METODELE DE EXAMINARE ÎN GINECOLOGIE

Planul prelegerii 1. Consultaţia ginecologică 2. Examenul clinic 2.1. Examenul general 2.2. Examenul glandelor mamare 2.3. Examenul ginecologic special 3. Examinările complementare în ginecologie

Consultaţia ginecologică Interogatoriul (anamneza) Mai întâi de toate trebuie să concretizăm vârsta, contextul familial şi mediul socio-economic al pacientei. Obiective: 1. Determinarea motivului/motivelor consultaţiei 2. Concretizarea antecedentelor personale şi familiale ale pacientei 3. Descrierea simptomatologiei funcţionale a pacientei

Motivele consultaţiei Sângerările anormale şi dereglările ciclului menstrual: -hipomenoree sau hipermenoree -oligomenoree: sângerare menstruală <3 zile - polimenoree: sângerare menstruală >7 zile - menoragii - metroragii: sângerări patologice de origine uterină care nu au legătură cu menstrele Amenoreea : lipsa menstrelor 6 luni Leucoreea: eliminări/secreţii vaginale Dureri pelviene sau abdominale acute sau cronice Sterilitate primară sau secundară Dereglări sexuale

Antecedentele personale fiziologice Pubertatea Caracterul ciclurilor menstruale Date despre funcţia sexuală Contracepţia Premenopauza sau menopauza

Antecedente obstetricale Numărul de sarcini, paritatea, numărul de avorturi. Patologia sarcinilor, naşterilor, complicaţii după avorturi şi în perioada de lăuzie.

Antecedente personale patologice (medicale şi chirurgicale) Se precizează afecţiunile preexistente, gradul şu intensitatea acestora, eventualele sechele, repercusiunea acestora asupra aparatului genital. Atenţie deosebită se atrage asupra antecedentelor chirugicale ginecologice.

Antecedente familiale Afecţiuni generale: diabet, HTA, hipercolesterolemie familială, patologie trmboembolică sau cardio-vasculară. Patologia tumorală: cancer de sân şi cancer pelvian Patologie în raport cu o maladie familială genetică

Istoricul bolii debutul şi caracterul evoluţiei afecţiunii examinările de laborator şi tratamentele efectuate.

Examenul clinic examenul general examenul ginecologic special

Examenul general tipului constituţional morfologia pacientei (talia şi greutatea) caracterul tegumentelor (coloraţie, prezenţa vergeturilor/cicatricelor) gradul de dezvoltare şi repartiţia ţesutului adipos subcutanat tipul şi gradul de pilozitate

Examenul glandelor mamare Inspecţia disimetria sânilor în mărime şi formă anomalii de formă şi contur a sânilor anomalii cutanate (hiperemie, edem, retracţie, fenomenul numit coajă de portocală) anomalii ale areolei: eroziuni areolare sau mamelonare, mamelon ombilicat etc. Palparea noduli zone inflamate zone dureroase secreţii mamelonare

Examenul ginecologic special Examenul organelor genitale externe semnele impregnării hormonale care reglează troficitatea organelor genitale externe şi dezvoltarea caracterelor sexuale secundare: pilozitate pigmentare (regiunii vulvare) gradul de dezvoltare a labiilor mari şi a clitorisului (sub dependenţa androgenilor) gradul de dezvoltare a labiilor mici (sub dependenţa estrogenilor) anomaliile congenitale : hipoplazie vulvară, hipertrofia clitorisului etc. prezenţa unei patologii infecţioase a învelişului cutaneo-mucos sau a glandelor Skene sau Bartolin, aspectul mucoasei vestibulului vaginal, hiperemie, edem, secreţii patologice, ulceraţii, formaţiuni tumorale, displazii sau leziuni precanceroase, etc. Sechele obstetricale : rupturi de perineu, epiziotomie, fistule

Examenul cu specul / valve ginecologice

COLUL UTERIN forma şi mărimea Poziţia şi orientarea colului uterin Aspectul mucoasei exocolului Zona de joncţiune squamo-cilindrică între mucoasa endo- şi exocolului Prezenţa unor leziuni patologice: eroziuni, ulceraţii, tumori, etc. Prezenţa şi aspectul glerei cervicale

Examenul cu specul / valve ginecologice VAGINUL Culoarea şi troficitatea mucoasei vaginale prezenţa malformaţilor vaginale prezenţa cicatricelor tumori benigne sau maligne fistule uro- sau recto-vaginale leucoreea

TUŞEUL VAGINAL

Colul uterin: poziţia şi orientarea consistenţa volumul forma mobilitatea starea orificiului /gradul de dilatare

TUŞEUL VAGINAL Corpul uterin: dimensiunile forma poziţia uterului în excavaţia pelviană consistenţa mobilitatea sensibilitatea

TUŞEUL VAGINAL Anexele: În mod normal se palpează numai ovarele prin fundurile de sac vaginale laterale. Fornixurile vaginale: În mod normal sunt suple, largi, nedureroase. Faţa posterioară a vezicii urinare şi uretra terminală.

Examinările complementare în ginecologie Examenul bacterioscopic Scopul diagnosticul afecţiunilor inflamatorii ale organelor genitale/depistarea agenţilor infecţioşi verificarea eficienţei tratamentului efectuat Materialul examinat conţinutul vaginal eliminările din canalul cervical eliminările din uretră

Examenul bacterioscopic Gradele de puritate a conţinutului vaginal Gradul I : reacţia acidă, bacili Doderlein şi celule epiteliale. Gradul II: reacţia acidă, bacili Doderlein, celule epiteliale pavimentoase, leucocite solitare Gradul III: reacţia slab alcalină, număr redus de bacili Doderlein, coci, celule epiteliale şi multe leucocite Gradul IV: reacţia alcalină, bacili Doderlein lipsesc, flora bacteriană variată, leucocite în cantitate mare.

Examenul bacteriologic însămânţarea eliminărilor din tractul uro- genital pe medii de cultură pentru depistarea agenţilor infecţioşi şi determinarea sensibilităţii acestora la antibiotice.

Examinările citohistologice Testul citologic Babeş-Papanicolaou RECOLTAREA Vagin - de la nivelul fornixului posterior cu trecere pe fornixurile vaginale laterale. Exocol - Scopul este de a obţine celule de la nivelul zonei de joncţiune dintre epiteliul malpighian şi glandular, locul unde iau naştere displaziile de col. Endocol - Din interiorul endocolului se recoltează celulele glandulare şi mucusul endocervical.

Testul citologic Babeş-Papanicolaou Indicaţii Frotiurile cervico-vaginale trebuie să fie realizate o dată cu debutul vieţii sexuale. În această perioadă frotiurile trebuie să fie realizate anual timp de 3 ani, iar apoi, dacă acestea sunt normale, vor fi efectuate la fiecare 2-3 ani în funcţie de factorii de risc. Orice anomalie de tip displazie, constatată în frotiuri, trebuie să fie confirmată prin biopsie. Contraindicaţii infecţia vaginală hemoragia genitală.

Testul citologic Babeş-Papanicolaou Interpretare Există 5 clase de frotiuri citologice I.celule normale II.modificări celulare benigne (de tip inflamator) III.celule suspecte IV.celule neoplazice solitare V.celule maligne numeroase, izolate sau grupate

Biopsia de col Indicaţii: leziuni macroscopice ulcerative sau tumorale aspecte colposcopice suspecte zone iod-negative proliferări papilare Contraindicaţii: sarcină infecţii locale supraadăugate procese inflamatorii acute utero-anexiale

Biopsia de endometru Furnizează două tipuri de informaţii: de ordin funcţional cu semnificaţie diagnostică asupra funcţiei hormonale ovariene. de ordin lezional cu decelarea unor leziuni endocavitare cum ar fi: hiperplazie sau atrofie de endometru adenocarcinom de endometru tuberculoza de endometru

Biopsia de endometru Indicaţii: hemoragii uterine disfuncţionale (metroragii) sterilitate de origine hormonală (pentru aprecierea maturizării endometrului pe parcursul ciclului) tuberculoza genitală tumori uterine (fibromiom, cancer de corp uterin) adenomioză Contraindicaţii: sarcina sau suspiciunea acesteia infecţie genitală înaltă sau procese inflamatotii acute utero-anexiale

Teste pentru aprecierea stării funcţionale a ovarelor Temperatura bazală prezenţa/lipsa ovulaţiei durata de viaţă a corpului galben Sarcină Indicaţii: bilanţul sterilităţii

Aspect normal al curbei menotermice

Teste pentru aprecierea stării funcţionale a ovarelor frotiurile colpocitologice Indicele cario-picnotic Indicele eozinofil Indicele de maturare

Frotiurile colpocitologice Sub acţiunea estrogenilor mucoasa vaginală se creşte în grosime, are loca maturizarea deplină a epiteliului vaginal cu formarea straturilor bazal, parabazal, intermediar şi superficial. Celulele superficiale care se descuamează sunt eozinofile şi au nucleu picnotic. Cu cât există mai multe celule superficiale eozinofile, cu atât mai pronunţată este impregnarea estrogenică.

Indicele cario-picnotic reflectă raportul dintre numărul de celule cu nucleu picnotic la 100 de celule în câmpul de vedere. Este exprimat în % fiind maximal în momentul ovulaţiei (70-90%).

Indicele eozinofil exprimă numărul de celule eozinofile din 100 de celule în câmpul de vedere. Este maxim în timpul ovulaţiei (70%). Indicele de maturare este prezentat sub forma unei formule: cel. parabazale /intermediare/superficiale/100 celule în c.v. Devierea formulei spre dreapta reflectă creşterea nivelului de maturare, care are loc sub influenţa estrogenilor.

Examinarea glerei cervicale Capacitatea de extensie a glerei Semnul pupilei Fenomenul de cristalizare a glerei

Dozările hormonale Funcţia ovariană estrogenică progestativă androgenă Funcţia gonadotropă hipofizară FSH LH

Probele hormonal-diagnostice Proba cu progesteron Testul cu estrogeni-gestageni Testul cu dexametazonă Testul cu gonadotropină

Metodele instrumentare Histerometria măsurarea lungimii cavităţii uterine aprecierea direcţiei axului cavităţii uterine determinarea nodulilor miomatoşi submucoşi aprecierea anomaliilor de dezvoltare a uterului aprecierea sinechiilor intrauterine etc. Contraindicaţii: sarcina cancer de col sau corp uterin procese inflamatorii ale organelor genitale eliminări vaginale purulente

Puncţia exploratorie a fornixului vaginal posterior Se foloseşte cu scop diagnostic pentru determinarea caracterului conţinutului spaţiului recto-uterin (Douglas) în unele situaţii ginecolgice ca: sarcina extrauterină, abces al spaţiului Douglas, etc.

Examinările endoscopice Colposcopia inspecţia porţiunii vaginale a colului şi vaginului (mucoasei cervicale) cu ajutorul unui sistem optic numit colposcop Colposcopia directă simplă. Constă în examinarea colului fără o prealabilă prelucrare. Colposcopia lărgită: acid acetic 3% sol. Lugol (test Lahm – Schiller)

Aspectul colposcopic al ectopiei Test Lahm - Schiller

Histeroscopia Indicaţii: hemoragii uterine sterilitatea de geneză necunoscută anomalii uterine noduli miomatoşi submucoşi endometrioza etc. Contraindicaţii: sarcina procese inflamatorii uterine sau anexiale acute sau subacute hemoragii abundente grad III şi IV de puritate a conţinutului vaginal

Aspect histeroscopic al unui uter normal

Laparoscopia Explorarea endoscopică a cavităţii abdomino-pelviene prealabil destinse cu un pneumoperitoneu artificial, cu un sistem optic printr-un orificiu în peretele abdominal anterior.

Laparoscopia Indicaţiile laparoscopiei diagnostice : PLANIFICATĂ diagnosticul unei tumori pelviene de natură nedeterminată diagnosticul anomaliilor de dezvoltare a organelor genitale interne diagnosticul ovarelor polichistice diagnosticul etiologic al durerilor pelviene bilanţul sterilităţii tubare cu determinarea permeabilităţii tubare DE URGENŢĂ suspiciunea unei sarcini extra-uterine suspiciunea apoplexiei ovariene suspiciunea perforării uterului suspiciunea perforării unui chist ovarian diagnostic diferenţial al maladiilor acute ginecologice şi chirurgicale ineficienţa tratamentului antiinflamator conservativ timp de ore cu agravarea stării generale a pacientei

Indicaţiile laparoscopiei chirurgicale: sterilizare tubară biopsie tumorală înlăturarea aderenţelor înlăturarea focarelor de endometrioză sarcina ectopică miomectomie salpingostomie şi salpingoliză colectarea ovulelor pentru IVF rezecţia ovariană diatermocoagularea ovariană, etc.

Contraindicaţiile laparoscopiei Absolute: ocluzie intestinală peritonita generalizată Relative: maladii decompensate cardio-vasculare sau pulmonare diabet zaharat decompensat maladii infecţioase acute hepatita forma gravă hernii

Complicaţiile laparoscopiei Ca urmare a anesteziei reacţii alergice la preparatele anestezice La aplicarea pneumoperitoneului: emfizem (subcutanat, preperitoneal,etc.) perforarea organelor abdominale lezarea vaselor sanguine mari embolie gazoasă La introducerea endoscopului lezarea vaselor sanguine lezarea intestinului infecţie În perioada postoperatorie: disconfort abdominal

METODELE RADIOLOGICE Histerosalpingografia Explorarea radiologică (radiografia) organelor genitale interne (col, istm, uter, trompe) opacifiate prin injectarea în interiorul cavităţii (uterine) a unei substanţe de contrast.

METODELE RADIOLOGICE Histerosalpingografia Indicaţii: diagnosticul malformaţiilor uterine sterilitate uterină sau tubară decelarea tumorilor intrauterine, noduli miomatoşi submucoşi adenomioza tuberculoza genitală diagnosticul patologiei tubare (endometrioza etc) Contraindicaţii: sarcina uterină infecţii genitale acute şi subacute intoleranţa la produsele/substanţele iodate hemoragii uterine abundente (chiagurile de sânge acumulate în cavitatea uterină fac imposibilă interpretarea clişeelor)

HSG

METODELE RADIOLOGICE RMN Pelvigrafia gazoasă Ginecografia Radiografia craniană

Examenul ecografic Indicaţii: Patologia ovariană bilanţul unei tumori pelviene diagnosticul sarcinii extrauterine diagnosticul hidro/piosalpinxului supravegherea creşterii foliculare malformaţiilor aparatului genital feminin patologiei endometrului (polipi, mioame submucoase, hiperplaziei şi atrofiei de endometru) diagnosticul adenomiozei patologiei miometriale (fibromiomul uterin)

Ecografia unui uter normal

Ecohidrotubarea Indicaţii: sterilitatea tubară Contraindicaţii infecţii acute şi subacute ale organelor genitale hemoragii uterine colpită