокада, АV – блокада, Злокачественные аритмии СН выраженная, Нестабильная стенокардия (моксонидин) Брадикардия (менее 50 уд/мин) (моксонидин) Болезнь Паркисона (моксонидин) Эпилепсия (моксонидин) глаукома (моксонидин) Депрессия Тяжелая печеночная недостаточность (моксонидин) Перемежающаяся хромота( моксонидин) Болезнь Рейно (моксонидин) почечная недостаточность Беременность, лактация, детский возраст (до 16 лет) Гиперчувствительность к препарату

Метаболические эффекты гипотензивних препаратов у больних с АГ Показателиα 1 - блока- торы β-блока- торы Антагонисты кальция Диуретики иАПФ Общий холестерин ЛПВП Триглицериды Гипергликемия Толерантность к глюкозе Чувствительность к инсулину Мочевая кислота Катехоламины Примечание: увеличение, уменьшение, нет влияния.

Эффекты антигипертензивних препаратов на функцию почек Параметры Диуре- тики Бета-адре ноблокато- ры Бета-адрено блокаторы с ВСА Альфа-ад рено блока- торы АКИ-АПФБРА II СКФ ЭПП ПК СПС ВККД ? ? ? Экскреция альбумина ? ? Экскреция Na Экскреция K Экскреция Mg Объем плазмы СКФ-скорость клубочковой фильтрации,ЭПП-эффективный почечный плазматок, ПК-почечный кровоток, СПС- сопротивление почечних сосудов, ВККД-внутриклубочковое капиллярное давление, ВСА- внутренняя симпати- ческая активность.

Беременность и АГ Метилдопа Лабетолол Пиндолол Окспренолол Нифедипин SR Гидралазин При заболевании почек- диуретики

И-АПФ и пациенты с ХОБЛ и БА Длительное применение и-АПФ у пациентов с БА может приводить к обострениям БА и появлению одышки. Вместе с тем у пациентов с ХОБЛ и-АПФ, по-видимому, относительно безопасны. Адекватная терапия БА, вероятно, снижает риск НЛР со стороны и-АПФ. Развитие бронхоспазма и обострений БА у пациентов, принимающих и-АПФ, относится к числу редких НЛР, но требует внимания со стороны врачей. Клинических данних о безопасности и-АПФ у пациентов БА и ХОБЛ на сегодняшний день недостаточно

Комбинированные препараты (1) И-АПФ + Диуретик Ко-ренитек = эналаприл 20 мг + гидрохлортиазид 12,5 Энап – Н = эналаприл 10 мг+ гидрохлортиазид 25 мг Энап – Н L= эналаприл 10 мг+ гидрохлортиазид 12,5 мг Капозид = капотен 25/50 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг Моэкс Плюс = моэксиприл 15 мг + гидрохлортиазид 25 мг Ирузид = лизиноприл 20 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг Нолипрел = периндоприл 2 мг + индапамид 0,625 мг Нолипрел форте= периндоприл 4 мг + индапамид 1,25 мг Фозид= фозиноприл 20 мг+ гидрохлортиазид 25 мг Тритаце Плюс= рамиприл 2,5/5 мг+ гидрохлортиазид 12,5/25 мг

Комбинированные препараты (2) Блокаторы рецепторов ангиотензина II + Диуретик Гизаар = Лозартан 50+ Гидрохлортиазид 12,5 Лозап Плюс = Лозартан 50+ Гидрохлортиазид 12,5 Ко - диован = Валсартан 80+Гидрохлортиазид 12,5 Ко – апровель = Ирбесартан 150/300 мг+ Гидрохлортиазид 12,5 мг Микардис Плюс = Телмисартан 40/80 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг

Комбинированные препараты(3) блокаторы + Диуретик Тенорик = атенолол 50/100 мг+ хлорталидон 25 мг Индерид = пропранолол 40/80 мг+ гидрохлортиазид 25 мг Вискальдикс = пиндолол 10 мг+ клопамид 5 мг Корзоид = надолол 40/80 мг+ бендрофлюметазид 5 мг Лодоз = бисопролол 2,5/5/10 мг+ гидрохлортиазид 6,25 мг Лопрессор= метопролол 50/100 мг+ гидрохлортиазид 25/50 мг

Комбинированные препараты(4) И-АПФ + Антагонисты Са ТАРКА = трандолаприл 2/4 мг+ верапамил SR 180/240 мг Лотрел = беназеприл 10/20 мг+ амлодипин 2,5/5 мг Тензем = эналаприл 10 мг+ дилтиазем 180 мг Лекссель =эналаприл 5 мг+ фелодипин 5 мг Унимакс= рамиприл + фелодипин ретард

Комбинированные препараты(5) + - блокаторы ТЕНОЧЕК = амлодипин 5 мг+ атенолол 50 мг ЛОГИМАКС = фелодипин 5 мг+ метопролол 50 мг Антагонисты Са

Доказательная база (1) Исследование ПрепаратДоза ABCD Trial -Оценить влияние АД на развитие диабетических осложнений у больних с СД 2 типа и АГ Эналаприл Нисолдипин 5-40 мг/сут мг/сут AIPRI- изучение влияние и-АПФ беназиприла на прогрессирование легкой-умеренной ХПН различного происхождения Беназеприл 10 мг/сут СATCH- Сравнение влияния терапии кандесартаном цилексетилом и эналаприлом на Эхо-КГ-ГЛЖ у пациентов с АГ Кандесартан Эналаприл 8-16 мг/сут мг/сут НОРЕ- оценить влияние рамиприла и/или витамина Е на снижение сердечно-сосудистой смертности и заболеваемости у пациентов с высоким риском Рамиприл 2,5 мг/сут до 10 мг/сут НОРЕ- определить эффект и-АПФ рамиприла на предотвращениеразвития сердечной недостаточности у пациентов без СН или низкой фракцией выброса Рамиприл 10 мг/сут

Доказательная база (2) Исследование ПрепаратДоза НОРЕ- Определить эффект терапии и-АПФ на сердечно-со- судистые исходы у женщин с высоким риском развития ИБС Рамиприл 10 мг/сут НОРЕ- Определить эффективность рамиприла в отношении прфилактики развития СД у пациентов с высоким риском Рамиприл 10 мг/сут ELSA- Сравнить эффекты двух антигипертензивних препаратов лацидипина и атенолола на развитие и прогрессирование атеросклероза у больних АГ Лацидипин Атенолол 4-6 мг/сут мг ESPIRAL- Изучение влияние фозиноприла и нифедипина GITS на прогрессирование ХПН у пациентов с нарушением функции почек на фоне АГ. Фозиноприл Нифедипин GITS мг/сут мг/сут FASET- Сравнить эффекты фозиноприла и амлодипина на уровне липидов и глюкозы крови у пациентов с АГ и СД 2 типа. Фозиноприл Амлодипин 20 мг/сут 10 мг/сут

Доказательная база (3) Исследование ПрепаратДоза IDNT- Изучение влияния АРА II ирберсатана и амлодипина на прогрессирование нефропатии у пациентов с СД 2 типа независимо от степени снижения АД Ирбесартан Амлодипин мг/сут 2,5-10 мг/сут LIFE- Сравнить отдаленные эффекты лозартана и атенолола на ССЗ и смертность у больних АГ с ГЛЖ, оценить их влияние на регресс ГЛЖ Лозартан Атенолол 50 мг/сут MRC- Изучение влияния ББ и диуретиков на ССЗ и смертность (инсульт, ИБС и общая смертность) у пациентов в возрасте года Атенолол ГХТ+Амилорид 50 мг/сут 25+2,5 мг/сут NESTOR- Оценка эффективности индапамида замедленного высвобождения для больних АГ иСД 2 типа с устойчивым МАУ в сравнении с эналаприлом Эналаприл Индапамид 10 мг/сут 1,5 мг/сут RASE- Сравнить эффекты рамиприла и атенолола на ГЛЖ и уровень АД у пациентов с АГ Рамиприл Атенолол 2,5 мг/сут 50 мг/сут

Доказательная база (4) Исследование ПрепаратДоза STOP-Hypertension 2- Сравнить влияние классических антигипертензивних препаратов (диуретиков и ББ) и новых (АК [исрадипин, фелодипин] и и-АПФ [лизиноприл, эналаприл] ) на уровень сердечно-сосудистой смертности и частоту клинических событий (инсульт, ИМ, внезапная смерть) у пожилых пациентов с АГ Метопролол CR Атенолол Пиндолол + ГТХ Фелодипин,исрадипин Лизиноприл, эналаприл 100 мг/сут 50 мг/сут 5 мг/сут 25 мг/сут 2,5 мг 10,мг SYST-EUR- Изучить влияние антигипертензивной терапии на предупреждение сердечно-сосудистых осложнений у пациентов > 60 лет с ИСАГ. Оценить влияние антигипертензивной терапии на качество жизни и частоту постинсультной деменции. Нитрендипин мг/сут

Доказательная база ABCD Trial-меньшая частота развития смерте-льного и несмертельного ИМ наблюдалась в группе эналаприла, чем в группе нисолдипина AIPRI- Беназиприл замедляет прогрессирование ХПН у пациентов с нарушением функции почек различного происхождения и связан с существен-ным снижением уровня АД и протеинурии СATCH- Кандесартан цилексетил эффективен в отношении снижения САД, ДАД, и уменьшения ИММЛЖ и сравним с эффективностью и-АПФ НОРЕ- Исследование было прекращено на 6 месяцев раньше срока в связи с выявленным поло-жительным влиянием рамиприла на частоту ИМ, инсультов и сердечно-сосудистой смертности

Доказательная база НОРЕ-Рамиприл статистически значимо снижает риск развития СН при высоком сердечно-сосудис- том риске НОРЕ-Рамиприл снижал риск инсульта или сер- дечно-сосудистой смертности у женщин с ИБС и высоким риском, сохранной функцией ЛЖ и без СН НОРЕ- Рамиприл ассоциировался с меньшей частотой развития СД ELSA- Была выявлена тенденция к уменьшению относительного риска инсульта, основних сер- дечно-сосудистых событий исмертности в группе лацидипина

Доказательная база ESPIRAL- У пациентов с ХПН и АГ фозиноприл приводил к существенному замедлению скорости прогрессирования почечной недостаточности по сравнению с нифедипином GITS. FASET- У пациентов, получавших фозиноприл, наблюдался меньший риск развития ИМ, инсульта, частоты госпитализаций по причине стенокардии напряжения, чем в группе амлодипина IDNT- Ирбесартан способствует ренопротекции у пациентов с СД 2 типа и явной нефропатией и существенно замедляет прогрессирование гломерулопатии независимо от снижения АД. LIFE-Лозартан более эффективен, чем атенолол в предупреждении ССЗ,смертности,инсульта, ИМ, ИСАГ, в снижении показателей ГЛЖ

Доказательная база MRC- ГХТ и амилорид снижают частоту инсультов и коронарних событий у пожилых пациентов в большой степени, чем атенолол. NESTOR- Подверждена выраженная антигипертензивная активность, метаболическая нейтральность и нефропро-тективный эффект индапамида RASE- ММЛЖ незначительно уменьшалась в группе ате-нолола и достоверно уменьшиллась в группе рамиприла. САД и ДАД достоверно снизились в обеих группах. STOP-Hypertension 2- и-АПФ и АК одинаково эффективны в предупреждении сердечно-сосудистой смертности по сравнению со старыми антигипертензивными препаратами (диуретиками и ББ) у пожилых пациентов с АГ. И-АПФ связаны с более низкой частотой развития ИМ и ЗСН по сравнению с АК. SYST-EUR- Терапия нитрендипином снижает показатель сердечно- сосудистых осложнений и цереброваскулярних событий у пациентов > 60 лет и ИСАГ, терапия эффективна у пожилых пациентов с АГ и СД.

Хроническая сердечная недостаточность

Патогенез СН СВ - сердечные гликозиды РААС- И-АПФ, антагонисты альдестерона, блокаторы рецепторов АТ II ОППС - диуретики Преднагрузка- вазодилятаторы

Схема патогенеза ХСН Воздействие повреждающих факторов Увеличение нагрузки на миокард Снижение сердечного выброса Активация РААС Активация симпатико- адреналовой системы Увеличение преднагрузки Активация ренина Гипертрофия левого желудочка Нарушение пластического и энергетического обеспечения миокарда Развитие ионного дисбаланса Повреждение мембран и ферментов кардиомиоцитов Дилатация полости левого желудочка Ослабление симпатических и усиление парасимпатических влияний на сердце Депрессия сердечной деятельности

Нейрогуморальная активация при ХСН Ангиотензиноген ренин Уменьшение почечного кровотока Ангиотензин I Конвертирующий фермент Ангиотензин II, III, IV Кора надпочечникова Симпатический нейрон выработка норадреналина Альдостерон Повышение АД; Увеличение нагрузки на миокард; Гипертрофия ЛЖ Почки Задержка натрия и воды Стенка сосудов Гладкомышечные клетки Вазоконстрикция

Классификация ХСН Левожелудочковая ХСН Правожелудочковая ХСН Тотальная ХСН Систолическая ХСН Диастолическая ХСН

Классификация ХСН ФКФункциональный статус СтадияОбъективные признаки I Без ограничений физичес- кой активности I Скрытая НК, проявляющаяся одышкой, сердцебиениями, утомляемостью. В покое эти явления исчезают. II Небольшое ограничение физической активности II А Признаки НК в покое выражены умеренно. Толерантность к нагрузке снижена. Наруше- ния гемодинамически в большом или малом круге выражены умеренно. III Значительное ограничение физической активности II Б Выраженные гемодинамические нарушения в малом и большом круге кровообращения IV Минимальная физическая нагрузка вызывает дискомфорт III А Выраженные клинические и гемодинами- ческие прзнаки НК в покое. При активном лечении возможно перевести пациента в предыдущий класс. III Б Конечная дистрофическая стадия НК с выра-женными нарушениями гемодинамики, обмена веществ, необратимыми изменени- ями органов и тканей

Цели лечения ХСН Устранение симптомов ХСН Замедление прогрессирования болезни путем защиты органов-мишеней (головной мозг, сердце, почки, сосуды) Улучшение качества жизни больних ХСН Уменьшение госпитализаций Улучшение прогноза

Оценка эффективности лечения улучшение клинической картины снижение ФК ХСН исчезновение отечного синдрома отсутствие декомпенсации ХСН повышение выживаемости ЭхоКГ: ФВ, улучшение показателей систолической и диастолической функции повышение толерантности к физической нагрузки (6 мин.- тест)

Основные лекарственные средства при ХСН и- АПФ -блокаторы диуретики сердечные гликозиды антагонисты альдостерона Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Дополнительные лекарственные средства при ХСН Непрямые антикоагулянты ( при мерцательной аритмии) Статины Ингибиторы вазопептидаз. Омапатрилат- новый нейрогуморайный модулятор, превосхо-дящий по эффективности и-АПФ. Его эффекти-вность и безопасность требует уточнения.

Вспомогательные лекарственные средства при ХСН Нитраты Антагонисты Са (амлодипин) антиаримические ЛС (Амиодарон) негликозидные инотропные стимуляторы антиагреганты

Суточные дозы и-АПФ, используемых при ХСН препарат Дозы, мг начальнаяцелевая Лизиноприл 2,5; (1,25 при гипотонии)20 Беназеприл 540 Квинаприл 5Х1 (2) ;(2,5Х1(2) при гипотонии)40 Моэксиприл 7,530 Рамиприл 2,5Х2;(1,25Х2 при гипотонии)10 спираприл 3; (1,5 при гипотонии)6 трандолаприл 14 Фозиноприл 5Х1(2); (2,5 при гипотонии)40 Цилазаприл 0,55 Зофеноприл 7,530

И-АПФ Максимальная степень доказанности в лечении ХСН: капотен эналаприл фозиноприл лизиноприл периндоприл

И-АПФ Для профилактики ХСН после перенесенного ИМ могут применяться: Рамиприл трандолаприл Зофенаприл лизиноприл фозиноприл периндоприл

И-АПФ Для профилактики ХСН у пациентов с хрони- ческими заболеваниями ССС возможно ис- пользовать: Периндоприл Рамиприл

Суточные дозы -блокаторов, используемых при ХСН препарат Дозы, мг начальнаяцелевая бисопролол 1,2510 карведилол 3,12550 метопролол 12,5200 Небиволол 1,2510 Дозы увеличиваются медленно, не чаще 1 р в 2 недели, а при сомнительной переносимости и чрезмерном снижении АД- 1 раз в 1 месяц, до достижения терапевтической дозы.

Правила выбора диуретика при ХСН I ФК и II ФК без признаков застоя- диуретики не показаны II ФК с признаками застоя – тиазидные диуретики III ФК в стадию декомпенсации- петлевые диуретики + антагонисты альдостерона III ФК при поддерживающем лечении- тиазидные (петлевые) диуретики + антагонисты альдостерона IV ФК- петлевые диуретики+ тиазидные диуретики + антагонисты альдостерона

Особенности применения диуретиков при ХСН Лечение следует начинать с малых доз, в пос- ледующем достигая максимально эффективной дозы Фуросемид (петлевой) утром натощак мг Гидрохлоротиазид (тиазидный) утром натощак мг

Механизм действия антагонистов альдостерона при ХСН Блокада влияния альдостерона на рецепторы дистальних канальцев почек приводит к небольшому увеличению диуреза и натрийуреза и одновременно к задержке в организме калия блокада действия альдостерона на миокардиаль- ные рецепторы дает снижение фиброзообразова- ния и ремоделирование сердца Блокада влияния альдостерона на рецепторы эндотелия сопровождается гипотензивным и ангиопротективным действием

Дозирование антагонистов альдостерона при ХСН Спиронолактон мг однократно утром или в 2 приема в первой половине дня – при декомпенсации Спиронолактон мг однократно утром или в 2 приема в первой половине дня- в стадии компенсации при декомпенсации ХСН спиронолактон применяют в высоких дозах до достижения компенсации, но не более 2-3 недель.

Критерии эффективности антагонистов альдостерона при ХСН увеличение диуреза на 20-25% Уменьшение жажды, исчезновение сухости во рту и «печеночного» запаха изо рта стабильная концентрация калия и магния в плазме

Антагонисты альдостерона: показания Сердечная недостаточность Цирроз печени Нефротический синдром, отеки при беременности Гипокалиемия Первичный альдостеронизм (синдром Кона) Альдостеронпродуцирующая аденома надпо- чечников Диагностика гиперальдостеронизма Гирсутизм, синдром поликистозних яичников Предменструальный синдром Миастения (вспомогательное средство) Артериальная гипертония ( в составе комбинированной терапии)

Побочные эффекты: антагонистов альдостерона Импотенция Тошнота, рвота, абдоминальные боли, гастрит,изъязвление и кровотечения в ЖКТ, кишечная колика, диарея,запор головокружение, головная боль, Слабость, рассеянность, летаргия, атаксия, мышечные спазмы гиперкалиемия,повышение содержания мочевины, гиперкреатинемия, гиперурикемия, нарушение электролитного баланса мегалобластоз, агранулоцитоз, тромбоцитопения крапивница, зуд, сыпь При длительном применении: гинекомастия, нарушение эрекции у мужщин, дисменорея, аменорея, метроррагия в климактерическом периоде, гирсутизм, огрубление голоса, болезненность молочних желез, карцинома молочной железы

Противопоказания к антагонистам альдостерона болезнь Аддисона Почечная недостаточность, анурия Печеночная недостаточность Сахарный диабет, диабетическая нефропатия гиперкалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия Метаболический ацидоз Нарушение менструального цикла или увеличение молочних желез Беременность, лактация Гиперчувствительность к спиронолактону

Механизм действия сердечних гликозидов Повышение сократимость миокарда (положительный инотропный эффект) Урежение ЧСС (отрицательный хронотропный эффект ) Повышение возбудимости сердечной мышцы (положительный батротропный эффект Замедление предсердно-желудочковой проводимости(отрицательный дромотропный эффект) Снижение ОПСС и венозного тонуса

ФК сердечних гликозидов Дигоксин продолжительность действия 5-8 ч Биодоступность 60-80% табл. Тmах 0,5-2 ч связывания с белком 20-25% Т ½ ч Терапевтическая концентрация 1-2 нг/мл Путь элиминации 50-70% почками В среднем ежедневно выводится 1/3 принятой дозы (20%) Дигоксин 0,25 мг Х 1 р в сутки или 1/2 тХ2 р/сутки

Сердечные гликозиды: схемы дигитализации Быстрая дигитализация в течение суток Средняя дигитализация 3 дня Медленная дигитализация

Схема медленной дигитализации Поддерживающая доза 3 Т1/2 7 дней 1 день- 0,625 г 0,20 кв. э. 2 день- 0,425 в плазме г =1,05 0,35 3 день – 0,70 + 0,625 г = 1,33 0,44 4 день – 0,89 + 0,625 г = 1,51 0,5 5 день -1,01 + 0,625 г = 1,635 0,54 6 день- 1,1 + 0,625 г = 1,7 0,57 7 день - 1,13 + 0,625 г = 1,8 0,625

Показания к сердечным гликозидам при ХСН Мерцательная аритмия Систолическая дисфункция при синусовом ритме – назначать с осторожностью и только в сочетании с и-АПФ, диуретиками, -блокаторами.

Сердечные гликозиды: ПЭ ЖКТ ( анорексия, тошнота, рвота, боли в животе, некроз кишечника) ЦНС (головная боль, утомляемость, беспокойство, бессонница, апатия, парастезии) Зрительних функций (нарушение восприятие предметов, окрашивание видимых предметов в желто-зеленый цвет, снижение остроты зрения, видение движущихся точек) ССС ( нарушение сердечного ритма и проводимости, на ЭКГ-корытообразная депрессия сегмента ST) Тромбоцитопеническая пурпула, носовые кровотечения, петехии Аллергические реакции

Сердечные гликозиды: противопоказания Гиперчувствительность Гликозидная интоксикация Электролитные нарушения Гипотиреоз Миокардит артериовенозный шунт Синдром WPW Нестабильная стенокардия ОИМ Брадикардия, СССУ, А-V- блокада

Применение непрямых антикоагулянтов при ХСН Снижают риск развития тромбоэмболических осложнений Варфарин 2,5-10 мг/сут Среднюю поддерживающую дозу препарата подбирают с учетом МНО (N- 2,0 до 3,0); при клапанной патологии и искусственних клапанах МНО (N- 2,5 до 3,5)

Применение статинов при ХСН Снижение смертности от атеросклероза Улучшение прогноза пациентов с ИБС При других проявлениях атеросклероза нарушения липидного обмена

Применение нитратов при ХСН Стенокардия, не купирующиеся -блокаторами не влияют на прогноз пациентов с ХСН, даже иногда ухудшают его (при пороках сердца). Применяются только при сопутствующей стенокардии

Применение вазодилататоров при ХСН Расширяющее действие на артериолы и вызыва- ют снижение посленагрузки ((в/в) гидралазин, миноксидин), снижают АД Изосорбид динитрат по мг 3-4 р в сутки Внутрь- венозные в/д В/В- смешанные в/д

Применение антагонистов Са при ХСН Амлодипин 5-10 мг/сут применяются при сопутствующей АГ, стенокардии, выраженной клапанной (митраль- ной или аортальной) регургитации, при сочета- нии ХСН с легочной гипертонией.

Применение антиаритмических ЛС при ХСН Используют у пациентов с ХСН и опасным для жизни желудочковыми аритмиями. Для поддержания синусового ритма при пароксизмальной фибрилляции предсердий Амиодарон мг/сут 1-2 недели, поддерживающая доза мг 1 р/сут. Альтернатива: Соталол 20 мг 2 р/сут, максимальная доза 160 мг 2 р/сут.

Применение антиагрегантов при ХСН Применяют для вторичной профилактики ИМ Применяют для лечения ипрофилактики венозних и артериальних тромбозов Аспирин мг 1 р/сут Тромбо АСС Клопидогрел 75 мг 1 р/сут

Применение адреномиметиков при ХСН Используют при обострении ХСН с низким ударным выбросом и стойкой артериальной гипотонией. Применяют в виде коротких курсов терапии, когда применение основних ЛС для лечения ХСН неэффективно или невозможно Допамин в/в инфузионно 2,5-10 мкг/кг/мин (фазность действия) Добутамин в/в инфузионно 2-10 мкг/кг/мин

Применение ГКС при ХСН назначают при стойкой артериальной гипотонии (систолическое АД менее 90 мм.рт.ст) при необходимости назначения и-АПФ и -бло- каторов при вялотекущих воспалительних процессах в миокарде преднизолон до 20 мг/сут. лечение в указанной дозе продолжают до достижения оптимальних доз и-АПФ и -бло- каторов в дальнейшем снижают по обычной методике

Применение цитопротекторов при ХСН уменьшают выраженность сократительной дисфункции ишемизированного миокарда Триметазидин 20 мг 3 р/сут Триметазидин МВ 35 мг 2 р/сут. Милдронат 0,5-1,0 г/сут. Курс лечения: 4-6 не- дель.

Исследования при ХСН Исследования влияния на смертность с участием пациентов страдающих ХСН препарат Целевая доза, мг Среднесуточная доза,мг Consensus Trial Study Group, 1978 г Эналаприл 20 Х 2 р/сут 18,4 Cohn и др. (V-HeFT II, 1991 г ) Эналаприл 10 Х 2 р/сут 15 The SOLVD Invstigators, 1991 г Эналаприл 10 Х 2 р/сут 16,6 ATLASЛизиноприл Высокие дозы:32,5-35 Низкие дозы:2,5-5

Исследования при ХСН Исследование влияние на смертность, проведенные у постин- фаркних пациентов с дисфункцией левого желудочка (как симп- томатической, так и сопровождаемой СН) препарат Целевая доза, мг Среднесуточная доза,мг Pfeffer (SAVE, 1992 г.) Каптоприл 50 Х 3 р/сут нет данних AIREРамиприл 5 Х 2 р/сут« » TRACEТрандолаприл 4 мг/сут« »

Исследования при ХСН ИсследованиеNYHA блокатор CIBIS- I,II,IIIII,III- IVбисопролол MERIT-HFII-IVметопролол COPERNICUSIII-IVкарведелол