РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра госпитальной терапии 1 л/ф Зав. кафедрой – профессор В.А. Люсов ГКБ 15 им. О.М. Филатова П Н Е В М О Н И И Лектор – профессор, д.м.н. О.А. Байкова

ДВУСТОРОННЯЯ ИЛИ МНОГОДОЛЕВАЯ ИНФИЛЬТРАЦИЯ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ ДВУСТОРОННЯЯ ИЛИ МНОГОДОЛЕВАЯ ИНФИЛЬТРАЦИЯ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ ТЯЖЕЛАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ЧДД >30 В МИНУТУ, РаО 2 > 60 ММ РТ. СТ.) ТЯЖЕЛАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ЧДД >30 В МИНУТУ, РаО 2 > 60 ММ РТ. СТ.) НАЛИЧИЕ ЛЕГОЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ПАРАПНЕВМОНИЧЕСКИЙ ПЛЕВРИТ, АБСЦЕДИРОВАНИЕ) НАЛИЧИЕ ЛЕГОЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ПАРАПНЕВМОНИЧЕСКИЙ ПЛЕВРИТ, АБСЦЕДИРОВАНИЕ) СПУТАННОСТЬ, НАРУШЕНИЕ СОЗНАНИЯ СПУТАННОСТЬ, НАРУШЕНИЕ СОЗНАНИЯ ДЕКОМПЕНСАЦИЯ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ (САХАРНЫЙ ДИАБЕТ, СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ) ДЕКОМПЕНСАЦИЯ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ (САХАРНЫЙ ДИАБЕТ, СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ) КОЛИЧЕСТВО ЛЕЙКОЦИТОВ 30 Х 10 9/Л КОЛИЧЕСТВО ЛЕЙКОЦИТОВ 30 Х 10 9/Л БЫСТРОЕ ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ПРОЦЕССА (РАСПРОСТРАНЕНИЕ ИНФИЛЬТРАЦИИ НА 50% И БОЛЕЕ ОТ ИСХОДНОЙ В ТЕЧЕНИЕ 48 ЧАСОВ НАБЛЮДЕНИЯ) БЫСТРОЕ ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ПРОЦЕССА (РАСПРОСТРАНЕНИЕ ИНФИЛЬТРАЦИИ НА 50% И БОЛЕЕ ОТ ИСХОДНОЙ В ТЕЧЕНИЕ 48 ЧАСОВ НАБЛЮДЕНИЯ) КРИТЕРИИ ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИЙ

НЕТЯЖЕЛАЯ «ПНЕВМОКОККОВАЯ» ПНЕВМОНИЯ НЕТЯЖЕЛАЯ «ПНЕВМОКОККОВАЯ» ПНЕВМОНИЯ НЕТЯЖЕЛАЯ АТИПИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ НЕТЯЖЕЛАЯ АТИПИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ ТЯЖЕЛАЯ ПНЕВМОНИЯ, ВЕРОЯТНО, ПНЕВМОКОККОВОЙ ЭТИОЛОГИИ ТЯЖЕЛАЯ ПНЕВМОНИЯ, ВЕРОЯТНО, ПНЕВМОКОККОВОЙ ЭТИОЛОГИИ ТЯЖЕЛАЯ ПНЕВМОНИЯ НЕИЗВЕСТНОЙ ЭТИОЛОГИИ ТЯЖЕЛАЯ ПНЕВМОНИЯ НЕИЗВЕСТНОЙ ЭТИОЛОГИИ АСПИРАЦИОННАЯ («АНАЭРОБНАЯ») ПНЕВМОНИЯ АСПИРАЦИОННАЯ («АНАЭРОБНАЯ») ПНЕВМОНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ: ИСХОДНАЯ ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ (ЕВРОПЕЙСКОЕ РЕСПИРАТОРНОЕ ОБЩЕСТВО)

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИЙ У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ Непостоянные и часто невыраженные физикальные признаки заболевания Неоднозначная трактовка имеющихся аускультативных симптомов и Rg картины в связи с фоновой патологией ( ХОЗЛ, легочные фиброзы, левожелудочковая недостаточность) Частые нарушения со стороны ЦНС ( апатия, заторможенность, спутанность сознания, сопорозное состояние и др.) Необъяснимые падения, часто предшествующие появлению легочной симптоматики пневмоний Декомпенсация сопутствующих заболеваний ( сердечная и дыхательная недостаточность, сахарный диабет, дисциркуляторная энцефалопатия) нередко выступающая на первый план в клинической картине Тяжелое течение заболевания, обусловленное характером возбудителя, ( часто грамнегативная флора, стафилококк), сопутствующей патологией, несвоевременной диагностикой

РАЦИОНАЛЬНАЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ ПНЕВМОНИЙ Рис. 2 Этиология госпитальных (нозокомиальных) пневмоний

СВЯЗАНЫЕ С СОСТОЯНИЕМ ПАЦИЕНТА Острые и хронические заболевания Острые и хронические заболевания Кома Кома Неполноценное питание Неполноценное питание Длительная госпитализация Длительная госпитализация Гипотония Гипотония Метаболический ацидоз Метаболический ацидоз Табакокурение Табакокурение Сопутствующие заболевания: Сопутствующие заболевания: Дисфункция ЦНС, ХОБЛ, сахарный диабет, алкоголизм, азотемия, дыхательная недостаточность Дисфункция ЦНС, ХОБЛ, сахарный диабет, алкоголизм, азотемия, дыхательная недостаточность ФАКТОРЫ РИСКА, ПРИВОДЯЩИЕ К УХУДШЕНИЮ ЗАЩИТНОЙ ФУНКЦИИ ОРГАНИЗМА

ПОТЕНЦИАЛЬНО КРУПНЫЕ ИНОКУЛЯТЫ БАКТЕРИЙ ВОЗДЕЙСТВУЮТ ЧЕРЕЗ Руки медицинского персонала Руки медицинского персонала Зараженные предметы и оборудование Зараженные предметы и оборудование Дыхательные устройства с инфицированным конденсатом Дыхательные устройства с инфицированным конденсатом ФАКТОРЫ СВЯЗАННЫЕ С НЕДОСТАТОЧНЫМ КОНТРОЛЕМ ИНФЕКЦИИ

Седативные лекарственные препараты – подавляют ЦНС – аспирация Седативные лекарственные препараты – подавляют ЦНС – аспирация Кортикостероиды и цитотоксические препараты нарушают защитные силы организма Кортикостероиды и цитотоксические препараты нарушают защитные силы организма Длительное или осложненное хирургическое вмешательство Длительное или осложненное хирургическое вмешательство Эндотрахеальная интубация Эндотрахеальная интубация Продолжительное и неадекватное применение антибиотиков Продолжительное и неадекватное применение антибиотиков Антациды и блокаторы Н 2 – рецепторов приводят к колонизации желудка микроорганизмами Антациды и блокаторы Н 2 – рецепторов приводят к колонизации желудка микроорганизмами Энтеральное питание через назогастральный зонд Энтеральное питание через назогастральный зонд Эндотрахеальный зонд, который покрывается бактериальной биопленкой Эндотрахеальный зонд, который покрывается бактериальной биопленкой ФАКТОРЫ СВЯЗАННЫЕ С ЛЕЧЕБНЫМИ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМИ

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ – определяется цикличность с пиком заболеваемости каждые 3-5 лет, наибольшая «уязвимость» лиц детского, юношеского и молодого возрастов, характерны эпидемиологические вспышки в тесно взаимодействующих коллективах (школьники, военнослужащие и т.д.) ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ – определяется цикличность с пиком заболеваемости каждые 3-5 лет, наибольшая «уязвимость» лиц детского, юношеского и молодого возрастов, характерны эпидемиологические вспышки в тесно взаимодействующих коллективах (школьники, военнослужащие и т.д.) КЛИНИЧЕСКИЙ ДЕБЮТ БОЛЕЗНИ – начало с фарингита, трахеобронхита КЛИНИЧЕСКИЙ ДЕБЮТ БОЛЕЗНИ – начало с фарингита, трахеобронхита ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ – стойкая тахикардия, тенденция к гипотензии, мелкопузырчатые влажные хрипы и незвучная крепитация над зоной легочного поражения –при отсутствии притупления перкуторного звука и усиления голосового дрожания, шейная, реже генерализованная лимфаденопатия, кожные сыпи, гепатоспленомегалия ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ – стойкая тахикардия, тенденция к гипотензии, мелкопузырчатые влажные хрипы и незвучная крепитация над зоной легочного поражения –при отсутствии притупления перкуторного звука и усиления голосового дрожания, шейная, реже генерализованная лимфаденопатия, кожные сыпи, гепатоспленомегалия РЕНТГЕН – МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ – неоднородная инфильтрация преимущественно нижних долей легких, медленный регресс (несколько недель) изменений, чрезвычайная редкость массивного очагово – сливного поражения легочной ткани и плеврального выпота РЕНТГЕН – МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ – неоднородная инфильтрация преимущественно нижних долей легких, медленный регресс (несколько недель) изменений, чрезвычайная редкость массивного очагово – сливного поражения легочной ткани и плеврального выпота ОПОРНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ЛЕГОЧНОГО ВОСПАЛЕНИЯ В РАМКАХ MYCOPLASMA PNEUMONIAE - ИНФЕКЦИИ

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ – профессиональный или бытовой контакт с домашней (декоративной) или дикой птицей, семейные или групповые вспышки острого лихорадочного заболевания ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ – профессиональный или бытовой контакт с домашней (декоративной) или дикой птицей, семейные или групповые вспышки острого лихорадочного заболевания КЛИНИЧЕСКИЙ ДЕБЮТ БОЛЕЗНИ – острое начало, нередко выраженность лихорадочного и интоксикационного синдромов при отсутствии, как правило, острого воспаления верхних дыхательных путей КЛИНИЧЕСКИЙ ДЕБЮТ БОЛЕЗНИ – острое начало, нередко выраженность лихорадочного и интоксикационного синдромов при отсутствии, как правило, острого воспаления верхних дыхательных путей ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ – относительная «скудность» статоакустической картины над пораженными участками легочной ткани, относительная брадикардия ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ – относительная «скудность» статоакустической картины над пораженными участками легочной ткани, относительная брадикардия РЕНТГЕН-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ – очаговая или очагово- сливная инфильтрация легочной ткани, нередко реакция плевры РЕНТГЕН-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ – очаговая или очагово- сливная инфильтрация легочной ткани, нередко реакция плевры ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ – нередко лейкопения, выраженный палочкоядерный сдвиг, значительное ускорение СОЭ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ – нередко лейкопения, выраженный палочкоядерный сдвиг, значительное ускорение СОЭ ОПОРНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ЛЕГОЧНОГО ВОСПАЛЕНИЯ В РАМКАХ CLAMYDIA-PSITTACI – ИНФЕКЦИИ

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ – земляные работы; строительство, проживание вблизи открытых водоемов, контакты с кондиционерами, увлажнителями воздуха, групповые вспышки остролихорадочного заболевания в тесно взаимодействующих коллективах ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ – земляные работы; строительство, проживание вблизи открытых водоемов, контакты с кондиционерами, увлажнителями воздуха, групповые вспышки остролихорадочного заболевания в тесно взаимодействующих коллективах КЛИНИЧЕСКИЙ ДЕБЮТ БОЛЕЗНИ – острое начало, высокая лихорадка, одышка, сухой кашель, плевральные боли, цианоз, преходящая диарея, нарушения сознания, миалгии, артралгии КЛИНИЧЕСКИЙ ДЕБЮТ БОЛЕЗНИ – острое начало, высокая лихорадка, одышка, сухой кашель, плевральные боли, цианоз, преходящая диарея, нарушения сознания, миалгии, артралгии ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ – относительная брадикардия, влажные хрипы над зоной легочного поражения, шум трения плевры, длительно сохраняющаяся инспираторная крепитация ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ – относительная брадикардия, влажные хрипы над зоной легочного поражения, шум трения плевры, длительно сохраняющаяся инспираторная крепитация РЕНТГЕН-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ – слабо ограниченные закругленные инфильтраты, прогрессирование процесса от одностороннему к билатеральному, длительное разрешение изменений (до 3-х месяцев и более) после клинического выздоровления РЕНТГЕН-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ – слабо ограниченные закругленные инфильтраты, прогрессирование процесса от одностороннему к билатеральному, длительное разрешение изменений (до 3-х месяцев и более) после клинического выздоровления ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ – относительная или абсолютная лимфопения на фоне умеренного лейкоцитоза со сдвигом влево, нередко значительное увеличение СОЭ до мм/ч ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ – относительная или абсолютная лимфопения на фоне умеренного лейкоцитоза со сдвигом влево, нередко значительное увеличение СОЭ до мм/ч ОПОРНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ЛЕГОЧНОГО ВОСПАЛЕНИЯ В РАМКАХ ЛЕГИОНЕЛЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ

МОРФОЛОГИЯ РЯДА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ПНЕВМОНИЙ ПО ДАННЫМ БАКТЕРИОСКОПИИ МОКРОТЫ МИКРОСКОПИЧЕСКАЯ КАРТИНА ВОЗМОЖНЫЙ ВОЗБУДИТЕЛЬ Грамположительные диплококки Пневмококк Цепочки грамположительных кокков Стрептококк Грозди грамположительных кокков Стафилококк Короткие грамотрицательные палочки Гемофильная палочка Грамотрицательная флора Клебсиелла, кишечная палочка, бронхамелла

ФАКТОРЫ РИСКА УВЕЛИЧЕНИЯ ЛЕТАЛЬНОСТИ ПРИ ПНЕВМОНИЯХ Клинические данные Лабораторные данные Одышка (ЧДД >30 в мин.) Лейкопения или гиперлейкоцитоз ( 20,0 х 1000/мкл) Температура >38,5 С Гематокрит >30% Очаги внелегочной инфекции Гипоксемия (РаО арт. крови <60 мм рт. ст.) Сосудистая недостаточ- ность (САД<90 мм рт.ст. или ДАД <60 мм рт.ст.) Рентгенологические признаки: поражение более одной доли поражение более одной доли абсцедирование абсцедирование быстрое увеличение инфильтрации быстрое увеличение инфильтрации наличие плеврита наличие плеврита Нарушение сознания Сепсис или дисфункция одного или нескольких органов

ДОЗИРОВАНИЕ АНТИБИОТИКОВ ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ЛЕЧЕНИИ ПНЕВМОНИЙ ПЕНИЦИЛЛИНЫБензилпенициллин ЕД каждые 6-8 часов каждые 4 часа (в/в)(в/м) Ампициллин 0,5-1,0-2,0 г 0,5 г каждые 6-8 часов каждые 6 часов (в/м)(в/в) Амоксициллин 0,5-1,0 г каждые 8 часов каждые 8-12 часов (п/о) (в/м, в/в) Амоксициллин+ клавулановая кислота (амоксиклав) 0,375-0,625 г 1,2 г каждые 8 часов каждые 6-8 часов (п/о)(в/в) Оксациллин 0,5 г каждые 4-6 часов (в/в,в/м,п/о)

ДОЗИРОВАНИЕ АНТИБИОТКОВ ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ЛЕЧЕНИИ ПНЕВМОНИЙ ЦЕФАЛОСПОРИНЫ Цефлютин (кефлин) Цефазолин (кефзол) Цефокситин (бонцефин, мефоксин) Цефуроксим (зинацеф, кетоцеф) Цефотаксим(клафоран)Цефтриаксон (лонгацеф, роцефин) 0,5-2,0 г 1,0-2,0 г 0,75-1,5 г 1,0-2,0 г (максимум до 12 г в сутки) 1,0-2,0-4,0 г каждые 4-6 часов каждые 8 часов каждые 6-8 часов каждые 12 часов каждые 24 часа (в/м,в/в)(в/м,в/в)(в/м,в/в)(в/м,в/в)(в/м,в/в)(в,м,в/в)

ДОЗИРОВАНИЕ АНТИБИОТИКОВ ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ЛЕЧЕНИИ ПНЕВМОНИЙ АМИНОГЛИКОЗИДЫГентамицин Амикацин Тобрамицин (брудамицин) 80 мг мг/кг 3-5 мг/кг каждые 12 часов каждые 8 часов (в/м,в/в)(в/м,в/в)(в/м,в/в) МАКРОЛИДЫЭритромицин Ровамицин 0,5 г 0,5-1,0 г 3,0 млн.МЕ 1,5-3,0 млн.МЕ каждые 6-8 часов каждые 8-12 часов (п/о)(в/в)(п/о)(в/в)

ДОЗИРОВАНИЕ АНТИБИОТИКОВ ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ЛЕЧЕНИИ ПНЕВМОНИЙ ФТОРХИНОЛОНЫЦефлоксацин Ципроолфлоксацин(ципробай)Офлоксацин(таривид)ТЕТРАЦИКЛИНЫ Доксицилин (вибрамицин) Миноциклин (миноцин) Азтреонам (азактам) Имипенем/циластатин(тиенам) 400 мг 500 мг мг 200 мг 200 мг в 1-ый день далее по 100 мг 1,0-2,0 г 50 мг каждые 12 часов каждые 24 часа каждые 12 часов каждые 8-12 часов каждые 6-8 часов (п/о,в/в)(п/о)(в/в)(п/о)(п/о)(п/о)(в/м)(в/м)

МАКРОЛИДЫ 14-членное лактонное кольцо 15-членное лактонное кольцо 16-членное лактонное кольцо Природные полусинтетичес кие соединения Азалиды Природные соединения Эритромицин ДиритромицинРокситромицинкларитромициназитромицин Спирамицин(РОВАМИЦИН)джозамицин

ВЫБОР АНТИБИОТИКА ПРИ УСТАНОВЛЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ ВОЗБУДИТЕЛЬ ПРЕПАРАТЫ I РЯДА ПРЕПАРАТЫ II РЯДА Str. pneumoniae Пенициллины/макролиды Цефалоспорины II-III Streptococci Пенициллины/макролиды Haemophilus influenzae АМП/СБ, АМО/КК фторхинолоны Цефалоспорины III левомицетин Mycoplasma pneumoniae макролиды Фторхинолоны/доксициклин Clamidia pneumoniae макролиды Фторхинолоы/доксициклин Legionella pneumoniae макролиды Фторхинолоны/рифампицин Staph. Aureus Оксациллин/ АМП/СБ, АМО/КК, макролиды фторхинолоны, карбапенемы Цефалоспорины III Klebsiella pneumonia Аминогликозиды/фторхинолоны Цефалоспорины III-IV Acinetobacter spp. Аминогликозиды/фторхинолоны Цефалоспорины III-IV Enterobacter spp. Аминогликозиды/фторхинолоны Цефалоспорины III-IV Bacteroides fragilis Метронидазол/ АМП/СБ, АМО/КК Клиндамицин/карбапенемы

ЛЕЧЕНИЕ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ ВЫБОР АНТИБИОТИКА Клиническая ситуация Вероятный возбудитель Антибиотик Пневмония легкого те- чения у лиц моложе 60 лет без сопутствующих заболеваний Пневмококк МикоплазмаХламидииМАКРОЛИДЫ Пневмония у лиц 60 лет и старше или на фоне со- путствующих заболеваний Пневмококк Гемофильная палочка Аминопенициллины,Макролиды Пневмония тяжелого течения Пневмококк Гемофильная палочка Полимикробные АМО/КК, АМП/СБ, + цефалоспорины III поколения Пневмония тяжелого течения и факторы риска увеличения летальности Пневмококк Легионелла Грам – палочки Цефалоспорины III поколения + макро- лиды, фторхинолоны

ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ ВЫБОР АНТИБИОТИКА Клиническая ситуация Вероятный возбудитель Антибиотик Массивная аспирация; торакоабдоминальное вмешательство Грамотрицательные палочки, анаэробы, стафилококк Цефалоспорины II-III поколения+метрони- дазол Комы; черепномозговая травма Грамотрицательные палочки, Стафилококк Цефалоспорины II по- коления+аминоглико- зиды Продолжительные: Госпитализация, анти- биотикотерапия, ИВЛ; комбинация ситуаций и факторов риска Грамотрицательные палочки, стафилококк (часто резистентные штаммы) Синегнойная палочка Цефтазидим Пиперациллинаминогликозиды Карбапенемы (лечение проводят внутривенно)

Локальная обструкция дыхательных путей (рак, мукоидная закупорка и др.) Локальная обструкция дыхательных путей (рак, мукоидная закупорка и др.) Бронхоэктазия (врожденная, приобретенная) Бронхоэктазия (врожденная, приобретенная) Кистозный фиброз Кистозный фиброз Нарушения иммунитета (чаще приобретенные) Нарушения иммунитета (чаще приобретенные) Формирующийся абсцесс легких Формирующийся абсцесс легких Рецидивирующая аспирация (ахалазия, рак пи- щевода и др.) Рецидивирующая аспирация (ахалазия, рак пи- щевода и др.) Активация латентной туберкулезной инфекции Активация латентной туберкулезной инфекции Неадекватная антибактериальная терапия Неадекватная антибактериальная терапия ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ ЗАТЯЖНОГО (ПРОГРЕССИРУЮЩЕГО) ТЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИЙ НА ФОНЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА РАСПРО- СТРАНЕННЫХ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВ- МОНИЙ У ЛИЦ МОЛОЖЕ 65 ЛЕТ