Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова Кафедра терапии Педиатрического факультета Сепсис. Септический шок. Интенсивная терапия. Заведующий кафедрой: д.м.н., проф. Григорий Павлович Арутюнов Куратор кружка: к.м.н. Былова Надежда Александровна Подготовила: Пряжникова А.В. МБФ л/д гр.6501 «В»

Реальная эпидемиология сепсиса в России и других цивилизованных странах неизвестна случаев сепсиса в год в США (более случаев в день). 2% госпитализаций 11-е место среди причин смерти Более чем в 30% случаев сепсиса точный источник инфекции не выявляется Летальность при сепсисе сохраняется на уровне % При адекватно проведенных бактериологических исследованиях частота выявления бактериемии не превышает 45%. В год затрачивается $16,7 биллионов; $22,000 - на пациента Мужчины>женщины Старше 65 лет, чаще в зимнее время, темнокожие. У пациентов с раком риск септического состояния в 10 раз выше

Стандартизованные показатели заболеваемости сепсисом по полу ( no./ ) Мужчины Женщины Рис.1 Стандартизованные показатели заболеваемости сепсисом по полу Точки на графике отражают показатель заболеваемости, горизонтальные штриховые линии - величину стандартной ошибки. Martin et al: N Engl J Med 2003:348:1546

Рис.2 Увеличение заболеваемости и смертности от тяжелого сепсиса с возрастом Смертность Заболеваемость Angus Crit Care Med 29:1301, 2001

Патогенез сепсиса и септического шока: Бактериальная инфекция Избыточный ответ организма Медиаторы воспаления, БАВ приводят к повреждению клеток Повреждение органов Смерть

Синдром системного ответа на воспаление: 1. Проникновение инфекции и других повреждающих факторов Активация комплемента Активация тромбоцитов Стимуляция хемотаксиса и фагоцитоза 2. Активация нейтрофилов (одновременно) Выделение кислородных радикалов Повреждение и активация эндотелия 3. Активация макрофагов (одновременно) Представление антигенов лимфоцитам Активация, пролиферация лимфоцитов Синтез антител, цитокинов, медиаторов воспаления

Синдром системного ответа на воспаление: Эндотелий: Повреждениепродукция NO, эндотелина, фактора активации ТЦ, цитокинов. Лейкоцитыкраевое стояние тромбы из ЛЦ,ТЦ, фибрина. Итог: поражение микроциркуляторного русла за пределами очага нарушение функций органов и систем. Цитокины, NO приводят к: Снижение венозного тонуса Нарушение перфузии тканей Очаги ишемии Депонирование крови Отеки Полиорганная дисфункция

Определения: Синдром системной воспалительной реакции (2 и более критериев): Т>38ºC или <36 ºC Пульс>90/мин ЧД >20/мин Лейкоциты >12,000/мм³;<3,000/мм³ Сепсис – наличие или предположительное наличие инфекции в сочетании с SIRS.

Инфекция Паразиты Вирусы Грибы Бактерии Травма Ожоги Сепсис SIRS Тяжелыйсепсис Adapted from SCCM ACCP Consensus Guidelines Шок Операции

Тяжелый сепсис – сепсис в сочетании с поражением 1 и более систем органов. ЦНС – изменение неврологического статуса Кровь – ТЦ <100,000/мм³, коагулопатии Почки – креатинин > 176,8 мкмоль/л (увеличение на 44,2 мкмоль/л), острая олигурия < 0,5 мл/кг/час Легкие – ЧД>20/мин, SaO2<90% артериальная гипоксемия ЖКТ – отсутствие кишечных шумов, гипербилирубинемия ССС – септический шок

Bernard NEJM 344:699, 2001 Рис.3 Нарушение функций органов на момент выявления тяжелого сепсиса

From Brealey & Singer, 2000 Рис.4 Зависимость между смертностью пациентов в ОРИТ и количеством пораженных органов Смертность, %

Септический шок – сепсис в сочетании с рефрактерной гипотонией САД <90 мм.рт.ст АДср<65 мм.рт.ст Снижение АД на 40 мм.рт.ст по сравнению с исходным Отсутствие эффекта от инфузии кристаллоидов в дозе мл/кг Бактериемия – присутствие живых бактерий в крови. Обнаруживают в 50 % случает тяжелого сепсиса и септического шока.

47% 15%20% 10% 8%

Частота выявления возбудителей при тяжелом сепсисе Data from Bochud et al. 42

Диагностика: Факторы риска: Возраст Иммуннодефицитные состояния Пол Протезированные клапаны Раса Мочевые катетеры Осмотр: 1)Лихорадка 2)Тахикардия 3)Тахипноэ 4)Гипотония 5)Идентифицированный источник инфекции

Лабораторная диагностика при подозрении на тяжелый сепсис: 1)ОАК 2)Креатинин 3)Печеночные ферменты 4)Лактат артериальной крови 5)Газы крови, электролиты 6)Коагулограмма Тромбоцитопения – независимый фактор риска развитий органной недостаточности и плохого прогноза. Может свидетельствовать о начале развития ДВС. См: Д-димер, фибриноген, продукты распада фибрина Лактат - плохой прогноз

Стратификация риска: 1. Риск смерти увеличивается в зависимости от количества пораженных органов: Нет – 1% 1 – 5,9% 2 – 12,5% 3 – 25,9% 4 – 53,3% 2. Риск смерти выше всего у пациентов с дисфункцией ЦНС и поражением легких. 3. Apache II Score: 12 рутинных исследований (t, ЧСС, АДср, ЧД, Оксигенация, Na, K, Креатинин, pH, лейкоциты, Нt, Glascow Coma Score) 4. SAPS II: 12 рутинных исследований + возраст, ВИЧ, РАК, злокачественные поражения крови, тип поступления в стационар

Surviving Sepsis Campaign (2002) Цель: стандартизация методов лечения. Выводы: В течение 6 часов агрессивно должны быть достигнуты следующие значения: 1. CVP = 8-12 mmHg 2. АДср = 65 mmHg 3.SvO2 65% 4. Диурез 0,5 мл/кг/час

Инотропные пр-ты Оксигенотерапия ± эндотрахеальная интубация и механическая вентиляция. Катетеризация центральной вены и артерии Седативная терапия и т.д. <8 мм.рт.ст СVP 8-12 мм.рт.ст <65 мм.рт.ст Адср <70% SvO2 <70% Нет >70% Цель достигнута Да Ура! Кристаллоиды Коллоиды Вазоактивные пр-ты Эритромасса(до Нt30%)

Лечение: 1. Контроль за очагом инфекции: Дренаж очага Иссечение некротизированных тканей. Извлечение инфицированного катетера, протеза и т.д. 2. Антибактериальная терапия После забора крови на посев, начинают эмпирическую антибактериальную терапию в/в в течение 1 часа после диагностирования тяжелого сепсиса или септического шока (7-10 дней).

3. Инфузионная терапия Безопасность и эффективность коллоидов и кристаллоидов одинаковая. (незначительное снижение смертности при применении коллоидов). При подозрении на гиповолемию: 1000 мл кристаллоидов или мл коллоидов за 30 мин. 4. Вазопрессорные препараты Применяют, если АДср<65 после введения кристаллоидов в количестве мл/кг 1)Норэпинефрин 2-20 мкг/мин (вазоконстрикция) 2)Допамин 5-20 мкг/кг/мин (вазоконстрикция+инотропный эффект) 3)Только если нет эффекта: Эпинефрин (повышает лактат, нарушает мезентериальное кровообращение)

5. Инотропная терапия Если SvO2 остается <70% применяют: ДОБУТАМИН 2,5-20 мкг/кг/мин (одновременно с вазопрессорами, т.к. вызывает гипотензию) 6. Стероиды В/в гидрокортизон только у пациентов с септическим шоком, если АД плохо контролируется при помощи инфузионной и вазопрессорной терапии Гидрокортизон мг/сут – 7 дней.

7. Рекомбинантный активированный человеческий протеин С Только если: 1) APACHE II score: 25 и более 2) Сепсис индуцированная полиорганная недостаточность 3) Нет абсолютных противопоказаний, связанных с риском кровотечения. 8. Переливание компонентов крови: только эритроцитарную или тромбоцитарную массу Эритропоэтин, свежезамороженную плазму, антитромбин использовать нельзя!

9. Контроль гликемии Агрессивная терапия инсулином до уровня глюкозы 8 ммоль/л. Снижает смертность. При нормогликемии – 10%, при гликемии >16 ммоль/л – 43%. 10. Профилактика тромбоза глубоких вен. 1) гепарины 3) компрессионный трикотаж 11. Профилактика стрессорных язв. Всем пациентам с тяжелым сепсисом показано назначение: ингибиторов протонной помпы или блокаторов Н2-рецепторов

Известные люди, умершие от сепсиса. Персона Год смерти Причина смерти Людовик IV 1715Гангрена ноги Джоаккино Россини 1868Оперативное вмешательство Жорж Бизе 1875Абсцесс в области лице Эдуард Мане 1883Ампутация ноги Гюстав Малер 1911Стрептококковая инфекция Александр Скрябин 1915Абсцесс верхней губы

Спасибо за внимание!