Кафедра терапии Московского факультета РГМУ Заведующий кафедрой профессор, д.м.н. Г. П. Арутюнов Современные подходы к лечению стабильной стенокардии Научный руководитель: к.м.н. Н. А. Былова Выполнила: студентка V курса, 504 В группы Корсакова М.Б.

Стенокардия- клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область.

Основные факторы, провоцирующие боль в груди. Физическая нагрузка: быстрая ходьба, подъем в гору или по лестнице, перенос тяжестей; Повышение артериального давления; Холод; Обильный прием пищи; Эмоциональный стресс;

Частота стенокардии в зависимости от пола и возраста Мужчины Женщины года 2-5%0,1-1% года %10-15%

Причины развития стенокардии Атеросклероз (до 90% случаев); Вазоспазм; Образование преходящих тромбоцитарных агрегатов в коронарных артериях, что приводит к нарушению микроциркуляции

Основные патогенетические механизмы стенокардии Ослабление фиброзной покрышки атеросклеротической бляшки и ее разрыв; Тромбообразование в месте разрыва атеросклеротической бляшки; Дисфункция эндотелия; Диффузная хроническая воспалительная реакция

Факторы, способствующие развитию стенокардии мужской пол; пожилой возраст; дислипидемии; повышенное артериальное давление; тахикардия; нарушения в системе гемостаза; курение; избыточный вес; заболеваемость сахарным диабетом; малоподвижный образ жизни; нервно-психические перенапряжения ; злоупотребление алкоголем.

Классификация стенокардии 1. Стенокардия напряжения: Стенокардия напряжения, возникшая впервые (ближайшие 4 недели); Стенокардия напряжения стабильная; Стенокардия напряжения прогрессирующая; 2. Стенокардия спонтанная (вазоспастическая, вариантная, Принц-Металла); 3. Безболевая ишемия миокарда.

Клиника стенокардии Боль и дискомфорт за грудиной, сжимающая и давящая; Продолжается до мин; Связь с физической нагрузкой; Положительный эффект от нитроглицерина. Дополнительные признаки: иррадиация в левую руку, плечо, нижнюю челюсть, шею.

Стабильная стенокардия напряжения Функциональные классы по канадской классификации: 1 ФК- приступ стенокардии напряжения возникает только при нагрузке высокой интенсивности; 2 ФК-приступ стенокардии напряжения возникает при ходьбе более 500 м.,при подъеме более чем на 1 этаж;

3 ФК- приступ стенокардии напряжения возникает при ходьбе м.,при подъеме на 1 этаж, иногда приступы стенокардии в покое; 4 ФК- приступ стенокардии напряжения возникает при ходьбе менее 100 м., возникают приступы стенокардии в покое.

Спонтанная стенокардия Возникает чаще у молодых больных; В покое, под утро; Во время приступа на ЭКГ- признаки инфаркта миокарда; Часто возникает по типу мимикрии (в схожих обстоятельствах)

Безболевая ишемия миокарда Часть эпизодов ишемии миокарда может проходить без симптомов стенокардии, вплоть до развития без болевого инфаркта миокарда; Возможно сочетание с болевыми эпизодами;

Диагностика стенокардии

Сбор анамнеза и оценка жалоб больного. Клиническая классификация болей в груди. Типичная стенокардия(определенная): Загрудинная боль или дискомфорт Возникает при физической нагрузке или при стрессе; Проходит в покое или после приема нитроглицерина

Атипичная стенокардия (вероятная): Два из перечисленных выше признаков Несердечная боль (не связанная с ишемией миокарда): Один или ни одного из вышеперечисленных признаков

Физикальное обследование Оценка индекса массы тела; Определение ЧСС; Параметры пульса, АД на обеих руках; Обнаружение признаков нарушения липидного обмена: ксантомы, ксантелазмы, краевое помутнение роговицы глаза; Стенозирующие поражения магистральных артерий(сонных, подключичных, периферических артерий нижних конечностей.) При аускультации : могут прослушиваться 3-й и 4-й сердечные тоны, систолический шум на верхушке сердца

Лабораторные исследования 1. Определение липидного профиля: Холестерин- не более 5 ммоль/л; Триглицериды- не более 2 ммоль/л; ЛПНП- не более 3 ммоль/л. 2. Определение содержания в крови : гемоглобина, глюкозы, аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ).

Инструментальная диагностика Электрокардиография; Эхокардиография; Нагрузочные тесты; Стресс-визуализирующие исследования; Коронароангиография; Сцинтигграфия миокарда; Однофотонная позитронно-эмиссионная компьютерная томография миокарда; Компъютерная томография.

Дифференциальная диагностика синдрома боли в грудной клетке. Сердечно-сосудистые не ишемические заболевания: Расслаивающая аневризма аорты; Перикардит; Гипертрофическая кардиомиопатия; Аортальный стеноз; Тромбоэмболия легочной артерии.

Легочные заболевания Плеврит; Пневмоторакс; Пневмония; Рак легкого.

Желудочно-кишечные заболевания Эзофагит; Спазм пищевода; Рефлюкс-эзофагит; Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; Язвенная болезнь желудка; Кишечная колика; Холецистит; Панкреатит; Желчная колика.

Психические нарушения Нейроциркуляторная дистония; Гипервентиляция; Панические расстройства; Первичная фобия; Психогенная кардиалгия; Депрессия; Соматогенный невроз.

Прочие состояния Остеохондроз грудного отдела позвоночника; Фиброзит; Травмы ребер и грудины; Грудино-ключичный артрит; Межреберная невралгия; Опоясывающий лишай (до стадии высыпания)

Лечение

Немедикаментозное лечение стенокардии Информирование и обучение пациента; Рекомендации отказаться от курения; Индивидуальные рекомендации по допустимой физической активности; Индивидуальные рекомендации по питанию.(увеличение употребления овощей, фруктов, рыбы); Исключение злоупотребления алкоголем; Лечение сопутствующих заболеваний.

Фармакологическое лечение стабильной стенокардии 1.Препараты, применяемые для купирования симптомов. 2. Лекарственные препараты, улучшающие прогноз у больных стенокардией.

1.Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде: Органические нитраты ; Антагонисты кальция; Активаторы калиевых каналов; Другие антиангинальные средства(триметазидин, амиодарон) Антиангинальные препараты

Органические нитраты Нитроглицерин; Изосорбида динитрат(нитросорбид); Изосорбида-5- мононитрат (моночинкве); Молсидомин;

Нитроглицерин Свойства Показания Противопоказания Прием Экстракардиальное влияние :снижение венозного и артериального давления и как следствие снижение пред- и постнагрузки на сердце, что ведет к уменьшению работы сердца и потребности его в кислороде. Улучшает кровоснабжение ишемизированного участка миокарда. Расширяет сосуды мозга, внутренних органов. Но может вызвать тахикардию, головную боль, снижение АД. Куприование возникшего приступа стенокардии Артериальная гипотензия; Гиперчувствитель- ность к нитратам; Гиповолемия; Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия; Аортальный, митральный стеноз; Тампонада сердца; Анемия; Глаукома; Кровоизлияние в мозг. В виде таблетки или капсул сублингвальной 0,3-1 мг, при потребности. В виде спиртового раствора- на кусочке сахара 1-2 капли Для внутривенного введения; мкг/мин Для ингаляционного введения. Действие продолжается до 30 мин.

Изосорбида динитрат Показания Прием При редких приступах стенокардии; Для профилактики Сублингвально 5-10 мг по потребности; Ретардные формы- таблеткии и капсулы по мг, 120 мг /сут Аэрозоль для сублингвальнойго применения- 1-3 дозы сидя; Формы для наклеивания на десну – по мг 1-3 р/сут. В/в 2-10 мг /ч ; Накожно 1 г мази 2 дозы

Изосорбида мононитрат Показания Прием Предупреждение приступов стенокардии Внутрь- 20 мг, или 10 мг, если человек не получал нитраты ранее.. Суточная доза до 120 мг.

Антагонисты кальция 1.Дигидропиридины: нифедипин, амлодипин, фелодипин. Основное свойство- периферическая вазодилатация 2.Недигидропиридины: верапамил, дилтиазем. Основное свойство- отрицательный хроно- и инотропный эффект.

Дигидропиридины Препарат Свойства Показания Противопоказания Прием Нифедипин Расслабляет гладкую мускулатуру сосудов: Расширяет коронарные и периферические артерии, Снижает ОПСС. Может быть рефлекторная тахикардия Стенокардия АГ; Синдром Рейно Кардиогенный шок; Выраженный аортальный стеноз; 1 мес. После ИМ; Нестабильная и тяжелая стенокардия; Порфирия. Пролонгированны е препараты мг 1 р/сут Короткого действия при стенокардии использовать не рекомендуется Амлодипин Сходны с нифедипином, но не снижают сократимости миокарда. Более пролонгированное действие. АГ; Стенокардия Кардиогенный шок; Нестабильная стенокардия; Стеноз устья аорты; Беременность и кормление грудью Внутрь 5-10 мг 1 р/сут

Недигидропиридины Препарат Свойства Показания Противопоказания Прием верапамил Снижает сердечный выброс, ЧСС, Замедляет АВ- проводимость; В высоких дозах вызывает артериальную гипотензию Лечение стенокардии; Артериальной гипертензии; Нарушения ритма сердца. Применение в- адреноблокаторов Артериальная гипотензия; АВ-блокада Ii-III ст. Кардиогенный шок СССУ; Сердечная недостаточность в анамнезе; Порфирия; Внутрь мг 3 р/сут дилтиазем Отрицательный инотропный эффект; В высоких дозах вызывает брадикардию. Лечение стенокардии; Артериальной гипертензии; Брадикардия; Сердечная недостаточность; АВ-блокада Ii-III ст. СССУ; Беременность и лактация. Внутрь мг 3 р/сут; Пролонгированны е формы мг 2 р/сут мг 1 р/сут

Активаторы калиевых каналов Пинацидил; Никорандил; Действие: снижение тонуса гладких мышц сосудов, Уменьшение постнагрузки на сердце,увеличение ЧСС, уменьшение содержания в плазме крови холестерина и триглицеридов. Побочныое действие: отеки, головная боль, гипертрихоз, покраснение лица, головокружение, диспепсические явления.

Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде B- адреноблокаторы; Уменьшение частоты и силы сердечных сокращений- уменьшение потребности миокарда в кислороде. Повышают толерантность к физической нагрузке. Ингибиторы If каналов клеток синусового узла, селективно уряжающие синусовый ритм. Ивабрадин (Кораксан), алинидин, фалипамил.

B- адреноблокаторы Чаще используются в 1-адреноблокаторы: Атенолол (до 100 мг/сут в 1-2 приема), метопролол( начальная доза 40 мг 3- 4 р/сут, затем мг/сут в 3-4 приема), талинолол ( мг/сут). Свойства: Уменьшение частоты и силы сердечных сокращений- уменьшение потребности миокарда в кислороде. Повышают толерантность к физической нагрузке. Внезапное прекащение приема препаратов, использование с верапомилом усугубляет течение стенокардии. Противопоказания: Бронхиальная астма, ХОБЛ,неконтролируемая сердечная недостаточность, стенокардия Принцметала, брадикардия, артериальная гипотензия, СССУ, кардиогенный шок, метаболический ацидоз, тяжелый периферический атеросклероз, феохромоцитома.

1. Коронарорасширяющие средства, миотропного действия : дипиридамол(курантил). Действие: снижения сопротивления сосудистого кровотока, увеличение объемной скорости коронарного кровотока, повышение доставки кислорода, тормозящее влияние на агрегацию тромбоцитов. 2.Средства, рефлекторного действия, устраняющие коронароспазм: валидол. Средства, повышающие доставку кислорода к миокарду.

Кардиопротекторные препараты Повышают устойчивость кардиомиоцитов к ишемии, путем предупреждения снижения АТФ в кардиомиоцитах. Триметазидин (предуктал), Предуктал МВ – пролонгированная форма.

Лекарственные препараты, улучшающие прогноз у больных стенокардией.

Антиагреганты Свойства Показания Противопоказания Побочное действие Антагонисты витамина К, нарушают синтез в печени протромбина и других факторов свертывания крови. Профилактика и лечение тромбоза глубоких вен, ТЭЛА; Профилактика тромбоэмболии при мерцательной аритмии; Наличие тромба в полости ЛЖ, после недавно перенесенного ИМ, Механический искусственный клапан сердца; Беременность; Язвенная болезнь; Тяжелая Артериальная гипертензия; Бактериальный эндокардит; Кровотечения; Аллергические реакции; Облысение; Диарея; Дисфункция печени; Панкреатит; Некроз кожи.

Антиагреганты Препараты Свойства Показания Противопоказания Прием Ацетилсали- циловая кислота Ингибирование в тромбоцитах фермента ЦОГ; Уменьшение образования тромбоксана А2 ИМ; Стабильная и нестабильная стенокардия; Операции на сердце; Повышенная чувствительность; Геморрагический диатез; Эрозивно-язвенная болезнь ЖКТ при обострении. Внутрь мг 1 р/сут. Дипирида- мол Уменьшение агрегации адгезии тромбоцитов; Дилатация артериальных сосудов; Профилактика тромбоэмболиче ских осложнений; Профилактика ишемических инсультов. Гиперчувствительность; Острый инфаркт миокарда; Нестабильная стенокардия. Внутрь мг/сут, в 3-4 приема, натощак, не ломая и не раскусывая. Клопидо- грел Угнетает агрегацию тромбоцитов; Более низкое токсическое влияние на костный мозг Предупреждени е осложнений у больных с атеросклерозом. Кровотечение; Кормление грудью. Внутрь 1 т 75 мг 1 р/сут

Гиполипидемические средства Ионообменные смолы (секвестранты желчных кислот) : колестирамин(внутрь перед едой 4-9,5 г 3 р/сут), колестипол, гемфиброзил. Фибраты : клофибрат, безафибрат, ципрофибрат, фенофибрат(внутрь 200 мг/сут в 1 прием). Статины : симвастатин, аторвастатин(внутрь мг/сут 1 р/день), правастатин. Никотиновая кислота(внутрь мг 3 р/сут после еды, через 2 недели после начала лечения 1,5-3 г/сут в 3 приема).

Гиполипидемические средства Свойства Противопоказания Побочное действие Ионообмен- ные смолы Связывают желчные кислоты, препятствуя их реабсорбции; Увеличение расщепления холестерина. Гиперчувствительность Непроходимость желчных путей; Фенилкетонурия; Беременность. Запоры; Диарея; Тошнота; Рвота; Повышенная кровоточивость Фибраты Снижение уровня триглицеридов и холестерина; Повышают уровень ЛПВП. Алкоголизм; Заболевания почек, печени, желчного пузыря; Гипоалььбуминемия Беременность. Миозиты; Образование камней желчного пузыря Статины Ингибирует ГМГ-КоА редуктазу, участвующий в синтезе холестерина. Активные заболевания печени. Беременность, лактация. Обратимый миозит; Головная боль; Боль в животе; Тошнота, рвота. Никотино- вая кислота Снижение уровня триглицеридов и холестерина; Повышают уровень ЛПВП. Гиперчувствительность Беременность, лактация Тяжелая артериальная гипертензия. Покраснение лица; Пиливы; Головокружение; Сердцебиение; Снижение АД.

B- адреноблокаторы Уменьшают ЧСС; Подавляют сократимость миокарда; Повышают толерантность к физической нагрузке; Уменьшают частоту и интенсивность приступов стенокардии; Атенолол, метопролол, бисопролол, пропранолол.

Ингибиторы АПФ Данные препараты останавливают прогрессирование болезни, действуя на механизмы ее развития. Они снижают риск инфаркта миокарда. Их применения оправдано и у пацентов с гипертонической болезнью, которая часто сочетается со стенокардией. Эналаприл, престариум, хартил

Ингибиторы АПФ Свойства Показания Противопоказания Побочные эффекты Блокируют превращение Ангиотензина I в Ангиотензин II; Снижение артериального давления; При получении диуретиков в высокой дозе; Гиповолемия; Гипонатриемия; Гиперчувствитель- ность; Стеноз почечных артерий; Аортальный стеноз; Обструкция выносящего тракта левого желудочка; Беременность. Головная боль, головокружение, слабость, ангионевротический отек, сыпь; Артериальная гипотензия; Сухой кашель, синуситы, ринит, бронхоспазм; Тошнота, рвота, диспепсия, понос, запор, холестатическая желтуха, гепатит, панкреатит. Тромбоцитопения, лейкопения,нейтропения, гемолитическая анемия. Нарушение функции почек;

Ингибиторы АПФ Показания Противопоказания Прием Каптоприл Артериальная гипертензия; Застойная сердечная недостаточность Диабетическая нефропатия. Без особенностей При монотерапии начальная доза от 6,25 до 12,5 мг 2 р/сут, средняя поддерживающая доза мг 2-3 р/сут, обычная максимальная доза 150 мг/сут. Эналаприл Эссенциальная артериальная гипертензия; Застойная сердечная недостаточность Профилактика сердечной недостаточности и коронарных ишемических осложнений Противопоказан также при порфирии. При монотерапии начальная доза от 2,5 до 5 мг 1 р/сут, в комбинации с диуретиками средняя поддерживающая доза мг 1 р/сут Вальсартан Артериальная гипертензия; Поражение печени; Лактация. Внутрь: мг 1 р/сут; При необходимости через 4 недели после начатого лечения дозу можно увеличить до 160 мг/сут

Антагонисты кальция 1.Дигидропиридины: нифедипин, амлодипин, фелодипин. Основное свойство- периферическая вазодилатация 2.Недигидропиридины: верапамил, дилтиазем. Основное свойство- отрицательный хроно- и инотропный эффект.

Рекомендации по фармакотерапии, улучшающей прогноз у больных стабильнй стенокардией

Класс I 1. Аспирин 75 мг/сут при отсутствии противопоказаний. 2. Статины 3. ИАПФ (при наличии артериальной гипертонии, сердечной недостаточности, дисфункции левого желудочка или сахарного диабета). 4.B-адреноблокаторы после ИМ, или с СН.

Класс IIа 1. ИАПФ у всех больных со стенокардией и подтвержденным диагнозом коронарной болезни сердца. 2.Клопидогрел, как альтернатива аспирину. 3. Статины в высоких дозах при доказанной ишемической болезни сердца.

Класс IIб 1. Фибраты при низком уровне липопротеидов высокой плотности или высоком содержании триглицеридову больных сахарным диабетомили метаболическим синдромом.

Немедикаментозные методы лечения стабильной стенокардии

1. Реваскуляризация миокарда Коронарное шунтирование; Чрескожное вмешательство на коронарных артериях(стентирование сосудов и использование стентов с лекарственным покрытием)

2. Усиленная наружная контрапульсация (УНКП); Последовательное нагнетание воздуха в манжеты, наложенные на нижние конечности, что приводит к увеличению коронарного и диастолического перфузионного давления, и усилению кровоснабжения миокарда.

3.Ударно-волновая терапия сердца(УВТ); Механическое воздействие на ишемизированный участок миокарда энергией акустической волны, что приводит к образованию новых капилляров, и улучшению кровоснабжения миокарда.

4. Трансмиокардиальная лазерная терапия(ТМЛТ). Улучшение кровоснабжения миокарда за счет крови из полости левого желудочка за счет вновь образованных каналов диаметром 1 мм.

Спасибо за внимание!